Гастроинтестинальный мукормикоз

Гастроинтестинальный мукормикоз — это инфекционное заболевание грибковой этиологии с преимущественным поражением слизистой оболочки желудка и тонкого кишечника. Его вызывают мукоровые грибы (Mucorales). Без раннего хирургического вмешательства и своевременного введения липосомального амфотерицина B инфекция имеет очень неблагоприятный прогноз. Показатели летальности превышают 80%, особенно при перфорации стенки пораженного органа или распространении патологического процесса на внутренние органы и центральную нервную систему.

В последние десятилетия отмечается устойчивый рост общей заболеваемости мукормикозом, что связывают с увеличением числа пациентов с тяжелым иммунодефицитом, активным использованием химио- и иммуносупрессивной терапии, а также с последствиями пандемии COVID-19.

Исторические данные

Первое детальное описание инфекции, вызванной представителями порядка Mucorales, принадлежит Артуру Пальтауфу (Arthur Paltauf, 1885), который ввел термин “Mycosis mucorina” для обозначения генерализованного грибкового поражения у человека. В конце XIX — начале XX в. заболевание считалось исключительно редким и почти всегда диагностировалось посмертно, преимущественно у пациентов с тяжелым течением диабетического кетоацидоза или выраженным иммунодефицитом. По данным ретроспективных патологоанатомических исследований середины XX в., мукормикоз выявляли в около 3:10 000 вскрытий. Сведения о гастроинтестинальной форме грибковой инфекции фиксировались в профильной литературе в виде единичных клинических наблюдений.

В 1980–1990-х годах появились сообщения о повышении частоты мукормикозов среди пациентов с гематологическими злокачественными опухолями, после трансплантации органов и стволовых клеток, а также у лиц, получающих цитостатическую терапию и системные глюкокортикоиды. В настоящий период гастроинтестинальная форма грибковой инфекции была выделена в отдельную нозологию.

В период пандемии коронавирусной инфекции развился COVID-ассоциированный мукормикоз преимущественно риноцеребральной и легочной локализации, но также с увеличением количества более редких гастроинтестинальных и диссеминированных форм.

Эпидемиология

Гастроинтестинальный мукормикоз более редкий, чем легочная и риноцеребральная формы инфекции. Поражение пищеварительного тракта грибами Mucorales выявляют у 5–15% пациентов с инвазивным мукормикозом.

Для заболевания характерны географические и возрастные особенности:

• большинство случаев гастроинтестинального мукормикоза описаны в Индии и других странах Юго-Восточной Азии — доля азиатских пациентов составила около 57,5%;
• 2 пика заболеваемости в разных возрастных группах:
  • новорожденные и дети 1-го года жизни, особенно недоношенные или с низкой массой тела — гастроинтестинальный мукормикоз проявляется как некротизирующий энтероколит;
  • взрослые пациенты с выраженным иммунодефицитом.

Этиология и факторы риска

Причина гастроинтестинального мукормикоза — грибы порядка Mucorales. Наиболее часто поражение пищеварительного тракта вызывают представители следующих родов:

• Rhizopus spp.;
• Mucor spp.;
• Apophysomyces spp.;
• Lichtheimia spp.

Микроорганизмы широко распространены в окружающей среде. Источником спор является почва, разлагающиеся растительные остатки, органические отходы. Грибы растут быстро, способны размножаться при широком диапазоне температур (4–≥37 °C), что позволяет им выживать в природе и тканях человека.

Заражение происходит при попадании спор грибов в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) вместе с контаминированными продуктами, напитками. Опасными могут быть:

• ферментированные молочные продукты;
• сухой хлеб;
• каши;
• алкогольные напитки, произведенные из зараженной кукурузы.

Также описаны случаи заболевания после использования деревянных шпателей, контаминированных средств питания в стационарах.

У лиц с сохраненным иммунным ответом споры грибов эффективно элиминируются фагоцитами без развития инфекционного процесса. При иммунодефицитных состояниях защитные механизмы нарушаются, что обусловливает инвазию возбудителя.

Факторы риска гастроинтестинального мукормикоза:

• неконтролируемый сахарный диабет с кетоацидозом;
• длительная и тяжелая форма нейтропении (при гемобластозах, на фоне химиотерапии);
• нарушение функции фагоцитов и подавление иммунитета (трансплантация органов или стволовых клеток, иммуносупрессивная терапия, стероиды);
• гемохроматоз;
• истощение, хроническое недоедание или нарушения питания;
• парентеральное питание;
• длительное пребывание в стационаре;
• прием антибактериальных средств и системных стероидов;
• сепсис;
• низкая масса тела при рождении;
• COVID-19 — необходимо рассматривать комплекс факторов: стероидная терапия, гипергликемия, иммунодефицит;
• пролонгированная профилактика или терапия азолами (вориконазол) — предполагаемый механизм — селективное подавление нормальной микрофлоры кишечника и рост резистентных к азолам видов Mucorales.

Патогенез

В патогенезе гастроинтестинального мукормикоза выделяют несколько ключевых этапов:

• начальная контаминация и колонизация — в нормальных условиях в пищеварительном тракте созданы неблагоприятные условия для прорастания спор. Среди защитных факторов:
  • кислая среда желудка;
  • нативная микробиота кишечника, которая конкурирует с потенциальными патогенами за питательные вещества и место обитания;
  • мукозальный слой, покрывающий слизистую оболочку, содержит лизоцим, лактоферрин, пептиды с противомикробной активностью.

У лиц из группы высокого риска отмечается резкое снижение местного иммунитета слизистых оболочек. Длительное применение системных кортикостероидов также уменьшает толщину мукозального слоя;

• прорастание спор и инвазия слизистого барьера — процесс прорастания обусловливают иммуносупрессия и факторы среды:
  • температура тела ≥37 °C оптимальна для развития грибкового мицелия;
  • высокое содержание углеводов и аминокислот в ЖКТ;
  • нейтральный или щелочной рН в толстой кишке;
  • физиологический стресс и локальное воспаление, которые повышают доступность пищевых субстратов.

Растущие гифы обладают мощными инвазивными свойствами. Они агрессивно внедряются в глубину ткани, проникая через эпителиальный барьер, вызывают деградацию структурных белков и внеклеточного матрикса с помощью экзопептидаз, протеаз и других ферментов. В месте инвазии формируется локальный некроз ткани;

• ангиоинвазия и тромбоз — возбудители проникают в стенку кровеносных сосудов слизистой оболочки и подслизистого слоя ЖКТ. Развивается тромбоз, обусловленный:
  • повреждением эндотелия грибковыми гифами и их токсинами с активацией системы свертывания крови;
  • обнажением субэндотелиального слоя с повышенной адгезией тромбоцитов к нему;
  • наличием в грибной стенке молекул, которые запускают внешний путь коагуляции.

Формирование микротромбов в просвете сосудов сопровождается прогрессирующим нарушением микроциркуляции и последующей ишемией тканей. Возникают участки некроза, которые имеют характерную черную окраску;

• распространение инфекции и диссеминация — гифы прорастают от слизистой оболочки через подслизистый и мышечный слой вплоть до висцеральной брюшины. Трансмуральное поражение стенки становится причиной перфорации кишечника, перитонита и распространения инфекции в брюшную полость. При гематогенной диссеминации гифы возбудителей с током крови достигают отдаленных органов — легких, печени, почек, головного мозга. Результатом лимфогенной диссеминации является поражение мезентериальных и парапортальных лимфатических узлов.

Классификация

Основные классификационные критерии и формы / стадии гастроинтестинального мукормикоза представлены в таблице.

Клинические проявления

Клиническая картина гастроинтестинального мукормикоза весьма вариабельна. Она зависит от локализации процесса, глубины поражения, скорости прогрессирования и состояния иммунитета пациента. Все симптомы неспецифичны, что серьезно затрудняет раннюю диагностику.

Клиническая манифестация

Начальные симптомы гастроинтестинального мукормикоза обычно появляются на фоне существующего иммунодефицита:

• абдоминальная боль (диффузная или локализованная) — возможны различные варианты локализации:
  • эпигастрий — желудок;
  • параумбиликальная область — тонкая кишка;
  • латеральные сегменты и низ живота — толстая кишка;
• диспепсические расстройства — тошнота и рвота, часто многократная. В некоторых случаях в рвотных массах отмечаются прожилки крови, что указывает на эрозирование слизистой оболочки и вовлечение сосудов верхних отделов пищеварительного тракта;
• диарея — частота испражнений варьирует от 2–3 р/сут до профузной диареи с потерей жидкости >1 л/сут. По мере прогрессирования инфекции в кале появляется кровь;
• постепенное ухудшение общего состояния — пациенты становятся вялыми, адинамичными, отмечают слабость;
• повышение температуры тела минимальное или вообще отсутствует (признак тяжелого иммунодефицита). Фебрильная лихорадка свидетельствует об относительно сохраненном иммунном статусе.

Варианты клинического течения

Некротизирующий энтероколит — наиболее частый вариант клинического течения гастроинтестинального мукормикоза. Заболевание проявляется болью в животе, частой кровавой диареей, прогрессирующим истощением. При эндоскопии — множественные эрозивно-язвенные дефекты, черные участки некроза слизистой оболочки. Некротический энтероколит характерен для новорожденных и детей в возрасте 1-го месяца жизни.

Перфоративная форма грибковой инфекции развивается при трансмуральном поражении стенки кишечника. Клинические симптомы:

• острая абдоминальная боль;
• признаки перитонита;
• быстрое ухудшение состояния с развитием перитонеального шока.

На рентгенографии брюшной полости определяется свободный газ (пневмоперитонеум), что подтверждает перфорацию. Летальность составляет практически 90% даже при агрессивном лечении.

Гастроинтестинальный мукормикоз у пациентов онкологического профиля часто осложняется грибковым поражением печени вследствие гематогенного распространения инфекции. Признаки: увеличение печени (гепатомегалия), лихорадка, печеночная недостаточность. В биохимическом анализе крови — значительное повышение уровня трансаминаз, билирубина.

Особенности течения инфекции у различных категорий пациентов

У новорожденных грибковая инфекция протекает крайне тяжело. Начальные симптомы развиваются в первые дни жизни:

• отказ от приема пищи;
• рвота;
• кровавый стул;
• вялость.

Быстро формируются осложнения (перфорации), которые становятся причиной летального исхода.

Гастроинтестинальный мукормикоз у больных с онкопатологией — это вторичная, нередко диссеминированная форма инвазивной мукормикозной инфекции. Заболевание развивается на фоне выраженной иммунной супрессии, вызванной как самим опухолевым процессом, так и его лечением (химиотерапией, радиотерапией, трансплантацией костного мозга и др.). Дебют часто постепенный и неспецифичный (абдоминальная боль, дискомфорт в животе, тошнота, вздутие, анорексия, лихорадка). Выраженные воспалительные признаки отсутствуют вследствие нейтропении. Некротические изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта развиваются быстро. Высокая вероятность кровотечения, перфорации, перитонита.

Диагностика гастроинтестинального мукормикоза

При установлении диагноза следует учитывать:

• наличие факторов риска, негативно влияющих на состояние иммунной системы:
  • перенесенная или текущая инфекция COVID-19;
  • длительное применение системных кортикостероидов (эквивалент 20 мг преднизолона в сутки в течение >1 мес);
  • нейтропения с количеством нейтрофилов <500 в мкл;
  • ранний послеоперационный период после трансплантации органов, костного мозга;
  • болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека с количеством CD4⁺ клеток <50 в мкл;
  • сахарный диабет с кетоацидозом;
• жалобы и клинические проявления — на ранних стадиях гастроинтестинального мукормикоза пациенты жалуются на абдоминальную боль различной интенсивности, локализованную преимущественно в эпигастральной области или вокруг пупка, диарею и другие неспецифические проявления. В случае прогрессирования заболевания возникают признаки перфорации кишечника и другие осложнения;
• результаты объективного обследования:
  • вздутие живота при осмотре;
  • болезненность в области пораженного участка пищеварительного тракта при пальпации;
  • перистальтика кишечника может быть вялой или отсутствует, что указывает на парез кишечника на ее фоне при тяжелой интоксикации;
  • признаки «острого живота» при развитии перфорации и перитонита;
• в общем и биохимическом анализах крови при гастроинтестинальном мукормикозе — признаки системного воспаления и нарушения белкового обмена. У пациентов на химиотерапии и реципиентов трансплантатов лейкопения с абсолютной нейтропенией;
• результаты полимеразной цепной реакции (ПЦР) — используют видоспецифичные праймеры для различных представителей Mucorales с целью точной идентификации возбудителя гастроинтестинального мукормикоза. Для диагностики используют образцы биологического материала, полученные при биопсии (в таком случае чувствительность метода достигает 75–85%);
• данные инструментальных методов исследования — основным методом визуализации изменений органов пищеварительного тракта при гастроинтестинальном мукормикозе является компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) используют реже — для оценки распространенности патологического процесса на печень, селезенку и забрюшинное пространство. На КТ с внутривенным контрастированием: утолщение стенки кишки (>5 мм), гиподенсивные участки в стенке кишечника, соответствующие некрозу, характерное контрастирование слизистой оболочки при сохранении гиподенсивности подслизистого слоя. При ангиоинвазии гриба возможен тромбоз ветвей верхней брыжеечной артерии, портальной вены. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости малоинформативно на ранних стадиях. Рентген-признаки осложнений гастроинтестинального мукормикоза:
  • расширение петель кишечника и наличие горизонтальных уровней жидкости (кишечная непроходимость);
  • пневмоперитонеум (перфорация кишечника);
• при эндоскопии желудка и тонкой кишки выявляют резко гиперемированные участки слизистой оболочки, геморрагические эрозии и язвы с черным дном, обусловленные некрозом тканей. Характерным признаком является быстрое распространение процесса вглубь стенки органа. Колоноскопию используют при подозрении на поражение толстой кишки;
• результаты гистологического исследования — при подозрении на гастроинтестинальный мукормикоз биопсию следует выполнять максимально глубоко с захватом не только слизистой оболочки, но и подслизистого слоя, и мышечной оболочки органа. В гистологических препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, определяются обширные зоны геморрагического некроза с минимальной воспалительной реакцией окружающих тканей. Визуализируют широкие гифы без перегородок, с ветвлением под прямым углом. Окраска по Гомори является наиболее информативной для выявления грибковой флоры. Гифы приобретают темно-коричневое или черное окрашивание. При реакции PAS гифы ярко-красные или малиновые.

Дифференциальная диагностика

Клинические проявления гастроинтестинального мукормикоза неспецифичны. Они напоминают симптомы других заболеваний пищеварительного тракта различной этиологии. Дифференцировать помогают:

• анамнез и наличие факторов риска (нейтропения, онкогематология, трансплантация, применение стероидных препаратов, диабет, недоношенность и др.);
• быстрое прогрессирование симптоматики, кровотечение, признаки перитонита;
• эндоскопия — глубокие язвы с черным некротическим налетом;
• гистологическое исследование — широкие асептические гифы, ангиоинвазия.

Основные заболевания и состояния, которые необходимо исключить при установлении окончательного диагноза:

• некротизирующий энтероколит (у недоношенных и детей грудного возраста);
• бактериальные кишечные инфекции (сальмонеллез, шигеллез);
• инвазивные грибковые инфекции, вызванные представителями родов Candida, Aspergillus, Pseudallescheria / Bipolaris и др.;
• цитомегаловирусный и герпетический колит;
• онкологическая патология органов пищеварительного тракта;
• псевдомембранозный колит;
• антибиотикассоциированный и токсический колит;
• тромбоэмболия мезентериальных сосудов;
• острый аппендицит;
• туберкулезное поражение кишечника.

Лечение

Общие принципы лечения

Лечение гастроинтестинального мукормикоза комбинированное:

• агрессивная антимикотическая терапия;
• хирургическое вмешательство;
• коррекция основного иммунодефицитного состояния.

Критически важным моментом является максимально раннее начало специфической противогрибковой терапии, так как каждый день отсрочки лечения значимо повышает летальность. Пациентов госпитализируют в отделение интенсивной терапии для мониторирования состояния и своевременного выявления осложнений.

Антимикотическая медикаментозная терапия

Липосомальный амфотерицин B остается препаратом первой линии для лечения инвазивного мукормикоза, в том числе и гастроинтестинальной формы. Действующее вещество встраивается в липидный бислой клеточной мембраны возбудителя. В результате формируются поры, которые нарушают целостность клеток гриба. Рекомендуемая начальная доза амфотерицина B составляет 1 мг/кг массы тела 1 р/сут внутривенно. При жизнеугрожающих состояниях (кишечном кровотечении, перфорации и др.) дозу повышают до 1,5–2 мг/кг массы тела. Амфотерицин B обладает нефротоксичностью, поэтому рекомендуют мониторировать уровень креатинина и электролитов крови 1 раз в 2–3 дня. При повышении уровня креатинина более чем на 50% от исходного уровня или при развитии гипокалиемии <3 ммоль/л следует рассмотреть вопрос коррекции дозы и интервала введения препарата.

Позаконазол — триазольный антимикотик, который ингибирует синтез эргостерола в клеточной мембране с нарушением ее структуры. Препарат применяют при непереносимости амфотерицина B, а также для поддерживающей терапии. Рекомендуемая доза составляет 400 мг 2 р/сут внутрь с пищей (необходимо для оптимального всасывания действующего вещества в ЖКТ) или внутривенно в дозе 300 мг 1 р/сут в течение 1-го дня (2 инфузии с интервалом в 12 ч), затем 300 мг 1 р/сут.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение часто определяет исход заболевания. Показания к оперативному вмешательству:

• перфорация кишечника;
• профузное кровотечение, резистентное к консервативной терапии;
• обширное (>50 см) некротическое поражение стенки органа.

Необходимость хирургического вмешательства определяется у 60–80% пациентов с гастроинтестинальным мукормикозом.

Объем оперативного вмешательства рассчитывают исходя из распространенности поражения:

• локализованное поражение ограниченного сегмента тонкой или толстой кишки — резекция участка органа с первичным анастомозом;
• обширные поражения — сегментарная резекция нескольких участков с наложением временной илеостомы или колостомы для дальнейшего восстановления кишечной непрерывности после стабилизации состояния пациента;
• желудок — частичная гастрэктомия;
• двенадцатиперстная кишка — гастроэнтеростомия или панкреатодуоденэктомия.

В процессе операции выполняют иссечение всех видимых некротических тканей с отступлением в здоровые ткани на 2–3 см от границы поражения, так как мицелий гриба нередко распространяется далеко за визуальные границы поражения. Следует избегать проведения чрезмерно радикальных операций, они могут быть результатом синдрома короткой кишки и сопровождаться необходимостью длительного парентерального питания.

В 30–40% случаев необходимы повторные хирургические вмешательства (при недостаточном первичном иссечении некротических тканей, прогрессировании патологического процесса). «Look-back» операции рекомендуют через 24–72 ч после первого вмешательства для оценки эффективности иссечения и удаления вновь сформировавшихся некротических участков.

Коррекция иммунодефицитного состояния

Медикаментозная коррекция иммунодефицита — неотъемлемая часть лечебной программы:

• пациентам с выраженной нейтропенией (<500 клеток/мкл) показано введение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) в дозе 300–600 мкг подкожно 1 р/сут до достижения абсолютного количества нейтрофилов >1000–1500 клеток/мкл;
• при сахарном диабете — гликемический контроль с поддержанием уровня глюкозы в плазме крови 140–180 мг/дл (7,8–10,0 ммоль/л). В отдельных случаях (у стабильных пациентов без риска гипогликемии) допустим более строгий контроль — 110–140 мг/дл (6,1–7,8 ммоль/л);
• у реципиентов трансплантатов органов необходим индивидуальный подход к коррекции режима иммуносупрессии. Рекомендуют снижение дозы кортикостероидов и/или ингибиторов кальциневрина при сохранении минимально необходимого уровня для предотвращения отторжения трансплантата;
• у лиц с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и количеством CD4⁺ клеток <50 клеток/мкл очень важна инициация или интенсификация антиретровирусной терапии.

Длительность и схемы противогрибковой терапии

Минимальная продолжительность противогрибковой терапии при гастроинтестинальном мукормикозе составляет 4–6 нед при условии полного разрешения инфекции. Однако в большинстве случаев терапию продолжают еще на 2–6 нед.

Рекомендуемая схема терапии: внутривенное введение липосомального амфотерицина в терапевтической дозе в течение первых 2–4 нед. При клиническом улучшении — переход на пероральный прием позаконазола. Некоторые эксперты рекомендуют комбинированный подход (амфотерицин B + позаконазол) на протяжении всей острой фазы, затем монотерапия азолами на этапе поддерживающего лечения.

Поддерживающая терапия и общие рекомендации

Парентеральное питание рекомендуют пациентам с протяженным поражением слизистой оболочки пищеварительного тракта, после хирургических вмешательств, высоким риском перфорации при попытке энтерального питания.

Коррекция коагулопатии осуществляется путем введения свежезамороженной плазмы (10–15 мл/кг), при наличии тромбоцитопении <50•10⁹/л показана трансфузия тромбоконцентрата.

Симптоматическая терапия:

• ингибиторы протонной помпы (омепразол 40 мг 2 р/сут) для снижения риска язв желудка;
• антидиарейные препараты (с осторожностью) при выраженной диарее.

Осложнения

Осложнения гастроинтестинального мукормикоза отличаются высокой частотой развития и тяжестью, значимо влияя на прогноз заболевания:

• перфорация кишечника — обусловлена ангиоинвазией с последующим трансмуральным некрозом стенки органа. Перфорация может развиться как во время активной инфекции, так и в процессе заживления язвенного дефекта. Она часто становится причиной перитонита и синдрома полиорганной недостаточности;
• профузное желудочно-кишечное кровотечение — развивается при эрозировании грибом кровеносных сосудов в стенке пищеварительного тракта. Кровотечение нередко массивное, с потерей значительного объема крови, следует проводить экстренное хирургическое вмешательство (ангиографическую эмболизацию или оперативный гемостаз);
• кишечная непроходимость — результат отека и утолщения стенки кишечника в зоне воспаления. При заживлении язвенных дефектов формируются фиброзные стриктуры, затрудняющие пассаж кишечного содержимого;
• диссеминирование инфекции с поражением легких, печени, селезенки, головного мозга и других органов развивается при отсутствии адекватного лечения или критической иммуносупрессии;
• абсцедирование в брюшной полости — абсцессы нередко инфицируются бактериальной флорой, осложняя течение и затрудняя лечение грибковой инфекции;
• формирование свищей между кишечником и соседними органами;
• синдром полиорганной недостаточности на фоне системного воздействия грибковых токсинов и вторичной бактериальной инфекции;
• синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) — отражает критическую тяжесть течения инфекционного процесса.

Профилактика

Основные направления первичной профилактики — минимизация факторов риска и раннее выявление лиц из групп высокого риска. При планировании цитостатической или иммуносупрессивной терапии необходимы информирование пациентов о риске инвазивных микозов и рекомендации по соблюдению мер предосторожности. Больным следует избегать контакта с почвой, компостом, опилками и другими органическими субстратами, являющимися естественным резервуаром Mucorales.

Вторичная антимикотическая профилактика позаконазолом показана:

• пациентам с острым миелоидным лейкозом в период индукционной химиотерапии и нейтропенией <500 клеток/мкл. Профилактика продолжается до восстановления количества нейтрофилов >500 клеток/мкл;
• при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в период иммуносупрессии, обычно в течение 90–180 дней после трансплантации или до восстановления Т-клеточного иммунитета.

Пациентам рекомендуют проводить гигиену полости рта с использованием антибактериальных ополаскивателей для предотвращения вторичного инфицирования слизистой оболочки.

Прогноз

Прогноз при гастроинтестинальном мукормикозе остается серьезным, несмотря на внедрение современных методов диагностики и лечения. Летальность колеблется в пределах 35–75%, при диссеминированной инфекции с поражением центральной нервной системы — достигает 90%.

Благоприятные прогностические факторы:

• локализованное одиночное поражение кишечника без вовлечения других органов;
• возможность полного хирургического иссечения пораженных тканей;
• восстановление функции иммунной системы (в частности, достижение количества CD4⁺ клеток >200 клеток/мкл при ВИЧ-инфекции, восстановление нейтрофилов >500 клеток/мкл);
• отсутствие перфорации и жизнеугрожающих кровотечений на момент диагностики;
• раннее начало адекватной противогрибковой терапии (в течение первых 48 ч после развития первых симптомов).

Долгосрочные последствия у пациентов с гастроинтестинальным мукормикозом:

• функциональные нарушения ЖКТ:
  • синдром короткой кишки с развитием мальабсорбции, диареи и электролитных нарушений;
  • хроническая недостаточность питания и уменьшение массы тела;
  • стойкие диспептические расстройства (боль, вздутие, нарушение моторики кишечника);
• метаболические расстройства — у пациентов с предшествующим сахарным диабетом заболевание часто усугубляет метаболическую декомпенсацию;
• глубокие нарушения иммунитета, обусловленные как первичным заболеванием (лейкозом, ВИЧ, трансплантацией), так и противогрибковой терапией;
• психологические и социальные последствия — пережитый эпизод инвазивного мукормикоза часто сопровождается тревогой, депрессией. Пациенты, перенесшие множественные операции и длительные госпитализации, сообщают о снижении качества жизни, потере трудоспособности и социальной дезадаптации.