Хвороба Уїппла

Содержание

Хвороба Уїппла — це хронічна системна інфекція, яку викликають грампозитивні бактерії Tropheryma whippeli, її діагностують досить рідко. Хвороба Уїппла — системне захворювання, що впливає на травну, серцево-судинну, центральну та судинну нервову системи, а також суглоби.

Вперше це захворювання 1907 р. описав доктор Джордж Хойт Уїппл (перший американський лауреат Нобелівської премії з фізіології). Він охарактеризував випадок 36-річного чоловіка з мальабсорбцією та мезентеріальною лімфаденопатією, артралгіями та пігментацією шкіри. Д. Уїппл назвав цей стан «кишковою ліподистрофією». Він припустив, що причина розвитку цієї патології — інфекція, збудник якої був повністю ідентифікований лише 1992 р. (Antunes С. et al., 2023).

Хворобу Уїппла виявляють у чоловіків середнього віку, проявляється рецидивуючим артритом, після якого через кілька років розвиваються порушення системи травлення. Tropheryma whippeli також може призводити до розвитку локалізованих хронічних інфекцій без кишкових симптомів: ендокардиту, ураження центральної нервової системи, артриту, увеїту та спондилодисциту (Puechal X. et al., 2013).

Хвороба Уїппла пов’язана з гаплотипом HLA B27. Загальна захворюваність на хворобу Уїппла становить близько 1–3 на 10 млн осіб. Середній вік початку розвитку симптомів — 55 років. У чоловіків захворювання діагностують набагато частіше, ніж у жінок, у співвідношенні 4:1. Tropheryma whippeli знаходиться в ґрунті, що пояснює вищу поширеність хвороби Уїппла серед фермерів.

Хвороба Уїппла — хронічна системна інфекція, що викликається Tropheryma whipplei.

Причини розвитку хвороби Уїппла

Tropheryma whippeli — це periodic acid-Schiff-positive (PAS) і кислотостійка грампозитивна паличка. Назва цієї бактерії — Tropheryma — походить від грецьких слів «trophe» (харчування) і «eryma» (бар’єр) через виникаюче кишкове ураження. Згідно з даними електронної мікроскопії, ядро бактерії оточене плазматичною мембраною з тришаровою клітинною стінкою. Внутрішній шар бактерії містить полісахариди, що позитивно зафарбовуються PAS.

Більшість людей, які заразилися T. whipplei, є безсимптомними носіями, які мають захисний імунітет після кишкових проявів зараження T. whipplei. Лише у невеликої частини хворих розвивається хронічне захворювання, що пов’язано з недостатньою імунною відповіддю. Хронічна форма хвороби Уїппла зумовлює пошкодження кишечнику та поширення бактерій із системним ураженням організму (Turcan S. et al., 2021).

Симптоми хвороби Уїппла

Найбільш поширені симптоми хвороби Уїппла — зменшення маси тіла, пов’язане з мальабсорбцією поживних речовин, діарея, спазми та біль в епігастральній ділянці, вираженість якого може збільшуватися після їди. Рідше у хворих відзначають розвиток закрепу, асциту та шлунково-кишкових кровотеч. Також при хворобі Уїппла діагностують артропатію (олігоартикулярне або поліартикулярне ураження з симетричним, уривчастим та мігруючим характером). При артропатії найчастіше уражуються суглоби зап’ястків, колінних, гомілковостопних, тазостегнових, плечових та міжфалангових суглобів.

Ці симптоми можуть розвиватися одночасно, тоді як артропатія може передувати шлунково-кишковим симптомам протягом багатьох років. При хворобі Уїппла досить часто фіксують розвиток системних симптомів: субфебрильну температуру тіла, нічне підвищене потовиділення та лімфаденопатію, втому та слабкість (Turcan S. et al., 2021).

Неврологічні симптоми у пацієнтів із хворобою Уїппла такі:

• сплутаність свідомості або кома, пов’язані з менінгоенцефалітом або епілептичним статусом;
• делірій;
• когнітивні порушення (втрата пам’яті, порушення уваги, типовий синдром лобової частки);
• гіперсомнія;
• аномальні рухи (наприклад міоклонус, хореєформні рухи, очна міоритмія);
• мозочкова атаксія;
• симптоми верхніх рухових нейронів;
• екстрапірамідні симптоми;
• прогресуюча деменція;
• офтальмоплегія з прогресуючим над’ядерним паралічем або без нього.

Додаткові симптоми:

• кахексія;
• глосит;
• кутовий хейліт;
• симптом Хвостека або Труссо (вторинний по відношенню до гіпокальціємії);
• гінгівіт та парафолікулярні крововиливи (вторинні по відношенню до дефіциту вітаміну С);
• гіперпігментація навколо орбітальної та виличної ділянок обличчя.

Типовий перебіг класичної хвороби Уїппла починається з ранньої фази протягом перших 6 років з періодичними артралгіями та лихоманкою, за якою слідує проміжна фаза з розвитком шлунково-кишкових симптомів. Через більше ніж 8 років настає пізня фаза з переважанням неврологічних симптомів.

Діагностика хвороби Уїппла

Лабораторні дослідження при хворобі Уїппла:

• загальний аналіз крові (анемія у 90% випадків, нейтрофілія (у ¹/₃ хворих), легка лімфоцитопенія. Еозинофілію та тромбоцитопенію виявляють рідко);
• біохімічний аналіз крові (гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпокальціємія, гіпоальбумінемія);
• дефіцит заліза та дефіцит фолієвої кислоти або вітаміну B₁₂;
• коагулограма (подовжений протромбіновий час);
• копрограма (визначення мальабсорбції);
• 72-годинний збір фекального жиру.

Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР)

ПЛР-виявлення T. whippelii або специфічної 16S рРНК бактерії. ПЛР-аналіз, спрямований на сегмент гена rpoB, специфічний для T. whipplei.

Інструментальні дослідження

• комп’ютерна томографія (КТ) — ознаки мальабсорбції;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку.

Біопсія

Діагноз хвороби Уїппла встановлюють на підставі біопсії кишечнику та ідентифікації мікроорганізму. У біопсії тонкої кишки при хворобі Уїппла діагностують PAS-позитивні пінисті макрофаги.

У ряді випадків діагноз хвороби Уїппла встановлюють при гістологічному дослідженні лімфатичного вузла, в якому виявляють гранульоми з PAS-позитивними включеннями.

Дослідження кісткового мозку

При дослідженні кісткового мозку можливі осередкові порушення з неказеозними гранульомами, що складаються з гістіоцитів, епітеліоїдних клітин, лімфоцитів та макрофагів/гістіоцитів з PAS-позитивними включеннями (Viegas A.F. et al., 2023).

Лікування хвороби Уїппла

Основою лікування хвороби Уїппла є антибіотикотерапія. Один із рекомендованих режимів лікування на початковому етапі — внутрішньовенне введення цефтріаксону 2 г 1 р/добу або пеніциліну G 2 000 000 ОД кожні 4 год. Звичайна тривалість початкової фази становить 2 тиж, за якою слідує підтримувальна фаза з призначенням триметоприму 160 мг та сульфаметоксазолу 800 мг 2 р/добу протягом 12 міс. На початковому етапі у пацієнтів із алергією на пеніцилін можна призначати меропенем.

На жаль, рецидив може розвинутися навіть через роки після терапії. Часто першою ознакою рецидиву можуть бути неврологічні симптоми.

Важливо, що після первинного парентерального лікування необхідно не менше 12 міс терапії пероральним триметопримом-сульфаметоксазолом.

Пацієнти з рецидивом зазвичай лікуються ще 1–2 роки і повинні отримувати одну з 14-денних парентеральних схем, наведених нижче:

• триметоприм-сульфаметоксазол (пригнічує ріст бактерій за рахунок інгібування синтезу дигідрофолієвої кислоти. Діагностують найнижчу частоту розвитку рецидивів після призначення);
• пеніцилін G (перешкоджає синтезу мукопептиду клітинної стінки під час активного розмноження, що призводить до бактерицидної активності щодо чутливих мікроорганізмів. Після застосування пеніциліну G слід застосовувати триметоприм-сульфаметоксазол протягом 1 року);
• стрептоміцин (після застосування стрептоміцину протягом 14 днів слід приймати триметоприм-сульфаметоксазол протягом 1 року);
• амоксицилін (призначають пацієнтам з алергією на сульфаніламіди) — перешкоджає синтезу мукопептидів клітинної стінки під час активного розмноження, що призводить до бактерицидної активності щодо чутливих бактерій;
• хлорамфенікол (зв’язується з 50S-субодиницями бактеріальних рибосом і пригнічує ріст бактерій за рахунок інгібування синтезу білка. Після застосування хлорамфеніколу слід застосовувати триметоприм-сульфаметоксазол протягом 1 року).

Повне лікування від хвороби Уїппла може тривати протягом 1–2 років (Antunes С. et al., 2023).

Прогноз хвороби Уїппла

Якщо хворобу Уїппла не лікувати, то прогноз несприятливий, а смертність наближається до 100% через 1 рік у пацієнтів, яким не встановили правильний діагноз та не призначили терапію. Якщо хворобу Уїппла лікувати протягом року, прогноз зазвичай сприятливий. Клінічна ремісія настає у близько 70% хворих.