Определение

Кандидоз полости рта — это инфекционное заболевание слизистой оболочки рта, вызываемое дрожжеподобными грибами Candida albicans. Распространенность C. albicans в полости рта составляет около 30–50% здорового населения, 50–65% носителей зубных протезов, 65–88% лиц, длительно находящихся в учреждениях здравоохранения, и 90–95% лиц с ослабленным иммунитетом (Jørgensen M.R., 2024).

Впервые эта патология была описана в 1838 г. французским педиатром Франсуа Вейльо (Francois Veilleux).

Развитие кандидоза полости рта связано с местной или системной иммунодепрессией. К группам повышенного риска относятся новорожденные и лица пожилого возраста, пациенты с иммунодефицитными состояниями (включая ВИЧ-инфекцию/СПИД), а также лица, длительно получающие системную терапию глюкокортикостероидами и антибиотиками. Более 90% пациентов с ВИЧ-инфекцией переносят кандидоз полости рта на одном из этапов заболевания.

Примером местной иммунодепрессии является применение ингаляционных кортикостероидов.

Заболевание диагностируется с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Особую группу риска составляют новорожденные и младенцы. В первую неделю жизни кандидоз полости рта выявляют редко; наиболее часто он развивается к 4-й неделе жизни. У детей в возрасте старше 6 мес заболевание диагностируют значительно реже, что, вероятно, связано с постепенным формированием иммунной защиты организма.

У младенцев развитие кандидоза полости рта может сопровождаться признаками системной иммунодепрессии, включая диарею, кожную сыпь, рецидивирующие инфекции и гепатоспленомегалию (Taylor M. et al., 2023).

Причины кандидоза полости рта

Кандидоз полости рта вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida, при этом наиболее частым возбудителем является C. albicans, которая определяется более чем в 80% случаев поражений слизистой оболочки полости рта. C. albicans представляет собой диморфный микроорганизм, способный существовать как в дрожжевой форме, так и в форме гиф, в зависимости от условий окружающей среды.

Значительно реже заболевание вызывается другими видами рода Candida, включая Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei, Candida guilliermondii, Candida lusitaniae, Candida parapsilosis, Candida pseudotropicalis и Candida stellatoidea. Отмечено, что виды Candida, отличные от C. albicans, чаще колонизируют слизистую оболочку полости рта у пациентов в возрасте 80 лет и старше по сравнению с более молодыми возрастными группами.

Грибы рода Candida являются компонентом нормальной микрофлоры полости рта у иммунокомпетентных лиц. Носительство Candida в полости рта выявляется у около 30–60% взрослых и у 45–65% младенцев. В большинстве случаев эти микроорганизмы существуют в качестве комменсалов и не вызывают патологических изменений.

Развитие патологической колонизации и клинических проявлений кандидоза связано с рядом предрасполагающих факторов. К ним относятся:

недостаточность питания;
детский и пожилой возраст;
метаболические нарушения;
иммунодефицитные состояния;
сопутствующие инфекционные заболевания;
проведение лучевой терапии;
состояние после трансплантации органов;
длительное применение глюкокортикостероидов и антибактериальных препаратов;
гипофункция слюнных желез. Слюна содержит антимикробные белки, которые ограничивают адгезию albicans к эпителию и поддерживают ее в комменсальном состоянии. Сокращение количества или качества слюны, которое часто фиксируется при старении, полипрагмазии, ВИЧ, химио- и лучевой терапии головы и шеи, приводит к колонизации C. albicans и повышает риск поражений полости рта;
сахарный диабет;
ношение зубных протезов;
дефицит витаминов группы В (Jørgensen M.R., 2024).

Колонизация Candida у новорожденных может происходить во время прохождения через родовые пути матери при наличии вагинального кандидоза. Кроме того, инфицирование новорожденных и младенцев возможно при кормлении грудью через колонизированные грибами молочные железы.

Кандидоз полости рта у младенцев нередко сочетается с поражением желудочно-кишечного тракта, развитием кандидозного пеленочного дерматита. Грибы рода Candida активно размножаются во влажной среде, что объясняет частое развитие кандидозных инфекций в области кожных складок и слизистой оболочки, а также предрасположенность женщин к развитию вагинального кандидоза (Taylor M. et al., 2023).

Иммунный ответ хозяина при кандидозе полости рта

С. albicans является частым комменсальным колонизатором полости рта. Клеточная стенка C. albicans, состоит преимущественно из полисахаридов, высокоиммуногенна и легко идентифицируется рецепторами распознавания паттернов (pattern recognition receptors — PRRs). Эпителиальные клетки при распознавании гриба секретируют антимикробные пептиды (АМП) и провоспалительные медиаторы (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF), гранулоцитарно-макрофагальный CSF, интерлейкин (IL)-1α, IL-1β, IL-6, IL-8, CCL5), привлекающие нейтрофилы, макрофаги и дендритные клетки.

Слюна играет важную роль как механический барьер и источник АМП, включая гистатины, особенно гистатин-5, проявляющий выраженную противогрибковую активность против C. albicans. Нарушение слюноотделения, вызванное старением, полипрагмазией, облучением головы и шеи, синдромом Шегрена, ВИЧ или СПИДом, повышает риск патологической колонизации C. albicans.

Кроме того, адаптивный иммунитет, опосредованный CD4+ Т-хелперами, в частности субпопуляциями Th2 и Th27, играет решающую роль в ограничении роста и инвазии C. albicans. Th27-секретируемые цитокины (IL-17A, IL-17F, IL-22) стимулируют экспрессию АМП, включая β-дефенсины и гистатины, усиливая местный противогрибковый иммунитет.

Особую роль играют «естественные» Th27-клетки (nTh27), которые быстро реагируют на секретируемый C. albicans токсин кандидализин, индуцируя эпителиальные цитокины IL-1 и усиливая локальный противогрибковый ответ. Нарушения функции Th27 или дефицит IL-17 приводят к рецидивирующим кандидозам слизистой оболочки, что отмечается при хроническом слизисто-кожном кандидозе и гипер-IgE-синдроме.

Сбалансированная микробиота полости рта способствует контролю роста C. albicans, поддерживая ее в комменсальном состоянии и препятствуя развитию инвазивных свойств (Vila T. et al., 2020).

Формы кандидоза полости рта

Формы кандидоза с белесоватым налетом на слизистой оболочке полости рта:

острый псевдомембранозный кандидоз;
хронический гиперпластический кандидоз.

Формы кандидоза с эритематозными поражениями на слизистой оболочке полости рта:

острый и хронический эритематозный (атрофический) кандидоз;
угловой хейлит;
срединный ромбовидный глоссит;
линейная эритема десен.

К редким формам кандидоза полости рта относятся хейлокандидоз, хронический слизисто-кожный кандидоз и хронический многоочаговый кандидоз (Taylor M. et al., 2023).

Симптомы кандидоза полости рта

Острый псевдомембранозный кандидоз

Острый псевдомембранозный кандидоз является наиболее частой формой кандидоза полости рта и составляет около ¹/₃ всех случаев заболевания. Эту форму чаще диагностируют у новорожденных, пациентов с иммунодефицитными состояниями, а также у лиц пожилого возраста. К дополнительным факторам риска относятся применение местных кортикостероидов (ингаляционные препараты, гели, растворы для полоскания рта) и уменьшение слюноотделения.

Клинически заболевание проявляется множественным белым налетом, который легко удаляется марлей или шпателем, обнажая подлежащую эритематозную слизистую оболочку. Псевдомембрана состоит из слущенных эпителиальных клеток, фибрина и гиф Candida. Поражения чаще локализуются на языке, слизистой оболочке губ и щек, деснах, твердом и мягком небе, а также в ротоглотке.

В большинстве случаев заболевание имеет бессимптомное течение. При наличии клинических проявлений пациенты могут отмечать жжение в полости рта, кровоточивость слизистой оболочки и нарушения вкусовых ощущений.

Хронический гиперпластический кандидоз

Хронический гиперпластический кандидоз характеризуется наличием четко отграниченных, слегка приподнятых белых бляшек, чаще всего локализующихся на слизистой оболочке щек с возможным распространением на уголки рта. Поражения могут иметь узловатый или пятнистый характер.

В отличие от псевдомембранозной формы, налет при гиперпластическом кандидозе трудно поддается механическому удалению. Существенную роль в развитии этой формы заболевания играет курение, а отказ от него является обязательным условием эффективного лечения.

Гиперпластический кандидоз рассматривается как потенциально предраковое состояние. Установлено, что участие Candida в формировании лейкоплакии ассоциируется с более высоким риском развития дисплазии и злокачественной трансформации по сравнению с некандидозными формами лейкоплакии.

Острый атрофический (эритематозный) кандидоз

Острый атрофический кандидоз проявляется в форме локализованной или генерализованной эритемы слизистой оболочки полости рта. Наиболее часто поражается небо, однако изменения могут отмечаться также на слизистой оболочке щек и спинке языка. В ряде случаев эритема сопровождается атрофией сосочков языка.

Основной жалобой пациентов является ощущение жжения или болезненности в полости рта и на языке. Острый атрофический кандидоз часто развивается после применения антибиотиков широкого спектра действия. К другим предрасполагающим факторам относятся терапия кортикостероидами, ВИЧ-инфекция, железодефицитная анемия, дефицит витамина B₁₂ и неконтролируемый сахарный диабет (Vila T. et al., 2020).

Хронический атрофический (эритематозный) кандидоз

Хронический атрофический кандидоз, также известный как стоматит, ассоциированный с зубными протезами, характеризуется развитием локализованной эритемы слизистой оболочки полости рта в области контакта с протезом. Эта форма является одной из наиболее распространенных и выявляется с частотой до 65%. В отдельных случаях заболевание может быть связано с использованием ортодонтических аппаратов.

Основными факторами риска являются плохо подогнанные зубные протезы, их непрерывное ношение (в том числе круглосуточное), а также неудовлетворительная гигиена полости рта. Клинически поражения проявляются в виде отечных, эритематозных участков слизистой оболочки, четко ограниченных зоной контакта с протезом. Нередко хронический атрофический кандидоз сочетается с угловым хейлитом.

В зависимости от клинической картины кандидоз полости рта, связанный с зубными протезами, подразделяют на три типа:

I — очаговое воспаление с петехиальными кровоизлияниями;
II — диффузная эритема слизистой оболочки под протезом;
III — эритема центральной части твердого неба или папиллярная гиперплазия слизистой оболочки под протезом.

Заболевание часто имеет бессимптомное течение, однако некоторые пациенты могут предъявлять жалобы на болезненность или жжение в полости рта.

Срединный ромбовидный глоссит

Срединный ромбовидный глоссит является редкой формой орального кандидоза и диагностируется менее чем у 1% населения. Клинически он проявляется в виде четко очерченного эритематозного пятна ромбовидной формы, расположенного по средней линии спинки языка кпереди от желобовидных сосочков. Формирование поражения связано с атрофией нитевидных сосочков языка. К предрасполагающим факторам относятся курение и применение ингаляционных кортикостероидов.

Угловой хейлит

Угловой хейлит характеризуется эритематозными поражениями в виде трещин — в одном или обоих уголках рта, чаще двустороннего характера. Поражения, как правило, болезненные и сопровождаются выраженным дискомфортом.

Развитие заболевания обусловливает хронически влажная среда, вызванная скоплением слюны в уголках рта, что создает благоприятные условия для роста Candida. При этом нередко выявляется смешанная инфекция с участием бактерий, включая Staphylococcus aureus и стрептококки. К факторам риска относятся ношение зубных протезов, привычка облизывать губы или прикусывать уголки рта, а также анатомические особенности лица (глубокие складки в области уголков рта и носогубных складок).

Дополнительную роль в этиологии углового хейлита играют дефицитные состояния — недостаток железа, фолиевой кислоты, тиамина, рибофлавина и витамина B₁₂.

Линейная эритема десен

Линейная эритема десен преимущественно выявляется у ВИЧ-инфицированных пациентов и может быть клиническим признаком прогрессирования основного заболевания. В то же время это состояние могут диагностировать и у иммунокомпетентных детей.

Клинически поражение проявляется в виде четко выраженной эритематозной линии или полосы вдоль краевого участка десен одного или нескольких зубов. В патогенезе линейной эритемы десен участвует сочетанное воздействие грибковой (Candida) и бактериальной микрофлоры (Taylor M. et al., 2023).

Диагностика кандидоза полости рта

Диагностика кандидоза полости рта в большинстве случаев основывается на данных клинического осмотра, тщательного сбора анамнеза и оценке факторов риска.

Острый атрофический кандидоз и хронический гиперпластический кандидоз могут имитировать предраковые или злокачественные поражения слизистой оболочки полости рта. В связи с этим кроме эмпирического лечения, рекомендуется проведение биопсии для морфологической верификации диагноза.

При отсутствии клинического эффекта от стандартной противогрибковой терапии показано выполнение микробиологического исследования с бакпосевом и определением чувствительности выделенного возбудителя к противогрибковым препаратам.

При наличии видимых поражений рекомендуется забор материала с поверхности очага с помощью микробиологического тампона. В случаях, когда очаговые изменения отсутствуют, но сохраняется клиническое подозрение на кандидозную инфекцию, целесообразно сделать забор слюны в стерильный контейнер или метод полоскания полости рта. При подозрении на стоматит, ассоциированный с зубными протезами, образцы следует брать как с внутренней поверхности протеза, так и со слизистой оболочки твердого неба, поскольку забор материала только со слизистой оболочки может привести к ложноотрицательному результату.

Помимо подтверждения грибковой инфекции, необходимо рассмотреть целесообразность обследования пациента на наличие сопутствующих иммунодефицитных состояний. Рекомендовано исключить ВИЧ-инфекцию, надпочечниковую недостаточность, аллиментарные расстройства, влияние системной или местной стероидной терапии, а также сахарный диабет (Taylor M. et al., 2023).

Дифференциальная диагностика кандидоза полости рта

Эритематозные формы кандидоза полости рта необходимо дифференциировать с другими заболеваниями, которые могут проявляться сходными клиническими признаками:

неспецифические воспалительные и травматические поражения — мукозит полости рта, термические или химические ожоги, мигрирующая эритема, анемия, вызывающая бледность и атрофию слизистой оболочки;
хронические эритематозные и гиперпластические поражения — лейкоплакия, красный плоский лишай, пемфигоид слизистой оболочки, пузырчатка, поскоклеточный рак полости рта;
инфекционные и вирусные заболевания — волосатая лейкоплакия полости рта (инфицирование вирусом Эпштейна — Барр), герпетический гингивостоматит, герпес губ, корь (пятна Коплика), бластомикоз, эофагит, вызванный Candida;
другие дерматологические и системные состояния — ангиоэдема, афтозный стоматит, периоральный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона, гистиоцитоз и лимфогистиоцитоз; дифтерия, сифилис, стрептококковый фарингит.

Хронический гиперпластический кандидоз необходимо дифференцировать с лейкоплакией и плоскоклеточным раком, поскольку клиническая картина может быть сходной (Taylor M. et al., 2023).

Лечение кандидоза полости рта

Лечение кандидоза полости рта должно быть направлено на эрадикацию видов Candida и подбираться индивидуально с учетом тяжести клинических проявлений и степени иммунодепрессии пациента.

Методом первой линии при неосложненных формах заболевания является местная противогрибковая терапия и, при необходимости, может применяться одновременно с системным лечением. Системная противогрибковая терапия показана пациентам с резистентностью или непереносимостью местных препаратов, а также лицам с высоким риском развития генерализованной грибковой инфекции.

Местная противогрибковая терапия

К основным препаратам для местного применения относятся:

нистатин — рекомендовано полоскать полость рта суспензией нистатина (100 000 Ед./мл) по 5 мл 4 раза в сутки в течение 14 дней. К возможным побочным эффектам относятся диспептические явления;
клотримазол — 10 мг в форме пастилок, растворяемых во рту, 5 раз в сутки;
миконазол — ограниченно применяют в полости рта из-за возможных побочных эффектов, таких как тошнота, рвота и диарея, однако он широко применяется при лечении углового хейлита и стоматита, ассоциированного с ношением зубных протезов;
кетоконазол.

Следует учитывать, что нистатин (в форме раствора для полоскания) и клотримазол (в форме пастилок) содержат значительное количество сахарозы. В связи с этим у пациентов с сахарным диабетом или высоким риском развития кариеса альтернативой могут служить системные триазольные препараты, такие как флуконазол или итраконазол — 1 раз в сутки.

Системная противогрибковая терапия

При среднетяжелых и тяжелых формах кандидоза полости рта препаратом выбора является флуконазол. Рекомендуемая схема: 200 мг однократно, затем по 100 мг 1 раз в сутки в течение 7–14 дней.

При рефрактерном течении заболевания возможны альтернативные схемы лечения:

итраконазол в форме перорального раствора 200 мг 1 раз в сутки натощак в течение 28 дней;
посаконазол в суспензии по 400 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней, затем 400 мг 1 раз в сутки в течение 28 дней;
вориконазол по 200 мг 2 раза в сутки в течение 28 дней.

Согласно результатам исследования, отмечена эффективность однократного приема флуконазола в дозе 150 мг у пациентов с распространенными онкологическими заболеваниями, что позволяет снизить лекарственную нагрузку.

Пероральные азольные противогрибковые препараты обладают тератогенным потенциалом и противопоказаны в І триместр беременности. В таких случаях предпочтение следует отдавать местной терапии, включая пастилки клотримазола, растворы нистатина для полоскания полости рта и таблетки миконазола для рассасывания.

У детей доза противогрибковых препаратов должна корректироваться с учетом массы тела.

Немедикаментозные меры

В дополнение к противогрибковой терапии пациентам необходимо проводить консультирование, направленное на коррекцию модифицируемых факторов риска, включая контроль гликемии при сахарном диабете, отказ от курения, коррекцию нарушений питания и устранение других причин иммунодепрессии.

Гигиена зубных протезов

Пациентам рекомендуется:

ежедневно очищать и дезинфицировать зубные протезы;
снимать протезы не менее чем на 6 ч в ночное время;
замачивать протезы в растворе хлоргексидина с последующим высушиванием, поскольку воздействие воздуха также способствует гибели Candida, адгезированной к поверхности протеза;
использовать гипохлорит в качестве альтернативы хлоргексидину для протезов, не содержащих металлических элементов.

После применения противогрибковых ополаскивателей протезы необходимо снимать. При хроническом атрофическом кандидозе рекомендуется замачивать протезы в хлоргексидине перед их повторным использованием.

При стоматите, связанном с ношением протезов, пациентам показано нанесение местно миконазола на внутреннюю поверхность протеза с последующим его установлением в полость рта. У пациентов, не способных удерживать противогрибковый раствор во рту достаточное время, возможно смешивание противогрибкового препарата с подкладочным материалом для протезов.

Следует учитывать, что комбинация нистатина и диглюконата хлоргексидина приводит к взаимной инактивации препаратов и не должна применяться.

Лечение острого псевдомембранозного кандидоза у младенцев

Терапия острого псевдомембранозного кандидоза у младенцев в период их кормления грудью должна включать одновременную противогрибковую терапию ребенка и сосков матери, даже при отсутствии у нее клинических проявлений.

На пораженные участки слизистой оболочки полости рта младенца необходимо применять пероральную суспензию нистатина, тогда как на соски матери — наносить 2% крем миконазола. В случаях появления симптомов кандидоза сосков у матери — рекомендован системный прием флуконазола.

Лечение острого эритематозного кандидоза

В большинстве случаев острый эритематозный кандидоз развивается вследствие применения антибиотиков широкого спектра действия. Прекращение антибиотикотерапии часто приводит к спонтанному разрешению кандидоза без дополнительного лечения. При выраженных клинических симптомах может быть назначен флуконазол в дозе 50 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней.

Лечение углового хейлита

Терапия углового хейлита включает применение противогрибковых кремов, при необходимости — в комбинации с местными глюкокортикостероидами. Препаратом выбора является крем миконазола, который рекомендуется применять до полного клинического разрешения поражений и продолжать еще в течение 10 дней. Миконазол можно назначать как в виде монотерапии, так и в комбинации с гидрокортизоном.

Сопутствующие кандидозные поражения полости рта должны лечиться одновременно. Кроме того, необходимо выявлять и корректировать дефицитные состояния (железо, витамины группы B).

Лечение хронического гиперпластического кандидоза

Терапия хронического гиперпластического кандидоза включает назначение флуконазола в дозе 50 мг ежедневно в течение 7–14 дней, в зависимости от выраженности поражения, а также обязательный отказ от курения. Пациенты должны быть информированы о риске злокачественной трансформации этой формы заболевания.

При подозрении на хронический гиперпластический кандидоз предварительное назначение системной противогрибковой терапии в течение 7 дней перед выполнением биопсии может способствовать выявлению истинной эпителиальной дисплазии, не связанной с наличием Candida.

Лечение линейной эритемы десен

Лечение линейной эритемы десен включает противогрибковую терапию сочетанно с профессиональной гигиеной полости рта, полосканиями раствором хлоргексидина и обеспечением адекватной антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов (Taylor M. et al., 2023).

Осложнения кандидоза полости рта

У иммунокомпетентных пациентов осложнения кандидоза полости рта диагностируют редко. Иногда инфекция может распространяться на глотку, проявляясь дисфагией и затруднением дыхания.

У пациентов с ослабленным иммунитетом и кандидозом полости рта возможна системная генерализация инфекции. Наиболее частое осложнение у ВИЧ-инфицированных пациентов — кандидозный эзофагит, который проявляется болью и дисфагией (Taylor M. et al., 2023).

Профилактика кандидоза полости рта

Рекомендации для профилактики кандидоза полости рта:

гигиена полости рта — регулярная чистка зубов минимум 2 раза в день, использование зубной нити и антибактериальных ополаскивателей для снижения колонизации. При ношении зубных протезов — ежедневная очистка, дезинфекция и снятие протезов на ≥6 ч ночью. Протезы можно замачивать в хлоргексидине или гипохлорите (для протезов без металлических элементов);
слюнообразование и уход за слизистой оболочкой полости рта — поддержание нормальной функции слюнных желез (пить достаточное количество воды, избегать обезвоживания). При снижении слюноотделения (гипосаливации) — применение искусственной слюны или гелей для увлажнения;
контроль факторов риска — коррекция иммунодефицитных состояний (ВИЧ, сахарный диабет, дефицит витаминов), ограничение или коррекция приема антибиотиков и стероидов по возможности. Важно поддерживать сбалансированное питание для укрепления иммунитета, прекратить курение и ограничить употребление сахара, чтобы снизить рост Candida.

Прогноз кандидоза полости рта

Прогноз при кандидозе полости рта в большинстве случаев благоприятный при условии своевременного лечения. Заболевание хорошо поддается противогрибковой терапии и не приводит к развитию осложнений у иммунокомпетентных пациентов.

Рецидивы кандидоза чаще всего обусловлены недостаточной приверженностью пациентов к назначенному лечению, несоблюдением рекомендаций по гигиене полости рта и уходу за зубными протезами, а также невозможностью или несвоевременным устранением предрасполагающих факторов, включая иммунодефицитные состояния, эндокринные нарушения и другие заболевания (Taylor M. et al., 2023).