Гостра серцева недостатність

Содержание

Етіологія та патогенез

Гостра серцева недостатність (ГСН) є серйозним захворюванням, яке може виникнути раптово, навіть у людей без попередньої історії захворювань серця, або проявитися у вигляді гострої декомпенсації хронічної серцевої недостатності (ХСН). Цей стан може розвиватися внаслідок багатьох факторів, що зумовлюють погіршення функції серця.

Однією з найчастіших причин ГСН є гострий коронарний синдром, що включає інфаркт міокарда або нестабільну стенокардію. Ці стани призводять до порушення кровопостачання серцевого м’яза і можуть спричинити дисфункцію значних ділянок міокарда. Крім того, механічні ускладнення гострого інфаркту міокарда, такі як інфаркт правого шлуночка, можуть значно погіршити стан пацієнта.

Інші важливі причини ГСН включають тромбоемболію легеневої артерії, серцеву тампонаду, розшарування аорти, а також специфічні стани, такі як сімейна кардіоміопатія та стрес-індукована кардіоміопатія (такоцубо). Також не варто виключати ускладнення після хірургічних втручань та напруженого пневмотораксу, які можуть спровокувати розвиток ГСН.

ГСН може прогресувати по-різному, у тому числі з повільнішим збільшенням вираженості симптомів, що часто пов’язано з різними інфекційними, метаболічними та гормональними факторами. Наприклад інфекційні захворювання, такі як міокардит та інфекційний ендокардит, можуть поступово погіршувати функцію серця. Метаболічні порушення, включаючи дисфункцію щитоподібної залози або ускладнення, такі як кетоацидоз при цукровому діабеті, також відіграють значну роль у розвитку ГСН.

Гормональні порушення, такі як феохромоцитома або тиреотоксичний криз, можуть спричинити кардіоміопатію, яка веде до серцевої недостатності. Додатково стани, такі як гіпергідратація або легенева гіпертензія, можуть посилювати вже існуюче навантаження на серце.

ГСН також може бути викликана хронічними станами, що впливають на серцевий м’яз. У осіб старшого віку часто виявляється ішемічна хвороба серця як першопричина, тоді як у молодих людей більш поширені такі стани, як дилатаційна кардіоміопатія, аритмії, вроджені та набуті вади серця, а також міокардит. Ці умови свідчать про важливість всебічного підходу до діагностики та лікування ГСН, враховуючи різноманітність можливих причин та шляхів розвитку захворювання.

Таким чином, ГСН є багатофакторним станом, що потребує своєчасної діагностики та комплексного підходу до лікування, щоб мінімізувати ризик для життя пацієнта та покращити його якість життя.

Клінічна картина

Клінічна картина ГСН характеризується яскраво вираженими суб’єктивними та об’єктивними ознаками, що вказують на порушення у кровообігу як у великому, так і в малому колах.

1. Ознаки ретроградного застою у великому колі кровообігу, пов’язані з правошлуночковою недостатністю, включають периферичні набряки. Ці набряки можуть бути тістоподібними, особливо в ділянці хребців і крижів, хоча іноді вони можуть і не встигнути розвинутися до явних проявів. Також відмічають такі симптоми, як розширення яремних вен та болючі відчуття при пальпації в епігастрії, що може бути результатом збільшення печінки.
2. Ознаки ретроградного застою в малому колі кровообігу, асоційовані з лівошлуночковою недостатністю, виявляються у вигляді набряку легень. Пацієнти відчувають задишку та прискорене дихання, особливо в положенні сидячи, що значно посилюється під час фізичної активності або у нічний час. При аускультації легень можуть виявлятися вологі хрипи, що вказують на накопичення рідини в легеневих альвеолах.

При ГСН важливо враховувати різні клінічні прояви, включаючи ті, що пов’язані зі зниженим серцевим викидом, що вказує на периферичну гіпоперфузію. Ці симптоми виявляються рідше, але вони свідчать про більш тяжкий прогноз і включають швидку стомлюваність, загальну слабкість, а також когнітивні порушення, такі як аменція та підвищена сонливість. Шкіра у таких пацієнтів часто бліда, холодна та волога. Можливий також периферичний ціаноз, ниткоподібний пульс, артеріальна гіпотензія та олігурія.

При оцінці пацієнтів з ГСН слід враховувати підходи, рекомендовані Європейським кардіологічним товариством (European Society of Cardiology — ESC) у 2016 р., які включають класифікацію пацієнтів на основі їх гемодинамічного профілю. Це дозволяє більш точно визначити стан хворого та обрати найбільш підходящу стратегію лікування. Гемодинамічні профілі включають наступне:

• мокрий профіль (наявність застою) проти сухого профілю (відсутність застою);
• холодний профіль (наявність периферичної гіпоперфузії) проти теплого профілю (нормальна периферична перфузія).

Оцінка ґрунтується не лише на клінічному огляді, а й може бути доповнена лабораторними дослідженнями, що дозволяє точніше визначити ступінь серцевої недостатності та уточнити гемодинамічний профіль пацієнта. Це, своєю чергою, спрямовує клініцистів у виборі стратегії управління станом хворого, таким чином оптимізуючи результати лікування.

ГСН може виявлятися в різних формах, кожна з яких характеризується своїми унікальними клінічними особливостями, і тому потрібний специфічний підхід до лікування:

1. Загострення чи декомпенсація хронічної серцевої недостатності (ХСН), коли відбувається застій крові як у великому, так і у малому колах кровообігу. Цей стан часто супроводжується симптомами, такими як стомлюваність, задишка та набряки.
2. Набряк легень, який може розвинутися як ускладнення ГСН, характеризується критичним накопиченням рідини в легеневих альвеолах, що призводить до утруднення дихання та посилення задишки.
3. ГСН з високим артеріальним тиском зазвичай пов’язана з суб’єктивними та об’єктивними симптомами серцевої недостатності, при цьому зберігається нормальна або близька до нормальної систолічна функція лівого шлуночка. Цей стан може проявлятися тахікардією та вазоспазмом при відносно нормальному об’ємі крові в судинному руслі.
4. Кардіогенний шок є однією з найважчих форм ГСН, при якій відмічають значне зниження артеріального тиску, порушення мікроциркуляції та тканинної гіпоперфузії, які часто супроводжуються олігурією або анурією та швидким погіршенням функції органів.
5. Ізольована правошлуночкова ГСН може виявлятися підвищенням тиску в яремних венах, можливою гепатомегалією, але без симптомів набряку легень. Ця форма ГСН часто пов’язана із захворюваннями, що уражують переважно праву частину серця.
6. ГСН при гіпертонічному кризі виникає при різкому підвищенні артеріального тиску, що додатково посилює навантаження на серце і може призвести до ГСН.

При кожній з цих форм ГСН потрібні ретельна діагностика та індивідуальний підхід в лікуванні, ґрунтуючись на особливостях перебігу захворювання та стану пацієнта.

Діагностика

Діагностика ГСН включає комплексний підхід, що ґрунтується на аналізі суб’єктивних та об’єктивних симптомів пацієнта, а також даних, отриманих у результаті проведення спеціалізованих медичних досліджень. Ефективна діагностика дозволяє визначити причини та механізми розвитку захворювання, що критично важливо для вибору стратегії лікування.

1. Електрокардіограма (ЕКГ) є одним із ключових методів дослідження, що дає змогу виявити зміни, характерні для основного захворювання серця. ЕКГ може показати ознаки ішемії міокарда, різні порушення ритму та провідності, що допомагає у діагностиці та виборі подальшого лікування.
2. Рентген грудної клітки (РГ) допомагає оцінити структурні та функціональні зміни серця та легень. Цей метод може виявити застій у малому колі кровообігу, наявність рідини у плевральних порожнинах, а також збільшення розмірів камер серця, що часто виникає при серцевій недостатності.
3. Ехокардіографія надає важливу інформацію про функціональний стан серця, включаючи систолічну та діастолічну дисфункцію, стан серцевих клапанів та наявність анатомічних аномалій, таких як механічні ускладнення після інфаркту міокарда. Цей метод є особливо цінним, оскільки дозволяє візуалізувати структуру та роботу серця у реальному часі.

При діагностиці ГСН використовується ряд інструментальних та лабораторних методів, що дозволяють точно оцінити стан серця та легень, а також функції інших органів.

1. Ультразвукове дослідження (УЗД) грудної клітки важливе для візуалізації інтерстиціального набряку легень, який може вказувати на наявність застійної серцевої недостатності. УЗД черевної порожнини допомагає оцінити стан нижньої порожнистої вени (ширину вени, яка може змінюватися при змінах в об’ємі циркулюючої крові) та наявність асциту — скупчення рідини в черевній порожнині, що може бути наслідком серцевої недостатності.
2. Лабораторні дослідження відіграють критичну роль у діагностиці та моніторингу ГСН. До базових досліджень належать загальний аналіз крові, визначення рівнів креатиніну, сечовини, електролітів (калій, натрій), глюкози, серцевого тропоніну та активності ферментів печінки. Газовий склад артеріальної крові може показувати порушення газообміну, хоча у пацієнтів з легкою задишкою цей аналіз іноді може бути замінений пульсоксиметрією. Визначення концентрації натрійуретичних пептидів (BNP або NT-proBNP) допомагає у диференційній діагностиці причин задишки, оскільки їх рівень підвищується при серцевій недостатності. Також проводиться тест на D-димер для виявлення гострої тромбоемболії легеневої артерії.
3. Ендоміокардіальна біопсія — це специфічніший метод, який може бути використаний для точної діагностики деяких форм кардіоміопатій або міокардитів. Ця процедура включає забір тканини серцевого м’яза для мікроскопічного дослідження, що може бути критично важливим для визначення оптимального лікування за певних умов.

Використання цих діагностичних підходів дозволяє комплексно оцінити стан пацієнта та обрати найбільш адекватні методи лікування.

Комбінування даних із цих досліджень дозволяє лікарям отримати повну картину стану серцево-судинної системи пацієнта, що необхідно для визначення оптимальних методів лікування та прогнозування результату захворювання.

Діагностична тактика

При діагностиці ГСН необхідне швидке і точне визначення причин, які могли спровокувати захворювання, особливо у випадках, коли потрібне негайне специфічне лікування. Важливо в максимально короткі терміни, не пізніше ніж за 120 хв, з’ясувати, чи не пов’язана ГСН із критичними станами, що потребують термінового втручання.

До таких станів належать:

• гострий коронарний синдром (ГКС), при якому можуть знадобитися коронарографія та подальша реваскуляризація для відновлення кровопостачання серцевого м’яза;
• розрив міокарда, розшарування аорти чи наявність пухлини серця, що може потребувати негайного кардіохірургічного втручання;
• дисфункція нативного або протезного клапана, при якій також може знадобитися оперативне втручання.

Швидка діагностика та визначення причин ГСН дозволяють своєчасно розпочати адекватне лікування та можуть суттєво покращити прогноз та результат захворювання для пацієнта. Це підкреслює значимість наявних протоколів діагностики та їх суворого дотримання медичним персоналом.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика задишки та набряків легень важлива для розрізнення кардіогенних та некардіогенних причин. Розуміння ключових відмінностей допомагає обрати правильне лікування та покращити прогноз для пацієнта.

Некардіогенний набряк легень може виникати з різних причин, зокрема наступних:

1. Гостра дихальна недостатність — може бути викликана порушенням вентиляції або газообміну в легенях через різні захворювання, такі як тяжкі інфекції дихальних шляхів або токсична дія. Основні ознаки включають погіршення газового складу крові та посилення задишки без ознак перевантаження рідиною в організмі.
2. Інтерстиціальні захворювання легень з гострим перебігом — ці захворювання впливають на інтерстиціум (тканину навколо альвеол), викликаючи запалення або фіброз, що може спричинити погіршення газообміну. Симптоми можуть включати прогресуючу задишку, сухий кашель та зміни на рентгенівських знімках, які відрізняються від застою рідини, характерної для серцевої недостатності.

Ознаки, що допомагають відрізнити некардіогенний набряк легень від кардіогенного:

• історія хвороби та клінічний огляд: відсутність ознак серцевої недостатності, таких як збільшене серце або третій серцевий тон;
• рентген грудної клітки: показує набряк легень без збільшення серця;
• ехокардіографія: нормальна або несуттєво змінена функція лівого шлуночка, відсутність значних клапанних вад;
• лабораторні показники: низький рівень натрійуретичних пептидів може вказувати на некардіогенну природу набряку.

Для ефективної диференційної діагностики потрібен комплексний підхід, включаючи аналіз анамнезу, фізикальний огляд, рентгенографію, ехокардіографію та лабораторні дослідження, щоб точно визначити причину задишки та набряків та призначити відповідне лікування.

Лікування

В управлінні ГСН застосовуються певні загальні принципи лікування, які спрямовані на швидку стабілізацію стану пацієнта та мінімізацію ризику ускладнень.

Ось основні рекомендації:

1. Госпіталізація у відділенні інтенсивної терапії необхідна, якщо у пацієнта відмічається одна або більше з таких умов, що потребують негайної уваги та інтенсивної медичної підтримки:

• • необхідність інтубації для забезпечення дихання;
  • рівень насичення киснем (SpO₂) нижче 90%, незважаючи на проведення оксигенотерапії;
  • частота дихання вище 25 вдихів за хвилину, що вказує на тяжку дихальну недостатність;
  • частота серцевого ритму нижче 40 або вище 130 уд./хв, що може свідчити про серйозні порушення ритму серця;
  • систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст., що може вказувати на гіпотензію та знижений серцевий викид.

2. Цілі невідкладного лікування включають контроль за суб’єктивною симптоматикою, особливо за задишкою, та стабілізацію гемодинамічного стану. Це важливо для забезпечення адекватної перфузії органів та запобігання їх подальшому пошкодженню.
3. Загальна схема лікувальної тактики при ГСН повинна бути адаптована залежно від наявності симптомів гіпоперфузії (наприклад охолодження шкірних покривів, зменшення діурезу) та/або застою (наприклад набряки, застій у легенях). Лікування може включати застосування діуретиків, вазодилататорів, інотропних, а також інших підтримувальних та коригуючих засобів.
4. Етіотропне лікування має бути спрямоване на усунення першопричини стану пацієнта незалежно від його поточного стану. Це може включати реваскуляризацію при ішемічній хворобі серця, хірургічне втручання при механічних порушеннях роботи серця, або адекватну антибіотикотерапію при інфекційних процесах.

Дотримання цих загальних принципів дозволяє забезпечити комплексний підхід до лікування пацієнтів з ГСН, враховуючи як безпосередні потреби у стабілізації їх стану, так і довгострокові перспективи лікування основного захворювання.

В управлінні пацієнтами з ГСН критично важливий ретельний моніторинг їхнього стану. Він включає спостереження за диханням, частотою серцевого ритму, показниками ЕКГ та артеріальним тиском. Частота моніторингу залежить від стабільності стану пацієнта: для стабільних пацієнтів вимірювання можуть проводитися кожні 5–10 хв, тоді як у нестабільних пацієнтів необхідне постійне спостереження доти, доки не буде досягнуто стабілізації медикаментозної терапії та загального стану.

Для пацієнтів, у яких не фіксують вираженого вазоспазму або значної тахікардії, артеріальний тиск можна вимірювати за допомогою неінвазивних автоматичних пристроїв. У випадках, коли ГСН викликана гіпертонічним кризом або аритмією, особливо важливий моніторинг сегмента ST та ритму серця. Пацієнтам, які отримують кисневу терапію, слід регулярно контролювати рівень насичення кисню в артеріальній крові (SaO₂) за допомогою пульсоксиметра, переважно здійснюючи це постійно.

У певних ситуаціях, особливо коли відмічаються застій та гіпоперфузія, а також при незадовільній відповіді на фармакологічне лікування, може знадобитися інвазивний моніторинг гемодинаміки. Цей метод включає використання різних катетерів:

1. Катетер Сван-Ганца, введений в легеневу артерію, дозволяє виміряти тиск у верхній порожнистій вені, правому передсерді, правому шлуночку, а також тиск заклинювання в легеневих капілярах і серцевий викид. Крім того, цей катетер дозволяє оцінити насичення киснем змішаної венозної крові, що є важливим для оцінки оксигенації та метаболічного стану організму.
2. Центральний венозний катетер використовується для вимірювання центрального венозного тиску (ЦВД) та насичення киснем гемоглобіну у венозній крові (SvO₂), що дає інформацію про венозне повернення та насичення тканин киснем.
3. Катетер, введений у периферичну артерію (найчастіше радіальну), забезпечує безперервне вимірювання артеріального тиску, що є критично важливим для підтримки адекватного перфузійного тиску у критично хворих пацієнтів.

Використання цих методів моніторингу дозволяє точно оцінити стан пацієнта та своєчасно коригувати лікувальні втручання, покращуючи результати та запобігаючи розвитку ускладнень.

При управлінні ГСН важливо враховувати різні клінічні форми захворювання та обирати відповідні лікувальні стратегії.

Ось приклади дій залежно від клінічної форми ГСН:

1. Загострення або декомпенсація ХСН: застосовуються вазодилататори, що сприяє зниженню навантаження на серце, а петльові діуретики покращують видалення надмірної рідини, особливо у пацієнтів з порушеною нирковою функцією або тривалим застосуванням діуретиків. У разі гіпотензії та гіпоперфузії органів можуть знадобитися інотропні препарати для підтримки адекватної перфузії.
2. Набряк легень: потрібне негайне введення діуретиків та кисневої терапії для зниження застою рідини у легенях та покращення дихання.
3. ГСН з високим артеріальним тиском: вазодилататори застосовуються для зниження артеріального тиску та полегшення роботи серця, при цьому потрібен ретельний моніторинг для уникнення різкого його зниження. Діуретики у низьких дозах застосовуються для контролю об’єму рідини.
4. Кардіогенний шок: критичний стан, що потребує інтенсивної терапії, включаючи застосування інотропних агентів та можливу механічну підтримку роботи серця.
5. Ізольована правошлуночкова ГСН: необхідно підтримувати переднавантаження правого шлуночка для оптимізації його функції, уникати застосування вазодилататорів, які можуть знизити переднавантаження. Введення об’єму рідини та низькі дози допаміну можуть бути корисними для підтримки гемодинаміки.
6. ГСН, що розвинулася при ГКС: ехокардіографія необхідна для оцінки структурних та функціональних змін серця. При STEMI або NSTEMI коронарографія та подальша реваскуляризація можуть бути необхідні для відновлення кровотоку. Механічні ускладнення гострого інфаркту міокарда потребують термінової хірургічної інтервенції.

При кожному з цих підходів необхідні індивідуальний розгляд та адаптація залежно від загального стану пацієнта, його медичної історії та поточних клінічних показників.

Фармакологічне лікування

Фармакологічне лікування ГСН часто включає застосування вазодилататорів, які допомагають зменшити вираженість симптомів застою та покращити перфузію тканин, проте при їх застосуванні потрібні ретельний моніторинг та обережність за певних умов.

1. Вазодилататори:

• • вазодилататори показані хворим з ГСН, у яких зафіксовані симптоми гіпоперфузії та застою, за умови, що у них не відмічається артеріальна гіпотензія (систолічний артеріальний тиск має бути вищим за 90 мм рт. ст.). Ці препарати знижують систолічний артеріальний тиск, тиск наповнення шлуночків та периферичний судинний опір, тим самим зменшуючи вираженість задишки. Важливо проводити моніторинг артеріального тиску, щоб уникнути надмірного зниження, особливо у пацієнтів зі значним стенозом мітрального або аортального клапана;
  • нітрогліцерин: початкова доза внутрішньовенно становить 10–20 мкг/хв, з можливістю збільшення на 5–10 мкг кожні 3–5 хв до досягнення максимально переносимої дози, не перевищуючи 200 мкг/хв. За необхідності може застосовуватися перорально або у формі аерозолю (400 мкг кожні 5–10 хв). При тривалому застосуванні у високих дозах може розвинутися толерантність, тому рекомендується періодично робити перерви у лікуванні. Якщо тиск систоли знижується нижче 90 мм рт. ст., дозу слід знизити чи припинити інфузію;
  • нітропрусид натрію: початкова доза становить 0,3 мкг/кг/хв, з можливістю підвищення до максимально допустимих 5 мкг/кг/хв. Цей препарат особливо ефективний у пацієнтів з тяжкою ГСН, ускладненою артеріальною гіпертензією або недостатністю мітрального клапана. Не рекомендується його застосування при ГСН, спричиненій ГКС, через ризик погіршення кровотоку в коронарних артеріях. Також важливо стежити за можливими токсичними ефектами метаболітів при тривалому застосуванні, особливо у пацієнтів із печінковою або нирковою недостатністю, які можуть виявлятися болем у животі, судомами чи психічними змінами.

При застосуванні кожного з цих препаратів потрібен індивідуальний підхід у дозуванні та моніторингу, враховуючи загальний стан пацієнта та наявність супутніх захворювань.

При лікуванні ГСН важливо застосовувати фармакологічні засоби, які цілеспрямовано усувають основні симптоми, що виникають при цьому стані. Ключові аспекти лікування включають застосування діуретиків, інотропних препаратів та вазопресорів.

2. Діуретики: застосовуються для контролю гіпергідратації та симптомів застою у малому колі кровообігу або при периферичних набряках. При застосуванні діуретиків потрібен ретельний контроль за діурезом, для чого може знадобитися встановлення катетера у сечовий міхур. Доза діуретиків має бути індивідуально підібрана з урахуванням клінічної відповіді пацієнта. Також необхідно обмежити споживання натрію та регулярно, кожні 1–2 дні, контролювати рівні креатиніну, калію та натрію у плазмі крові, коригуючи втрати калію та магнію.
3. Лікарські засоби з позитивним інотропним ефектом: призначаються в основному пацієнтам з ГСН, що супроводжується периферичною гіпоперфузією та гіпотензією (систолічний тиск <90 мм рт. ст.). При їх застосуванні потрібна обережність, особливо якщо гіпотензія викликана гіповолемією або іншою зворотною причиною. Важливо проводити моніторинг ЕКГ для виявлення можливих тахікардій, ішемії міокарда та інших порушень ритму.
4. Вазопресори: застосовуються для підтримки артеріального тиску, якщо гіпотензія та гіпоперфузія зберігаються незважаючи на адекватну гідратацію. Вазопресори допомагають покращити перфузію життєво важливих органів, підвищуючи судинний опір та підтримуючи необхідний артеріальний тиск.

Кожен із цих препаратів та методів лікування повинен бути уважно обраний та використаний відповідно до індивідуальних потреб пацієнта, його відповіді на лікування та можливих побічних ефектів, щоб забезпечити максимально ефективне управління ГСН.

При лікуванні ГСН можуть застосовуватися різні лікарські засоби залежно від специфічних потреб пацієнта та клінічної картини. Ось розгляд застосування деяких категорій препаратів:

1. Антиаритмічні засоби: аміодарон є одним з небагатьох антиаритмічних препаратів, який ефективний при більшості видів надшлуночкових та шлуночкових аритмій і не виявляє негативного інотропного ефекту, що робить його кращим вибором за наявності серцевих аритмій у пацієнтів з ГСН.
2. Блокатори бета-адренорецепторів: у пацієнтів, які тривало приймають блокатори бета-адренорецепторів з приводу ХСН та госпіталізованих з приводу збільшення вираженості симптомів, зазвичай не слід відміняти цей клас лікарських засобів, якщо тільки не потрібно введення препаратів з позитивною інотропною дією. У разі брадикардії або зниження тиску систоли менше 100 мм рт. ст. дозу блокатора бета-адренорецептора слід знизити та відновити прийом після стабілізації стану пацієнта.
3. Інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину (БРА): не відміняти ці препарати у пацієнтів, які їх тривало приймають, за винятком критичних ситуацій, таких як шок. Не починати застосування цих препаратів у гострій фазі СН, але за відсутності протипоказань почати терапію перед випискою з лікарні.
4. Тромбопрофілактика: за наявності ризику тромбоемболії у пацієнтів з ГСН рекомендується призначення гепарину або інших антикоагулянтів для запобігання тромбозу.
5. Антагоністи альдостерону: ці препарати можуть бути додані до лікування після оцінки функції нирок та рівня калію у пацієнтів, які перебувають на стадії стабілізації, якщо немає протипоказань.

Кожен з цих кроків потребує індивідуального підходу та ретельного моніторингу для оптимізації лікування та мінімізації ризику можливих побічних ефектів.

Допоміжне лікування

При лікуванні ГСН, крім медикаментозного втручання, можуть бути застосовані допоміжні терапевтичні методи, такі як вентиляційна підтримка та механічні пристрої для підтримки серця.

1. Вентиляційна підтримка: у випадках ГСН, коли забезпечення прохідності дихальних шляхів та подача кисню не підвищують рівень насичення кисню (SaO₂) до прийнятних значень (90% і вище), рекомендується розглянути можливість застосування вентиляційної підтримки. Насамперед слід надати перевагу неінвазивним методам, таким як безперервний позитивний тиск у дихальних шляхах (CPAP) або дворівнева вентиляція (BiPAP), які можуть допомогти покращити газообмін і знизити робоче навантаження на серце. У випадках, коли неінвазивні методи є неефективними або непридатними, слід перейти до інвазивної вентиляції.
2. Механічні пристрої, що підтримують функцію серця: ці пристрої застосовуються у випадках тяжкої ГСН, яка не піддається медикаментозному лікуванню. Вони особливо важливі у ситуаціях, коли є потенціал відновлення функції серцевого м’яза або коли необхідно підтримати кровообіг в очікуванні трансплантації серця чи інших ресторативних процедур. До таких пристроїв належать внутрішньосерцеві помпи, такі як пристрої для допоміжного кровообігу (наприклад пристрої лівошлуночкової або правошлуночкової асистенції), які можуть значно покращити якість життя пацієнтів та їх виживання до проведення остаточного лікувального втручання.

Застосування цих допоміжних методів лікування є важливим для підтримки життєво важливих функцій та покращення прогнозу у пацієнтів з ГСН, надаючи час для більш довгострокових та суттєвих рішень проблеми серцевої недостатності.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування є критично важливим компонентом терапії у певних випадках ГСН, особливо коли йдеться про серйозні структурні та функціональні порушення серця. Ось основні показання для розгляду хірургічного втручання:

1. ІХС з багатосудинним ураженням: коли у пацієнта відмічають значне та поширене ураження коронарних артерій, що призводить до тяжкої ішемії міокарда, хірургічне втручання, таке як коронарне шунтування, може бути необхідним для відновлення адекватного кровопостачання серцевого м’яза та поліпшення функції.
2. Гострі механічні ускладнення інфаркту міокарда: до таких ускладнень належать розрив міжшлуночкової перегородки, розрив вільної стінки шлуночка або гостра мітральна регургітація внаслідок дисфункції м’язів сосочків. При цих станах потрібне негайне хірургічне рішення для запобігання летальному результату.
3. Гостра мітральна або аортальна недостатність: ці клапанні вади можуть виникати внаслідок ендокардиту, травми або розшарування аорти, що впливає на аортальний клапан. У таких випадках можуть знадобитися хірургічна заміна або ремонт клапана для нормалізації кровотоку та запобігання подальшому погіршенню серцевої функції.
4. Деякі ускладнення ХСН: включають ситуації, коли медикаментозна терапія неефективна, і можуть бути потрібні методи хірургічного лікування, такі як імплантація пристроїв для підтримки роботи серця або трансплантація серця.

При кожному з цих станів потрібен індивідуальний підхід до планування хірургічного втручання, що ґрунтується на ретельній оцінці стану пацієнта, його медичній історії та поточних клінічних даних. Ці рішення повинні ухвалюватися мультидисциплінарною командою фахівців, включаючи кардіологів, кардіохірургів та інших фахівців.

Особливі ситуації

У лікуванні ускладнень, пов’язаних із серцевою недостатністю та операціями на серці, критично важливо своєчасно діагностувати та адекватно реагувати на потенційні проблеми. Ось рекомендації щодо управління деякими з цих ускладнень:

1. Тромбоз протезованого клапана:

• • при підозрі на тромбоз протезованого клапана необхідно негайно провести ехокардіографічне дослідження для підтвердження діагнозу;
  • якщо тромбоз виник у клапані правої частини серця або якщо пацієнт має високий хірургічний ризик, рекомендується розпочати фібринолітичне лікування. Прикладом може бути застосування альтеплази: початкова доза 10 мг внутрішньовенно струминно, за якою слідує інфузія 90 мг протягом 90 хв. Альтернативою може бути стрептокіназа: 250–500 тис. МО протягом 20 хв, за якою слідує доза 1,5 млн МО протягом 10 год;
  • для тромбозу клапана лівої частини серця зазвичай краще хірургічна заміна клапана.

2. Гостра ниркова недостатність, супутня ГСН:

• • цей стан може призвести до метаболічного ацидозу та електролітних порушень, що посилюють клінічну картину і потенційно викликає аритмії;
  • якщо рівень креатиніну в плазмі крові перевищує 190 мкмоль/л (2,5 мг/дл), це може вказувати на погіршену відповідь на діуретики. У таких випадках слід розглянути застосування постійної вено-венозної гемофільтрації з ультрафільтрацією, особливо якщо зберігається гіпергідратація, незважаючи на фармакологічне лікування.

3. Бронхоспазм:

• • у хворих на ГСН, у яких розвивається бронхоспазм, рекомендується призначення сальбутамолу. Доза становить 0,5 мл 0,5% розчину (2,5 мг) розведеного 2,5 мл 0,9% розчину NaCl для небулайзера. Інгаляції проводять протягом 20 хв, з повторенням щогодини у перші кілька годин, потім у міру необхідності.

При призначенні цих маніпуляцій необхідні точний моніторинг та оцінка стану пацієнта, щоб оптимізувати лікування та мінімізувати ризики виникнення додаткових ускладнень.