Гострий панкреатит

Содержание

Що таке гострий панкреатит?

Гострий панкреатит — це гостре запальне захворювання підшлункової залози, при якому розвивається аутоліз її тканин, пов’язаний із внутрішньопротоковою активацією ферментів.

Гострий панкреатит є найчастішою причиною госпіталізації через захворювання травної системи у США.

Найчастішими причинами розвитку гострого панкреатиту є камені у жовчному міхурі, вживання алкоголю та гіпертригліцеридемія.

Залежно від тяжкості виділяють легкий, середньотяжкий та тяжкий перебіг гострого панкреатиту. Також експерти виділяють дві форми гострого панкреатиту (таблиця).

При легкому перебігу гострого панкреатиту відсутні місцеві або системні ускладнення та органна недостатність.

При гострому панкреатиті середнього ступеня тяжкості відзначається розвиток місцевих ускладнень, а також можлива короткочасна (менше 48 год) органна недостатність.

При тяжкому перебігу захворювання фіксується стійка органна недостатність тривалістю більше 48 год з ураженням одного або більше органів.

Гострий панкреатит: етіологія

Найчастішими причинами гострого панкреатиту є:

• жовчнокам’яна хвороба;
• вживання алкоголю;
• гіпертригліцеридемія;
• медикаментозний панкреатит (азатіоприн, сульфаніламіди, естрогени, тіазидні діуретики, фуросемід, тетрациклін, вальпроєва кислота та ін.);
• ідіопатичний панкреатит.

Також можливі причини та фактори ризику розвитку гострого панкреатиту включають:

• ятрогенні, наприклад, після проведення деяких інвазивних процедур, таких як ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія або абдомінальна хірургія;
• фосфорорганічні пестициди;
• ампулярний стеноз;
• аутоімунний панкреатит;
• вірусні інфекції, такі як Коксакі, цитомегаловірус, еховірус, вірус Епштейна — Барр, гепатит A/B/C, ВІЛ, епідемічний паротит, краснуха та вітряна віспа;
• бактеріальні інфекції (Campylobacter jejuni, Legionella, лептоспіроз, Mycobacterium avium, Mycobacterium Tuberculosis та Mycoplasma);
• куріння;
• травма (тупа травма живота, наприклад при автомобільній аварії, травма кермом велосипеда);
• вроджені аномалії, наприклад, кільцеподібна підшлункова залоза;
• генетичні причини (спадковий панкреатит, муковісцидоз та дефіцит альфа-1-антитрипсину);
• гіперкальціємія;
• паразитарні інфекції (Ascaris lumbricoides, Cryptosporidium, Clonorchis Sinensis, Microsporidia);
• захворювання нирок (гемодіаліз);
• токсини (укуси скорпіонів, отруєння фосфорорганічними сполуками);
• васкуліт (вузликовий поліартеріїт, системний червоний вовчак).

Гострий панкреатит: патогенез

При гострому панкреатиті розвивається локальна деструкція тканин підшлункової залози та системна запальна реакція.

Основною провокуючою подією є передчасна активація ферменту трипсиногену та його перетворення на трипсин усередині ацинарних клітин, а не у просвіті протоки. Основною причиною є підвищення тиску в протоках (наприклад обструкція проток) та порушення гомеостазу кальцію та pH. Також відбувається активація інших ферментів (еластази та фосфоліпази).

Подальший розвиток запального каскаду призводить до системних проявів гострого панкреатиту, підвищення проникності капілярів, пошкодження ендотелію з мікросудинним тромбозом та розвитку синдрому поліорганної дисфункції.

Гострий панкреатит: діагностика

Гострий панкреатит: симптоми

• Помірний або значно виражений біль в епігастрії;
• нудота та блювання;
• втрата апетиту.

Симптоми гострого панкреатиту можуть мати різну вираженість залежно від етіології панкреатиту.

Біль при біліарному панкреатиті зазвичай різкий, що іррадіює в спину, характеризується гострим початком.

При панкреатиті метаболічної або токсичної етіології, наприклад, алкогольному панкреатиті, характерний підгострий початок з тупим і генералізованим болем в епігастрії.

Для діагностики гострого панкреатиту слід зібрати детальний анамнез, включаючи сімейний, та докладну історію вживання алкоголю та застосування препаратів. Куріння також є значним чинником ризику розвитку гострого панкреатиту.

У пацієнтів з гострим панкреатитом можна фіксувати такі стани, як:

• лихоманка;
• тахікардія;
• артеріальна гіпотензія;
• запаморочення;
• пожовтіння шкіри чи очей;
• обкладення язика білим нальотом;
• прискорений пульс;
• поверхневе, прискорене дихання;
• набряк, здуття живота;
• болючість у лівому реберно-хребетному куті (симптом Мейо — Робсона).

Які симптоми гострого панкреатиту можна фіксувати при тяжкому перебігу чи розвитку ускладнень?

При розвитку заочеревинної кровотечі — симптом Грея — Тернера (екхімози на боках). При перитонеальному крововиливі — симптом Каллена (проявляється як периумбілікальний екхімоз).

Діагностичні критерії гострого панкреатиту

Згідно з переглянутою Атлантською класифікацією, діагноз гострого панкреатиту потребує відповідності як мінімум 2 з 3 критеріїв:

• рівень ліпази або амілази в плазмі в 3 рази перевищує верхню межу норми;
• біль у животі, характерний для панкреатиту;
• візуалізація черевної порожнини відповідає гострому панкреатиту.

Додаткові методи обстеження

• Біохімічний аналіз крові, включаючи визначення рівня тригліцеридів, печінкових ферментів, білірубіну, ліпази та амілази.
• У загальному аналізі крові характерний підвищений лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, можливе підвищення гематокриту внаслідок зневоднення.
• Визначення рівня кальцію у плазмі крові.
• Генетичне тестування у пацієнтів із обтяженим сімейним анамнезом.
• Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини.
• Рентгенографія грудної клітки при середньотяжкому та тяжкому перебігу гострого панкреатиту для виявлення плеврального випоту, крім того, можуть виявлятися ателектази в легенях, а також високе стояння лівого куполу діафрагми.
• Рентгенографія органів черевної порожнини — можуть бути виявлені ознаки паралітичної кишкової непрохідності, розгорнута петля дванадцятипалої кишки.
• Комп’ютерна томографія (КТ) із внутрішньовенним контрастуванням.
• Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ).
• Ендоскопічне ультразвукове дослідження (ЕУЗД).
• Після встановлення діагнозу панкреатиту та початку лікування показаний моніторинг рівня азоту сечовини крові, гематокриту та діурезу кожні 4–6 год у перші 24 год інтенсивної терапії для коригування швидкості введення рідини.

Важливо, що рівень амілази в плазмі крові не відповідає тяжкості перебігу панкреатиту. Крім того, рівень амілази в плазмі крові може підвищуватися при ряді інших захворювань, включаючи захворювання слинних залоз, пухлини товстої кишки, легені, яєчника. Підвищення рівня амілази та ліпази в плазмі крові може фіксуватися при перфорації або інфаркті стінки тонкої кишки та за ниркової недостатності (внаслідок зниження виведення ферментів підшлункової залози з сечею).

Гострий панкреатит: лікування

Препарати, які можуть застосовуватися в комплексній терапії, включають лексипафант (антагоніст фактора активації тромбоцитів), проглумід та локсиглумід (антагоністи рецепторів холецистокініну), октреотид, соматостатин, омепразол. Також можливе застосування комбінації соматостатину та улінастатину. На сьогодні у дослідженнях виявлено неефективність застосування інгібіторів протеолітичних ферментів при гострому панкреатиті.

Рання агресивна інфузійна терапія є основою лікування гострого панкреатиту.

Застосовують розчин Рінгера з лактатом (вводиться початковий болюс 15–20 мл/кг маси тіла з наступним введенням зі швидкістю 3 мл/кг маси тіла на годину, тобто близько 250–500 мл на годину) у перші 24 год за відсутності протипоказань.

Профілактичного призначення антибіотиків зазвичай не потрібно. При підозрі на інфекцію чи інфікований панкреонекроз доцільна емпірична антибіотикотерапія. Слід застосовувати антибактеріальні препарати широкого спектру дії, які при цьому добре проникають у підшлункову залозу, панкреатичний сік, осередки панкреонекрозу та навколишні тканини. У дослідженнях встановлено, що інфікування панкреонекрозу переважно пов’язане з грамнегативною флорою. Таким чином, рекомендується застосовувати такі антибіотики: меропенем, фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспорини (цефепім, цефуроксим, цефтріаксон, цефтазидим) та ін.

Знеболення є найважливішим пріоритетом при лікуванні гострого панкреатиту. Можуть застосовуватися як парацетамол та нестероїдні протизапальні препарати, так і опіоїди.

Хірургічне лікування гострого панкреатиту

Хірургічна некректомія проводиться пацієнтам, стан яких продовжує погіршуватися, незважаючи на застосування антибіотиків.

При жовчнокам’яному панкреатиті настійно рекомендується рання холецистектомія.

Рання ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) показана у випадках супутнього холангіту та обструкції жовчовивідних шляхів.

При утворенні псевдокист підшлункової залози активну тактику в більшості випадків не показано. Дренування цих псевдокист рекомендується лише у разі інфікування та швидкого збільшення. Методи дренування включають ендоскопічний (трансмуральний або транспапілярний) або черезшкірний, причому ендоскопічний підхід є кращим.

Гострий панкреатит: дієта

У гострий період, доки зникнуть біль у животі, блювання, нудота, втрата апетиту та кишкова непрохідність, рекомендується повне голодування.

Потім для початкового годування рекомендується м’яка їжа з низьким вмістом клітковини та жирів.

При тяжкому панкреатиті або непереносимості перорального прийому їжі можливе назоеюнальне харчування. Воно вважається кращим, ніж парентеральне харчування.

Що не можна їсти при гострому панкреатиті? Дієта при цьому захворюванні важлива і після виписки зі стаціонару. Так, пацієнтам, які перенесли гострий панкреатит, слід дотримуватися дієти з низьким вмістом жирів.

Пацієнтам із цією патологією слід відмовитися від вживання алкоголю.

Що робити при нападі гострого панкреатиту? Категорично не слід намагатися самостійно лікувати гострий панкреатит. Терапія вдома у такому разі неможлива. Пацієнтам з підозрою на гострий панкреатит показана невідкладна медична допомога в умовах стаціонару.

Хворим з гострим панкреатитом показані консультації хірурга, рентгенолога, гастроентеролога, реаніматолога, пульмонолога та ендокринолога.

Гострий панкреатит: диференційна діагностика

• Загострення хронічного панкреатиту.
• Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки.
• Холангіт.
• Гострий холецистит.
• Загострення хронічного холециститу.
• Кишкова непрохідність.
• Перфорація кишечнику.
• Мезентеріальна ішемія.
• Гострий гепатит.
• Діабетичний кетоацидоз.
• Базилярна пневмонія.
• Інфаркт міокарда.
• Розшарування аорти.
• Ниркова колька.
• Позаматкова вагітність.

Гострий панкреатит: ускладнення

• Гіпотензивний шок;
• поліорганна недостатність;
• абдомінальний компартмент-синдром;
• варикозне розширення вен шлунка;
• гостра ниркова недостатність;
• тромбоз мезентеріальних вен;
• гострий респіраторний дистрес-синдром;
• абсцес підшлункової залози;
• абсцес сальникової сумки;
• асцит;
• артеріальна псевдоаневризма підшлункової залози;
• інфаркт кишечнику;
• панкреонекроз;
• хронічний панкреатит;
• утворення псевдокіст;
• дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові;
• тромбоз селезінкових вен;
• геморагічний панкреатит.

Які шанси на виживання при гострому панкреатиті?

Гострий панкреатит — тяжке захворювання, ризик летального наслідку залежить від причини, віку пацієнта та наявності супутніх захворювань. За оцінками експертів, ризик летального наслідку при легкій набряковій формі гострого панкреатиту становить 3%, при розвитку панкреонекрозу — до 20%.

Ризик летального наслідку вищий при жовчнокам’яному (біліарному), ніж при алкогольному панкреатиті. Крім того, наявність у пацієнта супутнього цукрового діабету II типу значно підвищує ризик розвитку ускладнень та летального наслідку.