Що таке післяпологова депресія?

Післяпологова депресія — це складна комбінація психоемоційних, поведінкових та фізіологічних змін, що розвиваються у деяких жінок у післяпологовий період.

Психічні захворювання непсихотичного характеру є одними з найчастіших захворювань під час вагітності та перинатального періоду. Ці розлади включають депресивні розлади (післяпологовий «блюз», післяпологову депресію), тривогу, посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) та розлади особистості.

За оцінками експертів, психічні порушення в період вагітності та першого року після пологів відзначають у 20% жінок. А післяпологова депресія виявлена у кожної 7-ї породіллі. За деякими даними, у 38% жінок із післяпологовою депресією відзначали суїцидальні думки.

Чому існує післяпологова депресія?

Пологи — складний та виснажливий процес. У період вагітності жінка зазнає безлічі гормональних, фізичних, емоційних та психологічних змін. Колосальні зміни відбуваються в сім’ї матері та при міжособистісних контактах.

За оцінками низки дослідників, до 50% випадків післяпологової депресії у молодих матерів не діагностуються через конфлікт в особистому житті та небажання розкривати інформацію близьким членам сім’ї. Щодо молодих матерів із психологічними проблемами також існує стигма, розкриття інформації може призвести до проблем у взаєминах із чоловіком і навіть розлучення, молоді матері можуть відчувати страх відторгнення, відсутності розуміння та підтримки.

Важливо, що післяпологова депресія впливає не лише на благополуччя матері, а й на психічний і фізичний розвиток дитини.

Останніми роками широко застосовується поняття «післяпологовий блюз». Воно означає поганий настрій і легкі депресивні симптоми, які мають минущий і самокупіруючий характер. Післяпологовий «блюз» надзвичайно поширений у перинатальний період. За оцінками експертів, він відзначається у близько 50% жінок у післяпологовий період.

Симптоми та їх вираженість можуть бути різними та варіювати від незначних до інтенсивних.

До депресивних симптомів належать смуток, плач, втома, дратівливість, неспокій, порушення сну, зниження концентрації уваги та лабільний настрій. При післяпологовому «блюзі» ці симптоми зазвичай розвиваються протягом 2–3 днів після пологів, досягають піку протягом наступних кількох днів і зникають спонтанно протягом 2 тиж після їх появи. У той же час при депресії симптоми мають більш стійкий та тривалий характер.

Гіпоталамо-гіпофізарно-надниркова вісь також відіграє важливу роль у розвитку післяпологової депресії.

Післяпологова депресія: етіологія

Як виникає післяпологова депресія?

Патогенез розвитку післяпологової депресії сьогодні до кінця не досліджено. Розвиток післяпологової депресії може бути викликаний змінами багатьох біологічних та гормональних систем, наприклад імунної системи, гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи та рівня лактогенних гормонів.

За оцінками експертів, причини розвитку післяпологової депресії включають генетичні, соціальні та психоемоційні фактори (порушення сну, зміни соціальної ролі та обов’язків, переживання та страхи щодо здатності піклуватися про новонародженого, власну привабливість, відчуття втрати контролю над власним життям та інші).

Саме гормональні зміни вважаються одними з основних причинних факторів розвитку післяпологових змін настрою та післяпологової депресії. Зазвичай після пологів відзначають різке зниження рівня естрадіолу, прогестерону та пролактину. Зниження рівня цих гормонів також виявляється при змінах настрою, що відбуваються під час різних фаз менструального циклу, наприклад, при передменструальному дисфоричному розладі. Окситоцин та пролактин також відіграють важливу роль у патогенезі післяпологової депресії. Ці гормони регулюють процес лактації. Відзначено кореляцію між порушеннями/відсутністю лактації та ризиком розвитку депресії.

У дослідженнях також показано, що підвищені рівні моноаміноксидази або зниження серотонінергічної активності в ранній післяпологовий період також є важливими факторами ризику розладів настрою та депресії.

Чинники ризику розвитку післяпологової депресії

Психологічні:

• депресія або дистимія в анамнезі, у тому числі післяпологова депресія після попередніх пологів;
• виражені зміни настрою, пов’язані з менструальним циклом (передменструальний синдром, передменструальний дисфоричний розлад);
• виражені зміни настрою, пов’язані з вагітністю;
• негативне ставлення до вагітності та дитини;
• небажана стать дитини;
• стресові події протягом попереднього року (наприклад втрата роботи тощо);
• сексуальне насильство в анамнезі.

Акушерські фактори ризику:

• ускладнення вагітності; вагітність високого ризику;
• екстрений кесарів розтин;
• госпіталізація у період вагітності;
• велика кількість вагітностей протягом життя;
• проблеми зі здоров’ям у новонародженого;
• проблеми з грудним вигодовуванням;
• недоношеність, низька маса тіла новонародженого при народженні;
• сімейний анамнез післяпологової депресії;
• випадання пуповини;
• соматичні захворювання жінки;
• низький рівень гемоглобіну у матері.

Соціальні фактори:

• домашнє насильство (сексуальне, емоційне, фізичне);
• куріння у період вагітності;
• проблеми у стосунках із чоловіком, розлучення;
• недостатня підтримка близьких та значних осіб;
• небажана вагітність;
• зловживання алкоголем.

Спосіб життя:

• звички харчування;
• порушення, дефіцит сну;
• гіподинамія — недостатня фізична активність — фізична активність та фізичні вправи зменшують вираженість симптомів депресії, збільшують вироблення ендогенних ендорфінів та опіоїдів, що позитивно впливає на психічне здоров’я. Фізична активність сприяє підвищенню впевненості у собі та покращенню здатності ухвалювати рішення, зосереджуватися на навколишньому середовищі.

Післяпологова депресія: діагностика

Як і за будь-якого психічного захворювання, найважливішим діагностичним інструментом є інтерв’ю.

У пацієнтки, яку госпіталізують відразу після або протягом 2 тиж після пологів, поганий настрій та депресивні симптоми, що не відповідають критеріям великого депресивного розладу, можуть вказувати на діагноз післяпологового «блюзу».

Який перебіг післяпологової депресії?

Післяпологова депресія: симптоми

• Знижений настрій;
• лабільність настрою;
• дратівливість;
• гнів;
• плаксивість;
• смуток;
• відчуття байдужості;
• відчуття інтенсивної втоми, виснаження;
• відчуття, що жодні події не приносять радості;
• страх бути поганою мамою;
• проблеми із ухваленням повсякденних рішень;
• порушення концентрації уваги;
• порушення апетиту;
• порушення сну;
• тривога.

Ознаки післяпологової депресії можуть розпізнати близькі жінки.

Скільки триває післяпологова депресія? Післяпологова депресія — це стан, що не самообмежується. Без терапії хронічна депресія може перейти у хронічний депресивний розлад.

Післяпологова депресія діагностується за наявності не менше 5 депресивних симптомів протягом як мінімум 2 тиж. У Діагностичному та статистичному посібнику з психічних розладів (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders — DSM-5) післяпологова депресія розглядається, коли у пацієнтки одночасно з перинатальним дебютом відзначають характерні симптоми депресії, і немає діагностованої депресії в анамнезі. За визначенням, післяпологова депресія визначається як великий депресивний епізод, що розвивається з настанням вагітності або протягом 4 тиж після пологів. Діагноз встановлюється за наявності ангедонії (втрати інтересу, мотивації та здатності відчувати задоволення) на додаток до 5 симптомів з нижчеперелічених:

• пригнічений настрій (суб’єктивний або спостережуваний) відзначається більшу частину дня;
• безсоння чи гіперсомнія;
• психомоторна загальмованість чи збудження;
• відчуття марності чи провини;
• втрата енергії чи втома;
• суїцидальні думки або спроби і думки про смерть, що повторюються;
• порушення концентрації уваги чи нерішучість;
• зміна маси тіла чи апетиту (зміна маси тіла на 5% за 1 міс).

Ці симптоми можуть призвести до значного дистресу, погіршення загального стану та зниження якості життя.

Важливо при цьому уточнити відсутність вживання психоактивних речовин і наркотиків, а також змін стану здоров’я, які можуть призвести до виникнення вищеперелічених симптомів.

У 10-й редакції Міжнародної статистичної класифікації хвороб і проблем, пов’язаних зі здоров’ям (МКХ-10) (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems — ICD-10), післяпологовий початок захворювання визначається як період у межах 6 тиж після пологів. Згідно з МКХ-10 депресивний епізод має такі характеристики:

• при типових легких, помірних чи тяжких депресивних епізодах у пацієнта відзначається депресивний настрій зі зниженням активності та енергії;
• здатність отримувати задоволення, виявляти інтерес та концентрувати увагу знижуються. Хворий відчуває сильну втому після мінімальних зусиль, відзначає порушення сну та зниження апетиту. Часто відзначаються ангедонія, ажитація, почуття провини чи марності, а також зниження самооцінки та впевненості у собі;
• розвиваються соматичні симптоми, такі як ненавмисне зменшення маси тіла, втрата лібідо, зниження апетиту та виражена психомоторна загальмованість. Вираженість симптомів мало змінюється день у день і залежить від причин.

Ознаки післяпологової депресії ідентичні та розвиваються у зв’язку з недавніми пологами. Жінки також можуть відчувати тривогу. Іноді у пацієнток із післяпологовою депресією можуть відзначати психотичні симптоми, у тому числі марення та галюцинації (голоси, які говорять про заподіяння шкоди немовлятам).

Для скринінгу післяпологової депресії рекомендується Единбурзька шкала післяпологової депресії (ЕШПД) (Edinburgh Postnatal Depression Scale — EPDS). ЕШПД рекомендується пройти всім жінкам 2 рази — у період вагітності та через 2–6 міс після пологів. ЕШПД містить перелік тверджень щодо останніх 7 днів, на які жінка може дати 4 варіанти відповідей. ЕШПД включає, наприклад, такі твердження, як:

• я могла сміятися і помічати кумедне;
• я безпідставно звинувачувала себе, коли щось йшло не так;
• я відчувала тривогу або переживала без істотних підстав;
• мені було страшно (або я відчувала паніку) без суттєвих підстав;
• я відчувала себе сумною чи нещасною;
• я почувала себе настільки нещасною, що плакала;
• у мене були думки завдати собі шкоди та інші.

Післяпологова депресія: лікування

Лікування розладів настрою в післяпологовий період залежить від ступеня їх тяжкості: післяпологовий «блюз» є м’якшим і самообмежується, при післяпологовій депресії необхідне лікування.

Найбільш важливими факторами у лікуванні післяпологової депресії є раннє виявлення симптомів, своєчасне лікування, сприяння відкритому обговоренню проблеми з пацієнтками та їхніми сім’ями. Також важливо, щоб пацієнти проходили тестування на наявність суїцидальних думок, думок про вбивство стосовно немовляти, параною чи психотичні прояви.

При післяпологовому «блюзі» пацієнткам показані навчання та психосоціальна підтримка. Крім того, слід звернутися за допомогою в домашніх справах, щоб допомогти пацієнтові виспатися. Якщо безсоння зберігається, можна рекомендувати когнітивну терапію та/або фармакотерапію. Хоча симптоми післяпологового «блюзу» виражені слабо і минають самостійно, пацієнток все ж таки слід ретельно обстежити на наявність суїцидальних думок, параної або думок про заподіяння шкоди/вчинення вбивства стосовно немовляти.

Лікування післяпологової депресії може включати:

• психотерапію;
• антидепресанти;
• нейролептики (антипсихотичні засоби) за наявності психотичних проявів.

Психосоціальна та психологічна психотерапія є варіантом лікування 1-ї лінії для жінок з легкою та помірною післяпологовою депресією, особливо якщо матері відмовляються від застосування лікарських засобів та планують годувати новонародженого грудьми.

Комбінація психотерапії та антидепресантів рекомендується жінкам з помірною та тяжкою депресією.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), наприклад флуоксетин, є препаратом першого вибору.

Інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІОЗСН) або міртазапін застосовують, якщо СІОЗС неефективні. Рекомендована тривалість лікування становить 6–12 міс. Така тривалість терапії необхідна для профілактики рецидиву симптомів.

Транскраніальна магнітна стимуляція, що повторюється (ТМС) — це метод лікування, який може стати альтернативою для жінок, які продовжують годування грудьми. ТМС — це неінвазивна процедура, в якій використовуються магнітні хвилі для стимуляції та активації нервових клітин. Активність цих клітин знижена в осіб із великою депресією. ТМС також рекомендується пацієнтам, рефрактерним до психотерапії та антидепресантів. Тривалість проведення процедур ТМС, що рекомендується, — 4–6 тиж. У цілому ТМС безпечна і добре переноситься, можуть розвиватися такі побічні ефекти, як головний біль, запаморочення, дискомфорт шкіри голови та посмикування м’язів обличчя. Серйозні побічні ефекти, включаючи судоми, втрату слуху та манію в осіб із біполярним розладом, відзначають рідко.

У тяжких рефрактерних випадках, особливо у пацієнток з психотичною депресією, з наміром або планами вчинити самогубство або дітовбивство, а також при відмові від прийому їжі, що призводить до недостатності харчування та зневоднення, може застосовуватися електросудомна терапія.

При рефрактерних випадках або відмові від електросудомної терапії застосовується внутрішньовенне введення брексанолону. На сьогодні для подальшого вивчення довгострокової безпеки та ефективності брексанолону потрібні додаткові клінічні дослідження.

Як впоратися з післяпологовою депресією? Найважливіше правило — вчасно звернутися до лікаря.

У яких випадках слід негайно звернутися до лікаря?

• Тривалість симптомів — 2 тиж і довше.
• Інтенсивність симптомів підвищується.
• Турбота про дитину стає для жінки складним і навіть нестерпним завданням, жінка відчуває стосовно до дитини стійке роздратування, яке поведінка оцінює як нав’язливе.
• У жінки виникають складнощі із самообслуговуванням та турботою про себе.
• У жінки відзначають суїцидальні думки чи думки про заподіяння шкоди дитині.

Також важливо модифікувати спосіб життя:

• вести здоровий спосіб життя;
• забезпечити достатню тривалість сну — спати або відпочивати, коли спить дитина, а за необхідності звертатися за допомогою до близьких та родичів;
• виділяти час для себе;
• приділяти час відносинам із партнером;
• спілкуватися, не ізолювати себе від оточуючих;
• за необхідності звертатися за допомогою;
• формувати реалістичні очікування від життя.

Підтримка близьких, насамперед чоловіка, забезпечення достатньої тривалості сну, всебічна допомога і чуйне ставлення — важливі аспекти одужання при післяпологовій депресії. Чоловік може допомогти забезпечити модифікацію способу життя, що рекомендується при післяпологовій депресії. Слід також сприяти зверненню жінки до лікаря та дотриманню рекомендованого режиму лікування.

Післяпологова депресія: диференційна діагностика

• Післяпологовий «блюз». Жінки відчувають напади плачу, смуток, занепокоєння, дратівливість, порушення сну, зміни апетиту, сплутаність свідомості та втому. Це не впливає на повсякденне функціонування або здатність піклуватися про дитину. Стан самообмежується.
• Післяпологовий психоз. Характерна наявність продуктивної симптоматики (галюцинацій), безсоння протягом кількох ночей, збудження, незвичайної поведінки, марення.
• Гіпертиреоз або гіпотиреоз можуть призвести до розладів настрою. Рекомендується визначення рівнів тиреотропного гормону (ТТГ) та вільного Т4.

Післяпологова депресія: ускладнення

• Післяпологова депресія може призвести до погіршення зв’язків між матір’ю та дитиною, відмови від годування грудьми, негативних методів виховання, розбіжностей у шлюбі.
• У жінок з епізодом післяпологової депресії в анамнезі підвищений ризик розвитку великої депресії, біполярного розладу та післяпологової депресії при наступних пологах.
• Психотичні прояви відмічають у 0,1–0,2% жінок у післяпологовий період. За оцінками експертів, після того, як у жінки виявили один депресивний епізод із психотичними симптомами, що розпочався у післяпологовий період, ризик рецидиву при подальших вагітностях та пологах становить 30–50%.
• Розвиток депресії у батька дитини/партнера жінки.
• Післяпологова депресія матері веде до порушення фізичного та психоемоційного розвитку дитини. Так, можуть відзначати поведінкові та емоційні проблеми у подальшому житті у дитини. Найчастіше виявляють затримки у мовному розвитку, порушення сну, порушення харчової поведінки та ожиріння, надмірний плач та синдром дефіциту уваги/гіперактивності (СДВГ), порушення соціальної взаємодії.
• Суїцидальні тенденції.