Депрессивные расстройства представляют собой сложную и многогранную группу психологических заболеваний. Основным, но не всегда явно выраженным признаком этих расстройств является угнетенное настроение. Разнообразие причин и контекстов, в которых могут возникать депрессивные расстройства, делает их особенно сложными для диагностики и лечения. Вот некоторые из основных обстоятельств, при которых могут возникать депрессивные расстройства:

1. Расстройства настроения (аффективные): включают классическую депрессию и биполярное расстройство, где депрессия чередуется с маниакальными или гипоманиакальными эпизодами.
2. Соматические расстройства: депрессия может возникать как вторичное состояние у пациентов с хроническими физическими заболеваниями или болезнями.
3. Нарушения адаптации, вызванные сложной ситуацией: стрессовые события, такие как потеря близкого человека, развод или серьезные жизненные изменения, могут вызвать депрессивные эпизоды.
4. Отравления и побочные действия лекарственных средств: некоторые препараты и токсические вещества могут вызывать побочные эффекты, включая депрессию.
5. Другие психические расстройства: депрессия может проявляться как часть более широкого спектра психических заболеваний, включая шизоаффективные расстройства, постпсихотическую депрессию, депрессивные и тревожные биполярные расстройства, неврастению и абстинентный синдром.

При диагностике и лечении депрессивных расстройств требуется комплексный подход, включая тщательное обследование, психотерапию и, при необходимости, медикаментозное лечение. Важно учитывать индивидуальные особенности каждого пациента, его историю болезни и текущее состояние, чтобы разработать наиболее эффективный план лечения.

Клиническая картина

Установление предварительного диагноза депрессивных расстройств может быть облегчено с помощью двух ключевых вопросов. Эти вопросы помогают врачам определить, испытывает ли человек симптомы, типичные для депрессии:

1. Часто ли в течение последнего месяца вы испытывали подавленное настроение или чувство безнадежности?
2. Часто ли в течение последнего месяца вы испытывали потерю интереса к выполнению различных дел или потерю удовольствия от их выполнения?

Положительный ответ на один из этих вопросов указывает на высокую вероятность депрессии, при этом чувствительность такого метода составляет 97%, а специфичность — 67%.

Диагностический алгоритм при депрессивных расстройствах включает следующие шаги:

1. Оценка риска самоубийства: это первоочередная задача, поскольку депрессия может значительно повысить риск суицидальных мыслей и попыток.
2. Дифференциальная диагностика: важно отличать депрессию от других состояний и расстройств, которые могут иметь схожие симптомы:
   • эпизод депрессии в ходе рекуррентной депрессии или биполярных психотических расстройств;
   • депрессивная форма адаптационных расстройств, связанных с ответом на значительные жизненные изменения или стрессовые ситуации;
   • дистимия и циклотимия, характеризующиеся более длительным, но менее интенсивным депрессивным настроением;
   • органические расстройства настроения, возникающие в ходе соматической болезни.

Эти шаги помогают врачам составить полную картину психического состояния пациента, выявить возможные причины депрессивных симптомов и выбрать наиболее эффективный план лечения.

Диагностические критерии эпизода депрессии (большой депрессии по DSM-5)

Диагностические критерии для эпизода большой депрессии по DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание — Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) включают следующие особенности и симптомы:

• депрессивное настроение: пациент испытывает глубокое чувство печали, уныния или безнадежности, которое преобладает большую часть времени и почти каждый день;
• заметное снижение интереса или удовольствия: потеря интереса к деятельности, которая ранее приносила радость или удовлетворение;
• изменения аппетита и массы тела: усиление или ослабление аппетита, значительное непреднамеренное изменение массы тела (например изменение на 5% за месяц);
• сон: бессонница или чрезмерная сонливость почти каждый день;
• психомоторные изменения: отмечаются либо психомоторное возбуждение, либо заторможенность;
• усталость или потеря энергии: постоянное чувство усталости или отсутствие энергии;
• чувство неполноценности или чрезмерная вина: необоснованное чувство собственной неполноценности или чрезмерное чувство вины;
• снижение способности мыслить или концентрироваться: трудности с концентрацией, принятием решений или четким мышлением;
• мысли о смерти: рецидивирующие мысли о смерти, не связанные с конкретным планом или желанием умереть;
• суицидальные мысли или поведение: рецидивирующие суицидальные мысли без конкретного плана, попытки самоубийства или разработанный план совершения самоубийства.

Для диагностики эпизода большой депрессии должно отмечаться не менее 5 из вышеуказанных симптомов в течение 2 и более недель, причем хотя бы 1 из симптомов должен быть либо депрессивным настроением, либо потерей интереса или удовольствия. Важно учитывать, что эти симптомы должны вызывать значительные сложности в социальной, профессиональной или других важных областях жизнедеятельности человека.

Депрессивный эпизод действительно является наиболее часто фиксируемой формой депрессивных расстройств. Он может проявляться в различных контекстах, в том числе таких:

1. Рекуррентная депрессия (рецидивирующая депрессия): характеризуется повторяющимися эпизодами депрессии, между которыми могут быть периоды нормального настроения.
2. Биполярные расстройства: отличаются наличием как депрессивных, так и маниакальных или гипоманиакальных эпизодов. Маниакальные эпизоды характеризуются повышенным настроением и активностью, а гипоманиакальные эпизоды — менее интенсивным повышением настроения и активности, не приводящим к серьезным нарушениям восприятия реальности или социальной функциональности.

Важность установления правильного диагноза не может быть переоценена, поскольку это определяет стратегию длительного лечения. Неправильный диагноз или неадекватное лечение могут привести к ухудшению состояния пациента или развитию дополнительных психических проблем.

Кроме того, при диагностике депрессивных расстройств важно рассматривать возможность сосуществования невротических расстройств, таких как тревожное, обсессивно-компульсивное расстройства и другие. Невротические расстройства часто сопутствуют депрессии и могут влиять на характер её проявлений и выбор методов лечения.

Подход к лечению депрессивных расстройств включает комплексную стратегию, объединяющую психотерапию, фармакотерапию и, при необходимости, другие методы вмешательства, направленные на улучшение качества жизни пациента и снижение риска рецидивов.

Диагностические критерии депрессивной формы расстройства адаптации по DSM-5 (упрощенно)

Диагностические критерии включают следующие характеристики:

1. Основные признаки:
   • доминирующее депрессивное настроение;
   • плаксивость или склонность к частому плачу;
   • чувство безнадежности.
2. Специфические симптомы:
   • симптомы появляются в ответ на стрессовое событие или серию событий в течение 3 мес после их начала;
   • интенсивность симптомов значительно превышает ожидаемую реакцию на этот стресс;
   • симптомы оказывают заметное негативное влияние на общественную, профессиональную или другие важные сферы жизнедеятельности человека;
   • после прекращения действия стресса симптомы продолжаются не более 6 мес.

Расстройство адаптации отличается от эпизода большой депрессии тем, что существует явная связь между началом симптомов и конкретным стрессовым событием или ситуацией. Кроме того, когда внимание пациента отвлекается от стрессовой ситуации, он может продолжать развивать интересы и испытывать удовольствие, что менее характерно для большой депрессии.

Важно отметить, что расстройство адаптации является временным и обратимым состоянием, при котором требуются адекватное психологическое вмешательство и поддержка для успешной адаптации к изменяющимся обстоятельствам или для восстановления после стрессового события.

Диагностические критерии устойчивых депрессивных расстройств (дистимии) по DSM-5 (упрощенно)

Диагностические критерии включают следующее:

1. Продолжительность депрессивного настроения:
   • депрессивное настроение отмечается в течение большей части дня и большинства дней, продолжаясь не менее 2 лет.
2. Дополнительные симптомы (необходимо наличие как минимум 2):
   • изменения аппетита (снижение или повышение);
   • нарушения сна (бессонница или чрезмерная сонливость);
   • постоянное чувство усталости или отсутствие энергии;
   • низкая самооценка;
   • проблемы с принятием решений или концентрацией внимания;
   • чувство безнадежности.
3. Длительность симптомов:
   • в течение 2 лет симптомы не исчезают более чем на 2 мес подряд.

Для установления диагноза дистимии важно исключить наличие соматических причин этих симптомов, а также их прямую связь с эпизодами большой депрессии. Дистимия характеризуется более хроническим течением и может быть менее интенсивной, чем большая депрессия, но из-за своей продолжительности и постоянства симптомов оказывает значительное влияние на качество жизни человека.

Лечение дистимии может включать психотерапию, медикаментозное лечение и поддержку в изменении образа жизни. Важно учитывать индивидуальные особенности каждого пациента при разработке плана лечения.

Диагностические критерии циклотимии, депрессивного расстройства, вызванного соматической болезнью, и депрессии при других психических нарушениях по DSM-5 можно упростить следующим образом.

Циклотимия

Симптомы:

• периоды с депрессивными симптомами, аналогичными тем, что фиксируются при дистимии (устойчивых депрессивных расстройствах);
• эти периоды чередуются с фазами гипоманиакальных симптомов (менее выраженная форма мании без серьёзных нарушений в социальной или профессиональной деятельности);
• цикличность: симптомы регулярно меняются с интервалом в несколько дней.

Депрессивное расстройство, вызванное соматической болезнью

Основные признаки:

• ярко выраженное и устойчивое депрессивное настроение;
• значительное снижение интереса или способности испытывать удовольствие в большинстве или всех сферах деятельности;
• прямая связь симптомов депрессии с физиологическими последствиями соматического заболевания.

Депрессия при других психических нарушениях

1. Постпсихотическая депрессия после эпизода шизофрении:
   • возникновение депрессивных симптомов после эпизода шизофрении.
2. Депрессивная форма шизоаффективных нарушений:
   • сочетание симптомов эпизода шизофрении и эпизода депрессии;
   • наличие как психотических, так и депрессивных симптомов одновременно.

Важно отметить, что для диагностики и лечения этих состояний требуется обращение к квалифицированному специалисту. Понимание различий между этими состояниями помогает в определении наиболее эффективных стратегий лечения и поддержки для каждого конкретного случая.

Лечение

Общие указания

Эти принципы являются ключевыми в понимании и подходе к лечению депрессии:

1. Понимание природы депрессии:
   • важно осознавать, что депрессия — это не просто плохое настроение или «хандра», и она не является проявлением слабости воли или характера;
   • депрессия — это серьезное медицинское состояние, требующее профессионального лечения. Попытки «взять себя в руки» или просто «перестать быть грустным» неэффективны и могут только ухудшить состояние.
2. Внимательное и понимающее отношение к пациенту:
   • важно внимательно и сочувственно слушать пациента, признавая его чувства и переживания;
   • не следует недооценивать жалобы пациента. Высказывания, указывающие на суицидальные намерения, требуют особого внимания и тщательной оценки риска.
3. Поддержка и поощрение пациента:
   • поощрять пациента к занятиям, которые ранее доставляли удовольствие, может быть полезным, однако важно с пониманием отнестись к тому, что в данный момент это может быть слишком сложно для него;
   • избегать выражения недовольства или разочарования, если пациент не может следовать предложениям. Понимание и терпимость к его текущему состоянию критически важны.

Подход к лечению депрессии должен быть комплексным, включая медикаментозное лечение, психотерапию и поддержку со стороны близких. Важно создать безопасную и поддерживающую среду, в которой пациент может чувствовать, что его понимают и поддерживают на пути к выздоровлению.

Фармакологическое лечение

Фармакотерапия депрессии включает несколько важных принципов:

1. Ожидание эффекта от антидепрессантов:
   • обычно для оценки эффективности антидепрессивных лекарственных средств требуется около 2 нед;
   • решение об изменении лечения или признание его неэффективным обычно принимается после 6 нед регулярного приема лекарственных средств, если удовлетворительный эффект не достигнут.
2. Выбор антидепрессанта:
   • для пациентов с первым эпизодом депрессии или для тех, кто ранее не получал лечение, выбор конкретного антидепрессанта осуществляет врач;
   • в случае рецидива депрессии у пациентов, которые ранее получали лечение, обычно предпочтение отдаётся тому препарату, который был эффективен в предыдущем эпизоде.
3. Эффективность антидепрессантов нового поколения:
   • при легкой или умеренной депрессии часто применяют эсциталопрам, миртазапин, сертралин, венлафаксин;
   • при выборе препарата важно учитывать потенциальные побочные эффекты, взаимодействие с другими лекарственными средствами и их стоимость;
   • для лечения тяжёлой депрессии могут быть более эффективны трициклические антидепрессанты;
   • при депрессии с психотическими симптомами могут применяться антипсихотические препараты в дополнение к антидепрессантам.

Важно помнить, что фармакотерапия должна сочетаться с другими методами лечения, включая психотерапию и поддержку со стороны окружения. Лечение должно проводиться под строгим контролем врача, который учитывает индивидуальные особенности пациента, его историю болезни и текущее состояние здоровья.

4. Тревожные симптомы:

• • анксиолитические лекарственные средства (транквилизаторы) могут быть назначены для немедленного уменьшения выраженности тревожных симптомов;
  • антидепрессанты также оказывают противофобическое действие, но их эффект развивается через несколько недель после начала приема.

5. Продолжительность фармакотерапии:

• • после исчезновения симптомов депрессивного эпизода рекомендуется продолжить фармакотерапию еще на 6 мес;
  • в случае рецидивирующей депрессии (3 эпизода за последние 5 лет) может быть показана длительная фармакотерапия на протяжении нескольких лет.

6. Расстройства адаптации:
   • лечение расстройств адаптации обычно продолжается до момента устранения причины стресса или успешной адаптации пациента к сложной жизненной ситуации.
7. Депрессия на фоне соматических заболеваний:
   • существуют различные точки зрения относительно лечения депрессии, вызванной соматическими причинами;
   • одна точка зрения подчеркивает важность лечения основного соматического заболевания, считая депрессию вторичной проблемой, требующей лечения только до исчезновения депрессивных симптомов;
   • другой подход рассматривает соматическое заболевание как триггер для депрессии, требующей полноценного лечения в соответствии с установленной формой депрессии, независимо от состояния основного заболевания.

Важно, чтобы врач, осуществляющий лечение, учитывал индивидуальные особенности пациента, его медицинскую историю и общее состояние здоровья при выборе стратегии лечения. Также критически важно тесное взаимодействие между специалистами разных направлений для обеспечения комплексного и эффективного лечения.

8. Лечение дистимии:
   • для лечения дистимии, которая характеризуется длительным, хроническим течением, рекомендуется фармакотерапия на протяжении минимум 2–3 лет.
9. Лечение циклотимии:

• • для циклотимии, характеризующейся чередованием периодов низкого и повышенного настроения, нет строго установленных рекомендаций по лечению;
  • часто применяются нормотимические (стабилизирующие настроение) препараты, такие как производные вальпроевой кислоты;
• общие принципы лечения депрессивных расстройств:
  • сочетание фармакотерапии и психотерапии является наиболее эффективным подходом для всех форм депрессивных расстройств;
  • при умеренной, тяжелой и психотической депрессии фармакологическое лечение является необходимым;
  • в случае психотической депрессии психотерапия играет вспомогательную роль и используется в сочетании с фармакотерапией.

Эти рекомендации подчеркивают важность индивидуального подхода к лечению, учитывающего специфику заболевания, тяжесть симптомов и общее состояние пациента. Важно, чтобы лечение проводилось под наблюдением квалифицированного специалиста, который может адекватно оценить состояние пациента и, при необходимости, корректировать лечебный план.

Серотонинергический синдром

Описание серотонинергического синдрома, связанного с приемом селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и других серотонинергических антидепрессантов, точно отражает его симптомы и подходы к лечению.

Симптомы серотонинергического синдрома

1. Изменение психического состояния: нарушение сознания, гипомания.
2. Повышенное возбуждение или нервозность, при которых больной не может успокоиться.
3. Миоклония (непроизвольные мышечные сокращения).
4. Гиперрефлексия (повышенные рефлексы).
5. Лихорадка.
6. Обильное потоотделение.
7. Тремор.
8. Нарушение координации.
9. Ригидность мышц.

Диагностические критерии

1. Недавнее применение или повышение дозы серотонинергических препаратов.
2. Наличие 3 или более из перечисленных выше симптомов.
3. Исключение других возможных причин симптоматики (отравления, абстинентные синдромы, метаболические нарушения).
4. Проверка отсутствия приема нейролептиков или других препаратов, которые могут вызывать злокачественный нейролептический синдром.

Алгоритм действий при серотонинергическом синдроме

1. Обычно отмена препарата приводит к исчезновению симптомов в течение 24 ч.
2. В большинстве случаев течение синдрома легкое.
3. Мониторинг жизненно важных показателей.
4. Симптоматическое лечение при необходимости, включая охлаждение тела, применение бензодиазепинов для уменьшения выраженности возбуждения и гипертонуса мышц, механическую вентиляцию в случае дыхательной недостаточности.

Серотонинергический синдром — это серьезное состояние, требующее немедленного медицинского вмешательства. При подозрении на развитие этого синдрома важно незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Внезапная отмена антидепрессантов может привести к развитию синдрома отмены, который характеризуется рядом неприятных симптомов. Вот основные аспекты синдрома отмены антидепрессивных лекарственных средств:

1. Симптомы синдрома отмены:
   • головокружение и головная боль;
   • парестезии (ощущения покалывания, онемения);
   • ощущение «прохождения электрического тока»;
   • снижение настроения, приступы плача или эйфория;
   • беспокойство и раздражительность;
   • психическое напряжение;
   • проблемы с концентрацией внимания;
   • бессонница и устойчивые кошмары;
   • тошнота, рвота, диарея и анорексия;
   • мышечные сокращения (дистонии), тремор, мышечная боль и слабость;
   • гриппоподобные симптомы и усиленное потоотделение.
2. Постепенная отмена препарата:
   • чтобы избежать развития или уменьшить выраженность симптомов синдрома отмены, антидепрессанты обычно отменяются постепенно;
   • врач должен разработать план постепенного снижения дозы, учитывая индивидуальные особенности пациента и его ответ на лечение.
3. Мониторинг состояния:
   • во время процесса снижения дозы важен тщательный мониторинг состояния пациента;
   • при появлении симптомов синдрома отмены следует немедленно обратиться к врачу.

Важно, чтобы процесс отмены антидепрессантов контролировался медицинским специалистом, который может корректировать план лечения в зависимости от реакции организма на изменения.