Гонорея
Содержание
Гонорея — це інфекційне захворювання, яке входить до групи інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Її збудник — патогенний мікроорганізм — гонокок (лат. Neisseria gonorrhoeae). Інфекція поширена у всьому світі, але, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), більшість нових випадків фіксується на Африканському континенті та в азійських країнах. Щорічна кількість хворих на гонорею, за наявною статистичною інформацією, перевищує 60 млн осіб, що робить її значущою соціальною проблемою.
Захворюваність має гендерні та вікові особливості:
- нові випадки гострої форми гонореї діагностують приблизно вдвічі частіше у чоловіків, ніж у жінок;
- абсолютна більшість випадків фіксується у віковому проміжку 15–49 років.
Назва хвороби була запропонована давньогрецьким лікарем Галеном. Він помилково трактував симптоми захворювання, припускаючи, що виділення зі статевих органів — це сім’я (у перекладі з грецької gone — сім’я, rhoia — витікаю). Сучасне уявлення про те, що таке гонорея, кардинально змінилося. Встановлено всі особливості інфекції: виділено збудник, визначено шляхи передачі та клінічну картину, необхідний обсяг лікарської терапії, але при цьому термін «гонорея» зберігся.
Що викликає гонорею?
Захворювання розвивається внаслідок зараження людини патогенним коком роду нейсерії (Neisseria) — Neisseria gonorrhoeae. Свою назву бактерія отримала на честь вченого, що відкрив її, — німецького бактеріолога-дерматолога Альберта Нейссера. Ця подія сталася у 1879 р. Характеристика гонококу представлена у табл. 1.
| Властивість | Опис |
| Форма | Коки мають трохи витягнуту у довжину форму, з одного боку увігнуті всередину. Зовні нагадують боби чи кавові зерна. |
| Розміри | Поздовжній розмір бактерії не перевищує 1,5 мкм, поперечний — у 2 рази менший. |
| Забарвлення | Гонокок грамнегативний (червоного кольору в мазку, забарвленому за Грамом). |
| Розташування | Коки розташовуються попарно, увігнутим боком один до одного. |
| Будова | Стінка бактерії складається з 3 шарів, роблячи її стійкою до фагоцитозу. Генетичний матеріал мікроорганізму міститься у вигляді ниток ДНК. |
| Стійкість | Гонокок може розвиватися в організмі носія як позаклітинно, так і внутрішньоклітинно. Він стійкий до дії клітин імунної системи. У навколишньому середовищі швидко гине:
|
| Захист від несприятливих умов | У несприятливих умовах гонококи здатні утворювати L-форми. Вони не мають твердої клітинної стінки, тому не можуть бути зруйновані антибактеріальними лікарськими препаратами. L-форми можуть переходити назад у звичайні бактеріальні форми, якщо умови стають знову сприятливими. Цей процес називається реверсією. |
| Стійкість до антибіотиків | Ця властивість з’явилася після включення до схеми лікування антибактеріальних препаратів. Останніми роками список неефективних для лікування Neisseria gonorrhoeae антибіотиків активно поповнюється. За даними ВООЗ, до нього входять деякі препарати з групи макролідів, тетрациклінів, хінолонів, з’являється стійкість до цефалоспоринів. До ключових факторів розвитку антибіотикорезистентності слід зарахувати:
|
Як передається гонорея?
Виділяють 3 можливі шляхи передачі збудника від хворої людини до здорової:
- статевий — найпоширеніший шлях зараження, який відмічають у 99% випадків;
- контактно-побутовий — гонорея може передаватися через інфіковані предмети особистої гігієни, і найчастіше діти, особливо дівчатка, заражаються таким чином;
- інтранатальний — зараження відбувається в процесі пологів, коли дитина проходить пологові шляхи матері, інфіковані гонококовою інфекцією.
Патогенез гонореї
Гонококи уражують органи, що вистелені циліндричним епітелієм (уретра, цервікальний канал, дистальний відділ прямої кишки, кон’юнктива). Цей тип епітелію вважається найменш захищеним, тому патогенним мікроорганізмам легко проникати в організм через такі клітини. Найчастіше вхідними воротами інфекції є слизова оболонка уретри. Гонококи минають епітеліальний шар, досягаючи субепітеліальної сполучної тканини на 3–4-й день захворювання, внаслідок чого розвивається запальна реакція. З’являються уретральні виділення, які утворені нейтрофілами, лімфоцитами та плазматичними клітинами, що мігрують до місця проникнення патогенних мікроорганізмів.
Слизові оболонки, вистелені багатошаровим плоским епітелієм, — більш надійний бар’єр, що захищає від інфекцій, проте в поодиноких випадках можливе проникнення гонококів через слизову оболонку зовнішніх статевих органів і глотки. Це стає можливим внаслідок пошкодження їх цілісності (травма, мацерація).
Гонококова інфекція може поширюватися кількома шляхами:
- по поверхні слизової оболонки органа;
- лімфогенно (через систему лімфатичних судин);
- гематогенно з розвитком гонококового сепсису (рідко);
- ретроградно — поширення гонококової інфекції відбувається при перистальтичних та антиперистальтичних рухах органів черевної порожнини та малого таза. Перистальтика — це хвилеподібні скорочення м’язів органів, наприклад, кишечнику, які переміщують вміст уперед. Антиперистальтика, навпаки, являє собою рух, спрямований у зворотному напрямку, який відбувається у відповідь на різні подразливі фактори;
- трансканалікулярно — через міжклітинні проміжки.
Клінічна картина гонореї
Симптоми гонореї залежать від локалізації патологічного процесу та перебігу захворювання. Детально про клінічні прояви гонорейної інфекції у табл. 2.
| Форма | Клінічна картина |
| Уретрит | Гонококовий уретрит — це інфекційне захворювання уретри (сечового каналу), викликане бактерією Neisseria gonorrhoeae.
Клінічна картина гонококового уретриту варіює залежно від статі. Характерними ознаками гонореї у чоловіків є:
Хронічний гонорейний уретрит часто має безсимптомний перебіг. При огляді звертають увагу на гіперемію та набряк головки статевого члена, крайньої плоті, наявність рясних виділень. У жінок гонококовий уретрит не супроводжується будь-якою симптоматикою: уретральні виділення мізерні, дискомфорт внизу живота діагностується рідко. |
| Епідидиміт | Поширення інфекції на придаток яєчка супроводжується розвитком його запалення (епідидимітом). Для захворювання характерні:
|
| Цервіцит | Інкубаційний період цієї форми гонореї зазвичай тривалий і становить 10 днів і більше.
Запальний процес поширюється на слизову оболонку шийки матки. Цей патологічний стан проявляється різноманітними симптомами, вираженість яких варіює від легких до тяжких, а в деяких випадках має безсимптомний перебіг. Можливі ознаки цервіциту:
|
| Інфекція органів малого таза | Запалення органів малого таза діагностується у близько 10–20% випадків гонорейної інфекції у жінок. Розвиваються сальпінгіт, тазовий перитоніт, абсцеси, які проявляються:
|
| Проктит | Neisseria gonorrhoeae уражує слизову оболонку дистального відділу прямої кишки та ділянку зовнішнього сфінктера, які покриті циліндричними епітеліальними клітинами.
Проктит може мати гострий перебіг або затягуватися і переходити в хронічний процес. Прояви гострої форми:
Під час огляду відзначаються візуальні ознаки:
Для хронічного гонорейного проктиту характерний безсимптомний перебіг. Зовнішні ознаки гонореї відсутні. Діагноз у цих випадках зазвичай встановлюється при ректоскопії:
|
| Фарингіт | Захворювання виявляється у вигляді катарального запалення слизової оболонки глотки та мигдаликів. Характерних ознак немає, симптоми нагадують фарингіт, спричинений будь-якою іншою патогенною флорою. Гонококи виявляють при бактеріологічному дослідженні. |
| Дисемінована гонококова інфекція | У деяких випадках збудник може дисемінувати через кровоносну систему, викликаючи множинне ураження різних органів та тканин. Фактори, що підвищують ймовірність дисемінації:
Дисемінована гонорейна інфекція може виявлятися у різних формах:
|
| Кон’юнктивіт | До діагностичних ознак запалення слизової оболонки зовнішньої поверхні ока належать:
|
Діагностика гонореї
Під час діагностики гонококової інфекції ключову роль відіграють лабораторні дослідження, які допомагають ідентифікувати збудника у клінічному матеріалі. При підозрі на генітальну форму гонореї стандартним клінічним матеріалом є:
- зішкріб або виділення з уретри;
- перша порція сечі;
- зішкріб або виділення з піхви, цервікального каналу (у жінок).
За показаннями забір біологічного матеріалу може здійснюватися з інших органів:
- прямої кишки;
- передміхурової залози;
- ротоглотки;
- кон’юнктиви ока;
- парауретральних залоз.
Для отримання достовірних даних лабораторних досліджень необхідно враховувати такі фактори:
- забір матеріалу не слід проводити під час прийому антибактеріальної терапії. Залежно від методу проведення лабораторного дослідження мінімальний проміжок часу між закінченням лікування та аналізами становить 14–30 днів;
- забір матеріалу з уретри необхідно проводити не раніше ніж через 3 год після останнього сечовипускання;
- зішкріб з піхви та цервікального каналу проводять у міжменструальний період.
Верифікація Neisseria gonorrhoeae проводиться такими методами:
- мікроскопічне дослідження — з відібраного біологічного матеріалу виконують мазок, забарвлюють його 1% розчином метиленового синього та за Грамом. Метод має високу чутливість при дослідженні зішкрібів або виділень з уретри при маніфестації захворювання, але низькочутливий при безсимптомному перебігу гонококової інфекції та при дослідженні біологічного матеріалу з інших органів;
- культуральне дослідження — гонокок росте на асцит-агарі та безасцитних поживних середовищах. Методика дозволяє як ідентифікувати збудника, так і визначити його чутливість до різних антибактеріальних засобів;
- полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — пріоритетний метод діагностики ІПСШ. Може використовуватися на початкових стадіях захворювання або при безсимптомному перебігу, оскільки дозволяє виявляти генний матеріал Neisseria gonorrhoeae, що міститься у дуже малій кількості.
Чи лікується гонорея?
Так, вилікувати гонорейну інфекцію можна. Для цього необхідно розпочинати терапію відразу після лабораторного підтвердження діагнозу. Оскільки Neisseria gonorrhoeae резистентна до багатьох препаратів від гонореї, які застосовувалися раніше (макроліди, тетрацикліни, хінолони, деякі цефалоспорини), то до вибору антибактеріального засобу необхідно підходити відповідально.
Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України в адаптованому клінічному посібнику з ведення пацієнтів із гонореєю, випущеному у 2017 р., пропонує використовувати схеми лікування, описані у табл. 3.
| Форма гонококової інфекції | Схема лікування гонореї |
| Ураження нижніх відділів сечостатевого тракту без абсцедування, гонококовий фарингіт, проктит. | Можливі 2 варіанти лікування:
|
| Кон’юнктивіт у дорослих | Застосовують 3-денний курс лікування цефтріаксоном по 500 мг 1 раз на добу. |
| Інші форми гонококової інфекції з локалізацією в органах сечостатевої системи, діагностовані абсцеси парауретральних та придаткових залоз. |
|
| Лікування гонореї у педіатричній практиці | Для лікування гонореї у дітей, маса яких не перевищує 45 кг, антимікробні дози препаратів розраховуються індивідуально:
|
| Кон’юнктивіт новонароджених | У стандартній схемі застосовують цефтріаксон по 25–50 мг/кг маси тіла внутрішньом’язово або внутрішньовенно 1 раз на добу, тривалість курсу лікування — 3 дні, в альтернативній — спектиноміцин у дозі 40 мг/кг маси тіла внутрішньом’язово одноразово. |
Критерії ефективності лікування гонорейної інфекції:
- відсутність генного матеріалу під час проведення ПЛР у контрольному дослідженні (ерадикація збудника);
- відсутність клінічних симптомів гонореї;
- запобігання ускладненням.
Варто зазначити, що лікування гонореї повинні проходити обидва статеві партнери.
Профілактика гонореї
Профілактику гонореї проходять усі новонароджені. Для цього застосовують:
- водний розчин нітрату срібла з концентрацією активної речовини 1%. Препарат випускається у формі очних крапель, для профілактики достатньо 1–2 крапель в кожне око одноразово;
- очна мазь, що містить еритроміцин (0,5%). Очі новонародженого обробляють одноразово.
У дорослих найефективніший метод профілактики гонококової інфекції — використання презерватива під час статевого контакту. Однак це не гарантує абсолютного захисту, оскільки захворювання може передаватися при оральному сексі, при потраплянні інфікованих виділень на слизову оболонку партнера через побутові предмети. Слід пам’ятати, що партнер може не усвідомлювати свого інфекційного статусу, якщо захворювання має безсимптомний перебіг. Тому регулярні медичні обстеження залишаються важливими профілактичними заходами.
Прогноз гонореї
Прогноз у пацієнтів з гонококовою інфекцією загалом сприятливий. На нього впливають такі фактори:
- своєчасне лікування — рання діагностика та початок лікування позитивно впливають на прогноз захворювання. Застосування рекомендованих антимікробних препаратів у необхідних дозах, повний курс антибіотикотерапії допомагають уникнути рецидивів інфекції та розвитку антибіотикорезистентності;
- ускладнення — прогресування захворювання нерідко призводить до ускладнень, які зумовлюють погіршення перебігу інфекції та стану пацієнта. Найбільш небезпечним ускладненням, що виникає після дисемінації патогенних мікроорганізмів, є сепсис;
- імунодефіцитні стани погіршують прогноз.