Некротизирующий энтероколит

Определение

Некротизирующий энтероколит — это одно из наиболее тяжелых и жизнеугрожающих состояний у новорожденных, преимущественно у недоношенных (до 36 нед беременности — в 70% случаев). Некротизирующий энтероколит чаще всего развивается на 2-й или 3-й неделе жизни новорожденного.

Общая распространенность некротизирующего энтероколита среди всех новорожденных составляет 0,3–2,4:1000 живорождений.

Частота заболевания у недоношенных детей 2–5%. Также некротизирующий энтероколит составляет до 8% всех госпитализаций в отделение интенсивной терапии новорожденных. Частота заболевания значительно возрастает с уменьшением массы тела при рождении:

• до 11% — у детей с очень низкой массой тела <1500 г;
• до 22% — у новорожденных с экстремально низкой массой тела <1000 г (Hu X. et al., 2024).

Несмотря на то что некротизирующий энтероколит преимущественно поражает недоношенных, он также возможен у доношенных новорожденных. У этой группы заболевание обычно развивается в первые дни жизни и, как правило, связано с гипоксически-ишемическим повреждением кишечника, включая фоны врожденных пороков сердца (цианотические кардиопатии) (Ginglen J.G. et al., 2023).

Причины некротизирующего энтероколита

Некротизирующий энтероколит развивается вследствие бактериальной инвазии в стенку кишечника, что приводит к воспалению, повреждению и гибели клеток слизистой оболочки кишки. Этот процесс нарушает барьерную функцию кишечника и может вызвать некроз его сегментов.

При отсутствии своевременной диагностики и лечения поврежденная кишечная стенка может перфорироваться, что приводит к выходу кишечного содержимого в брюшную полость и, как следствие, к перитониту и системной воспалительной реакции, вплоть до сепсиса.

Несмотря на значительный объем клинических наблюдений, точные механизмы и первопричины бактериальной инвазии при некротизирующем энтероколите остаются недостаточно изученными. Наиболее вероятным фактором предрасположенности у новорожденных, особенно у преждевременно рожденных детей, считается незрелость желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). У таких пациентов нарушены процессы пищеварения, моторика кишечника и иммунная защита слизистой оболочки, что облегчает проникновение патогенов в стенку кишки.

Пренатальные факторы, обусловливающие развитие некротизирующего энтероколита:

• генетические нарушения;
• хориоамнионит;
• незрелость кишечника;
• изменения тонуса микрососудов.

Перинатальные факторы, приводящие к развитию некротизирующего энтероколита:

• низкий гестационный возраст;
• низкая масса тела при рождении;
• аномальная микробная колонизация;
• стресс, связанный с родами.

Факторы, связанные с уходом за новорожденными:

• воздействие факторов окружающей среды;
• респираторная поддержка;
• тип кормления;
• фармакологические вмешательства (Meister A.L. et al., 2019).

Также возможно участие других факторов, таких как:

• гипоксически-ишемическое повреждение кишечника;
• дисбиоз микрофлоры;
• перекармливание или введение концентрированных смесей. Смеси с высокой осмотической нагрузкой могут вызывать нарушение слизистого барьера кишки и обусловливать колонизацию кишечника патогенными микроорганизмами, что запускает воспалительный каскад;
• иммунологическая незрелость.

Таким образом, патогенез некротизирующий энтероколит представляет собой многофакторный каскад, в котором центральную роль играют бактериальная колонизация, иммунный ответ и структурная уязвимость кишечной стенки у новорожденных (Ginglen J.G. et al., 2023).

Симптомы некротизирующего энтероколита

Клинические проявления некротизирующего энтероколита варьируют по степени тяжести, являются неспецифичными и на начальных стадиях могут оставаться малозаметными. Поэтому врачам следует быть максимально внимательными, особенно при наблюдении недоношенных новорожденных.

Ранние симптомы некротизирующего энтероколита:

• снижение активности и повышенная утомляемость ребенка;
• пищеварительные расстройства — снижение аппетита, рвота, диарея, метеоризм и увеличение окружности живота;
• кровь в стуле (мелена или гематохезия) — тревожный симптом, указывающий на повреждение слизистой оболочки кишечника.

Системные признаки прогрессирования некротизирующего энтероколита:

• цианоз (показатель гипоксии);
• респираторный дистресс (учащенное дыхание, апноэ);
• сосудистый коллапс (артериальная гипотензия, снижение диуреза);
• снижение реакции на внешние раздражители (летаргия, слабый крик).

Объективные данные при физикальном обследовании:

• вздутие живота;
• болезненность живота при пальпации;
• ослабление или отсутствие кишечной перистальтики;
• пальпируемое опухолевидное новообразование в брюшной полости;
• эритема и отечность брюшной стенки.

Признаки системной декомпенсации:

• дыхательная недостаточность;
• снижение периферической перфузии (холодные конечности, пролонгированное время капиллярного наполнения);
• метаболический ацидоз, лейкоцитоз / лейкопения, тромбоцитопения — на фоне лабораторного мониторинга (Ginglen J.G. et al., 2023).

Диагностика некротизирующего энтероколита

Наиболее важным и информативным методом диагностики некротизирующего энтероколита является обзорная рентгенография органов брюшной полости. Обязательным является выполнение снимков в переднезадней и левой боковой проекциях.

Радиологические признаки некротизирующего энтероколита:

• расширенные петли кишечника;
• пневматоз кишечника — наличие газа в стенке кишечника, патогномоничный признак заболевания;
• газ в системе воротной вены — диагностируют реже, но является неблагоприятным прогностическим признаком;
• свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум) — указывает на перфорацию кишечной стенки.

Рентгенологическое исследование используется не только для установления диагноза, но и мониторинга прогрессирования патологии. В случае подозрения на прогрессирующий некротизирующий энтероколит следует повторять рентгенографию каждые 6 ч до принятия решения о хирургическом вмешательстве или изменении тактики лечения.

Лабораторные исследования при некротизирующем энтероколите играют вспомогательную роль, поскольку не обладают высокой специфичностью. Однако определенные изменения могут быть полезными в оценке степени тяжести состояния:

• лейкопения (<1500/мкл) или выраженный лейкоцитоз — может свидетельствовать о развитии сепсиса;
• гипонатриемия, метаболический ацидоз, снижение уровня бикарбоната — отражают метаболические нарушения и системную воспалительную реакцию;
• тромбоцитопения — возможна при тяжелых формах заболевания;
• посев крови — часто отрицателен, но должен быть выполнен при подозрении на сепсис (Ginglen J.G. et al., 2023).

Стадии некротизирующего энтероколита

Некротизирующий энтероколит имеет 4 стадии:

• I стадия — растяжение передней брюшной стенки (продромальная) (2–6 сут). Общее состояние умеренно нарушено. Отмечаются симптомы угнетения или, наоборот, возбуждения центральной нервной системы. Возможны эпизоды апноэ, симпатикотония, мраморность кожи, снижение аппетита, срыгивания, признаки обезвоживания. Живот вздут, умеренно болезненный при пальпации. Стул слизистый, без запаха, может содержать скрытую кровь. Отмечается задержка мекония. На рентгенограмме незначительное вздутие петель, умеренный отек стенок кишечника, возможно увеличение размеров печени и селезенки;
• II стадия — стадия выраженных клинических проявлений (интоксикации). Общее состояние — тяжелое. Фиксируются признаки нарушения гемодинамики (централизация кровотока), нестабильная температура тела, повторяющиеся эпизоды апноэ с брадикардией, снижение мышечного тонуса, вялость. Живот вздут, пальпация болезненна, передняя брюшная стенка напряжена. В области поражения — локальная болезненность. Возможны рвота с примесью желчи, увеличение печени и селезенки. Стул с прожилками крови или слизисто-кровянистый. Может отмечаться как задержка стула, так и частые разжиженные испражнения с патологическими примесями при инфицировании. Рентгенография: признаки растяжения кишечника, отек стенок, застойные петли с уровнем жидкости. Возможен начальный пневматоз кишечника, газ в системе воротной вены;
• III стадия — стадия жизнеугрожающего состояния (предперфорация), развивается за 12–24 ч. Общее состояние — критическое. Развиваются признаки полиорганной недостаточности — дыхательная и сердечно-сосудистая дисфункция, тяжелая форма токсикоза, обезвоживание, инфекционно-токсическая желтуха, гипотермия, гипогликемия, выраженная тромбоцитопения и лейкопения. Живот резко вздут, болезнен при пальпации, возможен асцит, отечность стенки живота, гениталий, гиперемия кожи. Стул отсутствует или скудный, с примесью крови. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) и на рентгенограмме — свободная жидкость в брюшной полости, отечные и фиксированные петли кишечника, признаки начинающегося некроза стенки кишечника;
• IV стадия — осложненная (перфоративный перитонит). Общее состояние — крайне тяжелое. Развивается септический шок, признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). Возможны симптомы перитонита, нарастающий инфекционно-токсический синдром, стойкая централизация кровотока. Живот резко увеличен в объеме, напряжен, перистальтика отсутствует, зона печеночной тупости исчезает. Стул отсутствует. Инструментальная диагностика — свободный газ в брюшной полости, выраженный асцит, пневматоз стенки кишечника, признаки газоносной эмболии воротной вены («жемчужины»). Подтверждается перфорация кишечной стенки.

Дифференциальная диагностика некротизирующего энтероколита

Симптомы некротизирующего энтероколита важно дифференцировать с врожденными аномалиями ЖКТ, инфекционными заболеваниями, хирургической патологией, метаболическими состояниями (табл. 1).

Лечение некротизирующего энтероколита

При поступлении новорожденного с подозрением на некротизирующий энтероколит лечение начинается с оценки и коррекции жизненно важных функций, таки как:

• поддержка дыхательных путей, дыхания и кровообращения;
• при необходимости — эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких (ИВЛ);
• при артериальной гипотензии — инфузионная терапия.
• при сосудистом коллапсе — стандартизированные мероприятия по реанимации в соответствии с протоколами интенсивной терапии новорожденных.

Консервативная терапия некротизирующего энтероколита:

• прекращение энтерального питания — голодание для снижения нагрузки на ЖКТ. Продолжительность энтерального питания может варьировать от нескольких дней до недели. Возобновление энтерального питания возможно после регресса симптомов и восстановления стула;
• назогастральная декомпрессия — установка зонда для отведения содержимого желудка и уменьшения выраженности метеоризма;
• начало парентерального питания — для обеспечения энергетических и метаболических потребностей организма;
• антибактериальная терапия широкого спектра действия. Рекомендуемые схемы включают назначение ампициллина, гентамицина, клиндамицина или метронидазола.

Показания к хирургическому лечению некротизирующего энтероколита:

• ухудшение клинического состояния;
• перфорация кишечника (наличие свободного газа в брюшной полости);
• отсутствие эффекта от консервативной терапии.

При некротизирующем энтероколите показана лапаротомия с максимально щадящим подходом. Удаляются только участки кишечника с подтвержденным некрозом или перфорацией. Важно сохранить илеоцекальный клапан для предотвращения синдрома короткой кишки (СКК). Часто хирурги формируют отводящую стому, особенно у новорожденных с выраженным перитонитом или в состоянии шока. Первичный анастомоз в острый период не рекомендован из-за высокого риска ишемии и несостоятельности швов.

У крайне недоношенных или пациентов в тяжелом состоянии, которым противопоказана лапаротомия, возможна установка перитонеального дренажа — выполняется под местной анестезией непосредственно в отделении интенсивной терапии. Этот метод может служить как временная мера до стабилизации состояния и последующей лапаротомии.

Новые методы лечения некротизирующего энтероколита:

• пробиотики — для восстановления микробиоты кишечника и профилактики воспаления;
• ингибиторы синтеза оксида азота (NO) — потенциальные модуляторы воспалительного ответа;
• низкие дозы угарного газа (CO) — исследуются как цитопротекторные агенты (Hu X. et al., 2024).

Профилактика некротизирующего энтероколита

Профилактика некротизирующего энтероколита остается ключевым направлением неонатальной медицины, учитывая высокий летальный исход и частоту осложнений среди недоношенных новорожденных (табл. 2) (Hu X. et al., 2024).

Осложнения некротизирующего энтероколита

Длительное пребывание в стационаре и интенсивная терапия при некротизирующем энтероколите могут сопровождаться рядом осложнений:

• парентеральное питание — при необходимости в длительном полном парентеральном питании существует высокий риск развития печеночной дисфункции, включая холестаз и печеночную недостаточность;
• хирургические последствия — послеоперационные спайки, рубцевание и формирование стриктур могут стать причиной хронической кишечной непроходимости;
• СКК — удаление значительного объема кишечника повышает риск развития СКК с последующей кишечной недостаточностью, требующей длительной нутритивной поддержки;
• нарушения метаболизма и роста — у пациентов часто развивается дефицит питательных веществ, электролитные нарушения, а также замедление физического и нейропсихического развития (Ginglen J.G. et al., 2023).

Прогноз некротизирующего энтероколита

Уровень летальности при некротизирующем энтероколите составляет 10–50%, особенно при поздней диагностике и обширном поражении кишечника. При развитии тяжелых осложнений, таких как перфорация кишечника, перитонит и сепсис, летальный исход может достигать 100%.