Хвороба Пейроні

Содержание

Хвороба Пейроні — це прогресуюче та незлоякісне захворювання статевого члена (СЧ), що призводить до його аномального викривлення під час ерекції. Це захворювання діагностовано в 1561 р. Габріелем Фаллопієм (Gabriele Fallopius) та Андреасом Везалієм (Andreas Vesalius), але названо на честь Франсуа Жиго де ла Пейроні (François Gigot de la Peyronie), особистого лікаря короля Людовіка XV, який перший повністю описав це захворювання у 1743 р.

Хвороба Пейроні — набуте захворювання сполучної тканини білкової оболонки (tunica albuginea) печеристого тіла СЧ, з острівцями фіброзу та утворенням бляшок на СЧ. Вони можуть перешкоджати рівномірному розширенню циліндричної білкової оболонки під час ерекції СЧ, що призводить до викривлення та деформації СЧ. Причина хвороби Пейроні невідома, але переважна теорія полягає у повторній мікротравмі білкової оболонки під час статевого акту з подальшим патологічним загоєнням (Feyisetan O. et al., 2023).

Крім сексуальної дисфункції, хвороба Пейроні також значно впливає на якість життя і психологічний добробут чоловіка та його партнерки.

Стадії хвороби Пейроні

Хворобу Пейроні диференціюють на:

• гостру (активну) запальну стадію — характеризується змінним болем у СЧ та прогресуючою деформацією СЧ;
• хронічну (стабільну) стадію — характеризується стабільністю симптомів та розрішенням болю.

На сьогодні немає чітко узгоджених критеріїв, що характеризують перехід гострої в хронічну фазу захворювання. Згідно з результатами дослідження, хвороба Пейроні вважається стабільною, якщо її діагностують протягом не менше 12 міс (Ziegelmann M.J. et al., 2020).

Епідеміологія хвороби Пейроні

Поширеність хвороби Пейроні становить 0,3–20,3% у світі. У США — 13%, у Франції — 3,2%. Захворювання можна діагностувати у осіб будь-якого віку, хоча найчастіше його виявляють у чоловіків віком 50–59 років, середній вік на момент початку розвитку захворювання становить 55 років.

Точне визначення поширеності хвороби Пейроні є складним завданням через збентеження, яке багато пацієнтів відчувають під час його діагностики. Фактична поширеність хвороби набагато вища, ніж повідомляється, та досягає 18% (Sandean D.P. et al., 2024).

Патофізіологія хвороби Пейроні

Для оцінки етіології та патофізіології хвороби Пейроні необхідне базове розуміння анатомії СЧ. СЧ складається з 2 еректильних тіл, печеристих тіл, які проходять по всій довжині СЧ. Під час ерекції ці камери наповнюються кров’ю, збільшуючи розмір та жорсткість СЧ.

Кожне печеристе тіло має оболонку з еластичних волокон (білкову оболонку, що складається з волокон колагену 1-го типу). Печеристі тіла розділені злиттям білкової оболонки по середній лінії, утворюючи перегородку, що прикріплюється вентрально і дорсально вздовж СЧ.

При хворобі Пейроні в білковій оболонці печеристих тіл утворюється локалізована фіброзна бляшка. Ця нееластична бляшка змінює прямий ерегований СЧ на більш вигнутий вид.

Точного механізму утворення бляшок остаточно не встановлено. Загальноприйнята теорія полягає в тому, що бляшка утворюється внаслідок ушкодження СЧ чи мікротравми, особливо у чоловіків, які генетично схильні до цього стану.

Коли СЧ здавлюється або згинається, наприклад, під час інтенсивної сексуальної активності, сили вигину призводять до надмірного розтягування і розшарування волокон білкової оболонки в місці прикріплення перегородки.

Ця травма ушкоджує мікросудини, що призводить до екстравазації крові, відкладення фібрину і подальшого каскаду запальних реакцій, включно із захопленням фібрину, екстраваскулярного інфільтрату і накопичення білка, підвищеної експресії цитокінів, інфільтрації макрофагами і вивільнення еластази, яка перетворює колаген в облонці з типу 1-го в більш волокнистий тип 3-й.

Коїтальна травма може призвести до дорсального та вентрального розшарування білкової оболонки, що призводить до відкладення фібрину між шарами білкової оболонки та локалізованого ущільнення із запаленням. Надалі вивільняються антифібринолітичні амінокислоти та спричиняють фіброз хімічними факторами, такими як інгібітор активатора плазміногену 1-го типу (plasminogen activator inhibitor type 1 — PAI-1), трансформувальний фактор росту бета 1 (transforming growth factor-beta 1), TGF-β фактор росту (platelet-derived growth factor — PDGF), інтерлейкін-1 (IL-1) та IL-6.

Наявність екстравазальної крові та клітинних інфільтратів призводить до тривалого запалення, набряку та сенсибілізації нервових закінчень, що може бути джерелом болю, пов’язаного з гострою фазою хвороби Пейроні.

Процес загоєння ран сповільнюється і стає нерегульованим через тривале запалення. Збільшення продукції фіброзної тканини опосередковане TGF-β1, PAI-1, PDGF, IL-1 та IL-6, що призводить до периваскулярного лімфоцитарного інфільтрату навколо або в середині білкової оболонки.

Відкладення колагену збільшується через довготривале запалення, збільшену міграцію фібробластів в уражену ділянку та проліферацію міофібробластів через підвищену активність TGF-β1. Проліферація позаклітинного матриксу внаслідок активності TGF-β1 та міофібробластів, а також ефект інгібування матриксної металопротеїнази блокують розчинення фібрину та надмірної кількості колагену, що збільшує вираженість фіброзу. Тривале запалення активує ядерний фактор «каппа-би» (nuclear factor-kappa beta — NF-κB), який вивільняє додаткові запальні цитокіни, ще більше продовжуючи і розширюючи запальний процес.

Ці ефекти в сукупності призводять до запального каскаду, що спричиняє локалізований фіброз та утворення бляшок порівняно з нормальною консолідацією рани. Цей механізм також пояснює, чому хвороба Пейроні розвивається після травми СЧ, але багато пацієнтів не пам’ятають історії якоїсь його значної травми.

Кальцифікація бляшок відбувається через підвищену активність TGF-β1, яка збільшує остеогенез та підвищує регуляцію плеотрофіну, остеогенного фактора росту, який стимулює активність фібробластів та остеобластів.

Причини хвороби Пейроні

Хвороба Пейроні вірогідніша у сприйнятливих чоловіків, які займаються активною сексуальною або несексуальною діяльністю, наприклад, певними видами спорту, що може викликати мікротравми СЧ.

Фактори ризику хвороби Пейроні включають:

• захворювання сполучної тканини — фібропроліферативні захворювання (контрактуру Дюпюїтрена та підошовний фасциїт). Згідно з результатами дослідження, хворобу Пейроні можна діагностувати з іншими системними фіброзними захворюваннями, такими як ідіопатичний фіброз легень, хвороба Педжета, ретроперитонеальний фіброз, поліфіброматоз і системний склероз (склеродермія);
• цукровий діабет — у чоловіків з еректильною дисфункцією, вторинною щодо цукрового діабету, ймовірність розвитку хвороби Пейроні у 4–5 разів вища, ніж у населення загалом. Цукровий діабет посилює фіброзний процес, пов’язаний із хворобою Пейроні, погіршує загоєння ран, знижує еластичність білкової оболонки, ноцицепцію та підвищує колагенізацію сполучної тканини;
• сімейний анамнез — згідно з результатами дослідження, можуть бути задіяні кілька генів, включно з HLA-B7, які підвищують сприйнятливість до розвитку хвороби Пейроні. Цю хворобу відмічають у 4% родичів першого ступеня спорідненості;
• гіпогонадизм — у 74,4% усіх чоловіків з гіпогонадизмом (визначається за рівнем тестостерону в плазмі крові <300 нг/дл) діагностували хворобу Пейроні;
• попередня травма СЧ і урологічна операція — генітальна, проміжна і ятрогенна травми, зокрема через катетеризацію уретри, цистоскопію і трансуретральну операцію, а також безсимптомні мікротравми від сексуальної активності, що повторюються та пов’язані з підвищеним ризиком розвитку хвороби Пейроні. Згідно з результатами дослідження, у 15,9% усіх пацієнтів, які перенесли радикальну простатектомію, діагностовано хворобу Пейроні;
• куріння та алкоголь;
• гіперліпідемія;
• артеріальна гіпертензія;
• еректильна дисфункція — діагностують у 40% усіх осіб із хворобою Пейроні, особливо у пацієнтів віком від 40 років;
• ожиріння;
• психологічні порушення (Sandean D.P. et al., 2024).

Класифікація хвороби Пейроні

Згідно з результатами дослідження, виявлено 4 різні підтипи хвороби Пейроні, які класифіковані як класичні та некласичні (табл. 1.).

Підтипи викривлення СЧ, не пов’язані з хворобою Пейроні:

• вроджений (7%) — викривлення або деформація СЧ, що виникають від народження. Ступінь викривлення СЧ зазвичай бічна і <20°;
• дозріваючий / дорослий (7%) — викривлення або деформація СЧ, які виникли в період статевого дозрівання або незабаром після нього;
• травма-індукований (27%) — викривлення / деформація СЧ, що виникає вдруге щодо основної травми та за відсутності хвороби Пейроні.

Фази хвороби Пейроні:

• активна фаза — стан СЧ, при якому викривлення або інші фізичні деформації (наприклад вм’ятина / пісочний годинник) активно змінюються;
• стабільна (хронічна) фаза — викривлення чи інші деформації СЧ стабільні та змінюються. Стабільна фаза при класичному підтипі хвороби Пейроні: викривлення або інші фізичні деформації ≥3 міс з моменту розвитку перших симптомів; при некласичному підтипі: викривлення або інші фізичні деформації ≥12 міс з моменту появи перших симптомів і відсутність активних змін протягом 3 міс; або відсутність активних змін СЧ протягом 6 міс (Trost L. et al., 2024).

У близько 7 з 10 чоловіків (70%), хвороба яких переходить у хронічну фазу, вона залишається незмінною та стабільною. У 2 з 10 чоловіків (20%) відбувається реактивація запальної фази, що призводить до більшого розвитку бляшок та збільшення викривлення СЧ. У 1 із 10 чоловіків (10%) можуть діагностувати спонтанне зменшення викривлення СЧ без лікування. Хоча сама бляшка зазвичай не зникає повністю, нова бляшка може розвинутися на протилежному боці від вихідної, що призводить до випрямлення СЧ.

Також існує клінічна система класифікації хвороби Пейроні та викривлення СЧ. Ця система називається класифікацією PTNM, яка охоплює 4 елементи — хвороба Пейроні (P), травма (T), компоненти, не пов’язані з хворобою Пейроні (N, включно з вродженими або пов’язаними з дозріванням компонентами), і режим (M, що належить до активної та хронічної фаз) (табл. 2).

Симптоми хвороби Пейроні

Для хвороби Пейроні характерні:

• викривлення та вкорочення СЧ;
• нееластичність (жорсткість) бляшки на СЧ (вона не може розтягуватися, як решта СЧ під час ерекції);
• болісна ерекція;
• запалення під шкірою СЧ, що розвивається в затверділу рубцеву тканину;
• товста смужка твердої тканини на одній або кількох сторонах СЧ;
• вигини СЧ догори (унаслідок наявності бляшки на верхній частині СЧ), якщо бляшка на нижній стороні — СЧ вигинається вниз;
• вдавлювання та вкорочення СЧ (у деяких випадках бляшка розвивається центрально);
• біль;
• вигин СЧ;
• емоційний стрес;
• обмеження статевих актів;
• еректильна дисфункція (імпотенція) — через бляшку, яка зменшує приплив крові до СЧ, та втрату сексуальної впевненості через зміну форми СЧ.

Після розвитку хвороби Пейроні СЧ змінюється назавжди, проте більшість методів лікування можуть обмежити вплив цього стану на СЧ.

Діагностика хвороби Пейроні

Ступінь кута викривлення СЧ рекомендовано вимірювати за допомогою фотографій СЧ, зроблених у 3 положеннях під час ерекції.

Тяжкість деформації СЧ оцінюють за допомогою модифікованої класифікації Келамі (Kelami): група 1-ша — деформації СЧ без викривлення; група 2-га — легка кривизна СЧ з кутом деформації ≤30° та група 3-тя — помірна кривизна СЧ з кутом деформації 30–60°.

Суб’єктивний біль пацієнта під час ерекції оцінюється лікарем за допомогою візуальної аналогової шкали (ВАШ): 0 — відсутність болю та 10 — максимальний біль.

Для оцінки еректильної функції хворому пропонують використовувати опитувальник Міжнародного індексу еректильної функції (International Index of Erectile Function), що складається з 15 питань. Кожному з 15 питань надається оцінка 0–5, які досліджують 4 основні напрями чоловічої сексуальної функції: еректильну функцію, оргазмічну функцію, сексуальне бажання та задоволення від статевого акту (Allameh F. et al., 2019).

Згідно з настановою Американської урологічної асоціації (American Urological Association — AUA), Канадської урологічної асоціації (Canadian Urological Association — CUA) та Європейської асоціації урологів (European Association of Urology — EAU), пацієнтам з хворобою Пейроні рекомендовано проводити тест інтракавернозної інʼєкції з дуплексним доплерівським скануванням СЧ або без нього з будь-яким інвазивним втручанням.

За допомогою дуплексного сканування СЧ лікар може визначити кальцифікацію, перевірити судинний потік СЧ та оцінити якість ерекції хворого після інтракавернозної ін’єкції.

Для оцінки патології СЧ, включно з хворобою Пейроні, також рекомендовано проводити тонкозрізову магнітно-резонансну томографію (МРТ) з високою роздільною здатністю T₂.

Лікування хвороби Пейроні

Консервативне лікування

Пацієнтам рекомендовано медикаментозне лікування протягом періоду не менше 6 міс, але частіше — 12 міс, поки хвороба Пейроні не стане стабільною:

• системне лікування:
  • токоферолу ацетат — призначають по 200–300 мг/добу;
  • амінобензоат калію — призначають по 20 г/добу протягом 3 міс, деякі лікарі призначають препарат терміном до 12 міс. Це лікування є дороговартісним і, як правило, погано переноситься;
  • колхіцин — призначають у рекомендованій дозі 0,6–1,2 мг/добу протягом перших 7 днів терапії, потім підвищують дозу колхіцину до 2,4 мг/добу у вигляді розподілених доз протягом періоду до 3 міс. Застосування колхіцину зменшує розмір бляшок та вираженість кривизни СЧ у 50% усіх хворих;
  • прокарбазин;
  • омега-3 жирні кислоти;
  • тамоксифен — призначають у дозі 20 мг 2 р/добу;
  • ацетил-L-карнітин — призначають у дозі 1 г 2 р/добу;
• внутрішньоосередкове лікування (введення препаратів у вогнище ураження):
  • верапаміл — призначають по 10 мг в 10 мл фізіологічного розчину, необхідно вводити в осередок ураження кожні 14 днів. Згідно з результатами дослідження, у 60% усіх пацієнтів з хворобою Пейроні діагностували об’єктивне зменшення вираженості викривлення, у 80% — підвищення жорсткості дистальніше бляшки і у 71% — підвищення сексуальної функції;
  • гіалуронова кислота — характерне загальне зменшення кривизни на 5–10°;
  • колагеназа — вводять 0,58 мг латерально, з боку на бік, через фіброзну бляшку, де найбільш виражено викривлення СЧ. Кожен цикл терапії включає 2 окремі сеанси ін’єкційного лікування, що проводяться з інтервалом в 1–3 дні. Через кілька днів після 2-ї ін’єкції кожного циклу терапії лікар виконує моделювання СЧ. Потім пацієнту надаються призначення щодо щоденного проведення моделювання СЧ вдома протягом наступних 6 тиж, після чого він готовий до наступного циклу терапії з наступних 2 сеансів ін’єкцій. Хворому рекомендовано 4 повні цикли терапії, що проводяться з інтервалом у 6 тиж протягом 24 тиж. Ін’єкції колагенази слід застосовувати з обережністю при дорсальних бляшках і не застосовувати при вентральних ураженнях через можливість ушкодження структур, які знаходяться нижче. При консервативному лікуванні рекомендовано 4-тижневу статеву помірність після кожного циклу терапії, щоб звести до мінімуму ризик травми СЧ. Результати лікування — зменшення вираженості викривлення СЧ на близько 15° / 34% (вихідний кут викривлення становить 30–60°) або на 25,5° / 23% (вихідний кут становить 61–90°);
  • інтерферон альфа — протокол введення (5•10⁶ ОД інтерферону альфа розчинити в 10 мл фізіологічного розчину і вводити внутрішньоосередково кожні 2 тиж протягом 3 міс). Рекомендовано провести 6 процедур. Загальне зменшення вираженості викривлення СЧ становить 25–30%, розмір бляшок зменшується на 50%, а також зменшується вираженість болю у пацієнта;
• екстракорпоральна ударно-хвильова терапія (ЕУХТ) — спрямована на руйнування кальцинованих бляшок. Згідно з результатами дослідження, у хворих діагностують зниження ступеня тяжкості захворювання на 59%, коли пацієнту провели 4–10 сеансів ЕУХТ;
• тягове зусилля для витягання СЧ. Не існує стандартизованого протоколу для тракційної терапії;
• пристрої для вакуумної ерекції — рекомендовано використовувати пристрої для вакуумної ерекції протягом 10 хв 2 р/добу.

Хірургічне лікування

Показання до хірургічного лікування — чоловік не може займатися сексом унаслідок хвороби Пейроні після неефективної медикаментозної терапії. Ціль хірургічного лікування — зробити обидві сторони СЧ рівними за розміром. Цього можна досягти або подовженням більш короткої сторони, або укороченням більш довгої сторони. При спробі подовжити більш коротку сторону необхідно вставити трансплантат, який може складатися з аутологічної тканини, тканини донора або синтетичного матеріалу. Щоб укоротити довшу сторону, використовується процедура плікації.

Якщо у пацієнта з хворобою Пейроні еректильна дисфункція, одним з варіантів лікування є імплантат СЧ (фаллопротезування), який має випрямити СЧ і надалі викликати ерекцію за вимогою. Незалежно від хірургічної процедури, на яку погоджується пацієнт, він має бути обізнаний щодо усіх ризиків, включно з неможливістю повного випрямлення СЧ, еректильною дисфункцією, скороченням СЧ, сенсорними змінами в СЧ й іноді прогресуванням патології.

Плікація СЧ

Процедури вкорочення білкової оболонки виконують на опуклій стороні СЧ навпроти місця найбільшої деформації.

Плікація за Несбітом — висічення еліптичного горизонтального клина (1 мм завширшки на кожні 10° деформації) білкової оболонки з контралатеральної (увігнутої) сторони СЧ, протилежній бляшці. Коли ця вада закривається, СЧ випрямляється.

Техніка Яхії — виконання вертикального розрізу в білковій оболонці на контралатеральній стороні ураження та закриття його поперечно (горизонтально) за методом Хайнеке — Мікуліча.

Плікація білкової оболонки: процедура полягає у 2 паралельних розрізах (довжиною 1—1,5 см), які робляться поперечно на контралатеральній (зворотній) оболонці. Розрізи мають бути не більше 1 см один від одного і досить глибокими, щоб розділити зовнішні поздовжні волокна оболонки, не проникаючи і не ушкоджуючи внутрішні циркулярні волокна. Поверхневу оболонку між двома розрізами можна видалити, а ваду закрити вертикальними матрацними швами.

Крім того, існують інші процедури пенільної плікації — техніка Lue або 16-точкова плікація, процедура Джаммусо, Лембергера, 24-точкова процедура, тунікаплікація Есседа — Шрьодера та пенілоскротальна плікація.

Можливі ускладнення плікації. Дорсальних нейроваскулярних ушкоджень можна уникнути, зробивши розрізи білкової оболонки і наклавши латеральні шви з обох боків.

Методи плікації показані чоловікам з нормальною еректильною функцією та адекватною довжиною СЧ, без звуження за типом пісочного годинника.

Техніки, що базуються на трансплантатах. Методи плікації обмежені у своїй здатності випрямляти значно вигнутий СЧ, оскільки плікація викликає подальше скорочення СЧ. Крім того, деякі клінічні стани, такі як кругова бляшка, що викликає деформацію у вигляді пісочного годинника, не можуть бути виліковані за допомогою плікації. Тому розроблено процедури реконструкції з урахуванням трансплантатів на лікування цих складніших змін СЧ.

Аутологічні тканини, що використовуються для пересадки, включають скроневу фасцію, вагінальну оболонку, шкіру СЧ та підшкірну вену (задовільне випрямлення СЧ у 96%). Також можна використовувати синтетичні матеріали, такі як Gore-Tex та Dacron.

Протезування СЧ (фалопротезування)

Протезування СЧ — це хірургічний метод використання протезу зі спеціального матеріалу в середині СЧ.

Типи протезів:

• однокомпонентні пластичні пенісні імплантати — можуть бути 2 видів: «пружні» (поліуретанові фалопротези зі спеціального вінілу та силікону) та ті , що «запам’ятовують контур», напівжорсткі пенісні імплантати марок «Promedone Tube», «Rigicon»;
• двокомпонентний надувний протез — це гідравлічна модель фалопротезу. Під час операції хірург встановлює в печеристі тіла СЧ ригідні циліндри із вбудованими резервуарами, а також встановлює помпу, що нагнітає, у мошонку. Помпа та циліндри з’єднуються трубками;
• трикомпонентний надувний протез — складається з порожнистих силіконових циліндрів змінної жорсткості, які встановлюються під час операції в печеристі тіла, і резервуара, що встановлюється в простір позаду лобка, а також нагнітаючої помпи, яка поміщається в мошонку. Усі 3 компоненти з’єднані трубками.

Лазерне лікування

При хворобі Пейроні пацієнтам можна проводити лазерну терапію. Протокол лазерної терапії: режим біостимуляції, потужність становить 0,50 Вт, доза —  50 Дж/см², площа дії — 1 см², тривалість дії — 100 с. Рекомендовано 6 щотижневих сеансів лазерної терапії. Контрольні візити хворого для обстеження через 3 та 9 міс (Allameh F. et al., 2019).

Прогноз хвороби Пейроні

Загальний прогноз при хворобі Пейроні сприятливий через наявність безлічі варіантів лікування як консервативних, так і хірургічних.

Для багатьох пацієнтів консервативні підходи, такі як пероральні препарати, ін’єкції в уражені тканини, тракційна терапія та вакуумні ерекційні пристрої, можуть призвести до значного зменшення вираженості симптомів, включно з викривленням та болем.

У більш тяжких випадках хірургічні втручання, такі як пенільна плікація, трансплантація або імплантація пенільного протезу, ефективні для відновлення функції та зменшення вираженості деформації.

При такому розмаїтті варіантів терапії можна забезпечити пацієнтам персоналізований догляд, що сприяє позитивним результатам після проведення лікування для більшості з них, особливо при ранній діагностиці та втручанні. Однак у осіб із цукровим діабетом, які перенесли операцію через хворобу Пейроні, вища ймовірність післяопераційної еректильної дисфункції та розвитку інфекції після імплантації протезу у СЧ (Trost L. et al., 2024).