Ентеровірусна інфекція

Хвороба починається раптово із загальних симптомів. Висип при ентеровірусній інфекції з’являється на 2-й або 3-й день захворювання. Екзантема виникає одночасно на шкірі всього тіла: тулуба, обличчя, кінцівок та стоп. Висип поліморфний, може бути у вигляді плям, папул, петехій та нагадує дерматологічні прояви при інших інфекційних хворобах:

• кір;
• краснуха;
• скарлатина.

Тривалість висипу зазвичай не перевищує 1–2 днів, після чого він безслідно зникає.

Одночасно зі шкірним висипом можуть уражуватися слизові оболонки порожнини рота та очей, мозкові оболонки.

Окремий тип екзантеми — ентеровірусний везикулярний стоматит, який також називається Hand, foot and mouth disease (HFMD) або синдром рука-нога-рот. Ця патологія характеризується везикулярним висипом з локалізацією на шкірі долонної поверхні кистей та підошовної поверхні стоп, слизової оболонки порожнини рота. Везикули, як правило, не турбують хворого, хоча у дорослих висип при ЕВІ може супроводжуватися інтенсивним свербежем. Тривалість HFMD становить 7–10 днів. Наприкінці цього періоду везикули регресують, без формування вад шкіри.

На тлі загальних симптомів, описаних вище, на піднебінних дужках, мигдаликах, язику з’являються папули. Як правило, висип у роті при цій формі ЕВІ з’являється на 2-гу добу захворювання. Папули мають різний відтінок (від білуватого до яскраво-червоного) та добре видно на гіперемованій поверхні слизової оболонки. Елементи висипу за короткий час проходять кілька послідовних перетворень:

• утворення папул;
• утворення бульбашок — спочатку папули перетворюються на бульбашки;
• утворення ерозій — бульбашки, своєю чергою, лопаються з утворенням ерозій. Ерозивні елементи покриті нальотом сірого кольору та мають гіперемований обідок;
• генералізація елементів висипу — ураження слизової оболонки часто має зливний характер — велика кількість ерозій перетворюється на суцільну енантему;
• загоєння пошкодженої слизової оболонки відбувається протягом кількох днів без видимих ​​слідів.

Енантема за часом збігається з реакцією регіонарних лімфатичних вузлів: вони збільшені у розмірах, при пальпації — незначна болючість. У дітей ЕВІ у формі герпангіни може поєднуватися із симптомами пошкодження оболонок головного мозку, м’язовим болем. Найчастіше захворювання діагностується в період з 1-го по 3-й рік життя дитини.

У клінічній картині домінують два синдроми:

• інтоксикаційний;
• больовий — специфічна ознака епідемічної міалгії. Епізодичні напади болю у різних м’язових групах, включаючи грудні, черевні, спинні м’язи та м’язи кінцівок. Біль стає інтенсивнішим при зміні положення тіла та вдиху (через процеси, пов’язані зі скороченням м’язових волокон). Тривалість нападу варіює від кількох десятків секунд до 15–30 хв. У поодиноких випадках болісні відчуття зберігаються більше пів години. Больовий синдром розвивається внаслідок запального процесу у м’язовій тканині — міозиту.

У пацієнтів із локалізацією болю у грудних м’язах (торакальна форма) утруднене дихання. Воно стає поверхневим, прискореним. У разі ураження черевних м’язів (абдомінальна форма) ЕВІ імітує клінічну картину «гострого» живота.

Крім болю, хворі скаржаться на млявість, втрату апетиту, блювання. Міозит, як правило, є основним симптомом протягом 2–3 днів, потім м’язовий біль минає, проте можливі рецидиви.

За статистикою, епідемічна міалгія найчастіше розвивається у дітей шкільного віку.

Для захворювання характерні:

• лихоманка, яка досягає високих значень (до 39 °С та вище). Вона зберігається протягом тривалого періоду, незважаючи на прийом антипіретичних препаратів;
• паралельно з підвищенням температури тіла з’являються інтенсивний головний біль, блювання, порушення свідомості, судоми, апатія, сонливість, загальмованість, а також підвищена чутливість до яскравого світла або різких звуків;
• неврологічні симптоми рідко перевищують 7 днів. Однак на тлі покращання стану можуть виникати рецидиви. У деяких пацієнтів залишаються залишкові явища, такі як біль голови, сонливість та астенічний синдром, які можуть зберігатися протягом декількох місяців;
• ураження центральної нервової системи може проявлятися самостійно або ускладнювати інші форми ЕВІ, наприклад, герпетичну ангіну;
• у дітей віком до 3 років ця інфекція найчастіше має більш виражені симптоми, в такому випадку одужання затягується.

Респіраторна ЕВІ частіше діагностується у дітей віком до 3 років.

Симптоми катаральної ентеровірусної інфекції з’являються різко, на початку захворювання переважає інтоксикаційний синдром. Його тривалість — до 5 днів з початку хвороби. Далі з’являються катаральні явища:

• утруднення носового дихання внаслідок запалення та набряку слизової оболонки;
• серозні чи слизові виділення з носа;
• сухий кашель, що виникає внаслідок подразнення дихальних шляхів;
• гіперемія та зернистість задньої стінки глотки.

Симптоми ЕВІ у дорослих невиражені, кашель, як правило, відсутній.

Катаральні прояви можуть поєднуватися з міалгією або симптомами герпетичної ангіни. У випадках, коли перебіг ЕВІ без ускладнень, закладеність та виділення з носа зберігаються 5–7 днів.

При розвитку ускладнень, наприклад стенозі гортані, тривалість захворювання збільшується.

• широкий спектр збудників — літній грип можуть викликати всі штами вірусу Коксакі, а також, хоч і рідше, віруси ЕСНО;
• тривалість та симптоми — хвороба триває зазвичай 1–3 дні та характеризується легкими загальними симптомами;
• лихоманка — температурна крива має двохвильовий характер: температура тіла підвищується до високих значень (зазвичай 38–39 °С), потім знижується та знову підвищується, утворюючи дві хвилі підвищення температури тіла у певний період;
• небезпека для новонароджених — ентеровірусна лихоманка становить особливу небезпеку для новонароджених, оскільки в цій віковій групі описані випадки летального результату хвороби.

Шлях передачі:

• трансплацентарний;
• контактно-побутовий.

Захворювання починається з лихоманки, блювання, анорексії. На тлі інтоксикації з’являється кардіальний синдром:

• блідість та ціаноз шкірних покривів;
• задишка;
• підвищення частоти серцевих скорочень;
• глухість серцевих тонів; аритмія;
• систолічний шум;
• набряки кінцівок.

У інфікованих новонароджених дітей може виникати печінкова недостатність зі збільшенням розмірів печінки.

Одночасно з міокардитом діагностуються ознаки ураження центральної нервової системи:

• сонливість;
• відсутність реакції на зовнішні подразники;
• відмова від їжі/грудного вигодовування;
• судоми.

Прогресування енцефаломіокардиту призводить до серцево-судинної недостатності, коми та летального результату. Проте останніми роками завдяки своєчасному підходу до терапії, зокрема призначенню глюкокортикостероїдів, летальність значно знизилася.

У пацієнтів старшого віку ЕВІ може ускладнюватися різними кардіологічними захворюваннями:

• перикардитом;
• міоперикардитом;
• вальвулітом;
• інфарктом міокарда.

У близько 30% випадків препаралітичний період поєднується із загальними симптомами ЕВІ. Парези виникають раптово, вони проявляються:

• зміною ходи;
• кульгавістю;
• підгинанням коліна;
• звисанням та ротацією стопи.

Порушень рефлексів зазвичай не виявляють.

Тривалість паретичного періоду нетривала, відновлення рухових функцій відбувається в повному обсязі. Рідко гіпотензія та гіпотрофія уражених м’язів зберігаються більше кількох тижнів.

Основними симптомами кишкової форми є:

• рідкі (водянисті) випорожнення без патологічних домішок кілька разів на день;
• метеоризм;
• біль у животі, найчастіше в ілеоцекальній ділянці;
• блювання, що повторюється (понад 2 рази).

Кишкові прояви часто поєднуються з катаральними симптомами, які відмічають протягом перших 3 діб захворювання.

Захворювання триває від кількох днів до 2 тиж.

Фебрильна температура тіла зазвичай тримається протягом 3–5 діб. Іноді лихоманка має двохвильовий характер.

Кишкова форма ентеровірусної діареї рідко супроводжується ускладненнями та має сприятливий прогноз.

• раптовий початок — симптоми з’являються різко. Хворий скаржиться на біль в очах, сльозотечу та підвищену чутливість до світла. Незначне підвищення температури тіла (до 37,5–38 °С);
• ураження очей — повіки набрякають, кон’юнктива стає гіперемованою з множинними субкон’юнктивальними крововиливами. З очей рясно виділяється серозний чи серозно-гнійний секрет внаслідок приєднання бактеріальної інфекції. Симптоми ураження очей на початку захворювання розвиваються з одного боку, але потім можуть переходити на друге око;
• ускладнення — захворювання може призвести до дрібновогнищевого епітеліального кератиту — запалення рогівки ока з пошкодженням рогівкового епітелію, що у тяжких випадках погіршує зір та потребує хірургічної корекції чи пересадки рогівки.

Захворювання найбільш поширене серед дітей першого року життя, особливо які перенесли внутрішньолікарняну інфекцію.

Крім загальної симптоматики, на 3-тю–4-ту добу розвивається запалення увеального тракту ока. Процес супроводжується заповненням передньої камери ока серозною або серозно-фібринозною рідиною.

При несприятливому перебігу увеїт ускладнюється стійкими офтальмологічними змінами:

• глибока дистрофія райдужної оболонки;
• увеальна катаракта;
• помутніння рогівки;
• субатрофія очного яблука.

Захворювання розвивається повільно, з такими проявами:

• початкові симптоми — субфебрильна температура тіла протягом кількох днів та біль у животі нез’ясованого походження;
• надалі температура тіла підвищується вище 38 °С, з’являються блювання, метеоризм, біль у животі стає інтенсивним, нападоподібним.

У диференційній діагностиці ентеровірусного мезаденіту та інших патологічних станів із болем у животі важливий критерій — зовнішній вигляд хворого. Відзначаються такі ознаки:

• гіперемія обличчя;
• ін’єкція судин склери очей;
• гіперемія слизової оболонки ротової порожнини та задньої стінки глотки.

Більшість випадків мезаденіту завершуються повним одужанням.

• 1-й етап — симптоми інших типових чи атипових форм ЕВІ;
• 2-й етап — приєднуються прояви орхіту або епідидиміту (приблизно через 2–3 тиж від початку захворювання). Запалення може бути однобічним, і в більшості випадків має сприятливий прогноз, та двобічним — виникає ймовірність азооспермії та подальшої безплідності.

режим — постільний режим рекомендується весь час, скільки триває симптоматика ЕВІ;

дієта — рекомендується харчування легкими та збалансованими стравами, особливо при порушенні травної функції (каші, банани, яблука, курячий і овочевий бульйон та ін.). Необхідно уникати жирної, гострої і важкої їжі, що подразнює слизову оболонку травного тракту. Їжу вживати невеликими порціями через рівні інтервали часу. При ураженні слизової оболонки ротоглотки рекомендовано вживати легку пюровану їжу (овочеві, фруктові, м’ясні пюре і супи-пюре, каші та ін.), уникати холодних, гарячих, кислих, солоних та інших подразнювальних продуктів;

питний режим — для дезінтоксикації рекомендовано вживати рідину (чиста вода, несолодкі компоти, трав’яний чай і т.ін.) у добовому обсязі до 3 л у дорослих та 1–1,5 л — у дітей.

Симптоматична терапія спрямована на зменшення вираженості симптомів хвороби.

Для зниження температури тіла призначають антипіретики:

• парацетамол — для дітей віком від 12 років та дорослих по 500–1000 мг до 4 разів на добу, дітям віком до 12 років доза підбирається згідно з масою тіла з розрахунку 60 мг/кг маси тіла на добу, розділена на 4 прийоми;
• диклофенак натрію — препарат застосовується у пацієнтів віком від 14 років. Добова доза становить не більше 150 мг, поділена на 3 прийоми.

При герпетичній ангіні рекомендується полоскати слизову оболонку ротоглотки антисептичними розчинами, наприклад, 0,05–0,1% розчином хлоргексидину кілька разів на добу.

При міалгії для дорослих призначають кетопрофен по 100 мг 1–2 рази на добу. Максимальна добова доза не повинна перевищувати 200 мг.

Для симптоматичного лікування кон’юнктивіту застосовують очні краплі 0,3% розчин ципрофлоксацину по 1–2 краплі 4 рази на добу.

При приєднанні вторинної бактеріальної інфекції застосовують β-лактами або макроліди. Курс антибіотикотерапії — 5–10 днів.

З метою дезінтоксикації використовують ізотонічний розчин NaCl та 10% розчин декстрози обсягом 30–40 мл/кг маси тіла для внутрішньовенних інфузій.

Симптоматична терапія проводиться переліченими вище препаратами.

Лікування ускладнень згідно з протоколами ведення пацієнтів.