Що таке головний біль?

Головний біль (син.: цефалгія) — це болісне або неприємне відчуття в ділянці голови.

Головний біль є однією з найчастіших причин звернення по медичну допомогу та тимчасової непрацездатності. Більшість випадків головного болю є доброякісними. Однак багато серйозних і небезпечних для життя станів можуть супроводжуватися головним болем. Розпізнавання, оцінка та належне лікування цих небезпечних випадків вторинного головного болю мають вирішальне значення для запобігання довгостроковій втраті працездатності або смерті.

Причини головного болю

Головний біль у цілому класифікується як первинний чи вторинний. Первинний головний біль — це той, який не має ідентифікованої основної причини. Вторинний головний біль є симптомом іншої основної патології.

Типи головного болю

У Міжнародній класифікації розладів головного болю виділяють такі типи головного болю, як:

• первинний головний біль (головний біль напруги, мігрень, кластерний головний біль та інші тригемінальні вегетативні цефалгії);
• вторинний головний біль, включно з потенційно небезпечною для життя етіологією, такою як черепно-мозкова травма та судинні порушення;
• краніальні нейропатії, такі як невралгія трійчастого нерва.

Чому не можна терпіти головний біль?

Головний біль може бути симптомом багатьох основних патологій, деякі з яких можуть призвести до розвитку серйозних ускладнень і навіть смерті.

Можливі причини вторинного головного болю включають:

• гіпертензивний криз;
• ідіопатичну внутрішньочерепну гіпертензію;
• диссекцію сонної чи вертебробазилярної артерії;
• об’ємні ураження (пухлини, абсцеси, кісти);
• гостру гідроцефалію;
• тромбоз дурального синусу;
• внутрішньочерепний крововилив;
• гігантоклітинний (скроневий) артеріїт;
• порушення мозкового кровообігу чи інсульт;
• менінгіт та енцефаліт;
• отруєння чадним газом;
• токсичні ураження;
• синдром відміни;
• гостру закритокутову глаукому;
• абузусний головний біль.

За оцінками експертів, протягом життя головний біль зазнає до 96% населення загалом. Головний біль найчастіше фіксується у жінок.

Патофізіологія

У паренхімі головного мозку відсутні ноцицептори. Так, головний біль, як правило, є результатом болю, що виникає при подразненні больових рецепторів, що знаходяться в навколишніх структурах головного мозку, включно з кровоносними судинами, мозковими оболонками, м’язовими волокнами, сухожильним шоломом, окістям черепа, структурами обличчя та черепними або спинномозковими нервами. Основними факторами, що викликають подразнення больових рецепторів, є розтягування та здавлення.

Також у розвитку відчуття болю відіграють роль зниження порога больової чутливості, дисфункція антиноцицептивної системи.

У проведенні больових імпульсів залучені V, VII, IX, X черепні нерви та 3 перші шийні корінці спинного мозку.

Патофізіологія вторинного головного болю залежить від процесу, що лежить в його основі.

Головний біль: діагностика

Дуже часто у пацієнтів із головним болем діагноз може бути встановлений шляхом ретельного збирання анамнезу та фізичного обстеження. Первинний головний біль не є небезпечним для життя, і при цьому не потрібна візуалізація у відділенні невідкладної допомоги.

Перед встановленням діагнозу первинного головного болю необхідно оцінити ймовірність його вторинної етіології.

При зборі анамнезу слід поставити пацієнту такі запитання:

• де локалізується біль? Локалізація болю дуже важлива в діагностиці його причини. Так, наприклад, при мігрені характерний однобічний головний біль, головний біль у зоні чола може відмічатися при фронтиті, головний біль у ділянці потилиці характерний для шийного остеохондрозу, гіпертонічного кризу, двосторонній головний біль, наприклад, в ділянці скронь, може фіксуватися при головному болю напруги.
• Чи іррадіює біль і куди?
• Який характер болю (пульсуючий, гострий, стискаючий, тяжкість у голові, відчуття розпирання)?
• Коли біль почав розвиватися?
• Яка тривалість нападу?
• Що робив пацієнт, коли біль почав розвиватися?
• Як біль прогресував? Його вираженість зменшується, збільшується чи залишається постійною?
• Які супутні ознаки головного болю? Так, важливо виявити у пацієнта супутні гарячку, нудоту і блювання, порушення рухливості, порушення мовлення, зміни зору або слуху, біль в очах, біль у шиї або обличчі, судоми, запаморочення, гіперчутливість до світла, загальну слабкість чи слабкість у певній ділянці тіла.
• Який ступінь тяжкості болю?
• Що-небудь збільшує вираженість болю? Які продукти провокують головний біль (часто зв’язок із вживанням певних продуктів відзначається при мігрені)?
• Чи є залежність від положення голови та тіла?
• Чи відчував пацієнт подібний біль у минулому?
• Як часто виникає головний біль?
• Що допомагає усунути головний біль?
• Чи пов’язує пацієнт біль із впливом якихось провокуючих чинників?
• Які хронічні захворювання наявні у хворого?
• Чи були останні часом гострі захворювання, травми?
• Чи почав пацієнт нещодавно приймати нові препарати?
• Чи приймає пацієнт лікарські засоби для розрідження крові?
• Це найбільш тяжка форма головного болю, який колись відчував хворий?
• Чи був біль максимальним на початку нападу?
• Чи мандрував пацієнт нещодавно?
• Чи був пацієнт у контакті з хворими на інфекційні захворювання?
• Чи вагітна пацієнтка або чи минуло менше 6 тиж після пологів?
• Чи приймає хворий імуносупресивні препарати?

Пацієнту слід провести:

• повний неврологічний огляд;
• огляд лікаря-оториноларинголога (при підозрі на головний біль, пов’язаний із отитом, синуситом);
• огляд стоматолога (при підозрі на одонтогенний головний біль);
• огляд офтальмолога з оглядом очного дна (набряк диска зорового нерва при підвищеному внутрішньочерепному тиску).

Додаткове обстеження є обов’язковим, якщо відмічаються ознаки підвищеного ризику, у такому разі пацієнтам зазвичай потрібна невідкладна неврологічна візуалізація.

Ознаки низького ризику:

• вік молодше 50 років;
• ознаки, типові для первинного головного болю;
• історія подібного головного болю;
• відсутність відхилень при неврологічному огляді;
• подібний головний біль уже фіксувався раніше;
• немає супутніх захворювань із підвищеним ризиком;
• немає нових або тривожних даних в анамнезі чи фізичному огляді.

Які види головного болю є небезпечними?

Червоні прапорці для основних станів:

• системне захворювання (гарячка, рак, вірус імунодефіциту людини / синдромом набутого імунодефіциту (ВІЛ / СНІД)) або період вагітності;
• неврологічні ознаки або симптоми (сплутаність свідомості, осередкові неврологічні ознаки, судоми, набряк диска зорового нерва);
• що вперше виник або з раптовим початком (особливо якщо вік старше 50 років);
• інші супутні ознаки (травма голови, вживання наркотиків або вплив токсинів, головний біль розвивається уві сні та пробуджує пацієнта або його вираженість збільшується за допомогою маневру Вальсальви, провокується кашлем або напругою);
• попередній анамнез головного болю з прогресуванням чи зміною характеристик.

Ознаки, характерні для різних типів головного болю

Субарахноїдальний крововилив

Головний біль типу «громового удару», який виникає раптово, з максимальною вираженістю на початку нападу, часто описується як «найтяжча форма головного болю в моєму житті».

Головний біль пов’язаний із нудотою або блюванням, болем у шиї та/або скутістю, а також осередковими неврологічними порушеннями.

Виникає частіше в осіб віком від 50 років. В анамнезі може фіксуватися синкопе, раніше діагностовані судинні аневризми, захворювання сполучної тканини, полікістоз нирок, погано контрольована артеріальна гіпертензія. При фізичному огляді можна виявити гемотимпанум, осередкові неврологічні порушення чи ригідність потиличних м’язів.

Диссекція шийної артерії

Симптоми включають головний біль, біль у шиї, запаморочення, хиткість, двоїння в очах, осередкову слабкість, сплутаність свідомості та інсультоподібні симптоми у осіб молодого віку. Анамнез може містити травму голови або шиї.

При фізикальному огляді можуть бути виявлені шум на сонній артерії, мозочковий дефіцит, порушення полів зору, бульбарний дефіцит і асиметричні моторні порушення.

Менінгіт та енцефаліт

Симптоми можуть включати гарячку, головний біль, ригідність потиличних м’язів, змінений психічний стан, неспецифічний грипоподібний продромальний період, нудоту та блювання, осередкові неврологічні порушення, світлобоязнь та судоми.

Анамнез може містити дані щодо нещодавніх поїздок, укусів кліщів або комарів та контакти з хворими. При фізичному огляді можуть бути виявлені симптоми Керніга (болісні розгинання коліна при згинанні стегна), Брудзинського (пасивне згинання стегна при активному згинанні шиї), набряк диска зорового нерва або петехіальний висип.

Тромбоз дурального синуса

Симптоми включають головний біль, нечіткий зір або дефіцит поля зору, нудоту та блювання. Анамнез може включати інфекцію, травму голови, спадкові або набуті гіперкоагуляційні розлади у пацієнта або членів сім’ї чи інші причини гіперкоагуляції (наприклад системний червоний вовчак, серповидноклітинну анемію, прийом оральних контрацептивів, онкопатологію, період вагітності, прийом естрогенів, антифосфоліпідний синдром і зневоднення), попередні тромбоемболічні події. При фізичному огляді може бути виявлено набряк диска зорового нерва та вогнищеві неврологічні та/або черепно-мозкові нервові дефіцити.

Головний біль при арахноїдиті зазвичай тупий, розпираючий, його вираженість збільшується при напруженні, фізичних навантаженнях, вранці. Локалізація залежить від місця знаходження ураження павутинної оболонки головного мозку. Зазвичай поєднується із запамороченням, нудотою та блюванням, порушенням сну, невмотивованою втомою, осередковими неврологічними симптомами.

Гостра закритокутова глаукома

До симптомів можуть належати одно- або двосторонній біль в очах, світлобоязнь, зміна або втрата зору та раптовий початок головного болю. Анамнез може включати загострення симптомів у темній кімнаті та сімейний анамнез. Зазначається зазвичай в осіб похилого віку. При фізичному огляді можна виявити зниження гостроти зору, кон’юнктивальну ін’єкцію, підвищений внутрішньоочний тиск (діагностичним є рівень від 60 до 90 мм рт.ст.), дрібну передню камеру й фіксовану та розширену зіницю.

Головний біль може відмічатися при об’ємних новоутвореннях головного мозку. При пухлинах головного мозку зазвичай фіксується постійний головний біль. Головний біль при цьому може поєднуватися із нудотою та блюванням, запамороченням, синусовою брадикардією, синкопе. Нерідко проявляються осередкові неврологічні симптоми.

Ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія

Симптоми: головний біль, резистентний до аналгетиків, зміни зору, нудота, блювання. Вираженість головного болю збільшується в положенні лежачи на спині. Найчастіше відзначається у жінок репродуктивного віку, може бути пов’язана із прийомом лікарських засобів (зокрема оральними контрацептивами та антибіотиками тетрациклінового ряду, а також літієм та вітаміном А). При фізичному огляді можуть бути виявлені набряк диска зорового нерва, брадикардія та дефіцит поля зору.

Головний біль при антифосфоліпідному синдромі пов’язаний із виникненням повторних тромбозів вен, венозних синусів та артерій. Найчастіше розвивається клінічна картина дисциркуляторної енцефалопатії, іноді мультиінфарктної деменції. Головний біль може мати різні характеристики, з різною локалізацією та тривалістю в різні дні. У деяких випадках головний біль може бути приступоподібним, що імітує мігрень.

Гістамінна цефалгія найчастіше відмічається у чоловіків. Характерно поєднання головного болю зі сльозотечею, почервонінням очей, ринореєю. Приступи нетривалі, але зазвичай повторюються часто, не супроводжуються блюванням. Провісники не виявляються.

При синдромі скронево-нижньощелепного суглоба головний біль локалізується у його ділянці. Характерним є збільшення вираженості під час розмови, жування їжі, іррадіація болю в зону скроні та чола.

Інші потенційно життєзагрозливі причини головного болю включають інсульт (ішемічний, геморагічний), транзиторну ішемічну атаку, отруєння чадним газом, гіпертонічний криз, скроневий (гігантоклітинний) артеріїт.

Також головний біль може відмічатися при артеріальній гіпотензії, інфекційних захворюваннях та в період одужання після інфекційних захворювань, астенічних станах.

Головний біль також може виявлятися на тлі психічних захворювань.

Так, головний біль може фіксуватися в осіб із прихованою депресією, захворюваннями невротичного спектра. Головний біль психалгічного типу зазвичай немає чіткої локалізації, періодичності виникнення нападів. При нападі не виявляться об’єктивні зовнішні ознаки болю. Виникнення болю може бути пов’язане з необхідністю виконання інтелектуальної роботи, зосередження уваги, подолання певних труднощів або нестандартними завданнями. При цьому рідко пов’язані з інтелектуальною втомою, характерний розвиток до початку виконання інтелектуальної роботи. Може поєднуватися із синестопатичними відчуттями («ватності», «порожнечі» в голові). Зазвичай хворі описують біль дуже барвисто та емоційно.

Діагностика причини головного болю

Якщо це можливо, оцінка головного болю у відділенні невідкладної допомоги має починатися з ретельного збору анамнезу та фізичного огляду.

Які лабораторні аналізи слід здати при головному болю?

Список необхідних досліджень залежить від передбачуваної причини головного болю.

Пацієнтки репродуктивного віку з головним болем та підвищеним артеріальним тиском мають бути обстежені на вагітність.

Особам із головним болем, зміненим психічним статусом або осередковими неврологічними дефіцитами слід визначити рівень глюкози у плазмі крові.

Рівень карбоксигемоглобіну слід встановити, якщо є підозра на отруєння чадним газом.

При підозрі на ревматологічні захворювання потрібно встановити швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) та рівень С-реактивного білка (СРБ).

Коагулограма та рівень D-димеру показані при підозрі на церебральний венозний тромбоз.

Візуалізація

Нейровізуалізацію рекомендують пацієнтам з головним болем і будь-якими новими неврологічними дефіцитами, новим і раптово виниклим вираженим головним болем, ВІЛ-інфікованим хворим з новим типом головного болю та особам віком старше 50 років з новим головним болем.

Також нейровізуалізацію слід рекомендувати пацієнтам з нещодавньою травмою голови, зміненим психічним статусом, супутньою нудотою та блюванням, набряком диска зорового нерва, осередковими неврологічними симптомами, імунодефіцитом. Також нейровізуалізація показана при раптовому головному болю з максимальною вираженістю на початку нападу і якщо вираженість головного болю збільшується в ранковий час доби або пробуджує хворого під час сну.

Залежно від передбачуваного захворювання можуть використовуватися комп’ютерна томографія (КТ), церебральна КТ-ангіографія (КТА), магнітно-резонансна томографія, магнітно-резонансна венографія, КТ з венографією.

Люмбальна пункція (ЛП) та дослідження спинномозкової рідини показані при головному болю із супутньою гарячкою зі зміненим психічним статусом, менінгеальними симптомами, осередковими неврологічними дефіцитами та анамнезом ВІЛ або іншого імунодефіцитного стану, підозрою на ідіопатичну внутрішньочерепну гіпертензію.

Лікування головного болю

Лікування первинного головного болю полягає в усуненні больового синдрому. Парацетамол у формі таблеток від головного болю зазвичай рекомендується як симптоматична терапія першої лінії. Застосовують ібупрофен та інші нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП, наприклад кеторолак, напроксен та диклофенак).

При мігрені для усунення нападів також приймають триптани (суматриптан). Необхідність постійного застосування триптанів при мігрені залежить від того, як часто напади головного болю фіксують у пацієнта.

Найчастіше первинний біль рецидивує і слід рекомендувати подальше спостереження у невролога чи лікаря загальної практики для превентивних і абортивних варіантів лікування.

Також можна рекомендувати регідратацію, застосування протиблювальних препаратів (метоклопраміду).

Кортикостероїди (дексаметазон) можна застосовувати при нападах мігрені тривалістю понад 72 год.

При кластерному головному болю показано високопоточну киснетерапію.

Застосування опіатів слід уникати.

Масаж від головного болю може бути ефективним при хронічному головному болю напруги, оскільки сприяє релаксації.

При гострому первинному головному болю, а також синдромах лицьового болю, таких як невралгія трійчастого нерва, може застосовуватися неінвазивна інтраназальна блокада клиноподібно-піднебінного ганглія, при якій місцевий анестетик наноситься інтраназально за допомогою довгого аплікатора з ватним наконечником (зазвичай застосовується 0,3 мл 0,5% розчину бупівакаїну або 2 мл (2% розчину лідокаїну).

Виражений головний біль: що робити?

При появі вираженого головного болю, особливо вперше або такого характеру / ступеня тяжкості / локалізації, які не відмічалися раніше, слід негайно звернутися до лікаря. Це зумовлено необхідністю виявлення і терапії основної патології, що викликає головний біль.

Лікування вторинного головного болю проводиться з урахуванням основного захворювання.

Так, наприклад, при антифосфоліпідному синдромі показана терапія антикоагулянтами.

При підвищенні внутрішньочерепного тиску застосовують діуретики.

При головному болю, пов’язаному з артеріальною гіпертензією, проводиться антигіпертензивна терапія.

При менінгіті, енцефаліті, арахноїдиті показана етіотропна терапія.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика головного болю, крім вищезазначених захворювань, має включати:

• гострий синусит;
• середній чи зовнішній отит;
• гідроцефалію;
• синдром скронево-нижньощелепного суглоба;
• ретенцію зубів мудрості;
• карієс;
• шийні радикулопатії;
• мігрень;
• головний біль напруги;
• абузусний головний біль;
• злоякісні новоутворення головного мозку;
• головний біль після люмбальної пункції;
• посткоммоційний синдром;
• різні інтоксикації;
• судинні мальформації;
• пухлини гіпофіза;
• туберкульозний менінгіт;
• арахноїдит;
• абсцес головного мозку;
• менінгіт;
• енцефаліт.

Ускладнення

Ускладнення первинного головного болю включають тимчасову непрацездатність та ризик розвитку абузусного головного болю.

Можливі ускладнення вторинного головного болю залежать від основного захворювання.