Это инфекционное заболевание, возбудителем которого является грамположительная бактерия Corynebacterium diphtheriae (неспорообразующая палочка). Она передается воздушно-капельным путем и поражает слизистые оболочки верхних дыхательных путей, кожу и может поражать другие органы (сердце, почки). Это и является причиной заболевания. Вакцинация — основной метод профилактики дифтерии.

Патомеханизм дифтерии

Патомеханизм дифтерии связан с действием экзотоксина, вырабатываемого бактерией Corynebacterium diphtheriae. Этот экзотоксин является главным вирулентным фактором, вызывающим характерные клинические проявления заболевания.

После внедрения бактерии в организм она начинает производить экзотоксин. Он повреждает эпителий дыхательных путей и приводит к образованию фибринозных пленок, а через кровь и лимфу попадает в отдаленные органы.

Основным клиническим признаком дифтерии является образование характерной пленки на пораженных слизистых оболочках. Пленка состоит из мертвых клеток эпителия, что может приводить к нарушению дыхательной функции, так как пленка может блокировать дыхательные пути. Экзотоксин тормозит синтез белков, что приводит к гибели клеток. Штаммы возбудителя, которые не синтезируют токсины, вызывают инвазивное заболевание.

Кроме того, бактерии Corynebacterium diphtheriae могут проникать в кровь и вызывать системные осложнения. Они могут распространяться по организму и вызывать повреждения различных органов, таких как сердце (миокардит), нервная система и почки. Это может обусловить осложнения, такие как миокардит, неврологические нарушения и почечная недостаточность.

Резервуар и пути передачи дифтерии

Резервуаром дифтерийного возбудителя, бактерии Corynebacterium diphtheriae, является человек. Путь передачи — воздушно-капельный. Больные люди, носители возбудителя и реконвалесценты могут выделять бактерии со слизью из верхних дыхательных путей или иметь бактерии на поверхности кожи без клинических проявлений заболевания.

Инкубационный период

Инкубационный период дифтерии — это временной интервал от момента заражения человека бактерией Corynebacterium diphtheriae до первых клинических проявлений заболевания. При дифтерии инкубационный период обычно составляет 2–5 сут, но может варьировать в пределах 1–10 сут в зависимости от индивидуальных особенностей и условий заражения.

В течение инкубационного периода бактерии размножаются в организме и вырабатывают экзотоксин, который является главным вирулентным фактором дифтерийной инфекции. Очень важно обратить внимание на инкубационный период, так как в это время у инфицированного человека могут не появляться симптомы и он может оставаться источником заражения для окружающих.

После окончания инкубационного периода начинают отмечать первые симптомы дифтерии, которые могут включать нарушения со стороны горла и носа, повышение температуры тела, слабость, утомляемость и образование характерной пленки на пораженных слизистых оболочках. В целом контагиозность дифтерии сохраняется на протяжении последних 2 сут инкубационного периода, весь период клинических проявлений и 4 сут после выздоровления при проведении лечения (без лечения до 2–3 нед). Однако в случае дифтерии кожи контагиозность может продолжаться значительно дольше.

В последние 2 сут инкубационного периода контагиозность дифтерии достигает своего пика. В этот период у инфицированного человека могут не проявляться симптомы дифтерии, но он уже является источником инфекции и может передавать бактерию Corynebacterium diphtheriae другим людям. Поэтому важно соблюдать меры предосторожности, чтобы предотвратить распространение инфекции даже в отсутствие явных клинических признаков.

Клиническая картина

Клиническая картина дифтерии может варьировать в зависимости от формы заболевания и тяжести инфекции. Основным проявлением дифтерии является поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей, но инфекция также может распространяться на кожу и другие органы.

Общие симптомы

• Болезненность в горле и затрудненное глотание.
• Характерно образование серо-коричневой пленки на миндалинах, задней стенке глотки, небе и носовых ходах.
• Увеличение лимфатических узлов в области шеи.
• Высокая температура тела и общая слабость, апатия.

1. Дифтерия носа. Серозно-геморрагические, гнойные или гнойно-геморрагические выделения из носа, сопровождающиеся незначительным распространением фибринозных пленок — все это наблюдается при дифтерии носа. В этой форме заболевания дифтерийный процесс ограничен носовыми проходами и слизистыми оболочками носа. Важно отметить, что если не проводить своевременное лечение, дифтерия носа может прогрессировать и распространяться на другие области верхних дыхательных путей, включая горло.
2. Дифтерия глотки является наиболее распространенной формой дифтерии. Она характеризуется следующими клиническими признаками:

• неприятный запах изо рта: пациенты могут испытывать неприятный запах изо рта, связанный с присутствием бактерий Corynebacterium diphtheriae в горле и образованием пленок;
• боль в горле является типичным симптомом дифтерии глотки;
• трудности при глотании и слюнотечение;
• увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов: лимфатические узлы в области шеи могут увеличиваться в размерах и становиться болезненными;
• отек мягких тканей шеи (bull neck). В тяжелых случаях дифтерии глотки может возникать массивный отек мягких тканей шеи, что приводит к так называемому «bull neck» или «бычьей шее»;
• обструкция дыхательных путей — участие вспомогательных дыхательных мышц и в некоторых случаях цианоз (синюшность кожи и слизистых оболочек);
• риск аспирации и асфиксии: важно отметить, что при наличии фибринозных пленок в глотке существует риск отрыва и аспирации этих фрагментов, что может привести к асфиксии (удушью).

Вначале образуются фибринозные пленки белого цвета, но со временем они становятся серо-коричневыми (появляются в течение 2–3 сут). Они покрывают небные миндалины, заднюю стенку глотки и мягкое небо. Слизистая оболочка глотки может быть незначительно гиперемирована и отечна.

3. Дифтерия кожи: представляет собой форму заболевания, при которой возбудитель дифтерии, Corynebacterium diphtheriae, инфицирует кожу. Часто локализуется на открытых частях тела, таких как лицо, руки или ноги. Клинические признаки:
   • появление язвенных, хронически незаживающих очагов;
   • грязно-серый налет или некротические массы;
   • отсутствие системных симптомов.
4. Дифтерийный миокардит: симптомы включают сердечные аритмии, утомляемость, одышку и боль в груди. Могут возникнуть острая сердечная недостаточность, обычно через 1–2 нед после появления первых симптомов, и повышенная чувствительность к физической нагрузке.
5. Осложнения со стороны нервной системы: дифтерия может вызывать парез (частичную потерю двигательной функции) или паралич (полную потерю двигательной функции) мягкого неба и мышц глотки. Это может привести к затруднениям при глотании и дыхании. Неврологические симптомы при дифтерии, особенно бульбарные нарушения (связанные с поражением черепно-мозговых нервов), могут проявляться уже в первые дни заболевания, тогда как периферическая сенсорная и моторная нейропатия могут развиваться на 3–6-й неделе заболевания. Обычно эти симптомы регрессируют медленно в течение нескольких недель и без последствий.
6. Другие осложнения:
   • повреждение почек: дифтерийный токсин может вызвать повреждение почек, приводящее к почечной недостаточности, некроз почечных канальцев;
   • конъюнктивит, эндокардит, септический артрит, остеомиелит.

Симптомы дифтерии могут развиваться постепенно, а прогрессирование заболевания может быть быстрым.

Диагностика дифтерии

Диагностика дифтерии основывается на клинических проявлениях, лабораторных методах и бактериологическом исследовании.

Диагностика дифтерии включает несколько этапов, которые помогают определить наличие инфекции и тип бактерии Corynebacterium diphtheriae. Ниже представлены основные методы диагностики, используемые при подозрении на дифтерию:

1. Клиническая оценка: врач проводит осмотр и оценивает клинические симптомы, характерные для дифтерии, такие как характерного цвета пленки на миндалинах или язва на коже, а также симптомы системного воздействия токсина или поражения нервной системы.
2. Лабораторные исследования:
   • бактериологическое исследование: забор проб материала с пораженных участков, таких как горло, нос, кожа. Посев образца материала производят на специальной питательной среде (среда Леффлера или среда с телуритом калия), а затем определяются идентификация и чувствительность к антибиотикам. Однако этот метод требует определенного времени на выращивание и идентификацию бактерий;
   • полимеразная цепная реакция (ПЦР): метод позволяет выявить наличие генетического материала бактерии diphtheriae в образцах, что помогает в более быстрой диагностике. ПЦР является чувствительным и специфичным методом исследования.
3. Иммунологические тесты:
   • тест на детекцию дифтерийного токсина: тест позволяет определить наличие токсина, выделяемого бактерией diphtheriae. Может быть использован для подтверждения диагноза дифтерии и оценки тяжести инфекции. Это модифицированный анализ Elek;
   • серологические тесты: включают анализы на наличие антител IgG и IgM, образующиеся в ответ на проникновение бактерий C. diphtheriae в организм человека. Повышенные уровни этих антител могут указывать на текущую или прошедшую инфекцию.

При осложнениях на сердце, почки и нервную систему может потребоваться ряд дополнительных анализов/тестов.

Лечение дифтерии

Лечение дифтерии включает несколько шагов. В большинстве случаев, когда диагностируется дифтерия, пациента госпитализируют и назначают конский анатоксин для нейтрализации токсинов в организме (не ждут результатов бактериологические исследования). Препарат вводится внутривенно (в/в).

Далее пациентам обычно назначают антибиотики, такие как пенициллин (2500–25 000 ЕД/кг массы тела 2 р/сут (максимально 1,2 млн ЕД/сут) внутримышечно (в/м), или эритромицин (10–12,5 мг/кг массы тела 4 р/сут в/в), чтобы уничтожить бактерии, вызывающие дифтерию. Альтернатива: рифампицин или клиндамицин. При инвазивном заболевании: бензилпенициллин или ампициллин в/в в комбинации с аминогликозидом на протяжении 4–6 нед.

Прививка от дифтерии в период реконвалесценции.

Для уменьшения выраженности симптомов может потребоваться симптоматическое лечение, включающее применение анальгетиков и антипиретиков, чтобы уменьшить выраженность боли и снизить температуру тела.

В лечении дифтерии, в зависимости от формы заболевания и осложнений, могут применяться различные методы:

1. В случаях, когда дыхательные пути забиваются фибринозными пленками, может потребоваться их механическое удаление для восстановления проходимости дыхательных путей.
2. Для профилактики обструкции дыхательных путей рекомендована ранняя интубация.
3. В случаях тяжелых нарушений ритма или проводимости сердца может быть использована электрокардиостимуляция для нормализации сердечной активности.
4. При развитии дифтерийного эндокардита иногда может потребоваться замена пораженного клапана.
5. При параличе мышц глотки — зондовое питание и положение верхней части тела в приподнятом положении.

Конечно, в каждом конкретном случае решение о методах лечения и применяемых процедурах принимается врачом с учетом состояния пациента и тяжести заболевания.

Осложнения

Очень важно начать лечение как можно раньше, поскольку дифтерия может привести к серьезным осложнениям, включая проблемы с дыханием (обструкция дыхательных путей), сердечные заболевания (сердечная недостаточность, внезапная смерть, длительные нарушения проводимости, повреждения клапанов), сывороточную болезнь, связанную с лечением антитоксином.

Профилактика дифтерии

1. Вакцинация: регулярная вакцинация является основным способом предотвращения дифтерии. Вакцина против дифтерии входит в перечень прививок, которые обычно делают в детском возрасте и периодически обновляются в течение жизни.
2. Вакцинация контактных лиц: если человек находился в контакте с инфицированным дифтерией, рекомендуется привиться даже при наличии полной вакцинации. Это помогает предотвратить распространение инфекции и защитить от возможного заболевания.
3. Изоляция и лечение больных: пациенты с дифтерией должны быть изолированы, чтобы предотвратить передачу бактерий другим людям. Это включает госпитализацию больных и назначение антибиотиков. Антибиотикопрофилактика (после взятия мазка из горла и носа для микробиологического исследования): эритромицин перорально в течение 7–10 дней или однократная доза бензилпенициллина в/м (1,2 млн ЕД лицам в возрасте ≥6 лет; 600 000 ЕД детям в возрасте <6 лет), через 2 нед после завершения профилактики необходимо повторить микробиологические исследования. Не следует применять антитоксин. После завершения антибиотикотерапии проводится 2 бакпосева из дыхательных путей с интервалом 24 ч. Оба результата должны быть отрицательными.