Що за захворювання — гострий синусит?

Гострий синусит — це запалення однієї чи кількох придаткових пазух носа. У науковій літературі також широко трапляється назва гострий риносинусит, оскільки найчастіше запалення придаткових пазух поєднується із запаленням носових ходів.

Він може бути викликаний вірусними, бактеріальними чи грибковими інфекціями, причому вірусні є найпоширенішими.

Класифікація риносинуситів:

• гострий — симптоми розвиваються гостро та тривають менше 4 тиж;
• підгострий — симптоми безперервно зберігаються протягом 4–12 тиж;
• хронічний — симптоми тривають понад 12 тиж;
• рецидивний — 4 епізоди тривалістю менше 4 тиж з повним одужанням і відсутністю симптомів між епізодами.

Чим відрізняється гострий синусит від гаймориту?

Під терміном «гострий синусит» може матися на увазі запалення будь-якої з навколоносових пазух або одночасно декількох пазух. Для позначення запалення усіх придаткових пазух носа застосовується термін «пансинусит».

Гайморит, або гострий верхньощелепний синусит — це запалення гайморових пазух.

Етіологія: чому виникає гострий синусит?

Віруси (риновірус, аденовірус, вірус грипу та вірус парагрипу) є найчастішою причиною розвитку гострого риносинуситу, тобто гострий синусит може розвиватися як ускладнення аденовірусної інфекції, грипу та парагрипу.

Найбільш поширеними збудниками гострого бактеріального риносинуситу є Streptococcus pneumoniae (38%), Haemophilus influenzae (36%) та Moraxella catarrhalis (16%).

Грибковий гострий синусит виявляють рідко та переважно у осіб із ослабленим імунітетом (неконтрольованим цукровим діабетом, ВІЛ-інфекцією, онкологічними захворюваннями та тих, що проходять імуносупресивну терапію). Найбільш поширені збудники гострого грибкового синуситу — Mucor, Rhizopus, Rhizomucor і Aspergillus. Виділяють гострий інвазивний грибковий синусит та алергічний грибковий синусит.

Патофізіологія: як виникає гострий синусит?

Функція пазух полягає у фільтрації забруднювальних речовин, мікроорганізмів, пилу та інших антигенів. Пазухи сполучаються з носовими ходами у вигляді усть. Верхньощелепна, лобова та передня гратчаста пазухи впадають у середній носовий хід, утворюючи остеомеатальний комплекс. Задня ґратчаста та клиноподібна пазухи впадають у верхній носовий хід.

Слизова оболонка носової порожнини та носоглотки вистелена війчастим епітелієм. Риносинусит виникає при попаданні збудника в пазухи та порушенні функції війчастого епітелію, згущенні секрету пазух (муковісцидозі), тимчасовій обструкції усть унаслідок локального набряку при інфекціях верхніх дихальних шляхів або алергії. Також до розвитку риносинуситу призводить обструкція усть пазух унаслідок анатомічних причин (пухлини або викривленні перегородки). Найбільш поширеною причиною тимчасової обструкції та порушення відтоку є локальний набряк через інфекції верхніх дихальних шляхів або алергічний риніт.

Чинниками ризику розвитку риносинуситу є:

• анатомічні вади (викривлення носової перегородки, поліпи та ін.);
• порушення транспорту слизу (муковісцидоз, циліарна дискінезія);
• імунодефіцит (хімієтерапія, хвороба, спричинена вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ));
• тяжкий цукровий діабет (пов’язаний із вторинними імунними порушеннями);
• вимушене положення тіла: пацієнти відділення інтенсивної терапії (ВІТ), оскільки тривале перебування на спині спричиняє порушення мукоциліарного кліренсу;
• медикаментозний риніт, токсичний риніт, зловживання кокаїном (назальне вживання), баротравма;
• сторонні тіла (зокрема пломбувальний матеріал після стоматологічних маніпуляцій);
• екстракція зубів та оперативні втручання на верхній щелепі (наприклад при формуванні нориці, що з’єднує ротову порожнину та гайморову пазуху, після екстракції зуба може розвинутися гострий одонтогенний синусит);
• тривала киснева терапія (викликає висихання слизової оболонки);
• встановлені назогастральні чи назотрахеальні трубки;
• куріння, зокрема пасивне куріння.

При поширенні інфекції з пазух на структури очної ямки та в порожнину черепа розвиваються тяжкі ускладнення гострого синуситу (менінгіт, абсцес головного мозку, целюліт тканин очниці, орбітальний абсцес). Гратчаста пазуха відокремлена від очниці лише тонким шаром кістки (папіраційною платівкою). Так, очні інфекції зазвичай розвиваються внаслідок поширення з ґратчастої пазухи і їх частіше діагностують у дітей молодшого віку. Внутрішньочерепні ускладнення зазвичай виникають унаслідок поширення з лобових пазух та частіше у дітей старшого віку або дорослих.

Діагностика гострого риносинуситу

Діагноз «гострий синусит» встановлюється на підставі клінічної картини, анамнезу та даних отоларингологічного огляду. Додаткові методи дослідження відіграють допоміжну роль.

Гострий синусит: ключові симптоми

• Гнійні виділення із носа;
• закладеність носа;
• біль / тиск / відчуття розпирання в носі.

Зазвичай після початкового періоду респіраторних симптомів і наступного поліпшення відмічають збільшення вираженості симптомів, характерне для гострого бактеріального риносинуситу. Виділення з носа можуть бути спочатку рідкими, потім гнійними. Значна вираженість симптомів притаманна риносинуситу бактеріальної етіології.

Також у хворого можливі такі симптоми:

• головний біль (при ураженні клиноподібної пазухи — головний біль у потиличній або маківковій ділянці);
• кашель;
• невмотивована втома;
• гіпосмія;
• аносмія;
• біль у зубах верхньої щелепи;
• закладеність, відчуття тиску чи біль у вусі;
• гарячка (найчастіше у дітей).

Перед визначенням стратегії лікування слід виявити фактори ризику антибіотикорезистентності:

• застосування антибіотиків протягом останнього місяця;
• госпіталізація протягом попередніх 5 днів;
• професія у сфері медицини.

Також важливо встановити, чи пацієнт належить до групи підвищеного ризику. Критерії приналежності до групи підвищеного ризику наступні:

• тяжкі супутні захворювання (наприклад захворювання серця, нирок або печінки);
• імунодефіцитні стани;
• вік молодше 2 років або старше 65 років.

Гострий грибковий риносинусит може мати безсимптомний перебіг або супроводжуватися гарячкою, закладеністю носа або кровотечею, а також лицьовим болем. Характерними є резистентність симптомів до антибіотикотерапії, затяжний перебіг.

Фізичний огляд найкраще проводити після застосування місцевого деконгестанту. При огляді можна виявити набряк обличчя, періорбітальний набряк, еритему, шийну аденопатію, постназальний затік або фарингіт. За допомогою передньої риноскопії можна виявити набряк слизової оболонки, слизові кірочки, гнійні виділення, обструктивні поліпи або інші анатомічні вади. При перкусії по лобі та щоках можливе виявлення глибокої болісності.

Додаткові методи дослідження

Для встановлення клінічного діагнозу гострого риносинуситу потрібна наявність 2 основних симптомів або 1 основного та 2 додаткових.

Основні симптоми:

• гнійні виділення із передньої частини носа;
• гнійні або безбарвні виділення, що стікають по задній стінці горла;
• закладеність носа, порушення носового дихання;
• біль, розпирання чи відчуття тиску в зоні обличчя;
• зниження нюху, аносмія;
• гарячка.

Додаткові симптоми:

• головний біль;
• біль у вухах чи відчуття розпирання, закладеності;
• неприємний запах із рота (галітоз);
• зубний біль;
• кашель;
• загальна слабкість, невмотивована втома.

Гострий бактеріальний синусит: особливості клінічної картини

• Тривалість симптомів — понад 10 днів.
• Підвищена температура тіла (понад 39 ºC) з гнійними виділеннями з носа або лицьовим болем, які фіксуються протягом 3–4 днів поспіль на початку захворювання.
• Збільшення вираженості симптомів після первинного поліпшення протягом перших 10 днів гострої респіраторної інфекції.

 Ймовірні симптоми розвитку ускладнень включають:

• зміни психічного стану;
• порушення функції черепних нервів;
• біль під час рухів очима;
• періорбітальний набряк;
• тяжкі чи рефрактерні симптоми у пацієнта з імунодефіцитом.

Додаткові методи дослідження

• Зазвичай лабораторна діагностика не потрібна.
• Передня риноскопія або ендоскопічна риноскопія (можуть бути виявлені слизово-гнійні виділення з усть приносових пазух, набряк слизової оболонки та ін).
• Ендоскопічна аспірація з подальшою бактеріологічною діагностикою та визначенням чутливості до антибіотиків показана у резистентних випадках.
• Оглядова рентгенографія придаткових пазух носа: гострий синусит може виявлятися затемненням пазух, можуть бути зафіксовані гній та повітря в пазухах.
• Комп’ютерна томографія додаткових пазух носа (виявлення анатомічних аномалій, ускладнень, потовщення слизової оболонки (потовщена слизова оболонка пазух >5 мм вказує на запалення).
• Магнітно-резонансна томографія придаткових пазух носа (при підозрі на пухлину, розвиток орбітальних та внутрішньочерепних ускладнень).

Гострий синусит: лікування

Зволоження слизової оболонки та промивання носових ходів сольовими розчинами. Промивання носа сольовим розчином сприяє зменшенню вираженості обструкції.

Судинозвужувальні засоби (місцеві або системні). Можна застосовувати псевдоефедрин, оксиметазолін (не приймати більше 3 днів через ризик розвитку рецидиву закладеності носа).

Пероральні судинозвужувальні засоби слід застосовувати з обережністю у осіб з артеріальною гіпертензією.

Чи можна вилікувати гострий синусит без антибіотика?

За оцінками експертів, більшість випадків гострого вірусного синуситу розрішуються самостійно при симптоматичному лікуванні.

Гострий синусит: коли показані антибіотики?

Емпірична антибіотикотерапія рекомендується у пацієнтів, у яких фіксуються тривалі симптоми без поліпшення стану протягом 10 днів, погіршення — після первинного зменшення вираженості симптомів, тяжкі симптоми, тобто підвищений ризик бактеріальної етіології синуситу. Пацієнтам із групи підвищеного ризику (наприклад з наявністю тяжких супутніх захворювань, муковісцидозом, імунодефіцитом) може бути рекомендована антибіотикотерапія за відсутності обґрунтованої підозри на бактеріальну етіологію синуситу.

Американська академія отоларингології в оновленому посібнику з синуситу у дорослих 2015 р. (The American Academy of Otolaryngology Adult Sinusitis 2015 updated guidelinе) рекомендує як стартову антибіотикотерапію амоксицилін з клавуланатом або амоксицилін. Тривалість лікування, що рекомендується, становить 5–10 днів у більшості дорослих. Лікування оцінюється як неефективне, якщо ступінь тяжкості симптомів не знижується протягом 7 днів або підвищується будь-коли.

У посібнику з гострого бактеріального риносинуситу Американського товариства інфекційних захворювань (The Infectious Disease Society of America Guidelines for Acute Bacterial Rhinosinusitis) рекомендована антибіотикотерапія амоксициліном з клавуланатом протягом 10–14 днів у дітей та 5–7 днів у дорослих. Лікування оцінюється як неефективне, якщо вираженість симптомів не зменшується через 3–5 днів або ступінь тяжкості симптомів підвищується через 48–72 год терапії.

Чим лікувати гострий синусит у дитини?

Посібник з діагностики та лікування гострого бактеріального синуситу у дітей віком до 18 років Американської академії педіатрії з клінічної практики (The American Academy of Pediatrics Clinic Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged to 18) рекомендує амоксицилін або амоксицилін / клавуланат як терапію першої лінії. Рекомендується лікування протягом 7 днів після усунення симптомів. Критерієм неефективності лікування вважають ситуацію, коли вираженість симптомів не зменшується або збільшується через 72 год терапії. При непереносимості амоксициліну можна застосовувати цефтріаксон у дозі 50 мг/кг маси тіла/добу. При цьому можлива ступінчаста антибіотикотерапія (перехід із цефтріаксону на амоксицилін / клавуланат після покращення стану хворого).

Пацієнтам з алергією на пеніцилін можуть бути рекомендовані цефалоспорин третього покоління + кліндаміцин або доксициклін.

Доксициклін та фторхінолони слід застосовувати з більшою обережністю у дітей.

Також можуть бути рекомендовані назальні глюкокортикостероїди (наприклад мометазон), оскільки вони сприяють зменшенню набряку слизової оболонки і, відповідно, обструкції.

Антигістамінні препарати не рекомендуються, якщо немає явного алергічного компонента, оскільки потенційно згущують назальний секрет.

При гострому грибковому риносинуситі показано біопсію для підтвердження діагнозу, а потім — комбіноване медикаментозне та хірургічне лікування.

Найчастіше неускладнений гострий гнійний синусит можна лікувати амбулаторно. Госпіталізація показана пацієнтам з імунодефіцитом, значною вираженістю симптомів, симптомами інтоксикації, потенційним розвитком ускладнень або з фронтитом або сфеноїдитом з рівнями повітря та рідини, які визначаються при рентгенографії придаткових пазух носа або комп’ютерній томографії.

Гострий синусит: диференційна діагностика

Дуже важливо диференціювати гострий вірусний, бактеріальний та грибковий риносинусит.

• Алергічний риніт.
• Стороннє тіло в носі.
• Аденоїдит.
• Структурні аномалії, наприклад, викривлення перегородки, синоназальні новоутворення.
• Порушення, що впливають на циліарну функцію, наприклад, первинна циліарна дискінезія, муковісцидоз.
• Відображений біль, наприклад, карієс або одонтогенний абсцес.
• Інфекція верхніх дихальних шляхів.
• Риніт.
• Головний біль напруги та інші типи головного болю.
• Абсцес головного мозку.
• Менінгіт.
• Епідуральний абсцес.
• Субдуральна емпієма.

Ускладнення

• Пресептальний целюліт.
• Орбітальний целюліт.
• Субперіостальний абсцес.
• Орбітальний абсцес.
• Сліпота.
• Тромбоз кавернозного синусу.
• Розвиток субдуральної чи епідуральної гематоми.
• Менінгіт.
• Абсцес головного мозку.
• Субдуральна емпієма.
• Субперіостальний абсцес лобової кістки.
• Хронічний синусит.