Энтеровирусная инфекция
Содержание
Энтеровирусные инфекции (Enterovirus Infections или ЭВИ) — группа острых инфекционных заболеваний, поражающих различные органы и системы, включая как легкие респираторные инфекции и вирусные конъюнктивиты, так и более тяжелые заболевания, такие как менингит, миокардит и др. Из особенностей можно выделить:
- антропонозное распространение — ЭВИ передаются исключительно между людьми. Источник инфекции — больной человек или вирусоноситель. Наибольшее количество микроорганизмов выделяется в окружающую среду в первые несколько дней заболевания;
- разнообразие вирусов — семейство Picornaviridae включает множество разных энтеровирусов, таких как полиовирус, вирус Коксаки и многие другие;
- механизм передачи — фекально-оральный и аэрогенный. Возбудители распространяются через пищу, содержащую возбудителей (алиментарный путь передачи), воду (водный путь передачи), при контакте с инфицированными предметами обихода, игрушками (контактно-бытовой путь передачи) или воздушно-капельным путем во взвеси слизи, выделяемой инфицированным человеком при разговоре, кашле или чихании;
- устойчивость — энтеровирусы устойчивы к действию факторов внешней среды. Они остаются активными в воде, почве, кале, на поверхностях в течение нескольких месяцев и даже лет. Инактивировать микроорганизмы можно при нагревании более 50 °С, при высушивании, под воздействием ультрафиолетового излучения и стандартных дезинфицирующих растворов (концентрированный раствор формальдегида, хлора);
- сезонность — ЭВИ имеют сезонное распространение с наибольшим числом зафиксированных случаев в теплые месяцы (создаются условия для повышенной активности вирусов);
- субклиническое течение инфекций — множество случаев заболеваний имеет субклиническое течение, то есть без выраженных клинических симптомов, что затрудняет их выявление и контроль;
- лихорадка — многие энтеровирусные заболевания сопровождаются высокой температурой тела, что является общим признаком этой группы инфекций;
- полиморфизм проявлений — ЭВИ проявляются широким спектром симптомов, связанных с поражением пищеварительного и респираторного тракта, нервной системы, сердца, слизистых оболочек, кожи, мышечной ткани;
- распространенность — наибольшее количество случаев ЭВИ фиксируется у детей в возрасте 3–10 лет.
Причины энтеровирусной инфекции
ЭВИ вызывают вирусы семейства пикорнавирусов (Picornaviridae). Первый энтеровирус был выделен американскими врачами Г. Даллдорфом и Г. Сиклз (Gilbert Dalldorf, Grace Sickles) в 1948 г. Исследуя образцы кала парализованного ребенка из Коксаки, Нью-Йорк, они выявили микроорганизм, который впоследствии получил название Коксаки А.
В 1951 г. Чарльз Эндрюс и другие исследователи из США выявили новую группу вирусов, не классифицированную ранее. Эти микроорганизмы были названы «сиротскими» (Orphan) из-за отсутствия информации о них. Через 4 года название вирусов было дополнено следующими терминами:
- кишечные, или Enteric;
- цитопатогенные, или Cytopathogenic;
- человеческие, или Human.
В итоге получилась аббревиатура ECHO. Это изменение в названии отражало связь вирусов с желудочно-кишечными инфекциями. В последующие годы исследования показали, что микроорганизмы могут вызывать разнообразные заболевания у человека, поражая не только пищеварительный тракт. Более того, перечень болезней, связанных с этими вирусами, продолжает пополняться.
Энтеровирусы делятся на два основных типа:
- вирусы Коксаки (А и B);
- вирусы ЕСНО.
Вирусы Коксаки типа A — это группа энтеровирусов, которые вызывают:
- респираторные инфекции — острый фарингит, ларингит и другую патологию органов респираторного тракта;
- повреждение кожи (вирусная экзантема) и слизистых оболочек полости рта, конъюнктивы;
- асептический менингит;
- герпангину — появление папул на миндалинах и задней стенке горла, которые с течением заболевания превращаются в эрозии слизистой оболочки.
Вирусы Коксаки типа B, как правило, вызывают более серьезные повреждения внутренних органов (миокардит, энцефаломиокардит и другую патологию).
Существует 31 серологический тип вирусов ЕСНО, которые вызывают геморрагические конъюнктивиты, увеиты, а также поражения центральной нервной системы, такие как менингиты, энцефалиты и энцефаломиелиты. Кроме того, они могут стать причиной острых вялых параличей, пневмоний и отека легких с тяжелым течением и высокой вероятностью летального исхода.
Патогенез энтеровирусной инфекции
Патогенез ЭВИ схематично можно разделить на несколько этапов:
- входные ворота — слизистые оболочки пищеварительного и верхних отделов респираторного тракта. Проникновение вируса в эпителиальные клетки сопровождается симптомами воспаления, дисфункцией пищеварительного тракта и энантемой;
- размножение в лимфатических узлах — возбудитель попадает в регионарные лимфатические узлы и размножается в них;
- первичная вирусемия — после размножения вирус выходит из лимфоидной ткани в кровь. Первичная вирусемия фиксируется приблизительно на 3-и сутки заболевания;
- гематогенное распространение — вирусы разносятся кровью и оседают в тропных тканях (нервной, мышечной, соединительной, эпителиальной).
Коксаки и ECHO способны длительно находиться в организме, сохраняя при этом свою активность в различных тканях организма. Персистирование часто становится причиной хронического течения ЭВИ.
Клиническая картина энтеровирусной инфекции
Продолжительность инкубационного периода ЭВИ варьирует 2–10 дней в зависимости от клинической формы. За это время в эпителиальных клетках пищеварительного и респираторного тракта накапливается достаточное количество вирусов для появления первых признаков заболевания. Пациенты с ЭВИ обращаются с жалобами на:
- внезапное повышение температуры тела до 38 °С и выше;
- неврологическую симптоматику — головная боль, головокружение, слабость, сложность с засыпанием, ухудшение качества сна;
- ухудшение аппетита вплоть до полного отказа от еды;
- гастроинтестинальные симптомы, включая диарею, рвоту и боль в животе.
Характерен внешний вид больного — кожные покровы верхней половины туловища и слизистая оболочка глаз гиперемированы. На кожных покровах диагностируется экзантема, характеризующаяся разнообразной сыпью (пятна, пузырьки).
При осмотре полости рта выявляют индикаторы воспаления:
- слизистая оболочка небных дужек, мягкого неба и языка выглядит гиперемированной;
- на задней стенке глотки зернистость;
- поверхность языка покрыта белым налетом.
Наряду с общими симптомами, каждая форма ЭВИ имеет специфические проявления. Согласно классификации выделяют 4 типичных и 12 атипичных форм, детальные признаки которых представлены в табл. 1 и 2.
| Типичная форма | Особенности течения |
| Экзантема (бостонская или берлинская экзантема) | Наиболее распространенная типичная форма ЭВИ. Заболевание преимущественно диагностируется в педиатрической практике: чаще всего инфицируются дети в возрасте младше 3 лет.
Болезнь начинается внезапно с общих симптомов. Сыпь при энтеровирусной инфекции появляется на 2-й или 3-й день заболевания. Экзантема возникает одновременно на коже всего тела: туловища, лица, конечностей и стоп. Сыпь полиморфна, может быть в виде пятен, папул, петехий и напоминает дерматологические проявления при других инфекционных болезнях:
Продолжительность сыпи не превышает обычно 1–2 дней, после чего бесследно исчезает. Одновременно с кожной сыпью могут поражаться слизистые оболочки полости рта и глаз, мозговые оболочки. Отдельный тип экзантемы — энтеровирусный везикулярный стоматит, который также называется Hand, foot and mouth disease (HFMD) или синдром рука-нога-рот. Эта патология характеризуется везикулярной сыпью с локализацией на коже ладонной поверхности кистей и подошвенной поверхности стоп, слизистой оболочке полости рта. Везикулы, как правило, не беспокоят больного, хотя у взрослых сыпь при ЭВИ может сопровождаться интенсивным зудом. Продолжительность HFMD составляет 7–10 дней. В конце этого периода везикулы регрессируют, без формирования кожных дефектов. |
| Герпетическая ангина (также в медицинской литературе упоминаются термины «герпангина» и «энтеровирусный везикулярный фарингит») | Причиной герпетической ангины в большинстве случаев являются вирусы Коксаки (вне зависимости от их типа). Гораздо реже фиксировали случаи ЕСНО-ассоциированного заболевания.
На фоне общих симптомов, описанных выше, на небных дужках, миндалинах, язычке появляются папулы. Как правило, сыпь во рту при этой форме ЭВИ появляется на 2-е сутки заболевания. Папулы имеют различный оттенок (от белесоватого до ярко-красного) и хорошо видны на гиперемированной поверхности слизистой оболочки. Элементы сыпи за короткое время проходят несколько последовательных преобразований:
Энантема по времени совпадает с реакцией регионарных лимфатических узлов: они увеличены в размерах, при пальпации — незначительная болезненность. У детей ЭВИ в форме герпангины может сочетаться симптомами повреждения оболочек головного мозга, мышечной болью. Чаще заболевание диагностируется в промежуток с 1-го по 3-й год жизни ребенка. |
| Эпидемическая миалгия (плевродиния, борнхольмская болезнь, болезнь Сюльвеста — Финсена или дьявольская болезнь) | Впервые эту форму ЭВИ выявили у пациентов с датского острова Борнхольм, поэтому одно из названий — борнхольмская болезнь. Ее причина в абсолютном большинстве случаев — вирусы Коксаки B.
В клинической картине доминируют два синдрома:
У пациентов с локализацией боли в грудных мышцах (торакальная форма) затруднено дыхание. Оно становится поверхностным, учащенным. В случае поражения брюшных мышц (абдоминальная форма) ЭВИ имитирует клиническую картину острого живота. Помимо боли, больные жалуются на вялость, потерю аппетита, рвоту. Миозит, как правило, является основным симптомом в течение 2–3 дней, затем мышечная боль проходит, однако возможны рецидивы. По статистике, эпидемическая миалгия чаще развивается у детей школьного возраста. |
| Серозный менингит | Самой серьезной типичной формой ЭВИ является асептический серозный менингит, который может быть вызван как вирусами Коксаки, так и вирусами ЕСНО.
Для заболевания характерны:
|
| Атипичные формы | Особенности течения |
| Респираторная форма (катаральная) ЭВИ | Наиболее распространенная атипичная форма ЭВИ — катаральная. Ее доля в структуре всех энтеровирусных инфекций доходит до 11%.
Респираторная ЭВИ чаще диагностируется у детей в возрасте младше 3 лет. Симптомы катаральной энтеровирусной инфекции появляются резко, в начале заболевания превалирует интоксикационный синдром. Его продолжительность — до 5 дней с начала болезни. Далее появляются катаральные явления:
Симптомы ЭВИ у взрослых невыраженные, кашель, как правило, отсутствует. Катаральные проявления могут сочетаться с миалгией или симптомами герпетической ангины. В случаях, когда течение ЭВИ без осложнений, заложенность и выделения из носа сохраняются 5–7 дней. При развитии осложнений, например, стенозе гортани, продолжительность заболевания увеличивается. |
| Летний грипп (энтеровирусная лихорадка, малая болезнь) | Из особенностей этого заболевания можно выделить:
|
| Миокардит, энцефаломиокардит | Энцефаломиокардит диагностируется у новорожденных и представляет собой одну из наиболее тяжелых форм энтеровирусных инфекций. Его вызывает вирус Коксаки типа В. Источник инфекции — недавно родившие инфицированные женщины, медицинский персонал.
Путь передачи:
Заболевание начинается с лихорадки, рвоты, анорексии. На фоне интоксикации появляется кардиальный синдром:
У инфицированных новорожденных детей может возникать печеночная недостаточность с увеличением размеров печени. Одновременно с миокардитом диагностируются признаки поражения центральной нервной системы:
Прогрессирование энцефаломиокардита приводит к сердечно-сосудистой недостаточности, коме и летальному исходу. Однако в последние годы благодаря своевременному подходу к терапии, в том числе назначению глюкокортикостероидов, летальность значительно снизилась. У пациентов более старшего возраста ЭВИ может осложняться различными кардиологическими заболеваниями:
|
| Полиомиелитоподобная форма (энтеровирусный паралич) | Чаще диагностируется у детей в возрасте младше 5 лет. Больше случаев паралича регистрируется в теплое время года. Течение, как правило, легкое, в клинике отмечают парезы нижних конечностей.
В около 30% случаев препаралитический период сочетается с общими симптомами ЭВИ. Парезы возникают внезапно, они проявляются:
Нарушений рефлексов обычно не выявляют. Длительность паретического периода непродолжительная, восстановление двигательных функций происходит в полном объеме. Редко гипотония и гипотрофия пораженных мышц сохраняются больше нескольких недель. |
| Кишечная форма (энтеровирусная диарея) | Энтеровирусная диарея чаще всего поражает детей младшего возраста. Инфекция может иметь как спорадический характер, так и приводить к эпидемиям, особенно в весенне-летний период.
Основными симптомами кишечной формы являются:
Кишечные проявления часто сочетаются с катаральными симптомами, которые отмечают в течение первых 3 сут заболевания. Заболевание длится от нескольких дней до 2 нед. Фебрильная температура тела обычно держится в течение 3–5 сут. Иногда лихорадка носит двухволновой характер. Кишечная форма энтеровирусной диареи редко сопровождается осложнениями и имеет благоприятный прогноз. |
| Конъюнктивит | Характерными особенностями конъюнктивита, вызванного энтеровирусами, являются:
|
| Увеит | При увеите воспалительный процесс затрагивает сосудистую оболочку глаза.
Заболевание наиболее распространено среди детей первого года жизни, особенно перенесших внутрибольничную инфекцию. Помимо общей симптоматики, на 3-и–4-е сутки развивается воспаление увеального тракта глаза. Процесс сопровождается заполнением передней камеры глаза серозной или серозно-фибринозной жидкостью. При неблагоприятном течении увеит осложняется устойчивыми офтальмологическими изменениями:
|
| Мезаденит | Воспаление лимфатических узлов, расположенных в брыжейке тонкой кишки, чаще всего вызывается вирусами ЕСНО.
Заболевание развивается медленно, с такими проявлениями:
В дифференциальной диагностике энтеровирусного мезаденита и других патологических состояний с болью в животе важный критерий — внешний вид больного. Отмечаются такие признаки:
Большинство случаев мезаденита завершаются полным выздоровлением. |
| Энтеровирусный гепатит | Течение гепатита, как правило, легкое, симптомы редуцируют быстро. Отмечаются увеличение печени в размерах, желтуха и печеночная недостаточность на фоне лихорадки, гиперемии кожи верхней половины тела, видимых слизистых оболочек. |
| Орхит и эпидидимит | Энтеровирусы занимают 2-е место среди всех инфекционных агентов, вызывающих воспалительные процессы в яичках. Больше случаев орхита вызывает только вирус эпидемического паротита. Заболевания половых органов чаще всего диагностируются у подростков в пубертатный период, течение имеет 2 этапа:
|
Энтеровирусная инфекция и период беременности
Новорожденные могут заразиться вирусами Коксаки или ECHO на разных этапах:
- внутриутробно;
- во время рождения;
- в послеродовой период.
При наличии передаваемых от матери антител и слабовирулентном штамме возбудителя заболевания может не возникнуть. Если антитела отсутствуют и вирус высоковирулентен, у ребенка развивается одна из форм энтеровирусной инфекции. Внутриутробно ЭВИ оказывает тератогенное действие на сердечно-сосудистую, мочеполовую систему, пищеварительный тракт.
Диагностика энтеровирусной инфекции
Вследствие разнообразия клинических форм ЭВИ окончательный диагноз можно установить лишь на основе вирусологических и/или серологических исследований. Инструментальная диагностика проводится по показаниям и относится к дополнительным методам подтверждения диагноза.
Лабораторная диагностика
Для вирусологических исследований используют образцы:
- носоглоточного секрета;
- кала;
- цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).
В носоглоточных смывах энтеровирусы определяют лишь в течение первых 3 дней с момента начала заболевания, а в кале — до недели и более. Однако выявление вирусов Коксаки и ЕСНО только в кале не всегда является достоверным подтверждением болезни, поскольку у здоровых детей носительство энтеровирусов довольно распространено.
Основные методы лабораторного подтверждения наличия энтеровирусной инфекции:
- выявление генного материала возбудителя с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) — исследование имеет высокую чувствительность, позволяя определять незначительную концентрацию вируса в биологическом материале;
- выделение вируса (в культуре клеток) — времязатратный метод, который позволяет выделить вирус и использовать его для дальнейших эпидемиологических исследований.
Дополнительные лабораторные методы:
- клинический анализ крови — снижение количества лейкоцитов, относительное увеличение количества лимфоцитов и моноцитов, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) выше 20 мм/ч;
- общий анализ мочи — выявляют единичные цилиндры, белок, микрогематурию;
- иммуноферментный анализ (ИФА) — диагностическое значение имеет нарастание титра антител в 4 и более раза в исследовании, проведенном после 14-го дня заболевания, по сравнению с исследованием, проведенным на 4–5-й день заболевания;
- при поражении центральной нервной системы проводят исследование спинномозговой жидкости — увеличение количества лимфоцитов, концентрации белка выше 1 г/л, снижение содержания хлоридов.
Инструментальная диагностика
Дополнительные методы обследования помогают диагностировать функциональную недостаточность поврежденных органов (табл. 3).
Таблица 3.
| Подозрение на патологию | Обследования |
| Миокардит, эндокардит | Электрокардиография, эхокардиография |
| Пневмония | Рентгенография грудной клетки, компьютерная томография легких |
| Энцефалит, менингит | Компьютерная или магнитно-резонансная томография |
| Гепатит | Ультразвуковое исследование органов брюшной полости |
Лечение энтеровирусной инфекции
По данным клинических рекомендаций по ведению пациентов с ЭВИ, заболевание лечится амбулаторно. Госпитализация проводится только в случаях тяжелого течения с поражением центральной нервной системы, сердца, увеального тракта глаз.
Лечение энтеровирусной инфекции ориентировано на уменьшение выраженности симптомов, так как не существует специфических противоэнтеровирусных препаратов. ЭВИ в большинстве случаев характеризуются легким течением, проходят самостоятельно и не требуют специфического лечения (табл. 4).
Таблица 4.
| Тип лечения | Рекомендации |
| Амбулаторное лечение | Общие рекомендации:
Симптоматическая терапия направлена на уменьшение выраженности проявлений симптомов болезни. Для снижения температуры тела назначают антипиретики:
При герпетической ангине рекомендуется полоскать слизистую оболочку ротоглотки антисептическими растворами, например 0,05–0,1% раствором хлоргексидина несколько раз в сутки. При миалгии для взрослых назначают кетопрофен по 100 мг 1–2 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 200 мг. Для симптоматического лечения конъюнктивита применяют глазные капли 0,3% раствор ципрофлоксацина по 1–2 капле 4 раза в сутки. При присоединении вторичной бактериальной инфекции применяют β-лактамы или макролиды. Курс антибиотикотерапии — 5–10 дней. |
| Стационарное лечение | Рекомендуются щадящее питание и физический покой.
С целью дезинтоксикации применяют изотонический раствор NaCl и 10% раствор декстрозы в объеме 30–40 мл/кг массы тела для внутривенных инфузий. Симптоматическая терапия проводится вышеперечисленными препаратами. Лечение осложнений — согласно протоколам ведения пациентов. |
Профилактика энтеровирусной инфекции
Специальная профилактика ЭВИ не проводится. Однако ранняя диагностика и своевременная изоляция больных с ЭВИ играют важную роль в противоэпидемических мерах. Сроки изоляции и наблюдения:
- при ЭВИ без осложнений — с начала появления клинических симптомов до их полного исчезновения (на протяжении не менее 10 дней);
- пациенты с серозным менингитом могут быть выписаны из стационара не ранее чем через 21 день с начала заболевания при условии полного исчезновения клинических признаков и нормализации показателей спинномозговой жидкости;
- контактные дети — должны находиться под наблюдением не менее 7 сут с момента изоляции последнего заболевшего пациента с признаками ЭВИ.
Прогноз энтеровирусной инфекции
Прогноз ЭВИ зависит от различных факторов, таких как возраст пациента, общее состояние здоровья, штамм энтеровируса, наличие осложнений и своевременность медицинской помощи. Для большинства случаев ЭВИ у взрослых — прогноз благоприятный, клинические проявления проходят самостоятельно и не вызывают долгосрочных последствий. Однако в некоторых случаях, особенно у лиц с ослабленной иммунной системой или у младенцев, инфекция может привести к серьезным осложнениям, таким как менингит, энцефалит, миокардит и другие.