Геморой
Содержание
Геморой (гемороїдальна хвороба) — захворювання, при якому уражуються вени дистального відділу прямої кишки. Разом з артеріями, лімфатичними судинами та нервовими волокнами вени утворюють гемороїдальне сплетіння, яке відіграє істотну роль в нормальній роботі прямої кишки. Цей комплекс виконує такі ключові функції:
- кровопостачання та іннервація дистальної ділянки прямої кишки;
- утримання калових мас у кишечнику — венозні судини, наповнюючись, перешкоджають проходженню калу та кишкових газів, забезпечуючи герметичність анального сфінктера;
- контроль процесу дефекації — взаємодія структур гемороїдального сплетення з внутрішнім та зовнішнім сфінктерами дозволяє зробити процес дефекації довільним.
Анатомічно у дорослої людини в гемороїдальному сплетінні вени утворюють 3 основні та кілька додаткових вузлів. Патологічні зміни у них викликають симптоми геморою.
Вени поділяються на два типи залежно від їх розташування:
- внутрішні гемороїдальні вени — знаходяться всередині прямої кишки (ректума) в підслизовій оболонці. При їх запаленні чи патологічному розширенні виникає внутрішній геморой;
- зовнішні гемороїдальні вени — локалізовані під шкірою в ділянці ануса. Патологічні зміни у цих судинах викликають розвиток симптомів зовнішнього геморою.
Геморой належить до поширених захворювань, з цього приводу зафіксовано абсолютну більшість звернень до проктолога. Згідно зі статистичними даними, у близько 14% дорослого населення фіксують симптоми патології, будь-якої гендерної схильності не виявлено.
Причини та фактори розвитку геморою
У медичній літературі описано дві основні причини розвитку геморою:
- підвищення тиску у венах, що утворюють гемороїдальне сплетення;
- дистрофічні зміни у зв’язковому апараті гемороїдальних вузлів.
У результаті підвищення венозного тиску гемороїдальні вузли збільшуються в об’ємі, а неспроможність зв’язкового апарату викликає їх зміщення до більш дистальних відділів прямої кишки. Крім зв’язок, послаблюватися можуть і поздовжні м’язи прямої кишки. Внаслідок стоншання м’язового шару та ослаблення зв’язкового апарату виникає поступове та зворотне зміщення гемороїдальних вузлів у дистальному напрямку аж до випадання їх з анального каналу.
З факторів, що призводять до розвитку геморою, можна виділити наступні:
- перенапруга при дефекації — надмірне напруження під час випорожнення кишечнику або утруднений процес дефекації внаслідок підвищеної щільності калу (при запорі) створюють додатковий тиск у ділянці прямої кишки;
- вагітність та пологи — підвищення тиску в малому тазу та погіршення кровообігу у вагітних провокують розвиток геморою;
- сидячий спосіб життя — тривале сидіння без руху уповільнює швидкість кровотоку, викликає застій крові в малому тазу та призводить до розширення вен гемороїдального сплетіння;
- генетична схильність — обтяжена спадковість підвищує ймовірність розвитку геморою;
- літній вік — з віком сполучна тканина втрачає свою еластичність, слабшає зв’язковий та м’язовий апарат;
- характер харчування — часте вживання спиртних напоїв, велика кількість гострих страв у меню негативно впливають на судинний тонус.
Клінічна картина геморою
У клінічній картині можна виділити 3 основні симптоми хронічного геморою:
- біль — виникає під час процесу випорожнення кишечнику. Його причини — пошкодження слизової оболонки та подразнення нервових закінчень, наприклад, при впливі твердих калових мас на патологічно змінені гемороїдальні вузли, при тріщинах анального каналу;
- кровотеча — зазвичай незначна, яка починається в процесі або відразу після дефекації. Кров не змінена, яскраво-червоного кольору та не поєднується з калом;
- випадання гемороїдальних вузлів — відбувається внаслідок їх збільшення та змін у зв’язковому апараті прямої кишки. На початкових етапах хвороби (І–ІІ стадії) гемороїдальні вузли можуть виходити назовні під час акту дефекації, але після цього самі втягуються назад в анальний канал. При подальшому розвитку патології вони стають рухливішими та можуть випадати при напрузі м’язів, яка не пов’язана з актом випорожнення кишечнику, наприклад, при фізичному навантаженні, чханні або кашлю.
Ознаки гострого геморою з’являються при тромбозі судин, що утворюють гемороїдальні вузли. Загострення процесу супроводжується вираженим больовим синдромом та візуальними симптомами порушення кровообігу: зміна кольору вузла, набряклість прилеглих тканин, посилення болючості при пальпації.
Симптоми геморою у чоловіків та жінок загалом схожі. З особливостей можна виділити те, що у чоловіків зовнішні гемороїдальні вузли помітніші та легше пальпуються, внутрішні вузли можуть бути менш помітними.
Діагностика геморою
Діагностика геморою ґрунтується на скаргах пацієнта, фізикальних даних, лабораторних та інструментальних методах обстеження.
При огляді особливу увагу слід звернути на:
- стан періанальної ділянки;
- вираженість анального рефлексу;
- пальцеве дослідження анального каналу та прямої кишки.
Специфічних лабораторних маркерів гемороїдальної хвороби немає. Хворим проводять стандартні дослідження:
- загальний аналіз крові;
- загальний аналіз сечі;
- біохімічний аналіз крові;
- визначення концентрації електролітів у крові;
- гемокоагулограма;
- визначення рівня сироваткового заліза у крові.
Результати аналізів можуть свідчити про виникнення ускладнень геморою: анемії, запалення, інфекційний процес і т.ін.
З інструментальних методів діагностики всім пацієнтам із симптомами геморою рекомендовано проводити аноскопію, за допомогою якої фахівець може візуально оцінити стан анального каналу та дистального відділу прямої кишки.
Для виключення онкологічної патології проводиться ректороманоскопія з оглядом сигмоподібного відділу кишечнику та забором біопсії для гістологічного дослідження.
З додаткових методів інструментальної діагностики використовують колоноскопію або іригоскопію.
Як вилікувати геморой?
У лікуванні геморою застосовують як консервативну терапію, так і хірургічні методи. Обсяги необхідного лікування та тактика ведення пацієнта залежать від виду геморою, вираженості клінічної симптоматики, наявності ускладнень та інших індивідуальних особливостей хворого.
Консервативне лікування
Одним із ключових аспектів консервативного підходу в лікуванні пацієнтів з гемороєм є збалансоване харчування, багате на харчові волокна. За даними різних досліджень, вважається, що дорослій людині потрібно отримувати 20–35 г харчових волокон на добу. Якщо враховувати калорійність їжі, то доросла людина, яка споживає в день 2000 калорій, повинна вживати близько 25 г харчових волокон, тоді як ті, хто споживає 2500 калорій і більше, — 30–35 г харчових волокон. На теперішній час середній рівень споживання харчових волокон у розвинених країнах становить близько 13 г на день, що значно нижче за рекомендовані норми.
Джерела харчових волокон:
- овочі (броколі, цвітна та білокачанна капуста, морква, гарбуз, батат);
- фрукти (яблука, груші, банани, малина, лохина, чорниця, полуниця);
- злаки та продукти зі злаків (вівсянка, ячмінь, кіноа, кукурудза, житній хліб, цільнозернові макарони);
- бобові (сочевиця, квасоля, нут, горох);
- насіння та горіхи (насіння чіа, льону, волоські горіхи, мигдаль, фундук);
- сушені фрукти (родзинки, чорнослив, курага);
- зелень (шпинат, петрушка, кінза, листя салату).
Харчові волокна сприяють нормалізації перистальтики кишечнику та покращанню консистенції випорожнень. Крім їжі, багатої на волокна, можна вживати дієтичні добавки, які містять харчові волокна. Зокрема, широко використовуються дієтичні добавки на основі лушпиння насіння подорожника та інших рослин. Вони мають здатність утримувати воду, що сприяє розм’якшенню випорожнень і полегшенню дефекації без необхідності надмірних зусиль.
Лікарські засоби, які застосовують при симптомах геморою, описані у табл. 1.
| Фармакотерапевтична група препаратів | Особливості застосування |
| Осмотичні проносні — лактулоза | Синтетичний дисахарид, який підвищує осмотичний тиск у кишечнику та сприяє його перистальтиці. Застосовують по 15–30 мл сиропу 1 раз на добу у дорослих, 7,5 мл — у дітей. Тривалість застосування згідно з призначеною схемою лікування може становити 1–4 тиж |
| Біофлавоноїди — рутозид | Чинить судинозміцнювальну дію, зменшує вираженість симптомів запалення. Рутозид застосовують місцево, виконуючи аплікації гелю на уражену ділянку двічі на добу |
| Глюкокортикоїди — гідрокортизон | Глюкокортикостероїдні препарати при геморої застосовують місцево у формі супозиторіїв, мазей. Гідрокортизон має протизапальні властивості, зменшує вираженість свербежу. Супозиторії від геморою вводять ректально до 4 разів на добу, за допомогою мазі обробляють зовнішні гемороїдальні вузли та шкіру навколо них |
| Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) — диклофенак | Спосіб введення препарату залежить від вираженості больового синдрому. Диклофенак можна застосовувати перорально, парентерально, ректально у формі супозиторіїв, місцево (гель). Максимальна добова доза не повинна перевищувати 300 мг. Стандартна доза становить 50–75 мг до 3 разів на добу |
| Антикоагулянти — гепарин | Гепарин активує процес фібринолізу, чинить протизгортальну дію. Препарат застосовують місцево (мазь, супозиторії) 2–3 рази на добу |
| Гемостатики — транексамова кислота | Лікарський засіб застосовують при гемороїдальних кровотечах по 250–500 мг 3–4 рази на добу |
| Анестетики — бензокаїн | Бензокаїн має виражену знеболювальну дію. Застосовується місцево у формі мазі чи супозиторіїв. Перед нанесенням лікарського засобу на гемороїдальні вузли потрібно провести гігієнічні процедури. Бензокаїн наносять на уражені ділянки за допомогою аплікатора (супозиторії вводять ректально) до 4 разів на добу |
Оперативне лікування
Існує кілька різних методів хірургічного лікування геморою, для кожного з яких характерні свої особливості:
- радіохвильова хірургія — малоінвазивний метод, який застосовується для видалення зовнішніх гемороїдальних вузлів. Основними перевагами цієї процедури є мінімальні відчуття болю під час операції та незначний ризик кровотечі в післяопераційний період;
- склерозування внутрішніх гемороїдальних вузлів — введення спеціалізованого детергенту в розширені вени прямої кишки. Ця швидка процедура виконується практично безболісно, пацієнт може повернутися додому того ж дня. Після склерозування післяопераційні ускладнення виникають рідко;
- лігування — на основу гемороїдального вузла накладають кільце з латексу таким чином, щоб припинити кровопостачання. У результаті вузол поступово зменшується у розмірах та відторгається. Процес загоєння зазвичай відбувається без ускладнень;
- лазерна корекція — процедура проводиться під місцевою анестезією. Променем лазера припікаються судини, які живлять вузол, або сам вузол (залежить від стадії хвороби). Маніпуляція може бути використана для лікування хронічного геморою під час ремісії;
- класична гемороїдектомія — інвазивний метод лікування. Існує два підходи: закрита гемороїдектомія, при якій рана після видалення гемороїдальних вузлів зашивається ниткою, що розсмоктується, і відкрита гемороїдектомія, при якій рана не зашивається.
Ускладнення геморою
Розвиток ускладнень значно ускладнює перебіг геморою, і у зв’язку з цим може бути необхідним госпітальне лікування в колопроктологічному відділенні.
Основні види ускладнень та їх прояви описані у табл. 2.
| Ускладнення | Клінічна картина |
| Кровотеча та анемія | Одним із найпоширеніших ускладнень при геморої є кровотеча. Якщо у кровотечі хронічний характер, вона часто провокує розвиток анемії. За критеріями Всесвітньої організації охорони здоров’я, ознаками анемії є:
Масивні кровотечі при геморої зазвичай виникають через пошкодження венозних судин у ділянці прямої кишки. Це може статися, наприклад, під час випорожнення кишечнику твердими каловими масами або при сильному фізичному навантаженні |
| Тромбофлебіт (тромбоз судини із запаленням його стінок) | Зовнішній геморой може ускладнюватися тромбофлебітом. Ускладнення характеризується утворенням кров’яних згустків у патологічно змінених венах прямої кишки. У результаті тромбозу та запалення стінок судини в ділянці анального отвору з’являються щільні та болючі утворення, які своєю формою нагадують лісові горіхи. Тромбофлебіт супроводжується вираженим больовим синдромом: інтенсивний гострий біль зберігається протягом 7–10 днів, після чого поступово його вираженість зменшується. Ущільнення можуть зберігатися протягом тривалого періоду |
| Парапроктит (запалення параректальної клітковини) | Парапроктит — досить рідкісне ускладнення геморою. На тлі загальних симптомів інтоксикації з’являються локальні ознаки запалення:
При проведенні ректального дослідження стінки прямої кишки виглядають більш гладкими, ніж у нормі. Для підтвердження діагнозу часто виконується пункція. Важливо, що гнійний процес не завжди обмежується лише параректальною клітковиною. У деяких випадках він також може поширюватися на міжм’язовий простір. У таких пацієнтів:
|
| Анальна тріщина | Геморой — сприятливий чинник розвитку цього ускладнення. Слизова оболонка прямої кишки змінює свої характеристики внаслідок порушення трофічних процесів та запальних змін, що виникають при хронічному геморої. Вона стає щільнішою, втрачає свою еластичність. Навантаження на слизову оболонку (наприклад при проходженні калових мас) викликає поздовжній розрив стінки прямої кишки з чіткими межами та дном. Нервові закінчення, що знаходяться в підслизовому шарі, стають більш доступними для подразників — виникає сильне відчуття болю.
Клінічно значущими при анальних тріщинах вважаються три основні симптоми:
|
| Періанальний свербіж | Періанальний свербіж частіше турбує літніх пацієнтів із гемороєм. Через вікові особливості сполучної тканини відбувається поступове ослаблення м’язів анального сфінктера, результатом якого є постійне випадання гемороїдальних вузлів та потрапляння на шкіру хімічних речовин, що містяться в калі. Вони викликають свербіж у періанальній ділянці |
Реабілітація пацієнтів із гемороєм
Реабілітації потребують хворі після проведеного оперативного лікування геморою. Мета реабілітації — відновити повний обсяг функціональних можливостей та якості життя пацієнтів.
Оперативне лікування гемороїдальної хвороби супроводжується:
- хірургічною травмою в періанальній ділянці, анальному каналі та нижньоампулярному відділі прямої кишки;
- наявністю післяопераційних швів у місцях лігування верхньої прямокишкової артерії.
Реабілітаційний процес проходить у 2 етапи:
- ранній (орієнтовно у період 4–10-й день після операції);
- другий етап реабілітації (орієнтовно у період 15–45-й день).
Детальну інформацію про реабілітацію після радикального лікування гемороїдальної хвороби наведено в табл. 3.
| Цілі реабілітації | Шляхи досягнення |
| Нормалізація роботи травного тракту з досягненням м’якої консистенції калу та фізіологічної частоти випорожнень. | Одне з головних завдань у реабілітаційний період — відновлення нормальної функції шлунково-кишкового тракту, усунення запорів та забезпечення фізіологічної консистенції випорожнень. Для цього рекомендується дотримуватися спеціальної дієти, а також можливе вживання дієтичних добавок:
|
| Контроль гемостазу | Протягом перших кількох тижнів після операції з видалення внутрішніх та/або зовнішніх гемороїдальних вузлів можлива кровотеча. Такі пацієнти потребують:
|
| Купірування післяопераційного больового синдрому | Вираженість больового синдрому після хірургічного втручання залежить від кількох факторів:
При інтенсивному больовому синдромі сильнодіючі анальгетики та НПЗП вводять парентерально. Також застосовують місцеві лікарські засоби у формі мазей, гелів або ректальних супозиторіїв, анальгетики, спазмолітики (для розслаблення м’язів у ділянці анального отвору). Вибір конкретних лікарських засобів та їх дози здійснюється лікарем індивідуально залежно від стану пацієнта |
| Загоєння ранової поверхні | Після проведеного оперативного втручання у пацієнтів з гемороєм важливо не тільки досягти епітелізації пошкодженої поверхні, але й забезпечити геометрично правильне загоєння рани. Для цього рекомендуються:
|
Профілактика геморою
Профілактичні заходи спрямовані на усунення провокуючих факторів, що впливають на розвиток геморою:
- збалансоване харчування — вживання їжі з великою кількістю харчових волокон для підтримки нормальної консистенції калу та запобігання запорам;
- дотримання питного режиму — вживання води знижує ризик запору та підтримує рівень рідини в організмі. Рекомендується пити щонайменше 2 л води на день;
- активний спосіб життя — регулярна фізична активність сприяє нормалізації кровотоку та зміцненню м’язів тазового дна;
- зміна положення тіла — довге сидіння або стояння створює тиск у ділянці таза і призводить до розвитку геморою. Необхідно регулярно змінювати положення та робити короткі перерви з активним проведенням часу;
- акт дефекації без затримок — якщо виникає потреба, рекомендується не відкладати випорожнення кишечнику;
- дефекація без надмірної напруги — небажано докладати надмірних зусиль при акті дефекації;
- гігієна — після акту дефекації необхідно використовувати м’який туалетний папір, щоб уникнути подразнення та травмування ділянки заднього проходу. Рекомендується використовувати вологі серветки;
- керування масою тіла — при надмірній масі тіла підвищується тиск у малому тазу;
- регулярні медичні огляди — схильність до геморою або симптоми захворювання в анамнезі — привід для профілактичних оглядів.