Этиология и патогенез

Нетоксический узловой зоб, ранее известный как эутиреоидный зоб, представляет собой состояние щитовидной железы, характеризующееся наличием очаговых изменений в ее структуре. Эти изменения могут быть вызваны гиперплазией, дистрофическими процессами или фиброзом и происходят без сбоев в функционировании железы. Основные причины развития зоба включают дефицит йода, который изначально приводит к формированию простого зоба, генетическую предрасположенность, влияние вредных веществ, воздействие ионизирующего излучения и наличие тиреоидита в анамнезе. При этом зоб определяется как увеличение щитовидной железы, которое можно выявить с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) (для женщин >20 мл, для мужчин >25 мл). Простой зоб, в свою очередь, является увеличением щитовидной железы без структурных изменений, часто развивающимся из-за недостатка йода в детском или подростковом возрасте и служащим фактором риска развития узлового зоба в более позднем возрасте.

Загрудинный зоб определяется как состояние, при котором значительная часть щитовидной железы, а именно более ¹/₃ ее объема, находится ниже верхнего края яремной вырезки грудины. Это состояние может длительное время оставаться без диагноза до тех пор, пока не начнут проявляться симптомы, связанные с давлением на окружающие ткани и органы. Нетоксический зоб представляет собой увеличение щитовидной железы у человека, находящегося в состоянии эутиреоза, то есть при нормальной функции щитовидной железы. Важно различать понятие «узел», которое применяется для образований, ощутимых при пальпации, от понятия «очаг» или «очаговая смена», которые являются более корректными терминами для описания изменений, выявленных при проведении УЗИ. Эутиреоз характеризуется нормальной функцией щитовидной железы, что подтверждается как внешними признаками и симптомами, так и нормальными результатами анализов уровней гормонов.

Клиническая картина

Нетоксический узловой зоб характеризуется постепенным развитием и может долгое время не проявлять себя явными симптомами, из-за чего его часто не выявляют на ранних стадиях. Это заболевание не влечет за собой нарушений функционирования щитовидной железы. Внешними признаками, которые могут указывать на наличие зоба, являются увеличение размеров шеи и ее асимметрия, становящиеся заметными на фоне роста и изменения структуры щитовидной железы. В отдельных случаях первыми симптомами, указывающими на заболевание, становятся дыхательные расстройства, кашель или трудности с глотанием. Эти проявления могут быть вызваны давлением увеличенной щитовидной железы на соседние органы и ткани, особенно при наличии крупного или расположенного за грудиной зоба.

Диагностика

Вспомогательные исследования

Дополнительные методы диагностики включают в себя:

1. Лабораторные анализы: определение уровня ТТГ (тиреотропного гормона) в плазме крови часто служит ключевым исследованием, так как его нормальные показатели позволяют отвергнуть наличие дисфункции щитовидной железы без дальнейшей необходимости измерения уровней свободных ТТГ.
2. Визуализационные методы: УЗИ щитовидной железы является основным инструментом для оценки ее размеров и структуры, а также для выявления любых изменений. При проведении УЗИ внимание уделяется:
   • размерам щитовидной железы и наличию очаговых изменений, включая их локализацию и трехмерные размеры.
   • Эхогенности тканей, позволяющей различать солидные узлы на основании их эхо-характеристик (нормоэхогенные, гиперэхогенные, гипоэхогенные).
   • Внутренней структуре узлов (гомогенной или гетерогенной), четкости границ (ровные или размытые), наличию кальцификатов (микро- или макрокальцификатов).
   • Кровоснабжению паренхимы и очаговых изменений, что оценивается с помощью цветного или энергетического допплеровского исследования.
   • Эластичности (жесткости) изменений при эластографии, методе, использующем ультразвук для определения степени деформации тканей щитовидной железы при применении внешнего давления.

Ткани, пораженные опухолью, обычно отличаются по своей эластичности от здоровых тканей, особенно это заметно при анализе различных типов рака щитовидной железы, таких как папиллярный, медуллярный и анапластический рак. В то время как ткани с высокой эластичностью чаще всего становятся доброкачественными, исключение составляет фолликулярный рак. Это делает эластографию ценным инструментом в процессе диагностики, особенно при выборе мест для тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ). В случаях, когда фиксируются изменения смешанного типа, эластография помогает определить оптимальное место для забора биопсии.

Несмотря на высокую информативность УЗИ, оно не позволяет с абсолютной точностью различать злокачественные и доброкачественные изменения, однако УЗИ способствует идентификации признаков, которые могут указывать на повышенный риск злокачественности, поэтому важно дополнительно проверить, можно ли ощутить при пальпации очаговые изменения эхоструктуры, установленные в ходе проведения УЗИ, что может предоставить дополнительную информацию для диагностики и выбора стратегии лечения.

Сцинтиграфия щитовидной железы рекомендуется при возникновении подозрений на наличие загрудинного зоба или когда уровень ТТГ в плазме крови оказывается близким к нижнему пределу нормы, или даже ниже него. Это особенно актуально, если при этом наблюдается повышение уровня свободного Т4, что может указывать на развитие токсического узлового зоба. Автономная активность узла, выявленная при сцинтиграфии, обычно считается признаком низкого риска развития злокачественных изменений, однако следует учитывать, что применение данного метода ограничено при диагностике нетоксического зоба и, как правило, не рекомендуется для этих целей. Сцинтиграфия остается ценным инструментом в определенных клинических ситуациях, позволяя направить диагностический поиск и принять обоснованное решение о дальнейшей тактике ведения пациента.

Эти исследования обеспечивают комплексный подход к диагностике состояния щитовидной железы, позволяя точно определить характер изменений и назначить адекватное лечение.

3. ТАПБ узлов щитовидной железы является важным диагностическим инструментом, позволяющим разграничить доброкачественные изменения от злокачественных или тех, что имеют повышенный риск злокачественного перерождения. Основным назначением ТАПБ является сбор материала для последующего цитологического анализа, на основе которого можно сделать выводы о характере узла и определить дальнейшую тактику ведения пациента, будь то хирургическое вмешательство или наблюдение.

В рамках цитологического исследования материала, полученного при ТАПБ, результаты классифицируются по 6 диагностическим категориям, что позволяет уточнить диагноз и определить оптимальный план лечения. Этот метод особенно эффективен для диагностики папиллярного рака щитовидной железы, однако его возможности ограничены при идентификации фолликулярного рака. В таких случаях ТАПБ не позволяет с уверенностью отличить злокачественную опухоль от доброкачественной, например, гиперпластического узла или фолликулярной аденомы, поэтому окончательный диагноз часто устанавливают только после хирургического вмешательства и последующего гистологического исследования удаленного узла.

В современной медицинской практике для обозначения результатов цитологического анализа, указывающих на возможное наличие фолликулярной неоплазии, используется термин «подозрение на фолликулярную неоплазию». Аналогично в случаях, когда речь идет о клетках Гюртле, применяется формулировка «подозрение на опухоль из клеток Гюртле», что отходит от устаревшего термина «оксифильная опухоль». Оксифильные клетки, богатые митохондриями, могут указывать как на папиллярный, так и на фолликулярный рак щитовидной железы. Тем не менее преобладание онкоцитов (оксифильных клеток) в биопсийном материале не всегда свидетельствует о злокачественной опухоли, особенно если их доля превышает 75%. Оксифильная метаплазия часто наблюдается при узловом зобе и хронических воспалениях щитовидной железы.

В контексте ТАПБ щитовидной железы иногда выявляются неинформативные образцы, составляющие 5–10% от общего числа проведенных биопсий. В таких случаях рекомендуется повторное исследование, но не ранее чем через 3 мес после 1-го анализа, чтобы обеспечить достаточную информативность и точность диагностики.

Показания к ТАПБ очагового изменения щитовидной железы

Для определения необходимости проведения ТАПБ щитовидной железы учитываются следующие критерии:

1. Узел, который можно ощутить при пальпации или который идентифицируется только при проведении УЗИ, квалифицируется для ТАПБ, если его размеры соответствуют следующим параметрам: хотя бы одно измерение должно быть не менее 1 см, а другие — не менее 5 мм. Это правило применимо при условии, что в щитовидной железе отсутствуют другие узлы с более высоким уровнем риска злокачественности, для которых необходимо приоритетное выполнение ТАПБ.
2. Наличие клинических или ультразвуковых факторов риска злокачественности узла также является показанием к ТАПБ вне зависимости от его размеров при условии, что диаметр узла составляет как минимум 5 мм и существует техническая возможность выполнить биопсию достоверно.
3. В случае выявления узла размером менее 1 см с ультразвуковыми признаками риска злокачественности и при отсутствии повышенного клинического риска рекомендуется проведение ультразвукового мониторинга каждые 3–6 мес. ТАПБ следует рассматривать только в случае увеличения очагового изменения до размеров 1 см и более, или при появлении дополнительных факторов риска.

ТАПБ рекомендуется в следующих клинических ситуациях вне зависимости от размеров выявленного изменения в щитовидной железе:

• в случаях, когда подтверждены метастазы рака щитовидной железы в лимфатические узлы или выявлены отдаленные метастазы, ТАПБ выполняется для подтверждения диагноза и планирования дальнейшего лечения.
• При повышении уровня кальцитонина в плазме крови, что может указывать на медуллярный рак щитовидной железы, ТАПБ является важным диагностическим инструментом.
• Наличие герминальной мутации в гене RET существенно повышает риск развития медуллярного рака щитовидной железы, и в таких случаях ТАПБ также показана для раннего выявления злокачественных изменений.
• При визуализации очагов с повышенным поглощением глюкозы в щитовидной железе во время проведения позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с использованием 18F-фтордезоксиглюкозы (18F-ФДГ), что может свидетельствовать о наличии активно метаболизирующихся опухолевых клеток.

Эти условия подчеркивают необходимость проведения ТАПБ для точной диагностики и выбора наиболее эффективной стратегии лечения при подозрении на злокачественные процессы в щитовидной железе или наличии факторов, указывающих на повышенный риск их развития.

Клинические факторы риска злокачественности узла щитовидной железы или очагового изменения, выявленного при УЗИ щитовидной железы

Важные факторы, требующие внимательного рассмотрения при оценке состояния щитовидной железы и потенциального риска злокачественных новообразований, включают:

1. Наличие увеличенных лимфатических узлов в области шеи может свидетельствовать о прогрессировании патологического процесса.
2. Выявление метастазов в лимфатические узлы или наличие отдаленных метастазов, исходящих из первичного, пока не установленного источника.
3. Значительное увеличение размеров узла щитовидной железы, определенное как рост на 20% и более по всем измерениям в течение 1 года при УЗИ, указывает на необходимость проведения дополнительного обследования.
4. Узел, который ощущается твердым и спаянным с окружающими тканями, требует особого внимания ввиду риска злокачественного перерождения.
5. Увеличение узла щитовидной железы более чем 4 см может служить основанием для дополнительной диагностики.
6. При охриплости голоса, особенно в случаях, связанных с параличом возвратного гортанного нерва, следует немедленного обратиться за медицинской помощью.
7. История воздействия ионизирующего излучения на область шеи повышает риск развития рака щитовидной железы.
8. При семейном анамнезе, включающем медуллярный рак щитовидной железы, необходимо уделять повышенное внимание пациенту и, возможно, направить на генетическую консультацию.
9. Возрастные категории младше 20 и старше 60 лет, особенно при появлении новых узлов в щитовидной железе, представляют повышенный интерес с точки зрения риска развития злокачественных образований.

Эти критерии играют ключевую роль в определении стратегии диагностики и лечения, направленной на своевременное выявление и предотвращение развития злокачественных заболеваний щитовидной железы.

Ультразвуковые признаки, указывающие на повышенный риск злокачественности узлов или очаговых изменений в щитовидной железе, включают:

1. Выявление признаков, характерных для метастазов в лимфатических узлах шеи, которые могут быть симптомом распространения злокачественного процесса.
2. Выявление индикаторов проникновения опухоли через капсулу щитовидной железы или ее распространение на соседние органы и ткани шеи.
3. Наличие микрокальцификатов внутри очагового изменения, особенно тех, размер которых меньше 1–2 мм без создания акустической тени, может указывать на повышенную плотность клеточной структуры, характерную для некоторых форм онкопатологии.
4. Солидный характер и гипоэхогенность узла свидетельствуют о меньшей степени отражения звуковых волн по сравнению с окружающими тканями, что часто ассоциируется со злокачественными изменениями.
5. Форма очагового изменения, если его высота превышает ширину, может быть признаком атипичного роста.
6. Неравномерные, размытые или нечеткие границы образования могут указывать на агрессивное распространение опухоли.
7. Повышенное или хаотичное кровоснабжение, выявленное при ультразвуковом исследовании с доплеровским анализом, подтверждает наличие активно растущего опухолевого процесса.

При этих ультразвуковых признаках требуется детальное исследование с помощью ТАПБ для подтверждения или исключения злокачественности, за исключением случаев, когда размер очагового изменения составляет <10 мм и не сопровождается повышенным клиническим риском.

В определенных ситуациях, в которых риск злокачественных изменений оценивается как низкий, проведение ТАПБ щитовидной железы может быть не рекомендовано:

1. Для очаговых изменений в щитовидной железе, размер которых не превышает 5 мм по всем измерениям, ТАПБ обычно не выполняется из-за низкой вероятности выявления злокачественных клеток и невысокого клинического риска.
2. В случае выявления простой кисты, подтвержденной критериями УЗИ, в ТАПБ также нет необходимости, поскольку кисты имеют четко определенные характеристики, указывающие на их доброкачественную природу.
3. Изменения с губчатой структурой, занимающие >50% объема узла по данным УЗИ, обычно не представляют собой риск развития рака, благодаря чему ТАПБ в таких случаях не проводится.
4. Очаговые изменения, проявляющие автономную активность на сцинтиграфии щитовидной железы с использованием радиоактивного йода ¹³¹I (известные как «горячие» узлы), обычно являются доброкачественными и поэтому для диагностики не показано выполнение ТАПБ.

Эти рекомендации основаны на современных принципах диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы, направленных на снижение ненужных вмешательств при минимальном риске для пациента.

Ультразвуковые признаки, которые могут указывать на риск метастазирования в лимфатические узлы и при которых необходима дальнейшая проверка с помощью ТАПБ лимфатического узла, включают:

• округлую форму узла, которая отличается от обычной более вытянутой формы лимфатических узлов.
• Отсутствие жировых ворот, которые обычно видны как светлые области в центре здорового лимфатического узла, свидетельствуя о нормальной структуре.
• Наличие микрокальцинатов, которые представляют собой крошечные кальциевые отложения и могут указывать на злокачественные процессы в узле.
• Гетерогенность структуры узла, то есть наличие участков различной плотности внутри узла, может быть признаком патологических изменений.
• Солидно-кистозный характер, объединяющий твердые и жидкие компоненты внутри узла, особенно при наличии кистозной дегенерации, требует внимательного анализа.
• Поперечный размер узла >5 мм, превышающий нормальные размеры для данной локации, может быть индикатором патологии.
• Наличие краевой или хаотической васкуляризации, то есть необычного распределения кровеносных сосудов вокруг или внутри узла, может указывать на аномальный рост или метастазирование.

Эти ультразвуковые признаки являются важными индикаторами, которые помогают врачам определить необходимость ТАПБ для подтверждения или исключения наличия метастазов в лимфатические узлы, обеспечивая тем самым точную диагностику и определение дальнейшей тактики лечения.

Перед проведением ТАПБ щитовидной железы пациентам, принимающим антикоагулянты, необходимо подготовиться, чтобы минимизировать риск развития кровотечений. В зависимости от типа антикоагулянта существуют различные рекомендации по времени его отмены перед процедурой:

1. Низкомолекулярный гепарин следует отменить за 8 ч до процедуры. Это позволит минимизировать риск развития кровотечения, сохраняя при этом необходимый антитромботический эффект.
2. При применении добигатрана следует установить более длительный промежуток времени для отмены — не менее 12 ч до ТАПБ из-за его фармакокинетических особенностей.
3. Ривароксабан необходимо прекратить принимать за 24 ч до процедуры, чтобы обеспечить достаточное снижение антикоагулянтной активности.

В случаях, если пациент принимает аценокумарол или варфарин, процедура ТАПБ также возможна, особенно при использовании иглы малого диаметра (0,4 мм) и контроле международного нормализованного отношения (МНО) в пределах 2,5–3.

Пациентам, принимающим клопидогрел, можно выполнять биопсии, если отмена препарата невозможна, а показания к процедуре считаются абсолютными.

Отменять ацетилсалициловую кислоту, которую принимали в дозе до 300 мг/сут, перед ТАПБ не следует, так как при таких дозах риск развития кровотечения минимальный.

Эти рекомендации помогают обеспечить безопасность процедуры биопсии для пациентов, находящихся на антикоагулянтной терапии, и снизить риск возможных осложнений.

Для диагностики нетоксического узлового зоба применяются следующие критерии:

1. Наличие одного или более узлов в щитовидной железе, которые ощущаются при пальпации во время физикального осмотра, или могут быть выявлены с помощью УЗИ независимо от общего объема данной железы. У женщин щитовидная железа считается увеличенной, если ее объем превышает 20 мл, а у мужчин — если объем >25 мл на УЗИ, при этом в структуре железы установлены очаговые изменения диаметром >1 см.
2. Уровень ТТГ в норме, что свидетельствует о сохранении функциональной активности щитовидной железы.
3. Исключение злокачественных образований с помощью ТАПБ, которое позволяет подтвердить доброкачественную природу узлов.

Эти критерии помогают точно диагностировать нетоксический узловой зоб и определить соответствующий подход к терапии, минимизируя риск для здоровья пациента.

Для эффективного контроля и исключения рака щитовидной железы в контексте узлового зоба важно строго следовать протоколам проведения диагностических процедур. Особое внимание следует уделить определению необходимости ТАПБ, руководствуясь уже описанными критериями отбора очагов для биопсии.

При наличии множественных очагов следует исключить наличие раковых клеток во всех узлах, которые соответствуют критериям для проведения ТАПБ, или минимум в 4 узлах, представляющих повышенный риск. В случаях, когда очаги многочисленны, однородны и при УЗИ не фиксируется признаков повышенного риска, допускается проведение ТАПБ только для наибольших по размеру изменений.

Если результаты первичной ТАПБ показывают отсутствие злокачественных клеток (диагностируют доброкачественное новообразование) и исследование является достоверным, повторную биопсию обычно выполнять не следует, достаточно проведения контрольного УЗИ щитовидной железы. Однако в случае наличия клинических сомнений или при ультразвуковых признаках, указывающих на риск, ТАПБ можно повторить через 6–12 мес, особенно если наблюдается существенное увеличение размеров узла или появление новых признаков риска. Также рекомендуется повторная ТАПБ, если первоначальное исследование не охватило достаточное количество потенциально рискованных очагов.

В случаях, когда результаты первичной ТАПБ указывают на наличие неопределенного фолликулярного поражения щитовидной железы, рекомендуется повторение процедуры. Временной интервал для повторной биопсии определяется в зависимости от степени клинического подозрения на злокачественность и может варьировать в пределах 3–12 мес. Это позволяет более точно оценить динамику и характер изменений в узле, а также снизить риск пропуска злокачественных образований.

Дополнительно в преддверии оперативного лечения, особенно при подозрении на фолликулярную опухоль, включая оксифильные варианты, необходимо обеспечить подтверждение диагноза другим специалистом-цитологом. Это критически важно для исключения ложноположительных или ложноотрицательных результатов и определения наиболее адекватной тактики лечения.

Пациенты, у которых оперативное вмешательство не планируется, должны находиться под тщательным медицинским наблюдением. Регулярное выполнение УЗИ и при необходимости — дополнительных биопсий позволяют мониторить состояние узлов щитовидной железы и своевременно выявлять любые признаки прогрессирования заболевания.

Такой подход обеспечивает комплексную оценку рисков и позволяет выбрать оптимальный вариант лечения для каждого конкретного случая, минимизируя вероятность развития возможных осложнений.

Эти меры направлены на максимально точную диагностику и своевременное выявление злокачественных процессов, минимизируя при этом риск для пациента и обеспечивая адекватный подход к терапии.

Лечение

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство является ключевым методом лечения в определенных случаях патологии щитовидной железы, когда консервативные подходы не обеспечивают необходимого терапевтического эффекта или существует повышенный риск злокачественного перерождения.

Показания к операции могут включать:

1. Цитологические диагнозы, такие как «злокачественное новообразование» или «подозрение на злокачественность», указывают на возможное наличие рака щитовидной железы или недостаточно достоверное исключение такого диагноза. Это является абсолютным показанием к операции. Кроме того, диагноз «подозрение на опухоль из клеток Гюртле» связан с риском развития рака в 15–25% всех случаев и поэтому необходимо оперативное вмешательство, особенно при размерах узла >1 см. При меньших размерах опухоли с диагнозом «подозрение на фолликулярную неоплазию» решение о хирургическом вмешательстве принимается индивидуально с учетом размеров узла и наличия признаков риска злокачественности.
2. При объемном зобе, превышающем 60 мл и вызывающем компрессию дыхательных путей, показано хирургическое лечение из-за повышенной вероятности развития осложнений, связанных с дыханием.
3. Загрудинный зоб представляет собой показание к операции независимо от наличия или отсутствия симптомов компрессии дыхательных путей, так как его расположение и рост могут приводить к серьезным осложнениям.
4. Узел щитовидной железы размером >4 см является показанием к хирургическому вмешательству, как и узлы меньшего размера, если они обладают выраженными признаками риска злокачественного перерождения.

Эти критерии позволяют врачам определить наиболее адекватный план лечения для пациентов с узловым зобом щитовидной железы, минимизируя риск развития злокачественных опухолей и улучшая качество жизни пациентов.

Объем оперативного вмешательства при заболеваниях щитовидной железы определяется на основании диагностических данных и степени риска злокачественного перерождения узлов.

• При подозрении на рак щитовидной железы рекомендована тотальная тиреоидэктомия, то есть полное удаление щитовидной железы. Это максимальный объем операции, предпринимаемый для исключения риска распространения раковых клеток и обеспечения наилучшего долгосрочного исхода для пациента.
• В случаях, когда подозрения на злокачественность менее обоснованы или касаются определенных узлов, может быть выполнена субтотальная тиреоидэктомия или тотальная гемитиреоидэктомия (удаление одной доли щитовидной железы вместе с узлом, представляющим повышенный риск злокачественности, а также удаление перешейка).
• Если при УЗИ во второй доле щитовидной железы также выявлены очаговые изменения, может потребоваться субтотальная гемитиреоидэктомия этой доли, особенно при подозрении на опухоль из клеток Гюртле.

Важно отметить, что интраоперационное исследование не всегда позволяет точно определить характер образования — фолликулярный рак или доброкачественную опухоль, поэтому окончательный диагноз и решение о дальнейшей тактике лечения часто зависят от результатов послеоперационного гистологического исследования.

Подход к выбору объема операции должен быть индивидуализирован с учетом всех доступных диагностических данных, общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний и потенциальных осложнений, чтобы максимально снизить риск для пациента и обеспечить наилучшие возможные исходы лечения.

Консервативное лечение

Консервативное лечение заболеваний щитовидной железы рассматривается как предпочтительный подход в ситуациях, когда отсутствуют убедительные показания к хирургическому вмешательству. Это означает, что на основе результатов ТАПБ и комплексного клинического обследования не выявлено подозрений на новообразование щитовидной железы.

Наличие негативного результата ТАПБ, полученного в медицинском учреждении, где строго соблюдаются стандарты качества и алгоритмы выполнения процедуры на узлах с наивысшим риском, считается достаточным основанием для исключения злокачественных новообразований. Важно отметить, что даже при диагностировании доброкачественных образований, но при наличии ультразвуковых признаков, указывающих на риск развития онкопатологии, рекомендуется провести повторную ТАПБ через 3–12 мес. Сроки повторного исследования определяются индивидуально в зависимости от степени выраженности рисковых факторов.

Такой подход позволяет своевременно выявить возможные изменения в состоянии узлов щитовидной железы и адекватно скорректировать тактику лечения, минимизируя тем самым риск для здоровья пациента и повышая шансы на благоприятный исход.

Стратегия наблюдения пациентов с узловыми изменениями щитовидной железы, при которых не выявлены явные признаки злокачественности, включает в себя следующий план действий:

1. Первичный период наблюдения (1–2 года): в течение этого времени рекомендуется проводить клинический осмотр пациента каждые 6 мес. УЗИ щитовидной железы следует выполнять каждые 6–12 мес в зависимости от степени риска развития злокачественных изменений. Повторение ТАПБ показано при значительном увеличении размеров узла, развитии выраженных клинических или ультразвуковых признаков риска.
2. Периодическое наблюдение: если в течение первичного периода контроля не возникает подозрений на злокачественное перерождение и размеры узла остаются стабильными, интервалы между последующими осмотрами и УЗИ могут быть увеличены, однако полностью прекращать наблюдение не следует, чтобы не пропустить возможные патологические изменения.
3. Особый случай — фолликулярные образования: у пациентов с цитологическим диагнозом «неопределенное фолликулярное образование» или «подозрение на фолликулярную неоплазию» отмечен низкий риск злокачественности, особенно если при сцинтиграфии зафиксирована автономная активность узла. В таких случаях следует контролировать уровень ТТГ. За узлами маленького размера (менее 1–2 см), не проявляющими клинических или ультразвуковых признаков повышенного риска, также можно проводить наблюдение без немедленного проведения инвазивных процедур.

Эта стратегия позволяет балансировать между необходимостью раннего выявления потенциально опасных заболеваний и избежанием излишних вмешательств, которые могут негативно отразиться на качестве жизни пациента.

Лечение с применением L-тироксина (L-T4) в контексте нетоксического многоузлового зоба подходит не всем категориям пациентов в связи с определенными рисками и побочными эффектами:

1. Ограничения применения L-T4: на сегодня не рекомендуется рутинное назначение L-T4 пациентам с нетоксическим многоузловым зобом. Это связано с тем, что поддержание уровня ТТГ около нижней границы нормы может привести к повышенному риску развития остеопороза у женщин в постменопаузальный период, а также повысить вероятность развития фибрилляции предсердий, особенно у лиц в возрасте старше 60 лет.
2. Показания к лечению L-T4: тем не менее лечение L-T4 может быть рассмотрено у молодых пациентов, особенно если наблюдается небольшое увеличение размеров щитовидной железы и узлов диаметром менее 3–4 см. Целью такой терапии является достижение и поддержание уровня ТТГ в пределах 0,1–0,4 мМЕ/л.
3. Контроль эффективности лечения: важным аспектом является регулярный мониторинг состояния щитовидной железы в процессе терапии. Если в течение 6–12 мес не наблюдается уменьшения размеров узла или общего объема зоба, лечение L-T4 следует прекратить из-за отсутствия его эффективности и возможных рисков для здоровья.

Таким образом, при принятии решения о начале лечения L-T4 необходим индивидуальный подход, взвешивание потенциальных пользы и рисков, а также тщательного наблюдения за динамикой заболевания и состоянием пациента.

Чрескожная инъекция этанола (ЧИЭ) представляет собой минимально инвазивную процедуру, используемую для лечения узловых образований в щитовидной железе. Она заключается в введении этанола непосредственно в узел под контролем УЗИ, что приводит к его некрозу и уменьшению размеров.

Основные аспекты применения ЧИЭ

• Эффективность: процедура особенно эффективна при лечении кист щитовидной железы и кистозно-солидных образований. В случае успешного проведения процедуры риск рецидивов у данных типов образований относительно низок.
• Повторное выполнение: в некоторых случаях для достижения желаемого результата может потребоваться несколько сеансов ЧИЭ.
• Требования к безопасности: перед проведением процедуры необходимо исключить наличие злокачественных новообразований в щитовидной железе, поскольку ЧИЭ противопоказана при опухоли. Также важен высокий профессионализм и опыт специалиста, выполняющего инъекцию, чтобы минимизировать риски развития осложнений.
• Показания: ЧИЭ наиболее оправдана при наличии единичных узлов, включая претоксические узлы (с автономной активностью, по данным сцинтиграфии, но без клинического гипертиреоза). Процедура не рекомендуется для лечения токсических узлов с манифестным гипертиреозом из-за повышенной вероятности развития рецидивов при длительном наблюдении.

ЧИЭ представляет собой альтернативный вариант лечения для пациентов, у которых нет показаний или желания проводить хирургическое вмешательство, и при соблюдении всех условий безопасности может стать эффективным решением проблемы узлов щитовидной железы.

Лечение радиоактивным йодом (¹³¹I) является одним из методов терапии заболеваний щитовидной железы, особенно при гипертиреозе и определенных формах узлового зоба. Этот метод предполагает прием радиоактивного йода, который накапливается в тканях щитовидной железы, приводя к уменьшению ее объема и активности.

Показания к лечению ¹³¹I

• Возраст пациента старше 40–60 лет. Младший возрастной предел может варьировать в зависимости от клинических рекомендаций и общего состояния здоровья пациента.
• Наличие увеличенной щитовидной железы (зоба) с объемом >60 мл.
• Противопоказания к хирургическому лечению, в том числе по состоянию здоровья или предпочтениям пациента.
• Тщательное исключение злокачественных новообразований щитовидной железы перед началом лечения.
• Отсутствие выраженного сужения дыхательных путей или риска его развития в результате терапии. В некоторых случаях может быть показано превентивное применение глюкокортикостероидов для предотвращения отека.

Эффективность и особенности лечения

• Терапия ¹³¹I обычно позволяет достичь уменьшения объема зоба примерно на 40%.
• Однако следует учитывать, что около 20% пациентов могут не отреагировать на лечение, поэтому следует провести дополнительную коррекцию терапевтической стратегии.
• При лечении радиоактивным йодом необходим мониторинг и сопровождение со стороны специалистов, чтобы минимизировать риски и осложнения, связанные с радиоактивным воздействием на организм.

Выбор метода лечения должен основываться на комплексной оценке состояния пациента, учитывая как потенциальные преимущества терапии, так и возможные риски.

Ультразвуковая термоабляция узлов щитовидной железы с использованием высокоинтенсивного фокусированного ультразвука (High Intensity Focused Ultrasound — HIFU) представляет собой инновационное направление в лечении узловых образований. Этот метод позволяет воздействовать на узлы щитовидной железы без необходимости хирургического вмешательства, что делает его особенно ценным для определенной категории пациентов.

Основные аспекты процедуры HIFU

• Принцип действия: устройство излучает пучок ультразвуковых волн высокой интенсивности, фокусируя энергию в определенной точке узла. Это приводит к местному нагреванию тканей до температуры около 85 °C, что вызывает денатурацию белков и гибель клеток опухоли.
• Контроль процедуры: весь процесс проводится под строгим ультразвуковым контролем, что позволяет точно направлять ультразвуковую волну и избегать повреждения окружающих тканей. Для защиты кожи и предотвращения ее перегрева используется специальная система охлаждения.
• Показания к применению: метод HIFU может рассматриваться как альтернатива операции для пациентов с большими солидными узлами щитовидной железы, которые продолжают расти и вызывают местные симптомы компрессии, но при этом не могут быть подвергнуты классической хирургии. Важным условием является отсутствие кальцификаций в узле и предварительное исключение злокачественного процесса.
• Эффективность и безопасность: использование HIFU зафиксировало хорошие результаты в уменьшении объема узлов и выраженности симптомов компрессии. Однако, как и любое медицинское вмешательство, метод предполагает тщательный подбор пациентов и может быть необходимо несколько сеансов для достижения оптимального результата.

Применение HIFU в лечении узлов щитовидной железы расширяет спектр доступных методов терапии, предлагая меньшую инвазивность и сокращенный период восстановления по сравнению с традиционными операциями.

Прогноз

Прогноз для пациентов с узловым зобом щитовидной железы зависит от ряда факторов, включая точность диагностики, методы лечения и индивидуальные особенности пациента. С помощью корректно спланированной и качественно выполненной ТАПБ риск невыявления злокачественного новообразования можно снизить до 5–10%. Это подчеркивает важность опыта специалиста и адекватности используемой техники при проведении биопсии.

Несмотря на то что многие узлы щитовидной железы являются доброкачественными, они все равно могут вызывать определенные проблемы, такие как:

• увеличение размеров узла: даже доброкачественные узлы могут увеличиваться в размерах, что может приводить к симптомам компрессии соседних органов, включая дыхательные пути и пищевод. Это может вызвать затруднение дыхания, глотания и изменение голоса.
• Развитие гипертиреоза: существует риск постепенного развития гипертиреоза, особенно в случаях, когда узловой зоб содержит функционирующие автономно узлы, продуцирующие избыток тиреоидных гормонов.

При управлении этими рисками необходим регулярный медицинский мониторинг, включая УЗИ щитовидной железы и анализы крови для мониторинга уровней гормонов. В некоторых случаях могут потребоваться повторные ТАПБ или хирургическое лечение для устранения симптомов или предотвращения дальнейшего роста узлов.

В целом благоприятный прогноз для большинства пациентов с узловым зобом возможен при своевременном выявлении и адекватном лечении, а также тщательном наблюдении динамики развития состояния.