Опоясывающий лишай (ОЛ, опоясывающий герпес или Herpes zoster) — это вирусное заболевание, вызванное реактивацией вируса ветряной оспы, который остается дремлющим в сенсорных ганглиях черепного нерва или ганглиях дорсальных корешков после предшествующей инфекции ветряной оспы. Ветряная оспа широко известна как ветрянка и диагностируется обычно у детей, тогда как опоясывающий лишай диагностируется у взрослых и лиц пожилого возраста.

Herpes zoster возникает из-за неспособности системы иммунной защиты контролировать скрытую репликацию вируса. Заболеваемость ОЛ тесно связана с иммунным статусом. У лиц с высоким уровнем иммунитета ОЛ развивается редко. Инфекция не является доброкачественной и может проявляться по-разному. Даже после исчезновения Herpes zoster многие пациенты жалуются на умеренную или сильную боль, известную как постгерпетическая невралгия (Nair P.A. et al., 2023).

Заболеваемость ОЛ колеблется в пределах 1,2–3,4 на 1000 человек в год среди молодых здоровых лиц, тогда как заболеваемость составляет 3,9–11,8 на 1000 человек в год среди пациентов в возрасте старше 65 лет. Сезонных изменений при ОЛ не отмечено.

Причины ОЛ

При реактивации Varicella-zoster virus (VZV) или вируса герпеса человека-3 реплицируется в телах нейрональных клеток, и вирионы выделяются из клеток, которые переносятся по нерву в область кожи, иннервируемую этим ганглием. На коже вирус вызывает местное воспаление и образование волдырей. Боль, вызванная ОЛ, возникает из-за воспаления пораженных вирусом нервов.

VZV инфицирует эпителиальные клетки, Т-лимфоциты и ганглиозные нейроны. Проникновение вируса в нервные клетки опосредовано гепарансульфатпротеогликаном и путем киназы гликогенсинтазы-3 (GSK-3). Вирусные гликопротеины B, H и L участвуют в комплексе слияния ядра. Новые вирусные частицы могут высвободиться уже через 9–12 ч после проникновения в клетку.

После первичного заражения VZV становится латентным в нервной ткани. VZV выявлен в ганглиях дорсальных корешков, ганглиях черепных нервов и различных вегетативных ганглиях кишечной нервной системы, а также в астроцитах. Нектин-1, уровень экспрессии которого высок в нейронах, участвует в проникновении вируса в аксоны и тела клеток.

Латентный период VZV контролируется клеточным иммунитетом, а реактивация вируса происходит за счет потери иммунного контроля. После реактивации VZV реплицируется в телах клеток нейронов. На следующем этапе вирусные частицы попадают из тел клеток по нерву в соответствующий дерматом. В пораженном дерматоме вирус провоцирует воспаление и везикуляцию. Боль, вызванная Herpes zoster, возникает из-за воспаления нервов, пораженных VZV (Patil A. et al., 2022).

Триггерами ОЛ являются:

• эмоциональный стресс;
• прием иммунодепрессантов;
• острое или хроническое заболевание;
• воздействие вируса VZV;
• наличие злокачественного новообразования.

Заразен ли ОЛ? Инфекция заразна для людей, у которых ранее не было иммунитета к ветряной оспе, однако уровень передачи низок. Вирус может передаваться как при прямом контакте с кожей, так и при вдыхании инфицированных капель.

Важно знать, что одновременно может возникнуть герпетическая инфекция. У пациентов с ОЛ выявлены вирусы простого герпеса, цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ) и человеческого герпеса (Nair P.A. et al., 2023).

Симптомы ОЛ

Инкубационный период ОЛ составляет 10–20 сут, средняя продолжительность заболевания — 14 дней.

Клинические симптомы проявляются в три стадии ОЛ:

• предэруптивную — проявляется жжением или болью в пораженном дерматоме минимум за 2 дня до кожной сыпи. Также могут фиксироваться головная боль, общее недомогание и светобоязнь;
• острую экссудативную — развиваются множественные болезненные пузырьки. Везикулы часто лопаются, изъязвляются и со временем высыхают. Это та стадия, когда человек максимально может заразить другого человека. Боль часто бывает сильной и не поддается лечению нестероидными противовоспалительными препаратами. Острая фаза сыпи может длиться 2–4 нед. Боль может продолжаться дольше;
• хроническую — характеризуется сильной болью, которая длится >4 нед. У больных отмечают дизестезии, парестезии. Боль инвалидизирует и может длиться несколько месяцев.

Клинические признаки ОЛ: поражения начинаются с тесно сгруппированных эритематозных папул, которые быстро превращаются в везикулы на эритематозном и отечном основании и могут образовывать сплошные или прерывистые полосы в одном, двух или более смежных дерматомах в одностороннем порядке. Обычно поражаются дерматомы грудного отдела (53%), шейного отдела (20%) и тройничного нерва (15%), включая офтальмологический и пояснично-крестцовый отделы (11%) (Nair P.A. et al., 2023).

У большинства пациентов диагноз устанавливается клинически. Из-за разнообразной клинической картины и атипичных случаев диагностика ОЛ у некоторых пациентов может быть затруднена (Patil A. et al., 2022).

Диагностика ОЛ

ОЛ обычно диагностируется клинически по опоясывающей сыпи, но также диагноз может быть подтвержден с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа (Hayward K. et al., 2018).

Тесты на VZV включают следующее:

• в мазке Тцанка везикулярной жидкости выявляют многоядерные гигантские клетки. Тест имеет более низкую чувствительность и специфичность, чем метод прямого флуоресцентного антитела (DFA) или ПЦР;
• определение специфических к VZV антител IgM в плазме крови (выявляют во время активной инфекции, но не тогда, когда вирус находится в состоянии покоя);
• при поражении глаз можно провести прямое флуоресцентное тестирование на антитела к везикулярной или роговичной жидкости;
• ПЦР-тестирование везикулярной жидкости, поражения роговицы или крови в случае поражения глаз или диссеминированной инфекции.

Молекулярно-биологические тесты, основанные на амплификации нуклеиновых кислот in vitro (ПЦР-тесты), считаются наиболее надежными. ПЦР-тест имеет высокую чувствительность, но подвержен контаминации, что приводит к ложноположительным результатам (Patil A. et al., 2022).

Клинические формы ОЛ

Офтальмологический ОЛ (Herpes Zoster Ophtalmicus — HZO)

HZO определяется как поражение VZV глазного отдела тройничного нерва (5-й черепной нерв).

Проявления HZO:

• конъюнктивит;
• увеит;
• эписклерит;
• кератит;
• ретинит;
• редко — стерильный абсцесс радужной оболочки, паралич глазодвигательного нерва, синдром верхней глазничной щели, синдром верхушки глазницы и изолированный нереактивный мидриаз.

При HZO существует риск потери зрения. Основными факторами риска развития HZO являются возраст >50 лет и иммуносупрессия.

Синдром Рамсея — Ханта

Синдром Рамсея — Ханта — менее распространенный подтип ОЛ, поражающий коленчатый ганглий и лицевой нерв (7-й черепной нерв). Типичными симптомами являются односторонний паралич лицевого нерва, оталгия и болезненные везикулы в ушной раковине и/или наружном слуховом проходе.

Часто отмечают сопутствующее поражение преддверно-кохлеарного (8-го черепного нерва) или тройничного нерва (5-го черепного нерва). Это может привести к головокружению, шуму в ушах, ухудшению слуха или боли в лице. Поражение языкоглоточного (9-го черепного нерва) или блуждающего нерва (10-го черепного нерва) может привести к таким симптомам, как дисфагия, охриплость голоса или даже проявления кардиальных симптомов.

Диссеминированный ОЛ (Herpes Zoster Generalisatus — HZG)

HZG диагностируется редко. Чаще отмечается у пациентов с ослабленным иммунитетом. В редких случаях причиной может быть коинфекция Herpes Zoster и простого герпеса.

Глубокий ОЛ

При глубоком ОЛ поражаются перианальная область и прилегающие ягодицы, где часто возникают изъязвления. Однако внутренние органы, такие как желудочно-кишечная система, также могут быть вовлечены в процесс. Основным фактором риска глубокого ОЛ является иммуносупрессия.

Пурпурный ОЛ

Пурпурный ОЛ диагностируется редко. Основой дифференциального диагноза является кожный васкулит. В таких случаях необходима диагностическая биопсия.

ОЛ центральной нервной системы

Herpes Zoster может поражать центральную нервную систему (ЦНС). Пациенты с ослабленным иммунитетом, такие как больные СПИДом/ВИЧ, склонны к поражениям со стороны ЦНС. С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) стенок сосудов можно выявить артериальный васкулит внутри экстракраниальных кровеносных сосудов. Типичными проявлениями являются усиление и утолщение сосудистой стенки, отек и периваскулярное усиление.

Васкулопатия при ОЛ может привести к инфарктам головного мозга и острому инсульту. При грудном миеломиелите, индуцированном VZV, возможна параплегия (Patil A. et al., 2022).

Осложнения ОЛ

Основными осложнениями ОЛ являются подострая герпетическая невралгия и постгерпетическая невралгия (боль, сохраняется через 4 или 9 нед от начала заболевания) с механической аллодинией и термической гиперальгезией (Hayward K. et al., 2018).

К возможным осложнениям HZO относят:

• орбитальную флегмону с риском вторичной слепоты;
• острую задержку мочи вследствие асептического менингита — легкой формы острой диссеминированной энцефаломиелопатии;
• острую псевдообструкцию толстой кишки (синдром Огилви);
• образование келоидов (доброкачественные опухоли соединительной ткани);
• образование псевдогрыжи (может развиться вследствие пареза мышц живота);
• мультиформную эритему (реакцию гиперчувствительности к инфекции или лекарственным средствам. Характерная полиморфная кожная сыпь в виде пятен, папул и характерных «таргетоидных» поражений);
• васкулит;
• рецидивирующий ОЛ (является возможным осложнением у пожилых пациентов и лиц с ослабленным иммунитетом. Согласно результатам исследования у пациентов в возрасте ≥45 лет частота рецидивов составляет 3,9%) (Patil A. et al., 2022);
• острый некроз сетчатки с возможной потерей зрения;
• передний увеит;
• эпителиальный точечный кератит;
• воспаление и помутнение роговицы с нарушением зрения.

Лечение ОЛ

Как лечить ОЛ? Противовирусная терапия ускоряет разрешение поражений, уменьшает выраженность острой боли и помогает предотвратить постгерпетическую невралгию, особенно у пожилых пациентов.

Тяжесть и продолжительность заболевания можно сократить путем лечения противовирусными препаратами, такими как ацикловир (800 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней), валацикловир (1 г 3 раза в сутки в течение 5 дней) или фамцикловир (500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней), если их начать применять в течение 72 ч после появления сыпи.

Применение крема с антибиотиком для местного применения, мупироцина, предотвращает развитие вторичной бактериальной инфекции. Анальгетики уменьшают выраженность боли. Иногда при сильной боли необходимо применение опиоидных препаратов. Лидокаин, входяший в состав препаратов для местного (наружного) применения, также уменьшает выраженность боли (Nair P.A. et al., 2023).

Постгерпетическая невралгия обычно возникает у пожилых пациентов, как только поражения покроются коркой.

Профилактика ОЛ

Вакцины против ОЛ направлены на предотвращение активации Herpes Zoster и развития постгерпетической невралгии. Доступны две вакцины: живая аттенуированная вакцина VZV (Zostavax; Merck, Кенилворт, Нью-Джерси, США) и субъединичная вакцина с рекомбинантным адъювантным гликопротеином VZV (Shingrix, GlaxoSmithKline, Лондон, Великобритания).

Безопасность и эффективность обеих вакцин продемонстрирована в клинических исследованиях на иммунокомпетентных здоровых взрослых, на отдельных пациентах с ослабленным иммунитетом и на пациентах с иммунными нарушениями. Рекомбинантная вакцина против вируса Herpes Zoster более эффективна для профилактики ОЛ по сравнению с живой аттенуированной вакциной. Рекомбинантная вакцина против вируса Herpes Zoster не реплицируется, и поэтому безопасна также для лиц с ослабленным иммунитетом (Patil A. et al., 2022).

Вакцины не рекомендуются беременным, важно рекомендовать им избегать контакта с VZV (Hayward K. et al., 2018).

Прогноз ОЛ

ОЛ — неизлечимое заболевание, но у большинства пациентов его можно предотвратить с помощью вакцинации. При поражении глаз пациентов необходимо как можно скорее направить к офтальмологу.