Мелена — это медицинский термин, обозначающий черный полужидкий зловонный стул. Он формируется вследствие кровотечения из различных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Кровь взаимодействует с соляной кислотой и пищеварительными ферментами, в результате чего гемоглобин окисляется и превращается в гематин — вещество черного или темно-коричневого цвета. Чем дольше кровь остается в ЖКТ, тем более темного цвета она становится. Для развития мелены обычно необходимо около 50–100 мл крови, меньшее количество может не вызвать заметного изменения цвета кала.

Важно дифференцировать истинную мелену от естественного окрашивания стула, вызванного приемом лекарственных средств с висмутом или железом в составе (ложная мелена).

Причины мелены

Причиной мелены может стать любое заболевание пищевода, желудка, кишечника, сопровождающееся кровотечением в просвет пищеварительного тракта. Наиболее часто патологические изменения стула фиксируют у пациентов с диагностированными:

• язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническим рецидивирующим заболеванием с развитием дефектов в слизистой оболочке вышеуказанных органов. Язвы возникают в результате нарушения баланса между факторами агрессии (соляной кислоты, пепсина) и защитными механизмами слизистой оболочки. Ключевую роль в развитии патологического состояния играет бактерия Helicobacter pylori. Язвы могут проникать глубоко в стенку органов, разрушая кровеносные сосуды, что вызывает развитие мелены. Хроническое воспаление и повторяющиеся циклы заживления и обострения ослабляют стенку сосудов, делая их более уязвимыми к разрыву;
• эрозивным гастритом, дуоденитом — воспалительными заболеваниями слизистой оболочки желудка (гастритом) или двенадцатиперстной кишки (дуоденитом), которые характеризуются формированием множественных поверхностных дефектов — эрозий. Как правило, эрозивные поражения не распространяются глубже собственной пластинки слизистой оболочки органов. Острые эрозии часто возникают в результате воздействия агрессивных факторов, хронические — являются следствием длительного воздействия H. pylori, аутоиммунных процессов или постоянного раздражения слизистой оболочки. Эрозии, хотя и менее глубокие, чем язвы, могут кровоточить, особенно если они множественные и обширные;
• варикозным расширением вен пищевода — патологическим расширением вен в нижней трети пищевода и кардиальном отделе желудка. Оно развивается вследствие портальной гипертензии. Расширенные вены имеют тонкие стенки и легко повреждаются. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода обычно массивное и жизнеугрожающее;
• синдромом Маллори — Вейсса — патологией, для которой характерны продольные разрывы слизистой оболочки в области пищеводно-желудочного перехода. Разрывы обычно возникают вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления, чаще всего при тяжелой рвоте или затяжном кашле. Глубина и протяженность разрывов влияют на интенсивность кровотечения;
• злокачественными новообразованиями — механизмы кровотечения при злокачественных новообразованиях разнообразны. Во-первых, рост опухоли разрушает нормальные ткани и кровеносные сосуды. Во-вторых, новообразования часто имеют собственную аномальную сосудистую сеть, которая легко повреждается. В-третьих, некроз в центре быстрорастущих опухолей сопровождается кровотечением. Кроме того, некоторые опухоли продуцируют вещества, нарушающие нормальное свертывание крови;
• коагулопатиями — группой нарушений свертывающей системы крови, которые значительно повышают риск кровотечений, в том числе желудочно-кишечных. Данные нарушения могут быть врожденными или приобретенными. У пациентов с коагулопатиями отмечается нарушение формирования фибринового сгустка, недостаточная агрегация тромбоцитов, повышенный фибринолиз, нарушение взаимодействия между тромбоцитами и сосудистой стенкой. При наличии коагулопатии любое, даже незначительное повреждение слизистой оболочки ЖКТ может стать причиной серьезного кровотечения.

Прием некоторых препаратов также может стать причиной развития мелены. Механизмы лекарственно-индуцированных кровотечений разнообразны. Возможно:

• прямое повреждение слизистой оболочки пищеварительного тракта;
• нарушение защитных механизмов слизистой оболочки;
• изменение кровотока;
• влияние на свертывающую систему крови;
• другие механизмы.

Наиболее часто кровотечения развиваются на фоне приема:

• нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) — ингибируют синтез простагландинов, играющих важную роль в защите слизистой оболочки пищеварительного тракта;
• антикоагулянтов — сами по себе не повреждают слизистую, но могут увеличивать кровотечение из уже существующих повреждений;
• кортикостероидов — вызывают развитие язв, особенно в комбинации с НПВП и др.

Причины мелены у новорожденных:

• одной из наиболее распространенных и, как правило, доброкачественных причин мелены у детей грудного возраста является заглатывание материнской крови. Кровь может попасть в пищеварительный тракт ребенка во время родов или при кормлении грудью, если у матери есть трещины сосков. Она переваривается и выводится с калом, придавая ему характерный черный цвет;
• геморрагическая болезнь новорожденных, связанная с дефицитом витамина К. Проблема возникает вследствие недостаточного синтеза факторов свертывания крови в печени ребенка. Заболевание проявляется в разные сроки после рождения и особенно опасно для детей на грудном вскармливании;
• некротизирующий энтероколит — тяжелое воспалительное заболевание кишечника, чаще диагностируемое у недоношенных детей. Оно характеризуется ишемией кишечника, бактериальной инвазией и некрозом стенки кишки;
• врожденные аномалии развития ЖКТ — нарушается кровоснабжение органов с изъязвлением слизистой оболочки и кровотечением;
• аллергия к белкам коровьего молока, вызывающая эозинофильный гастроэнтерит;
• инфекционные заболевания, вызванные бактериями (например сальмонеллез или шигеллез) или вирусами (ротавирусная инфекция), также сопровождаются формированием эрозий и, как следствие, появлением крови в стуле новорожденного.

Клиническая картина

Клиническую картину мелены у новорожденных можно объединить в синдром, главным проявлением которого является характерный кал:

• черный;
• дегтеобразный;
• вязкий (липкий);
• со зловонным запахом.

Интенсивность окраски стула варьирует в зависимости от количества крови и скорости ее прохождения через ЖКТ. В некоторых случаях стул может иметь темно-коричневый оттенок, напоминающий кофейную гущу.

Другие симптомы:

• бледность кожных покровов, развивающаяся вследствие кровопотери;
• вялость, пониженная активность или, наоборот, беспокойство и раздражительность;
• признаки гемодинамических нарушений — учащенное сердцебиение (тахикардия) и учащенное дыхание (тахипноэ);
• снижение артериального давления;
• отказ от груди или бутылочки;
• срыгивание или рвота с примесью крови, что указывает на возможное кровотечение в верхних отделах ЖКТ;
• при значительной кровопотере у новорожденного развиваются признаки обезвоживания — сухость слизистых оболочек, снижение тургора кожи, уменьшение количества выделяемой мочи.

Клиническая картина мелены у взрослых схожая: ключевое проявление — стул черного цвета с характерным неприятным запахом. Кроме того, возможные симптомы мелены следующие:

• дискомфорт, боль в животе различной выраженности (в некоторых случаях с появлением крови в фекалиях болевой синдром устраняется);
• диспепсические расстройства, выраженность которых зависит от уровня и степени тяжести поражения пищеварительной системы;
• рвота «кофейной гущей»;
• бледность кожных покровов;
• головокружение;
• слабость;
• при массивной кровопотере — тахикардия со слабым наполнением пульса, стремительное снижение артериального давления, обморок.

Диагностика

При развитии мелены необходима тщательная диагностика для выявления источника кровотечения и формирования дальнейшей тактики лечения (табл. 1).

Неотложная помощь при мелене

Мелена может сопровождаться значительной потерей крови и шоком, поэтому необходимо пристальное внимание медицинских сотрудников. На данный момент единого протокола неотложной помощи при мелене не разработано. Однако, учитывая проблематику состояния, можно самостоятельно выделить несколько основных этапов оказания неотложной помощи:

• оценка состояния пациента — проверка сознания, оценка частоты дыхания и пульса, цвета кожных покровов и видимых слизистых оболочек, измерение артериального давления;
• обеспечение проходимости дыхательных путей — при необходимости следует очистить ротовую полость от рвотных масс, обеспечить приток свежего воздуха, при тяжелом состоянии — подготовиться к интубации трахеи;
• положение тела — следует уложить пациента на спину с приподнятыми ногами (положение Тренделенбурга). Голову следует повернуть набок для предотвращения аспирации рвотными массами;
• венозный доступ с помощью периферических катетеров большого диаметра;
• инфузионная терапия — внутривенное введение кристаллоидных растворов (0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера), при тяжелой кровопотере — трансфузия эритроцитарной массы;
• медикаментозное лечение при мелене включает ингибиторы протонной помпы (например омепразол), который вводят внутривенно капельно в дозе 40 мг 1 р/сут, при подозрении на варикозное кровотечение вводят вазоактивные препараты, например октреотид вводят в дозе 25 мкг/ч путем непрерывной в/в инфузии в течение 5 дней, для контроля тошноты и рвоты — антиэметики (метоклопрамид в/в по 0,01–0,02 г 1–2 р/сут);
• постоянный мониторинг жизненных показателей (частоты сердечных сокращений, дыхания, артериального давления, сатурации кислорода, оценка уровня гемоглобина и гематокрита);
• коррекция коагулопатии — при наличии нарушений свертываемости крови вводят свежезамороженную плазму крови, тромбоконцентрат или витамин К;
• кислородотерапия через носовые канюли или маску для поддержания адекватной оксигенации;
• подготовка к хирургическому вмешательству — при неэффективности консервативной терапии и эндоскопического гемостаза пациента готовят к экстренному хирургическому вмешательству.

Осложнения

Одним из наиболее опасных и распространенных осложнений мелены является острая постгеморрагическая анемия. При значительной кровопотере происходит резкое снижение уровня гемоглобина и уменьшение количества эритроцитов в плазме крови, в результате чего нарушается доставка кислорода к тканям и органам. Постгеморрагическая анемия сопровождается:

• общей слабостью;
• головокружением;
• одышкой при минимальной физической нагрузке;
• учащенным сердцебиением;
• бледностью кожных покровов.

В тяжелых случаях анемия вызывает гипоксию тканей, что особенно опасно для жизненно важных органов, таких как сердце и головной мозг.

Гиповолемический шок — критическое осложнение мелены, возникающее при массивной кровопотере. Резкое уменьшение объема циркулирующей крови вызывает падение артериального давления, нарушение микроциркуляции и перфузии органов. Клинически шок проявляется:

• бледностью и холодностью кожных покровов;
• тахикардией;
• олигурией или анурией;
• нарушением сознания вплоть до его потери.

Без своевременного лечения гиповолемический шок сопровождается полиорганной недостаточностью и летальным исходом.

В результате потери крови изменяется концентрация электролитов в плазме крови. В результате возникают различные нарушения ритма сердца, мышечные спазмы и судороги. Особенно опасны гипокалиемия (жизнеугрожающие аритмии) и гипонатриемия (отек головного мозга).

К более редким осложнениям мелены относятся:

• острая почечная недостаточность — снижение перфузии почек проявляется олигурией или анурией, повышением уровня креатинина и мочевины в плазме крови. В тяжелых случаях может потребоваться проведение гемодиализа;
• вторичные инфекции, особенно у больных, находящихся в стационаре длительное время. Снижение иммунитета вследствие анемии и общего истощения организма повышает риск развития пневмонии, инфекций мочевыводящих путей и сепсиса;
• тромбоэмболия — риск развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии значительно повышается у пациентов, длительно находящихся на постельном режиме;
• нутритивная недостаточность — развивается при нарушениях всасывания питательных веществ в кишечнике. Клинические проявления: потеря массы тела, снижение иммунитета, замедление процессов восстановления;
• психоэмоциональные расстройства (тревога, депрессия) — страх повторного кровотечения, необходимость частых госпитализаций и инвазивных процедур значительно снижают качество жизни больного.

Профилактика

Профилактика мелены — важный аспект сохранения здоровья ЖКТ и предотвращения потенциально опасных кровотечений. Она включает:

• оптимизацию питания — диета для предупреждения мелены должна быть сбалансированной, богатой клетчаткой, витаминами и минералами. Особенно важно включать в рацион продукты, содержащие достаточное количество железа, чтобы предотвратить развитие железодефицитной анемии. Следует избегать употребления острой, слишком горячей или грубой пищи, которая раздражает слизистую оболочку желудка и кишечника. Также рекомендуется ограничить потребление алкоголя, так как он непосредственно повреждает слизистую оболочку и повышает риск кровотечений;
• отказ от курения — никотин и другие компоненты табачного дыма не только повышают кислотность желудочного сока, но и нарушают кровоснабжение слизистой оболочки пищеварительного тракта, что повышает риск формирования язв и эрозий;
• регулярную физическую активность — умеренные физические нагрузки улучшают кровообращение в органах брюшной полости, способствуют нормализации массы тела;
• контроль стресса — хронический стресс негативно влияет на защитные механизмы слизистой оболочки, повышает кислотность желудочного сока. Методы релаксации, медитации, йога или другие техники снижения уровня стресса полезны в предотвращении развития язвенной болезни и других состояний, способных вызвать мелену;
• профилактика и лечение заболеваний ЖКТ значительно снижают риск развития кровотечений. Важную роль играет эрадикация H. pylori у инфицированных лиц;
• при циррозе печени профилактика мелены включает регулярное наблюдение и лечение варикозного расширения вен пищевода (эндоскопическое лигирование вен, применение бета-блокаторов для снижения портального давления и др.);
• пациентам, принимающим НПВП, рекомендуется минимизировать их дозу и длительность приема. В случае необходимости длительного применения одновременно назначают ингибиторы протонной помпы для защиты слизистой оболочки желудка;
• при приеме антикоагулянтов или антиагрегантов необходим тщательный мониторинг показателей свертываемости крови;
• для лиц пожилого возраста с хроническими заболеваниями печени и почек важно поддерживать адекватную функцию данных органов, что помогает предотвратить развитие портальной гипертензии и уремической гастропатии и, как следствие, мелены;
• регулярные профилактические осмотры и диспансеризация позволяют выявить факторы риска и начальные стадии заболеваний ЖКТ.

Прогноз

Ключевыми факторами, определяющими прогноз, являются:

• причина кровотечения — в случаях, когда мелена вызвана относительно легко устранимыми причинами (например эрозивным гастритом или небольшими язвами желудка), прогноз обычно благоприятный. При своевременном обращении за медицинской помощью и адекватном лечении кровотечение может быть остановлено в короткие сроки, а риск рецидива минимизирован. В таких ситуациях пациенты обычно полностью восстанавливаются без долгосрочных последствий для здоровья. Прогноз неблагоприятный, если мелена возникает на фоне серьезной патологии, например. варикозного расширения вен пищевода при циррозе печени. В таких случаях риск повторного кровотечения повышен, а каждый эпизод — потенциально жизнеугрожающий. Долгосрочный прогноз зависит не только от успешности остановки текущего кровотечения, но и от возможности контроля основного заболевания печени;
• интенсивность кровотечения — массивное кровотечение с гиповолемическим шоком значительно ухудшает прогноз. В таких случаях даже при успешной остановке кровотечения существует повышенный риск развития полиорганной недостаточности;
• своевременность диагностики и лечения — чем раньше начато лечение, тем выше шансы на благоприятный исход;
• наличие рецидивирующих эпизодов мелены в анамнезе обычно ассоциировано с менее благоприятным прогнозом. Это указывает на хронический характер заболевания, трудно поддающегося терапии;
• сопутствующие заболевания — у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями, хронической почечной недостаточностью или иммунодефицитными состояниями прогноз обычно хуже вследствие повышенного риска осложнений и сниженной способности организма к восстановлению после кровопотери;
• способность пациента следовать рекомендациям врача после выписки из стационара — соблюдение диеты, отказ от вредных привычек, регулярный прием назначенных препаратов и своевременное прохождение контрольных обследований значительно снижают риск рецидива мелены и улучшают долгосрочный прогноз;
• психологическое состояние — высокий уровень тревожности или депрессия негативно сказываются на процессе выздоровления. Важна психологическая поддержка и при необходимости психотерапевтическая помощь;
• возраст пациента — у молодых, ранее здоровых лиц прогноз обычно лучше, чем у пациентов пожилого возраста с множественными сопутствующими заболеваниями. Лица пожилого возраста хуже переносят кровопотерю, у них выше риск развития осложнений.