Етіологія та патогенез

Нетоксичний вузловий зоб, раніше відомий як еутиреоїдний зоб, є станом щитовидної залози, що характеризується наявністю вогнищевих змін в її структурі. Ці зміни можуть бути спричинені гіперплазією, дистрофічними процесами чи фіброзом і відбуваються без збоїв у функціонуванні залози. До основних причин розвитку зоба належать дефіцит йоду, який спочатку призводить до формування простого зоба, генетична схильність, вплив шкідливих речовин, іонізуючого випромінювання та наявність тиреоїдиту в анамнезі. При цьому зоб визначається як збільшення щитовидної залози, яке можна виявити за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД) (для жінок >20 мл, для чоловіків >25 мл). Простий зоб, зі свого боку, є збільшенням щитовидної залози без структурних змін, що часто розвивається через нестачу йоду у осіб дитячого або підліткового віку, та фактором ризику розвитку вузлового зоба в пізнішому віці.

Загрудинний зоб визначається як стан, при якому значна частина щитовидної залози, а саме більше ¹/₃ її об’єму, знаходиться нижче верхнього краю яремної вирізки грудини. Цей стан може тривалий час залишатися без діагнозу доти, доки не почнуть виявлятися симптоми, пов’язані з тиском на навколишні тканини та органи. Нетоксичний зоб є збільшенням щитовидної залози у людини, що знаходиться в стані еутиреозу, тобто при нормальній функції щитовидної залози. Важливо розрізняти поняття «вузол», яке використовується для утворень, відчутних при пальпації, і «вогнище» або «осередкова зміна», які є коректнішими термінами для опису змін, виявлених при УЗД. Еутиреоз характеризується нормальною функцією щитовидної залози, що підтверджується як зовнішніми ознаками та симптомами, так і нормальними результатами аналізів на рівні гормонів.

Клінічна картина

Нетоксичний вузловий зоб характеризується поступовим розвитком і може тривалий час не проявлятися явними симптомами, через що його часто не виявляють на ранніх стадіях. Це захворювання не спричиняє порушень функціонування щитовидної залози. Зовнішніми ознаками, які можуть вказувати на наявність зоба, є збільшення розмірів шиї та її асиметрія, що стають помітними на тлі зростання, а також зміни структури щитовидної залози. В окремих випадках першими симптомами, що вказують на захворювання, стають дихальні розлади, кашель чи труднощі із ковтанням. Ці прояви можуть бути викликані тиском збільшеної щитовидної залози на сусідні органи та тканини, особливо за наявності великого або локалізованого за грудиною зоба.

Діагностика

Допоміжні дослідження

Додаткові методи діагностики включають:

1. Лабораторні аналізи: визначення рівня тиреотропного гормону (ТТГ) у плазмі крові часто є ключовим дослідженням, оскільки його нормальні показники дозволяють відкинути наявність дисфункції щитовидної залози без подальшої потреби в дослідженні рівнів вільних тиреоїдних гормонів.
2. Візуалізаційні методи: УЗД щитовидної залози є основним інструментом для оцінки її розмірів та структури, а також для виявлення будь-яких змін. При проведенні УЗД увага приділяється:

• • розмірам щитовидної залози та наявності вогнищевих змін, зокрема їх локалізації та тривимірним розмірам;
  • ехогенності тканин, що дозволяє розрізняти солідні вузли на підставі їх ехохарактеристик (нормоехогенні, гіперехогенні, гіпоехогенні);
  • внутрішній структурі вузлів (гомогенна або гетерогенна), чіткості меж (рівні або розмиті), наявності кальцифікатів (мікро- або макрокальцифікати);
  • кровопостачанню паренхіми та осередковим змінам, що оцінюється за допомогою кольорового або енергетичного допплерівського дослідження;
  • еластичності (жорсткості) змін при еластографії, методі, що використовує ультразвук для визначення ступеня деформації тканин щитовидної залози при застосуванні зовнішнього тиску.

Тканини, уражені пухлиною, зазвичай відрізняються за своєю еластичністю від здорових тканин, особливо це помітно при аналізі різних типів раку щитовидної залози, таких як папілярний, медулярний та анапластичний. Хоча тканини з високою еластичністю схильні бути доброякісними, виняток становить фолікулярний рак. Це робить еластографію цінним інструментом у процесі діагностики, особливо при виборі місць для тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії (ТАПБ). У випадках, коли виявляється зміна змішаного типу, еластографія допомагає визначити оптимальне місце для забору біопсії.

Незважаючи на високу інформативність УЗД, воно не дозволяє з абсолютною точністю розрізняти злоякісні та доброякісні зміни, однак УЗД сприяє ідентифікації ознак, які можуть свідчити про підвищений ризик злоякісності. Тому важливо додатково перевірити, чи можна відчути при пальпації осередкові зміни ехоструктури, виявлені під час проведення УЗД, що може надати додаткову інформацію для діагностики та вибору стратегії лікування.

Сцинтиграфія щитовидної залози рекомендується при виникненні підозр на наявність загрудинного зоба або коли рівень ТТГ у плазмі крові виявляється близьким до нижньої межі норми або навіть нижчим за нього. Це особливо актуально, якщо спостерігається збільшення рівня вільного Т4, що може вказувати на розвиток токсичного вузлового зоба. Автономна активність вузла, виявлена при сцинтиграфії, вважається ознакою низького ризику розвитку злоякісних змін, однак слід враховувати, що застосування цього методу обмежено при діагностиці нетоксичного зоба і, як правило, не рекомендується для цього. Сцинтиграфія залишається цінним інструментом у певних клінічних ситуаціях, дозволяючи направити діагностичний пошук та ухвалити обґрунтоване рішення щодо подальшої тактики ведення пацієнта.

Ці дослідження забезпечують комплексний підхід до діагностики стану щитовидної залози, що дозволяє точно визначити характер змін та призначити адекватне лікування.

3. ТАПБ вузлів щитовидної залози є важливим діагностичним інструментом, що дозволяє розмежувати доброякісні зміни від злоякісних чи тих, що мають підвищений ризик злоякісного переродження. Основним призначенням ТАПБ є збір матеріалу для подальшого цитологічного аналізу, на основі якого можна зробити висновки про характер вузла та визначити подальшу тактику ведення пацієнта, чи то хірургічне втручання, чи то спостереження.

У межах цитологічного дослідження матеріалу, отриманого при ТАПБ, результати класифікуються за 6 діагностичними категоріями, що дозволяє уточнити діагноз і визначити оптимальний план лікування. Цей метод є особливо ефективним для діагностики папілярного раку щитовидної залози, проте його можливості обмежені при ідентифікації фолікулярного раку. У таких випадках ТАПБ не дозволяє з впевненістю відрізнити злоякісну пухлину від доброякісної, наприклад, гіперпластичного вузла або фолікулярної аденоми, тому остаточний діагноз часто встановлюється лише після хірургічного втручання та подальшого гістологічного дослідження віддаленого вузла.

У сучасній медичній практиці для визначення результатів цитологічного аналізу, що вказують на можливу наявність фолікулярної неоплазії, використовується термін «підозра на фолікулярну неоплазію». Аналогічно у випадках, коли йдеться про клітини Гюртле, застосовується формулювання «підозра на пухлину з клітин Гюртле», що відходить від застарілого терміну «оксифільна пухлина». Оксифільні клітини, багаті на мітохондрії, можуть вказувати як на папілярний, так і фолікулярний рак щитовидної залози. Тим не менш переважання онкоцитів (оксифільних клітин) у біопсійному матеріалі не завжди свідчить про злоякісну пухлину, особливо якщо їхня частка перевищує 75%. Оксифільна метаплазія часто спостерігається при вузловому зобі та хронічних запаленнях щитовидної залози.

У контексті ТАПБ щитовидної залози іноді виявляються неінформативні зразки, що становлять 5–10% від загальної кількості проведених біопсій. У таких випадках рекомендується повторне дослідження, але не раніше, ніж через 3 міс після першого аналізу, щоб забезпечити достатню інформативність та точність діагностики.

Показання до ТАПБ осередкової зміни щитовидної залози

Для визначення необхідності проведення ТАПБ щитовидної залози враховуються такі критерії:

1. Вузол, який можна відчути при пальпації або що виявляється тільки при проведенні УЗД, кваліфікується для виконання ТАПБ, якщо його розміри відповідають наступним параметрам: хоча б один вимір має бути не менше ніж 1 см, а інші — не менше ніж 5 мм. Це правило застосовується за умови, що в щитовидній залозі відсутні інші вузли з більш високим рівнем ризику злоякісності, для яких потрібне пріоритетне виконання ТАПБ.
2. Наявність клінічних або ультразвукових факторів ризику злоякісності вузла також є показанням до ТАПБ незалежно від його розмірів за умови, що діаметр вузла становить щонайменше 5 мм та існує технічна можливість виконати біопсію достовірно.
3. У разі виявлення вузла розміром менше 1 см з ультразвуковими ознаками ризику злоякісності та за відсутності підвищеного клінічного ризику, рекомендується проведення ультразвукового моніторингу кожні 3–6 міс. ТАПБ слід розглядати лише в разі збільшення осередкової зміни до розмірів 1 см і більше або з появою додаткових факторів ризику.

ТАПБ рекомендується в наступних клінічних ситуаціях незалежно від розмірів виявленої зміни в щитовидній залозі:

• у випадках, коли підтверджені метастази раку щитовидної залози в лімфатичні вузли або виявлені віддалені метастази, ТАПБ виконується для підтвердження діагнозу та планування подальшого лікування.
• При підвищенні рівня кальцитоніну в плазмі крові, що може вказувати на медулярний рак щитовидної залози, ТАПБ є важливим діагностичним інструментом.
• Наявність гермінальної мутації в гені RET суттєво підвищує ризик розвитку медулярного раку щитовидної залози, і в таких випадках виконання ТАПБ також показано для раннього виявлення злоякісних змін.
• При виявленні в щитовидній залозі вогнищ з підвищеним поглинанням глюкози в процесі позитронно-емісійної томографії (ПЕТ) з використанням 18F-фтордезоксиглюкози (18F-ФДГ), що може свідчити про наявність пухлинних клітин, що активно метаболізуються.

Ці умови свідчать про необхідність виконання ТАПБ для точної діагностики та вибору найбільш ефективної стратегії лікування при підозрі на злоякісні процеси в щитовидній залозі або за наявності факторів, що вказують на підвищений ризик їх розвитку.

Клінічні фактори ризику злоякісності вузла щитовидної залози або осередкової зміни, виявленої при УЗД щитовидної залози.

Важливі фактори, що потребують уважного розгляду при оцінці стану щитовидної залози та потенційного ризику злоякісних новоутворень, включають:

1. Наявність збільшених лімфатичних вузлів у ділянці шиї може свідчити про прогресування патологічного процесу.
2. Виявлення метастазів у лімфатичні вузли або наявність віддалених метастазів, що виходять із первинного, поки не встановленого джерела.
3. Значне збільшення розмірів вузла щитовидної залози, визначене як зростання на 20% і більше за всі виміри протягом 1 року при УЗД, вказує на необхідність додаткового обстеження.
4. Вузол, який відчувається твердим і спаяним з оточуючими тканинами, потребує особливої уваги через ризик злоякісного переродження.
5. Збільшення вузла щитовидної залози більш ніж до 4 см може бути основою додаткової діагностики.
6. Охриплість голосу, особливо у випадках, пов’язаних з паралічем зворотного гортанного нерва, потребує негайного звернення за медичною допомогою.
7. Історія впливу іонізуючого випромінювання на ділянку шиї підвищує ризик розвитку раку щитовидної залози.
8. Сімейний анамнез, що включає медулярний рак щитовидної залози, потребує підвищеної уваги та можливого генетичного консультування.
9. Вікові категорії молодше 20 і старше 60 років, особливо при розвитку нових вузлів у щитовидній залозі, становлять підвищений інтерес з точки зору ризику розвитку злоякісних утворень.

Ці критерії відіграють ключову роль у визначенні стратегії діагностики та лікування, спрямованої на своєчасне виявлення та запобігання розвитку злоякісних захворювань щитовидної залози.

До ультразвукових ознак, що вказують на підвищений ризик злоякісності вузлів або осередкових змін у щитовидній залозі, належать:

1. Виявлення ознак, характерних для метастазів у лімфатичні вузли шиї, які можуть свідчити про поширення злоякісного процесу.
2. Виявлення індикаторів проникнення пухлини через капсулу щитовидної залози або її поширення на сусідні органи та тканини шиї.
3. Наявність мікрокальцифікатів у середині осередкової зміни, особливо тих, які розміром менше 1–2 мм без створення акустичної тіні, може вказувати на високу щільність клітинної структури, характерну для деяких форм раку.
4. Солідний характер та гіпоехогенність вузла свідчать про менший ступінь відображення звукових хвиль порівняно з оточуючими тканинами, що часто асоціюється зі злоякісними змінами.
5. Форма осередкової зміни, якщо його висота перевищує ширину, може бути ознакою атипового зростання.
6. Нерівномірні, розмиті чи нечіткі межі пухлини можуть вказувати на агресивне поширення пухлини.
7. Підвищене або хаотичне кровопостачання, виявлене при УЗД з допплерівським аналізом, підтверджує наявність пухлинного процесу, що активно зростає.

При цих ультразвукових ознаках потрібне детальне дослідження за допомогою ТАПБ для підтвердження або виключення злоякісності, за винятком випадків, коли розмір осередкової зміни становить <10 мм і не супроводжується підвищеним клінічним ризиком.

У певних ситуаціях, коли ризик злоякісних змін оцінюється, як низький, проведення ТАПБ щитовидної залози може бути не рекомендовано:

1. Для осередкових змін у щитовидній залозі, розмір яких не перевищує 5 мм за всіма вимірами, ТАПБ зазвичай не виконується через низьку ймовірність виявлення злоякісних клітин та невеликого клінічного ризику.
2. У разі виявлення простої кісти, підтвердженої критеріями УЗД, ТАПБ також не потрібно, оскільки кісти мають чітко визначені характеристики, що вказують на їхню доброякісну природу.
3. Зміни з губчастою структурою, що займають більше 50% обсягу вузла за даними УЗД, зазвичай не є ризиком розвитку раку, завдяки чому ТАПБ у таких випадках не проводиться.
4. Осередкові зміни, що проявляють автономну активність на сцинтиграфії щитовидної залози з використанням радіоактивного йоду ¹³¹I (відомі як «гарячі» вузли), зазвичай є доброякісними і тому для діагностики не потрібне виконання ТАПБ.

Ці рекомендації ґрунтуються на сучасних принципах діагностики та лікування захворювань щитовидної залози, спрямованих на зниження непотрібних втручань за мінімального ризику для пацієнта.

Ультразвукові ознаки, які можуть вказувати на ризик метастазування в лімфатичні вузли та вимагають подальшої перевірки за допомогою ТАПБ лімфатичного вузла, включають:

• округлу форму вузла, що відрізняється від звичайної витягнутої форми лімфатичних вузлів;
• відсутність жирових воріт, які зазвичай помітні як світлі ділянки в центрі здорового лімфатичного вузла, що є ознакою нормальної структури;
• наявність мікрокальцинатів, які є крихітними кальцієвими відкладеннями і можуть бути симптомом злоякісних процесів у вузлі;
• гетерогенність структури вузла, тобто наявність ділянок різної густини всередині вузла, може бути ознакою патологічних змін;
• солідно-кістозний характер, що поєднує тверді та рідкі компоненти всередині вузла, особливо за наявності кістозної дегенерації, потребує уважного аналізу;
• поперечний розмір вузла >5 мм, що перевищує нормальні розміри для цієї локації, може бути індикатором патології;
• наявність крайової або хаотичної васкуляризації, тобто незвичайного розподілу кровоносних судин навколо або всередині вузла може вказувати на аномальний ріст або метастазування.

Ці ультразвукові ознаки є важливими індикаторами, які допомагають лікарям визначити необхідність виконання ТАПБ для підтвердження чи виключення наявності метастазів у лімфатичних вузлах, забезпечуючи тим самим точну діагностику та визначення подальшої тактики лікування.

Перед проведенням ТАПБ щитовидної залози пацієнтам, які приймають антикоагулянти, необхідно підготуватися, щоб мінімізувати ризик кровотеч. Залежно від типу антикоагулянту існують різні рекомендації щодо його скасування перед процедурою:

1. Низькомолекулярний гепарин слід відмінити за 8 год до процедури. Це дозволить мінімізувати ризик кровотечі, зберігаючи при цьому потрібний антитромботичний ефект.
2. При застосуванні добігатрану потрібен більш тривалий проміжок часу для відміни — не менше 12 год до ТАПБ через його фармакокінетичні особливості.
3. Рівароксабан необхідно припинити приймати за 24 год до процедури, щоб забезпечити достатнє зниження антикоагулянтної активності.

У випадках, коли пацієнт приймає аценокумарол або варфарин, процедура ТАПБ також можлива, особливо при використанні голки маленького діаметра (0,4 мм) та контролю міжнародного нормалізованого відношення (МНО) в межах 2,5–3.

Пацієнти, які приймають клопідогрель, можуть піддаватися біопсії, якщо відміна препарату неможлива, а показання до процедури вважаються абсолютними.

Відміна ацетилсаліцилової кислоти, яка приймається в дозі до 300 мг на добу, перед ТАПБ не потрібна, оскільки при таких дозах ризик кровотечі мінімальний.

Ці рекомендації допомагають забезпечити безпеку процедури біопсії для пацієнтів, які перебувають на антикоагулянтній терапії, та знизити ризик можливих ускладнень.

Для діагностики нетоксичного вузлового зоба застосовуються такі критерії:

1. Наявність одного або більше вузлів у щитовидній залозі, які відчуваються при пальпації під час фізикального огляду або можуть бути виявлені за допомогою УЗД незалежно від загального обсягу щитовидної залози. У жінок ця залоза вважається збільшеною, якщо її об’єм перевищує 20 мл, а у чоловіків — якщо об’єм більший за 25 мл на УЗД, при цьому у структурі залози наявні осередкові зміни діаметром >1 см.
2. Рівень ТТГ у нормі, що свідчить про збереження функціональної активності щитовидної залози.
3. Виключення злоякісних утворень за допомогою ТАПБ, що дає змогу підтвердити доброякісну природу вузлів.

Ці критерії допомагають точно діагностувати нетоксичний вузловий зоб та визначити відповідний підхід до лікування, мінімізуючи ризик для здоров’я пацієнта.

Для ефективного контролю та виключення раку щитовидної залози в контексті вузлового зоба важливо суворо дотримуватися протоколів проведення діагностичних процедур. Особливу увагу слід приділити визначенню необхідності ТАПБ, керуючись описаними критеріями відбору вогнищ для біопсії.

За наявності множинних вогнищ потрібно виключити наявність ракових клітин у всіх вузлах, які відповідають критеріям для проведення ТАПБ, або мінімум у 4 вузлах, що становлять підвищений ризик. У випадках, коли вогнища численні, однорідні, а при УЗД не фіксуються ознаки підвищеного ризику, допускається проведення ТАПБ тільки для найбільших за розміром змін.

Якщо у результатах первинної ТАПБ встановлено відсутність злоякісних клітин (діагностується доброякісне утворення) та дослідження є достовірним, виконання повторної біопсії зазвичай не потрібне, достатньо проведення контрольного УЗД щитовидної залози, однак у разі наявності клінічних сумнівів або при ультразвукових ознаках, що вказують на ризик, ТАПБ можна повторити через 6–12 міс, особливо якщо спостерігається суттєве збільшення розмірів вузла або розвиток нових ознак ризику. Також рекомендується повторна ТАПБ, якщо початкове дослідження не охопило достатньо потенційно ризикованих вогнищ.

У випадках, коли результати первинної ТАПБ свідчать про наявність невизначеного фолікулярного ураження щитовидної залози, рекомендується повторення процедури. Тимчасовий інтервал для повторної біопсії визначається залежно від ступеня клінічної підозри на злоякісність і може змінюватися в межах 3–12 міс. Це дозволяє більш точно оцінити динаміку та характер змін у вузлі, а також знизити ризик пропуску злоякісних утворень.

Додатково напередодні оперативного лікування, особливо при підозрі на фолікулярну пухлину, зокрема оксифільні варіанти, необхідно забезпечити підтвердження діагнозу іншим фахівцем-цитологом. Це критично важливо для виключення хибнопозитивних або хибнонегативних результатів та визначення найбільш адекватної тактики терапії.

Пацієнти, у яких оперативне втручання не планується, мають перебувати під ретельним медичним наглядом. Регулярні УЗД та в разі потреби додаткові біопсії дозволяють моніторити стан вузлів щитовидної залози та своєчасно виявляти будь-які ознаки прогресування захворювання.

Такий підхід забезпечує комплексну оцінку ризиків та дозволяє вибрати оптимальний варіант лікування для кожного конкретного випадку, мінімізуючи ймовірність розвитку можливих ускладнень.

Ці заходи спрямовані на максимально точну діагностику та своєчасне виявлення злоякісних процесів, мінімізуючи при цьому ризик для пацієнта та забезпечуючи адекватний підхід до лікування.

Лікування

Хірургічне лікування

Хірургічне втручання є ключовим методом терапії у певних випадках патології щитовидної залози, якщо консервативні підходи не забезпечують необхідного терапевтичного ефекту або є підвищений ризик злоякісного переродження.

Показання до операції можуть включати:

1. Цитологічні діагнози, такі як «злоякісне новоутворення» або «підозра на злоякісність», вказують на можливу наявність раку щитовидної залози або недостатньо достовірне виключення такого діагнозу. Це є абсолютним показанням до проведення операції. Крім того, діагноз «підозра на пухлину з клітин Гюртле» пов’язаний з ризиком розвитку раку в 15–25% випадків, і тому потрібне оперативне втручання, особливо при розмірах вузла >1 см. При менших розмірах новоутворення з діагнозом «підозра на фолікулярну неоплазію» рішення о хірургічному втручанні ухвалюється індивідуально з урахуванням розмірів вузла та наявності ознак ризику злоякісності.
2. При об’ємному зобі, що перевищує 60 мл і викликає компресію дихальних шляхів, потрібне хірургічне лікування через високу ймовірність розвитку ускладнень, пов’язаних з диханням.
3. Завантажений зоб є показанням до операції незалежно від наявності або відсутності симптомів компресії дихальних шляхів, оскільки його локалізація і зростання можуть призводити до серйозних ускладнень.
4. Вузол щитовидної залози розміром >4 см є показанням до хірургічного втручання, як і вузли меншого розміру, якщо вони мають виражені ознаки ризику злоякісного переродження.

Ці критерії дозволяють лікарям визначити найбільш адекватний план лікування для пацієнтів із вузловим зобом щитовидної залози, мінімізуючи ризик розвитку злоякісних пухлин та покращуючи якість життя пацієнтів.

Обсяг оперативного втручання при захворюваннях щитовидної залози визначається виходячи з діагностичних даних і ступеня ризику злоякісного переродження вузлів.

• При підозрі на рак щитовидної залози рекомендовано проведення тотальної тиреоїдектомії, тобто повного видалення щитовидної залози. Це максимальний обсяг операції, який вживається для виключення ризику поширення ракових клітин та забезпечення найкращого довгострокового результату для пацієнта.
• У випадках, коли підозри на злоякісність менш обґрунтовані або стосуються певних вузлів, може бути виконана субтотальна тиреоїдектомія або тотальна гемітиреоїдектомія (видалення однієї частки щитовидної залози разом з вузлом, що становить підвищений ризик злоякісності, а також видалення перешийка).
• Якщо при УЗД у другій частині щитовидної залози також виявлено вогнищеві зміни, може знадобитися субтотальна гемітиреоїдектомія цієї частки, особливо при підозрі на пухлину з клітин Гюртле.

Важливо, що інтраопераційне дослідження завжди дозволяє точно визначити характер утворення — фолікулярного раку чи доброякісної пухлини, тому остаточний діагноз та рішення щодо подальшої тактики лікування часто залежать від результатів післяопераційного гістологічного дослідження.

Підхід до вибору обсягу операції має бути індивідуалізований, з урахуванням усіх доступних діагностичних даних, загального стану пацієнта, наявності супутніх захворювань та потенційних ускладнень, щоб максимально знизити ризик для пацієнта та забезпечити найкращі можливі наслідки лікування.

Консервативне лікування

Консервативне лікування захворювань щитовидної залози сприймається як кращий підхід у ситуаціях, коли відсутні переконливі показання до хірургічного втручання. Це означає, що на основі результатів ТАПБ та комплексного клінічного обстеження не виявлено підозри на рак щитовидної залози.

Наявність негативного результату ТАПБ, отриманого в медичній установі, де суворо дотримуються стандартів якості та алгоритмів виконання процедури на вузлах з найвищим ризиком, вважається достатньою підставою для виключення злоякісних новоутворень. Важливо відмітити, що навіть при діагностуванні доброякісних утворень, але за наявності ультразвукових ознак, що вказують на підвищений ризик розвитку раку, рекомендується провести повторну ТАПБ через 3–12 міс. Терміни повторного дослідження визначаються індивідуально залежно від ступеня вираженості ризикових факторів.

Такий підхід дозволяє своєчасно виявити можливі зміни у стані вузлів щитовидної залози та адекватно скоригувати тактику терапії, мінімізуючи цим ризик для здоров’я пацієнта та підвищуючи шанси на сприятливий результат.

Стратегія спостереження за пацієнтами з вузловими змінами щитовидної залози, у разі наявності яких не виявлено явних ознак злоякісності, включає наступний план дій:

1. Первинний період спостереження (1–2 роки): протягом цього часу рекомендується проводити клінічний огляд пацієнта кожні 6 міс. УЗД щитовидної залози слід виконувати кожні 6–12 міс залежно від ступеня ризику злоякісних змін. Повторення ТАПБ показано при значному збільшенні розмірів вузла, появі виражених клінічних або ультразвукових ознак ризику.
2. Періодичне спостереження: якщо протягом первинного періоду спостережень не виникає підозри на злоякісне переродження та розміри вузла залишаються стабільними, інтервали між наступними оглядами та УЗД можуть бути збільшені, однак повністю припиняти спостереження не слід, щоб не пропустити розвиток можливих патологічних змін.
3. Особливий випадок — фолікулярні утворення: пацієнти з цитологічним діагнозом «невизначена фолікулярна пухлина» або «підозра на фолікулярну неоплазію» мають низький ризик злоякісності, особливо якщо при сцинтиграфії виявлено автономну активність вузла. У такому разі слід контролювати рівень ТТГ. Маленькі вузли (менше 1–2 см), які не проявляють клінічних або ультразвукових ознак підвищеного ризику, також можна спостерігати без негайного проведення інвазивних процедур.

Ця стратегія дозволяє балансувати між необхідністю раннього виявлення потенційно небезпечних захворювань та уникненням зайвих втручань, які можуть негативно вплинути на якість життя пацієнта.

Лікування із застосуванням L-тироксину (L-T4) у контексті нетоксичного багатовузлового зоба підходить не всім категоріям пацієнтів у зв’язку з певними ризиками та побічними ефектами:

1. Обмеження застосування L-T4: на сьогодні не рекомендується рутинне призначення L-T4 пацієнтам із нетоксичним багатовузловим зобом. Це пов’язано з тим, що підтримання рівня ТТГ біля нижньої межі норми може призвести до підвищеного ризику розвитку остеопорозу у жінок у постменопаузальний період, а також підвищити ймовірність розвитку фібриляції передсердь, особливо у осіб віком від 60 років.
2. Показання до лікування L-T4: проте проведення терапії L-T4 може розглядатися для молодих пацієнтів, особливо якщо спостерігається невелике збільшення розмірів щитовидної залози та вузлів діаметром <3–4 см. Метою такого лікування є досягнення та підтримання рівня ТТГ у межах 0,1–0,4 мМЕ/л.
3. Контроль ефективності терапії: важливим аспектом є регулярний моніторинг стану щитовидної залози у процесі лікування. Якщо протягом 6–12 міс не спостерігається зменшення розмірів вузла або загального обсягу зоба, лікування L-T4 слід припинити через відсутність його ефективності та можливі ризики для здоров’я.

Отже, при ухваленні рішення про початок терапії L-T4 потрібен індивідуалізований підхід, зважування потенційної користі та ризиків, а також ретельного контролю динаміки захворювання та стану пацієнта.

Черезшкірна ін’єкція етанолу (ЧІЕ) є мінімально інвазивною процедурою, що використовується для лікування вузлових утворень у щитовидній залозі. Вона полягає у введенні етанолу безпосередньо у вузол під контролем УЗД, що призводить до його некрозу та зменшення розмірів.

Основні аспекти застосування ЧІЕ

• Ефективність: процедура особливо ефективна при терапії кіст щитовидної залози та кістозно-солідних утворень. У разі успішного проведення процедури ризик рецидивів у цих типів утворень відносно низький.
• Повторне виконання: у деяких випадках для досягнення бажаного результату може знадобитися кілька сеансів ЧІЕ.
• Вимоги до безпеки: перед проведенням процедури необхідно виключити наявність злоякісних новоутворень у щитовидній залозі, оскільки ЧІЕ протипоказана в разі наявності раку. Також важливим є високий професіоналізм та досвід фахівця, який виконує ін’єкцію, щоб мінімізувати ризики ускладнень.
• Показання: ЧІЕ найвиправданіша за наявності одиничних вузлів, зокрема претоксичних вузлів (з автономною активністю, за даними сцинтиграфії, але без клінічного гіпертиреозу). Процедура не рекомендується для лікування токсичних вузлів із маніфестним гіпертиреозом через підвищену ймовірність розвитку рецидивів при тривалому спостереженні.

ЧІЕ є альтернативним варіантом лікування для пацієнтів, у яких немає показань або бажання проводити хірургічне втручання, і при дотриманні всіх умов безпеки може стати ефективним розв’язанням проблеми вузлів щитовидної залози.

Лікування радіоактивним йодом (¹³¹I) є одним із методів терапії захворювань щитовидної залози, особливо при гіпертиреозі та певних формах вузлового зоба. Цей метод передбачає прийом радіоактивного йоду, який накопичується в тканинах щитовидної залози, що призводить до зменшення її об’єму та активності.

Показання до лікування ¹³¹I

• Пацієнти віком старше 40–60 років. Молодша вікова межа може змінюватися залежно від клінічних рекомендацій та загального стану здоров’я пацієнта.
• Наявність збільшеної щитовидної залози з об’ємом >60 мл.
• Протипоказання до хірургічного лікування, зокрема через стан здоров’я або переваги для пацієнта.
• Ретельне виключення злоякісних новоутворень щитовидної залози перед початком терапії.
• Відсутність вираженого звуження дихальних шляхів чи ризику його розвитку внаслідок терапії. У деяких випадках може знадобитися превентивне застосування глюкокортикостероїдів для запобігання набряку.

Ефективність та особливості лікування

• Терапія ¹³¹I зазвичай дозволяє досягти зменшення об’єму зоба на близько 40%.
• Однак слід враховувати, що близько 20% пацієнтів можуть не відреагувати на лікування, тому потрібна додаткова корекція терапевтичної стратегії.
• Під час терапії радіоактивним йодом потрібний моніторинг та супровід з боку фахівців, щоб мінімізувати ризики та ускладнення, пов’язані з радіоактивним впливом на організм.

Вибір методу лікування має ґрунтуватися на комплексній оцінці стану пацієнта, враховуючи як потенційні переваги терапії, так і можливі ризики.

Ультразвукова термоабляція вузлів щитовидної залози з використанням високоінтенсивного фокусованого ультразвуку (High Intensity Focused Ultrasound — HIFU) є інноваційним напрямом у лікуванні вузлових утворень. Цей метод дозволяє впливати на вузли щитовидної залози без необхідності хірургічного втручання, що робить її особливо цінним для певної категорії пацієнтів.

Основні аспекти процедури HIFU

• Принцип дії: пристрій випромінює пучок ультразвукових хвиль високої інтенсивності, фокусуючи енергію в певній точці вузла. Це призводить до місцевого нагрівання тканин до температури близько 85 °C, що спричиняє денатурацію білків та загибель клітин пухлини.
• Контроль процедури: весь процес проводиться під суворим ультразвуковим контролем, що дозволяє точно спрямовувати ультразвукову хвилю та уникати пошкодження навколишніх тканин. Для захисту шкіри та запобігання її перегріву використовується спеціальна система охолодження.
• Показання до застосування: метод HIFU може розглядатися як альтернатива операції для пацієнтів із солідними вузлами щитовидної залози великого розміру, які продовжують зростати і викликають місцеві симптоми компресії, але при цьому не можуть бути піддані класичній хірургії. Важливою умовою є відсутність кальцифікацій у вузлі та попереднє виключення злоякісного процесу.
• Ефективність та безпека: при використанні HIFU фіксують високі результати у зменшенні обсягу вузлів та зменшенні вираженості симптомів компресії. Однак, як і будь-яке медичне втручання, метод потребує ретельного підбору пацієнтів і може бути показане виконання кількох сеансів для досягнення оптимального результату.

Використання HIFU у лікуванні вузлів щитовидної залози розширює спектр доступних методів терапії, пропонуючи меншу інвазивність та скорочений період відновлення порівняно з традиційними операціями.

Прогноз

Прогноз для пацієнтів із вузловим зобом щитовидної залози залежить від низки факторів, зокрема точності діагностики, методів лікування та індивідуальних особливостей пацієнта. За допомогою коректно спланованої та якісно виконаної ТАПБ ризик невиявлення злоякісного новоутворення можна знизити до 5–10%. Це підкреслює важливість досвіду спеціаліста та адекватності використовуваної техніки під час проведення біопсії.

Незважаючи на те що багато вузлів щитовидної залози є доброякісними, вони все одно можуть викликати певні проблеми, такі як:

• збільшення розмірів вузла: навіть доброякісні вузли здатні збільшуватися в розмірах, що може призводити до розвитку симптомів компресії сусідніх органів, зокрема дихальних шляхів та стравоходу. Це може спричинити утруднення дихання, ковтання та зміну голосу.
• Розвиток гіпертиреозу: існує ризик поступового розвитку гіпертиреозу, особливо у випадках, коли вузловий зоб містить автономні вузли, що функціонують та продукують надлишок тиреоїдних гормонів.

При контролі цих ризиків потрібен регулярний медичний моніторинг, зокрема УЗД щитовидної залози та аналізи крові для моніторингу рівнів гормонів. У деяких випадках можуть бути потрібні повторні ТАПБ або хірургічне лікування для усунення симптомів або запобігання подальшому росту вузлів.

Загалом сприятливий прогноз для більшості пацієнтів із вузловим зобом можливий при своєчасному виявленні та адекватній терапії, а також при ретельному моніторингу динаміки розвитку стану.