Тріщина заднього проходу, або анальна тріщина — це спонтанне порушення цілісності стінки прямої кишки. Для патологічного стану характерні виражений біль як під час, так і після дефекації, невеликі кровотечі та інші симптоми.

Анальна тріщина — один із найпоширеніших проктологічних патологічних станів. Її частка досягає 10–15% від загальної кількості захворювань товстого кишечнику та періанальної зони. Пік патології припадає на осіб найактивнішого працездатного віку — 20–60 років, що підкреслює соціально-економічну значущість цієї проблеми.

Етіопатогенез

Основна причина тріщини заднього проходу — механічне ушкодження слизової оболонки анального каналу щільними каловими масами. У процесі формування вади виділяють кілька послідовних стадій:

• скарифікація — ушкоджена слизова оболонка прямої кишки піддається впливу патогенних мікроорганізмів. У результаті на ній з’являються невеликі виразки, ерозії, кількість та розміри яких збільшуються в міру прогресування патології;
• ущільнення та поглиблення — на наступному після скарифікації етапі в ушкодженій ділянці слизової оболонки кишки розвиваються запальні зміни, відбувається проліферація фібробластів, в осередок проникають імунні клітини. У результаті формується більш глибока вада із ущільненими за рахунок відкладання фібрину краями;
• формування поздовжньої вади — така форма зумовлена особливостями анатомічної будови прямої кишки. Вада має чіткі, добре окреслені краї та поглиблене дно, що робить її легко помітною при ендоскопічному дослідженні;
• фіброзування та потовщення країв — у разі хронізації патологічного процесу по краях утвореної вади відмічається надмірне розростання сполучної тканини, що робить їх більш вираженими. У дистальній частині вади утворюється характерний «сторожовий горбок» — фіброзне новоутворення, що нагадує поліп;
• гіперплазія слизової оболонки анального каналу супроводжується формуванням гіперпластичного анального сосочка. Він знаходиться в проксимальній частині вади на рівні зубчастої лінії.

Подразнення нервових закінчень у результаті ушкодження слизової оболонки викликає виражений рефлекторний спазм м’язів сфінктерного апарату. Формується хибне коло: спазм сфінктера → порушення кровопостачання → уповільнення регенерації → хронізація патологічного процесу.

Найрідкіснішими причинами розвитку тріщин заднього проходу є:

• надмірна напруга м’язів, пов’язана з підняттям важких предметів;
• розтягування тканин промежини при пологах;
• механічні ушкодження аноректальної зони;
• порушення мікроциркуляції в дистальних відділах кишечнику;
• патологічні зміни епітеліальних клітин періанальної ділянки (наприклад паракератоз);
• нейром’язова дисфункція анального сфінктера.

Значущі фактори, що зумовлюють розвиток патології:

• геморой;
• запальні зміни слизової оболонки прямої кишки, включно з хворобою Крона з аноректальною локалізацією.

Будова анальної тріщини

Найбільш типове місце розвитку істинної тріщини — у проєкції 6 год умовного циферблата (зоні, що прилягає до куприка), більш рідкісна локалізація — передня стінка анального каналу (відповідає 12 год). Її формування вздовж умовної вертикальної лінії зумовлене особливостями анатомічної будови та нерівномірним розподілом механічної напруги на різні ділянки слизової оболонки в процесі дефекації.

У структурі вади відмічають:

• краї — у гострій стадії захворювання краї чітко окреслені, рівні, без ознак фіброзу. Для хронічної тріщини характерні рубцеві зміни, що перешкоджають нормальній регенерації тканин;
• дно — на дні гострої тріщини заднього проходу знаходяться термінальні відділи нервових волокон, подразнення яких зумовлює виражений больовий синдром та провокує рефлекторний спазм внутрішнього сфінктера. Дно хронічної вади покрите сполучною тканиною.

Класифікація

У клінічній класифікації анальних тріщин використовують 3 основні критерії (табл. 1):

• характер перебігу;
• локалізацію;
• супутні функціональні порушення.

Клінічна картина

Основний симптом гострої форми тріщини заднього проходу — пульсуючий біль в аноректальній ділянці. Він розвивається безпосередньо в процесі дефекації та зберігається протягом 15–20 хв. Виражений больовий синдром стає причиною хронічного запору: пацієнти, прагнучи уникнути болісної ​​дефекації, вдаються до навмисної затримки випорожнень. Також можливе зловживання проносними засобами для полегшення акту дефекації. Парадоксально, але застосування проносних препаратів погіршує стан, оскільки рідкі калові маси, проникаючи в ділянку вади, викликають додаткове подразнення та збільшення вираженості больового синдрому.

Хронічна анальна тріщина характеризується більш стертою клінічною картиною:

• больовий синдром менш виражений, його тривалість обмежується кількома хвилинами після дефекації. Ступінь тяжкості болю підвищується переважно при напруженні чи порушенні дієтичного режиму;
• рефлекторний спазм анального сфінктера виражений помірно;
• на поверхні калових мас є наявність слідів крові як окремих крапель;
• психоемоційні порушення, зокрема підвищена дратівливість та інсомнія.

Хронічним анальним тріщинам властива циклічність перебігу з періодами ремісії та загострення. Тригерними факторами рецидиву виступають:

• дієтичні похибки;
• форсована дефекація;
• надмірне фізичне навантаження.

При інфікуванні тріщини заднього проходу розвивається анальний свербіж, який пов’язаний із подразненням періанальної шкіри патологічними виділеннями. У низці випадків інфекційний процес поширюється на навколишні тканини із формуванням заднього параректального абсцесу. Ускладнення характеризується наростанням вираженості больового синдрому, розвитком локальної гіпертермії та набряку в періанальній ділянці. При мимовільному чи хірургічному розтині параректального абсцесу існує ризик формування неповної внутрішньої нориці прямої кишки. Норицевий хід відкривається в просвіт заднього каналу в зоні локалізації тріщини. Його розвиток часто супроводжується зменшенням вираженості болісного синдрому, що пояснюється декомпресією вогнища запалення. На зміну больовим відчуттям та дискомфорту в осіб з норицею прямої кишки на тлі хронічної тріщини заднього проходу розвиваються нові ознаки патології:

• постійне мокнуття в ділянці заднього проходу;
• виражений періанальний свербіж, зумовлений виділенням гнійного ексудату через свищевий хід.

У педіатричній практиці основними симптомами тріщини заднього проходу є:

• гострий біль під час та протягом кількох годин після дефекації. Діти молодшого віку часто не можуть точно описати локалізацію болю, виявляючи занепокоєння та плаксивість;
• свіжі сліди крові на калових масах чи туалетному папері;
• запори внаслідок свідомої затримки дефекації. Характерна поза дитини при спробі втримати кал — вона притискає сідниці одну до одної або сідає на п’яти.

Діагностика

Діагностика анальної тріщини базується на комплексному аналізі клінічної картини та результатах об’єктивного обстеження.

Зовнішній огляд

При проведенні зовнішнього огляду ділянки промежини та заднього проходу слід приділити увагу:

• стану шкіри — наявність або відсутність патологічних змін (мацерації, екскоріації, висипів різного характеру, пігментації);
• формі ануса, ступеня його зімкнутості або, навпаки, зяяння, що може свідчити про порушення функції сфінктерного апарату;
• наявності рубцевих змін та деформацій, що вказують на перенесені раніше захворювання чи оперативні втручання.

При обережному розведенні країв ануса можна виявити ваду. Детально описуються його характеристики:

• розміри;
• форма (лінійна або еліпсоподібна);
• глибина ураження тканин;
• чіткість меж;
• стан країв;
• наявність «сторожового горбка».

Пальцеве дослідження

Дослідження часто провокує підвищення тяжкості больового синдрому. Для зменшення вираженості дискомфорту пацієнту може бути показана місцева попередня анестезія. У процесі маніпуляції лікар оцінює:

• основні характеристики вади;
• можливі супутні захворювання анального каналу та нижньоампулярного відділу прямої кишки;
• ступінь спазмування внутрішнього сфінктера.

Інструментальні методи діагностики

Інструментальні дослідження, при яких необхідне введення інструментів через анальний отвір, виконуються в операційних умовах з попереднім знеболенням (табл. 2).

Лікування тріщини заднього проходу

Ключові напрями консервативної терапії тріщин заднього проходу:

• нормалізація консистенції та регулярності випорожнень — досягається шляхом корекції дієти зі збільшенням споживання клітковини та рідини, а також у разі потреби призначенням м’яких проносних засобів, пребіотиків. Нормалізація випорожнень знижує механічне подразнення зони тріщини та сприяє загоєнню;
• купірування больового синдрому — застосовують як місцеві анестетики у формі мазей і свічок, так і системні анальгетики. Вибір препаратів залежить від вираженості болю та індивідуальної чутливості пацієнта. Ефективне знеболення як підвищує якість життя хворого, так і сприяє розслабленню сфінктера;
• вплив на ранову поверхню — рекомендують місцеві лікарські засоби з протизапальними та регенерувальними властивостями. Правильний догляд за раневою поверхнею прискорює загоєння та запобігає вторинному інфікуванню;
• розслаблення внутрішнього сфінктера прямої кишки — зниження тонусу сфінктера збільшує кровопостачання анодерми.

Тривалість консервативної терапії у пацієнтів із хронічними вадами заднього проходу не має перевищувати 8 тиж. Таке обмеження зумовлене кількома факторами:

• за відсутності позитивної динаміки протягом 2-місячного терміну ймовірність успіху консервативного лікування значно знижується;
• тривала консервативна терапія може маскувати симптоми більш серйозних захворювань, які передбачають інший підхід до лікування;
• застосування деяких препаратів (наприклад нітратів) протягом тривалого періоду викликає розвиток побічних ефектів, таких як головний біль або ортостатична гіпотензія;
• збільшення тривалості термінів консервативної терапії патології ускладнює наступне хірургічне втручання.

Дієта при тріщинах заднього проходу

Пацієнтам рекомендується оптимізувати свій раціон, приділяючи особливу увагу адекватному питному режиму та харчовим волокнам.

Цілі дієтотерапії:

• нормалізація роботи шлунково-кишкового тракту;
• ефективне усунення запорів, які часто провокують загострення патології.

Рекомендації містять:

• щоденне споживання 25 г харчових волокон;
• додавання до раціону рослинної клітковини (пшеничних висівок, морської капусти, насіння льону) у натуральному вигляді або у формі спеціалізованих фармакологічних препаратів;
• гідратацію (1,5–2 л рідини).

Проносні засоби

У випадках, коли корекції раціону виявляється недостатньо, рекомендується застосування проносних препаратів. Лікарський засіб та доза підбираються строго індивідуально для кожного хворого, що обумовлено відмінностями в метаболізмі, супутніх захворюваннях та індивідуальної чутливості до компонентів.

Знеболювальні препарати при тріщині заднього проходу

Застосовують 2 основні класи лікарських засобів:

• похідні пропіонової кислоти (наприклад ібупрофен) — чинять не тільки аналгетичну, але і протизапальну дію, що сприяє зменшенню вираженості набряку тканин і прискоренню процесу загоєння. Ібупрофен призначають для перорального прийому в добовій дозі 1200–1800 мг для дорослих, 20 мг/кг маси тіла для дітей;
• місцеві анестетики (лідокаїн) — забезпечують швидке, хоч і короткочасне, зменшення вираженості болю. Їх наносять перед дефекацією для мінімізації больових відчуттів та запобігання рефлекторному спазму сфінктера.

Ранозагоювальні засоби

Для активізації процесів загоєння застосовують препарати, що чинять комплексну дію: протизапальну, імуностимулювальну та знеболювальну. До цієї групи належать лікарські засоби на основі:

• метилурацилу;
• гіалуронової кислоти;
• декспантенолу;
• інших речовин, що стимулюють регенерацію тканин.

Розслаблення внутрішнього сфінктера

З метою релаксації м’язів внутрішнього сфінктера рекомендується ін’єкційне введення токсину ботулінічного типу А. Така процедура називається «хемоденервація». Вона дозволяє тимчасово знизити тонус м’язів сфінктера, що сприяє збільшенню кровопостачання анодерми та створює сприятливі умови для загоєння тріщини.

Ін’єкція ботулінічного токсину виконується під контролем електроміографії чи ультразвукового дослідження. Доза препарату становить 10–100 ОД, її вводять безпосередньо у спазмовані м’язи внутрішнього сфінктера. Ефект від процедури, як правило, настає через 2–3 дні та зберігається протягом 2–3 міс, що в більшості випадків достатньо для епітелізації вади.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування комбіноване. Воно охоплює:

• висічення тріщини;
• розслаблення м’язів, що формують внутрішній сфінктер прямої кишки.

У більш радикальному варіанті оперативного втручання проводиться висікання тріщини поєднано з бічною підшкірною сфінктеротомією — частковим розсіченням волокон внутрішнього сфінктера, що забезпечує його стійку релаксацію.

Реабілітація

У післяопераційний період виділяють:

• ранній реабілітаційний період — починається на 4–6 добу після операції. Його пріоритетним завданням є нормалізація функціональної активності шлунково-кишкового тракту. Особлива увага приділяється оптимальній консистенції калових мас та регулярним актам дефекації. Обов’язковими компонентами дієти після операції в осіб із тріщинами заднього проходу є харчові волокна. Також слід приділити увагу адекватному питному режиму. За потреби застосовують м’які проносні засоби. Також серед завдань у ранній післяопераційний період відмічають:
  • моніторинг гемостазу для своєчасного виявлення та запобігання післяопераційним кровотечам;
  • контроль стану ранової поверхні;
  • адекватне знеболення;
• пізній реабілітаційний період — охоплює проміжок у діапазоні 15–45 діб після хірургічного втручання. У цей період особлива увага приділяється формуванню анатомічно правильного рубця, що запобігає стенозу анального каналу. Для стимуляції перистальтики кишечнику та зміцнення м’язів тазового дна пацієнтам рекомендується комплекс спеціальних вправ: контрольовані скорочення та розслаблення анального сфінктера, гімнастику для м’язів живота та малого таза. Такі вправи сприяють збільшенню кровообігу в аноректальній зоні, прискорюють процеси репарації після висічення тріщини заднього проходу.

Ускладнення тріщини заднього проходу

Основні ускладнення патології:

• формування нориці, що з’єднують пряму кишку з навколишніми тканинами;
• запори, ступінь тяжкості яких підвищується і на тлі вираженого больового синдрому;
• рецидивні кровотечі з ушкоджених тканин анального каналу з розвитком анемії;
• вторинне інфікування;
• формування абсцесів у параректальній клітковині;
• малігнізація — трансформація в злоякісне новоутворення (віддалений наслідок тривало наявної тріщини заднього проходу).

Профілактика

Основним принципом у профілактиці захворювання є нормалізація функціональної активності шлунково-кишкового тракту:

• корекція дієти зі збільшенням кількості харчових волокон (не менше 25 г/добу) та адекватним споживанням рідини (1,5–2 л/добу);
• регулярна фізична активність, що сприяє підвищенню моторики кишечнику;
• вироблення правильного режиму дефекації, що виключає тривале напруження;
• за необхідності застосування м’яких проносних засобів або пребіотиків під контролем лікаря.

Рекомендації щодо дотримання гігієнічного режиму містять:

• ретельне, але делікатне очищення аноректальної ділянки після кожного акту дефекації;
• використання м’якого / вологого туалетного паперу або вологих серветок без подразнювальних компонентів;
• регулярне застосування зволожувальних та пом’якшувальних засобів для підтримки еластичності шкіри періанальної зони.

Прогноз

Прогноз при анальній тріщині залежить від багатьох факторів. У цілому нині його можна охарактеризувати як умовно сприятливий. Негативний вплив чинять:

• інфекційні ускладнення — вторинне інфікування зони анальної тріщини є серйозною загрозою для успішного лікування. У результаті інфекційного процесу можливе формування абсцесів, поширення запалення на навколишні тканини та розвиток парапроктиту. Ускладнення уповільнюють процес загоєння вади слизової оболонки та створюють ризик формування норицевих ходів. Для запобігання інфікуванню критично важливо:
  • дотримання правил асептики під час виконання лікувальних маніпуляцій;
  • ретельне дотримання пацієнтом гігієнічного режиму;
• порушення випорожнень — діарея викликає постійне подразнення і мацерацію слизової оболонки анального каналу, що перешкоджає епітелізації вади й може зумовлювати її розширення. При запорах відбувається механічне пошкодження країв тріщини твердими каловими масами, що збільшує вираженість больового синдрому та провокує спазм анального сфінктера;
• недотримання пацієнтом обмежувального режиму та дієтичних рекомендацій.