Что такое атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия?

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) — это пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с узкими комплексами QRS, развивающаяся по механизму риэнтри на основе врожденной аномалии строения атриовентрикулярного (АВ) узла — его продольной диссоциации.

Тахиаритмии вызываются 1 из 3 механизмов: реципрокным (возвратным, риэнтри), усиленным автоматизмом или вызванной активностью.

Реципрокный — это наиболее распространенный механизм возникновения аритмии, и он отмечается в большинстве случаев наджелудочковых, а также желудочковых тахикардий. Реципрокные аритмии вызывает наличие патологических контуров в нормальном миокарде. Реципрокные аритмии развиваются, когда сердечный импульс не останавливается и повторно возбуждает ткани, которые восстановились после рефрактерного периода. Импульс движется по кругу вокруг физиологического или анатомического препятствия, образуя цепь повторного входа в миокарде.

Возвратные аритмии — это разнообразная группа дефектов сердечной проводимости, которые могут проявляться в широком диапазоне показателей. К распространенным возвратным аритмиям относятся фибрилляция и трепетание предсердий, атриовентрикулярная узловая возвратная тахикардия, атриовентрикулярная реципрокная тахикардия, другие опосредованные путями тахикардии и желудочковая тахикардия. АВУРТ является наиболее распространенной формой реципрокной наджелудочковой тахикардии. При этом роль реципрокного контура выполняет АВ-узел. АВУРТ чаще диагностируют у женщин, что связано с особенностями гормонального фона и вегетативного тонуса.

АВУРТ является наиболее доброкачественной риэнтри-аритмией. Эффективность абляции при данном типе аритмий достигает 95%.

АВУРТ: механизм развития

АВУРТ возникает исключительно из-за анатомической аномалии в АВ-узле, связанной с различными путями проведения в самом узле.

Типичная АВУРТ характеризуется двумя атриовентрикулярными узловыми путями с разными рефрактерными периодами (медленные и быстрые пути). Когда приходит преждевременный предсердный импульс, антеградный импульс распространяется по медленному пути (быстрый путь является рефрактерным). Когда импульс достигает нижнего конца медленного пути, быстрый путь уже восстановился, поэтому ретроградный импульс проходит по быстрому пути. Когда это попеременное движение сердечного импульса продолжается, оно запускает реципрокную тахикардию.

Диагностика

Как ощущается АВУРТ?

У пациентов с наджелудочковыми реципрокными аритмиями фиксируется множество проявлений. Обычные проявления этих аритмий включают сердцебиение, одышку или боль в груди. В то же время в межприступный период у больных с АВУРТ симптомы могут отсутствовать.

АВУРТ: симптомы

• Учащенное сердцебиение;
• общая слабость;
• одышка;
• боль или дискомфорт в области сердца;
• головокружение;
• синкопе;
• тревога;
• ощущение пульсации, стука в шее.

У пациентов с симптомами первое, что необходимо оценить, — это гемодинамическую стабильность. Показан надлежащий физический осмотр.

Прежде всего следует получить 12-канальную электрокардиограмму (ЭКГ) во время тахикардии (если возможно) и сравнить ее с ЭКГ при синусовом ритме.

АВУРТ: ЭКГ-признаки

• Правильный ритм с частотой 180–200/1 мин.;
• узкие желудочковые комплексы (<0,1 с);
• перед комплексом QRS — эктопический зубец Р‘;
• интервал Р’–R больше интервала R–P;
• интервал Р’–R имеет длительность <0,07 с;
• если зафиксирован момент начала приступа, может быть выявлено характерное резкое удлинение интервала Р–Q.

Амбулаторный мониторинг ЭКГ может быть рассмотрен у пациентов с наличием симптомов, когда ЭКГ в состоянии покоя в норме и отсутствуют ЭКГ-доказательства аритмии.

Эхокардиограмма рекомендуется для оценки базовой структуры и функции сердца.

Следует проводить тесты на функцию щитовидной железы.

Пароксизмальная АВУРТ: лечение

Существуют различные режимы ведения пациента с реципрокной аритмией.

Как лечить АВУРТ?

Оценка гемодинамического статуса больного является первым шагом, который определяет режим терапии. Для всех пациентов с гемодинамически нестабильной реципрокной тахикардией электрическая кардиоверсия является первым выбором лечения, независимо от происхождения аритмии. Расширенная сердечная реанимация должна быть начата немедленно, если у больного произошла остановка сердца.

Вагальные маневры рекомендуются в качестве первого выбора лечения для гемодинамически стабильных пациентов.

Рекомендуемые вагальные маневры — это маневр Вальсальвы и массаж каротидного синуса (проба Чермака — Геринга). Маневр Вальсальвы выполняется путем указания пациенту с силой выдохнуть через закрытую голосовую щель. Альтернативная техника выполняется путем выдоха через закрытую голосовую щель с последующим пассивным подъемом ноги под углом 45°.

Массаж каротидного синуса выполняется путем приложения давления к каротидному синусу, который находится ниже угла нижней челюсти на уровне щитовидного хряща.

При отсутствии эффекта рекомендуется фармакологическое лечение.

Аденозин внутривенно. Обычно рекомендуется доза 6 мг, через 2 мин при отсутствии эффекта можно повторить введение в дозе 12 мг.

Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), прокаинамид или блокаторы бета-адренорецепторов (метопролол, пропранолол внутривенно) можно применять для лечения суправентрикулярных тахикардий, включая АВУРТ, при неэффективности аденозина.

Аденозин при синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта может привести к фибрилляции желудочков и возможной остановке сердца.

После первичного лечения все пациенты с АВУРТ должны быть направлены к электрофизиологу для проведения катетерной абляции.

Дифференциальная диагностика

• Синусовая тахикардия.
• Предсердная тахикардия.
• Эктопическая узловая тахикардия.
• Ортодромная и антидромная АВУРТ.
• Ускоренный атриовентрикулярный ритм.
• Идиопатическая желудочковая тахикардия.

Чем опасна АВУРТ?

АВУРТ считается доброкачественной аритмией. В то же время она может привести к обмороку, осложняться развитием стенокардии и сердечной недостаточности, особенно у лиц пожилого возраста.

При абляции сердца может возникнуть множество осложнений. Абляция при АВУРТ может привести к АВ-блокаде, и пациенту может потребоваться кардиостимулятор. Наиболее распространенным осложнением является кровотечение из места введения. Механическая травма сердечных клапанов, сосудов и камер сердца может привести к перикардиальному выпоту и развитию тампонады сердца. Редко возможно возникновение ятрогенных аритмий после абляции.