Фистула сустава

Содержание

Фистула сустава — это патологическое сообщение между суставной полостью и внешней средой либо внутренними структурами организма. Она формируется в результате воспалительного, травматического или неопластического процесса. Эта патология относится к числу тяжелых осложнений заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата.

Фистула сустава и свищ: есть ли разница?

Эти термины, по сути, обозначают одно и то же патологическое состояние, но различаются языковым происхождением:

• свищ — русскоязычный;
• фистула — латинский (fistula).

Оба термина описывают патологический канал, соединяющий суставную полость с внешней средой или другими анатомическими структурами.

Исторические данные

История изучения патологии неразрывно связана с развитием гнойной хирургии и травматологии. Гиппократ (460–370 гг. до н.э.) первым описал клинические признаки и методы лечения гнойных артритов, осложненных формированием свищевых ходов. Авиценна в своем трактате «Канон врачебной науки» подробно охарактеризовал свищевые ходы как осложнение воспалительных процессов в суставах и рекомендовал хирургическое лечение с использованием прижигающих средств.

Значительный вклад в понимание патогенеза и разработку новых хирургических подходов в лечении заболевания внес Н.И. Пирогов в XIX в. В начале XX в. с введением асептики и антисептики в хирургическую практику частота формирования суставных фистул значительно снизилась.

Современный этап:

• внедрение инновационных малоинвазивных технологий диагностики и лечения;
• применение биологических клеточных технологий и материалов.

Эпидемиология

Распространенность этой патологии в популяции составляет 0,5–2,3:100 тыс. человек, однако в группах риска показатель значительно выше.

Наиболее часто фистулы формируются в следующих суставах:

• коленных (42–48%);
• тазобедренных (18–23%);
• голеностопных (12–15%);
• лучезапястных (8–10%).

Значительно реже поражаются плечевые, локтевые, мелкие суставы кистей и стоп.

Возрастные особенности фистул суставов:

• у взрослых патология чаще диагностируется в возрастной группе 40–60 лет, что коррелирует с пиком заболеваемости остеомиелитом и туберкулезом опорно-двигательного аппарата;
• у детей — преимущественно в возрастной группе 5–15 лет.

В развивающихся странах показатели распространенности патологии в 3–5 раз выше по сравнению с экономически развитыми регионами, что обусловлено ограниченным доступом к качественной медицинской помощи и высокой заболеваемостью туберкулезом.

В последние десятилетия отмечается тенденция к изменению структуры этиологических факторов заболевания: увеличивается доля ятрогенных фистул сустава после артроскопии и ортопедических вмешательств (15–18% от общего числа случаев) и снижается частота патологии, вызванной Mycobacterium tuberculosis.

Этиология

Причины образования фистул сустава можно разделить на несколько основных групп (табл. 1).

Патогенез

В основе патогенеза лежит воспалительная деструкция тканей с последующим формированием патологического сообщения между полостью сустава и внешней средой.

Ключевые фазы патогенеза:

• инициирующая — воспалительный процесс в синовиальной оболочке сочленения (синовит) развивается вследствие проникновения инфекционного агента, травматического повреждения, сопутствующего ревматологического заболевания. Происходят:
  • активация резидентных макрофагов;
  • инфильтрация синовиальной оболочки нейтрофилами и лимфоцитами с высвобождением провоспалительных цитокинов и матриксных металлопротеиназ;
• фаза деструкции — прогрессирование воспалительного процесса с вовлечением хрящевой ткани и субхондральной кости. Активированные остеокласты под влиянием RANKL (рецептора активатора ядерного фактора каппа-β лиганда) усиливают резорбцию костной ткани. Одновременно происходит деструкция хрящевой ткани под действием протеолитических ферментов (коллагеназы, эластазы), выделяемых активированными нейтрофилами. Инфекционные патогены способны продуцировать специфические факторы вирулентности (гиалуронидазу, коллагеназу), усиливающие деструкцию тканей;
• формирование первичного абсцесса — скопление гнойного экссудата в полости сочленения с повышением внутрисуставного давления. Под действием гидростатического давления и продолжающейся деструкции тканей происходит прорыв гнойного содержимого по пути наименьшего сопротивления с формированием параартикулярного абсцесса;
• формирование свищевого хода — образуется эпителизированный свищевой ход, соединяющий полость сустава с кожными покровами или тканями организма. Микроскопические признаки:
  • наличие грануляционной ткани;
  • обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация;
  • неоангиогенез;
  • фиброз;
• хронизация процесса — персистирование воспаления и инфекционного агента вызывает устойчивое функционирование фистулы. Важную роль в хронизации играет формирование биопленок микроорганизмов на поверхности хода и в суставной полости, что затрудняет эрадикацию инфекции. Развивается хроническая фистула сустава, для которой характерны:
  • периодическое отделяемое;
  • формирование краевых эрозий суставных поверхностей;
  • прогрессирующая дегенерация хряща.

Классификация

В зависимости от классификационного критерия выделяют несколько видов патологии (табл. 2).

Клиническая картина

В развитии клинической картины заболевания можно выделить несколько стадий:

• продромальная — артрит с экссудативными проявлениями, болевым синдромом и нарушением функции сочленения;
• стадия формирования фистулы — прорыв параартикулярного абсцесса с формированием свищевого хода. Он сопровождается временным улучшением состояния за счет дренирования гнойного содержимого;
• стадия стабилизации процесса — хронический воспалительный процесс с периодическими обострениями (усилением отделяемого и болевого синдрома);
• исход — варианты варьируют от спонтанного закрытия фистулы (редко) до формирования устойчивой контрактуры или анкилоза сочленения.

Возможные местные симптомы фистулы сустава:

• характерный внешний вид:
  • наружное отверстие — гиперемировано, с грануляциями, частично или полностью эпителизированными краями;
  • при хроническом течении — вокруг наружного отверстия формируется участок атрофии кожи или рубцовых изменений;
  • при туберкулезной этиологии заболевания — края наружного отверстия подрытые, нависающие, окружающие ткани имеют синюшный оттенок;
• выделения:
  • при неспецифической инфекции — гнойное отделяемое желто-зеленого цвета, часто с неприятным запахом;
  • при туберкулезном поражении — скудное серозно-казеозное отделяемое беловатого цвета;
  • на фоне ревматоидного артрита — серозно-геморрагическое отделяемое;
  • при неопластическом процессе — возможно геморрагическое отделяемое;
• болевой синдром:
  • интенсивность варьирует от выраженной боли в острой фазе до незначительного дискомфорта при хроническом течении;
  • характер боли — ноющий, усиливающийся при движениях;
  • локализация — преимущественно в области пораженного сочленения с возможной иррадиацией по ходу фистулы;
• нарушение функции сустава:
  • ограничение активных и пассивных движений;
  • контрактура различной степени выраженности;
  • нестабильность сочленения при длительно существующих фистулах с деструкцией суставных структур;
  • анкилоз как исход хронического воспалительного процесса;
• местные воспалительные изменения:
  • отек периартикулярных тканей;
  • гипертермия кожи над пораженным сочленением;
  • увеличение объема сустава за счет синовита или параартикулярного абсцесса.

У некоторых пациентов диагностируются общие проявления заболевания:

• лихорадочный синдром:
  • фебрильная или гектическая лихорадка — признак острого воспалительного процесса;
  • субфебрилитет или нормальная температура тела (при хроническом течении);
  • повышение температуры тела, связанное с обострением (при рецидиве);
• интоксикационный синдром:
  • общая слабость, потливость, ухудшение аппетита;
  • уменьшение массы тела при длительном течении процесса;
  • нарушение сна;
• лимфаденопатия:
  • увеличение регионарных лимфоузлов, особенно в острой фазе;
  • при туберкулезной этиологии — лимфангит и лимфаденит.

Особенности клинической картины в зависимости от локализации

Характерные признаки фистулы в зависимости от пораженного сустава:

• коленный:
  • наиболее частая локализация наружного отверстия — нижнелатеральный квадрант сочленения;
  • выраженный синовит с баллотированием надколенника;
  • значительное ограничение сгибания и разгибания конечности;
• тазобедренный:
  • типичная локализация свищевого хода — передненаружная поверхность бедра;
  • вынужденное положение конечности с приведением и наружной ротацией;
  • относительное укорочение конечности при длительном течении;
• голеностопный:
  • преимущественное расположение наружного отверстия в области латеральной или медиальной лодыжки;
  • выраженный отек области голеностопа;
  • резкое ограничение подошвенного и тыльного сгибания;
• плечевой:
  • наружное отверстие свищевого хода определяется в подмышечной впадине или по передней поверхности плеча;
  • ограничение отведения и ротационных движений;
  • при длительном течении — формирование приводящей контрактуры.

Особенности клинической картины в различных возрастных группах

Течение заболевания существенно отличается в разных возрастных категориях:

• у взрослых:
  • преобладает хроническое течение;
  • более выраженные дегенеративно-дистрофические изменения сочленения;
  • склонность к формированию контрактур и анкилозов;
  • нередко диагностируется сопутствующий остеомиелит с секвестрацией;
• у детей:
  • более быстрое прогрессирование процесса в связи с особенностями кровоснабжения растущих костей;
  • частое вовлечение зон роста с формированием деформаций и укорочений конечностей;
  • лучший регенераторный потенциал тканей с возможностью спонтанного закрытия свищевого хода;
  • более выраженная системная реакция организма.

Диагностика фистулы сустава

Для установления диагноза используют данные, полученные в ходе клинического обследования, результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Клиническое обследование

Физикальное обследование:

• общий осмотр — оценка общего состояния пациента, наличие признаков системного воспаления, деформаций конечностей;
• локальный статус:
  • определение локализации, количества и характера свищевых отверстий;
  • оценка характера отделяемого (количество, цвет, запах, консистенция);
  • пальпация периартикулярных тканей для выявления инфильтрации, абсцессов;
  • исследование объема активных и пассивных движений в суставе;
  • определение стабильности сочленения;
• специфические диагностические тесты:
  • проба с введением контрастного вещества или красителя через наружное отверстие фистулы для определения направления и протяженности свищевого хода;
  • определение глубины фистульного хода с помощью зонда (при необходимости);
  • компрессионная проба — сдавление сочленения и окружающих тканей увеличивает объем выделений.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования помогают в определении этиологии заболевания и оценке активности воспалительного процесса:

• общеклинические исследования:
  • общий анализ крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) при активном воспалительном процессе;
  • общий анализ мочи — возможна протеинурия при вторичном амилоидозе почек;
  • биохимический анализ крови — повышение уровня C-реактивного белка, фибриногена, α2- и γ-глобулинов, возможно снижение альбумина при хроническом процессе;
• микробиологические исследования:
  • бактериологическое исследование отделяемого из фистулы с определением чувствительности к антибиотикам (обязательно аэробные и анаэробные культуры);
  • бакпосев синовиальной жидкости (при возможности получения);
  • молекулярно-генетические методы (полимеразная цепная реакция (ПЦР)) для выявления специфических возбудителей (микобактерии туберкулеза, грибы и другие патогенные микроорганизмы);
  • исследование биопленок микроорганизмов при хронических фистулах;
• иммунологические исследования:
  • ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллиническому пептиду (АЦЦП) при подозрении на ревматоидный артрит;
  • антинуклеарные антитела при подозрении на системную красную волчанку;
  • проба Манту, диаскинтест, квантифероновый тест при подозрении на туберкулезную этиологию;
  • оценка иммунного статуса при рецидивирующих фистулах;
• цитологическое и гистологическое исследование:
  • цитологическое исследование отделяемого;
  • гистологическое исследование биоптата стенки свищевого хода и синовиальной оболочки;
  • иммуногистохимическое исследование при подозрении на неопластический процесс.

Инструментальная диагностика

Для визуализации свищевого хода, состояния суставных структур и периартикулярных тканей используют:

• рентгенографию сустава — базовый метод диагностики, с помощью которого можно выявить:
  • деструктивные изменения суставных поверхностей;
  • наличие периостальной реакции;
  • сужение суставной щели;
  • внутрисуставные инородные тела, секвестры;
  • переломы;
• фистулография — рентгенография после введения контрастного вещества в свищевой ход;
• ультразвуковое исследование — неинвазивный метод для оценки:
  • состояния окружающих патологический процесс мягких тканей;
  • наличия и распространенности синовита;
  • наличия жидкостных скоплений, абсцессов;
  • состояния сухожильно-связочного аппарата;
• допплерография — врач получает данные о степени васкуляризации синовиальной оболочки;
• компьютерная томография (КТ) — высокоинформативный метод диагностики, позволяющий установить:
  • степень деструкции костных структур;
  • точную локализацию секвестров;
  • наличие внутрисуставных свободных тел;
  • протяженность и направление фистульного хода;
• КТ-фистулография (с введением контрастного вещества) — с его помощью можно получить детальное трехмерное изображение свищевого хода;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод выбора для оценки:
  • состояния хрящевых и мягкотканных структур сустава;
  • наличия и распространенности остеомиелита;
  • выявления абсцессов и флегмон;
  • определения протяженности патологического хода;
• МРТ с контрастированием особенно информативна при дифференциальной диагностике с опухолевыми процессами;
• сцинтиграфия — вспомогательный метод, используемый для:
  • оценки метаболической активности костной ткани (с использованием ^99mTc-бисфосфонатов);
  • выявления очагов воспаления (с использованием меченых лейкоцитов);
  • дифференциальной диагностики с опухолевыми процессами;
• позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография (ПЭТ/КТ) — современный высокотехнологичный метод, позволяющий:
  • визуализировать метаболически активные очаги воспаления;
  • дифференцировать инфекционный и неопластический процессы;
  • выявлять скрытые очаги инфекции при фистулах невыясненного генеза;
• артроскопия — инвазивный диагностический метод, с помощью которого специалист может не только визуально определить наличие патологических изменений в сочленении, но и выполнить прицельную биопсию синовиальной оболочки, провести санацию полости сустава.

Дифференциальная диагностика

При установлении окончательного диагноза следует исключить другие свищи со схожей локализацией:

• мягкотканные свищи без сообщения с суставной полостью;
• костные свищи при остеомиелите без вовлечения сустава;
• свищи после поверхностных абсцессов и флегмон.

Лечение фистулы сустава

Общими принципами лечения заболевания являются:

• этиопатогенетический подход — воздействие на основную причину патологии;
• комплексность — сочетание хирургических и консервативных методов лечения;
• индивидуализация — учет особенностей пациента, характеристик патологического образования;
• этапность — последовательное решение задач санации очага инфекции, восстановления анатомии и функции сустава;
• мультидисциплинарность — привлечение специалистов различного профиля;
• реабилитационная направленность — ранняя и адекватная реабилитация для восстановления функции конечности.

Эффективность лечения оценивают по следующим критериям:

• закрытие свищевого хода;
• купирование воспалительного процесса в суставе;
• восстановление функции сочленения;
• отсутствие рецидивов в течение 12 мес;
• улучшение качества жизни пациента.

Консервативное лечение

Консервативные методы лечения применяют на ранних стадиях заболевания при отсутствии выраженных деструктивных изменений суставных поверхностей:

• антибактериальная терапия — включает стартовую эмпирическую антибиотикотерапию широкого спектра с последующей коррекцией по результатам микробиологического исследования. Основные группы: цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, линкозамиды, гликопептиды (при MRSA), карбапенемы (при тяжелой инфекции):
  • при полимикробной инфекции — комбинированные схемы;
  • при хроническом патологическом процессе — длительные курсы (4–6 нед и более);
  • возможна локальная антибактериальная обработка (промывания, внутрисуставное введение);
  • по показаниям применяют противогрибковые и противотуберкулезные препараты;
• иммуномодулирующая терапия — специфическая иммунокоррекция при выявлении иммунодефицитных состояний;
• противовоспалительная терапия:
  • нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для купирования болевого синдрома и снижения активности воспаления;
  • глюкокортикостероиды при аутоиммунном генезе заболевания (местно или системно);
  • базисные противовоспалительные препараты при ревматоидном артрите (метотрексат, сульфасалазин);
  • биологическая терапия при фистулах на фоне ревматоидного артрита;
• местное лечение:
  • асептические повязки с антисептическими растворами;
  • промывание свищевого хода растворами антисептиков (хлоргексидин, мирамистин);
  • физиотерапевтические методы (УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия, ультразвуковая кавитация);
  • вакуум-терапия (отрицательное давление способствует очищению раны и стимулирует грануляцию);
  • гипербарическая оксигенация для улучшения оксигенации тканей и потенцирования действия антибиотиков.

Хирургическое лечение фистулы сустава

Оперативное вмешательство — основной метод лечения при большинстве форм заболевания:

• радикальная синовэктомия — удаление измененной синовиальной оболочки при фистулах на фоне хронического синовита. Операцию выполняют открытым способом или менее инвазивно — артроскопически;
• иссечение свищевого хода:
  • полное иссечение фистулы, рубцово-измененных тканей;
  • иссечение с пластикой окружающими тканями;
  • при наличии множественных ходов — необходимость их полного удаления;
• санация гнойного очага:
  • вскрытие и дренирование параартикулярных абсцессов;
  • удаление некротизированных тканей;
  • резекция пораженных участков кости при наличии остеомиелита;
  • удаление инородных тел и секвестров;
• пластика дефектов:
  • при обширных дефектах — использование лоскутной пластики (местными тканями или перемещенными лоскутами);
  • применение кожно-мышечных и кожно-фасциальных лоскутов на сосудистой ножке;
  • использование свободных аутотрансплантатов с микрохирургическим анастомозированием сосудов;
• артродез — операция показана при значительном разрушении суставных поверхностей и невозможности восстановления функции сустава:
  • внутренний артродез с использованием накостных пластин, интрамедуллярных стержней;
  • компрессионный артродез с использованием аппаратов внешней фиксации;
  • костная пластика при наличии костных дефектов;
• эндопротезирование — при наличии выраженных дегенеративно-дистрофических изменений сустава без признаков активного воспаления:
  • первичное эндопротезирование возможно только после полной санации очага инфекции и закрытия фистулы;
  • двухэтапное эндопротезирование с установкой временного спейсера, импрегнированного антибиотиками;
  • использование специальных систем эндопротезирования при ревизионных вмешательствах;
• инновационные методы хирургического лечения:
  • применение биологических клеточных технологий (PRP-терапия, использование аутологичных стволовых клеток);
  • использование биодеградируемых материалов для заполнения костных дефектов;
  • применение антибактериальных цементных спейсеров с контролируемым высвобождением антибиотиков;
  • методы тканевой инженерии для восстановления хрящевых дефектов.

Особенности лечения в зависимости от этиологии

Тактика ведения зависит от причины патологии:

• неспецифическая этиология:
  • агрессивная антибактериальная терапия с учетом антибиотикограммы;
  • радикальная хирургическая обработка с иссечением фистульного хода;
  • при наличии остеомиелита — секвестрэктомия с последующей пластикой костных дефектов;
• туберкулез:
  • специфическая противотуберкулезная химиотерапия не менее 6–12 мес;
  • хирургическое лечение после стабилизации процесса;
  • более щадящий подход к резекции тканей с учетом хронического характера процесса;
• ревматоидный артрит:
  • базисная противовоспалительная терапия для контроля основного заболевания;
  • биологическая терапия (анти-TNF препараты, ингибиторы интерлейкинов);
  • тщательная предоперационная подготовка с учетом иммуносупрессивной терапии;
  • артроскопическая синовэктомия как метод выбора;
• травмы и повреждения:
  • удаление инородных тел;
  • адекватная реконструкция поврежденных тканей;
  • при наличии нестабильности сустава — стабилизирующие операции.

Реабилитация

Восстановление после хирургического лечения фистулы сустава следует начинать незамедлительно. Основные направления:

• ранний послеоперационный период:
  • иммобилизация оперированного сустава в функционально выгодном положении;
  • противоотечная терапия;
  • профилактика тромбоэмболических осложнений;
  • антибактериальная и противовоспалительная терапия;
• период восстановления движений:
  • дозированная лечебная физкультура;
  • физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, лазеротерапия, ультразвуковая терапия);
  • массаж окружающих тканей;
  • механотерапия для увеличения объема движений;
• период восстановления функции:
  • тренировка мышечной силы;
  • проприоцептивная тренировка;
  • гидрокинезотерапия;
  • трудотерапия для восстановления бытовых и профессиональных навыков;
• санаторно-курортное лечение:
  • грязелечение (вне фазы обострения);
  • бальнеотерапия;
  • климатотерапия;
  • общеукрепляющие процедуры.

Осложнения

Осложнения фистулы сустава можно разделить на 2 группы:

• местные;
• системные.

Местные осложнения:

• распространение инфекции за пределы сочленения:
  • параартикулярный абсцесс, флегмона;
  • остеомиелит прилежащих костных структур;
  • бурсит прилежащих синовиальных сумок;
  • тендовагинит окружающих сухожильных влагалищ;
  • формирование новых свищевых ходов;
• структурные изменения сустава:
  • деструкция суставных поверхностей с развитием вторичного артроза;
  • контрактуры различной степени выраженности;
  • анкилоз сустава;
  • патологические вывихи;
  • нестабильность сустава;
• сосудисто-нервные осложнения:
  • компрессия нервных стволов с развитием туннельного синдрома;
  • тромбоз близлежащих сосудов;
  • аррозивные кровотечения при вовлечении крупных сосудов;
  • лимфостаз конечности вследствие поражения лимфатических путей;
• косметические и функциональные дефекты:
  • атрофия мышц конечности;
  • деформация конечности;
  • укорочение конечности у детей вследствие поражения зон роста;
  • косметические дефекты кожных покровов.

Системные осложнения:

• септические осложнения:
  • сепсис и септический шок;
  • септическая эмболия с формированием вторичных очагов инфекции;
  • бактериальный эндокардит;
  • септическая пневмония;
• вторичный амилоидоз — развивается при длительно существующих фистулах (более 2–3 лет):
  • преимущественное поражение почек с развитием нефротического синдрома;
  • поражение печени с нарушением ее функции;
  • поражение сердца с развитием рестриктивной кардиомиопатии;
  • поражение кишечника с мальабсорбцией;
• хроническая интоксикация:
  • анемия;
  • уменьшение массы тела, астенизация;
  • нарушения белкового обмена с гипоальбуминемией;
  • метаболические нарушения;
• психологические осложнения:
  • тревожно-депрессивные расстройства;
  • социальная дезадаптация.

Профилактика фистулы сустава

Комплексный подход к профилактике заболевания включает ряд направлений:

• адекватная хирургическая обработка первичных очагов при травматических повреждениях и гнойно-воспалительных процессах суставов;
• ранняя диагностика опухолевых поражений костно-суставного аппарата с последующим радикальным лечением;
• адекватная базисная противовоспалительная терапия с целью достижения ремиссии и предотвращения деструктивных изменений;
• при иммунодефицитных состояниях и системных заболеваниях соединительной ткани — регулярный мониторинг состояния опорно-двигательного аппарата с применением мультимодального инструментального обследования.

Дополнительные профилактические мероприятия:

• адекватная нутритивная поддержка для оптимизации процессов регенерации;
• коррекция нарушений минерального обмена;
• санация очагов хронической инфекции;
• контроль гликемического профиля у пациентов с сахарным диабетом.

Предотвращение рецидивов после хирургического лечения:

• длительная антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенной микрофлоры;
• иммуномодулирующее лечение;
• физиотерапевтические методики, стимулирующие репаративные процессы в параартикулярных тканях.

Прогноз

Наиболее благоприятный прогноз отмечается при посттравматических фистулах сустава, выявленных на ранних стадиях формирования, без вовлечения внутрисуставных структур. В таких случаях при адекватной хирургической обработке полное закрытие свищевого хода наступает в 85–90% случаев. При длительно существующей патологии, сопровождающейся деструкцией суставных поверхностей, вероятность достижения устойчивой ремиссии снижается до 60–70%.

Факторы, негативно влияющие на прогноз:

• этиология — наихудший прогноз при специфической и неопластической этиологии;
• длительность существования — хронические фистулы труднее поддаются лечению;
• локализация поражения — неблагоприятный прогноз при поражениях тазобедренного и коленного суставов;
• пожилой возраст пациента;
• наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния);
• распространенная деструкция сочленения;
• полирезистентная микрофлора в раневом отделяемом;
• множественные и разветвленные свищевые ходы;
• остеомиелитические очаги в параартикулярных костных структурах;
• тяжелая соматическая патология, ограничивающая возможности хирургического лечения.

Продолжительность временной нетрудоспособности у пациентов варьирует от 1,5 до 6 мес в зависимости от объема хирургического вмешательства и течения послеоперационного периода. В 15–20% случаев формируются устойчивые анатомо-функциональные нарушения с инвалидизацией.