Діарея

Содержание

Діарея — це стан, при якому у пацієнта відмічаються виділення випорожнень рідкої або напіврідкої консистенції (тип 6–7 за Бристольською шкалою оцінки випорожнень) з підвищеною частотою (≥3 р/добу).

Патомеханізм та причини

Механізми

Порушення всмоктування в тонкій або товстій кишці, спричинене:

а) зменшенням площі поверхні всмоктування чи пошкодженням транспортного механізму епітелію;

б) наявністю у просвіті кишечнику невсмоктуваних осмотично активних речовин (осмотичної діареї), що спричиняє перехід рідини у просвіт шлунково-кишкового тракту (ШКТ) осмотичним градієнтом;

в) прискореним пасажем (прискореною моторикою) кишечнику.

Діарея може бути викликана різними факторами, зокрема інфекціями, харчовими отруєннями, хронічними захворюваннями, такими як синдром подразненого кишечнику, або його запальними хворобами. Лікування діареї залежить від її причини та може включати медикаментозну терапію, зміну дієти та інші заходи, спрямовані на відновлення нормального функціонування кишечнику.

Чинники

Збільшення виділення електролітів і води в тонкій або товстій кишці, відоме як «секреторна діарея», розвивається через активацію транспортних механізмів в епітелії або змін нервових волокон кишкової стінки. Цей процес може бути викликаний різними факторами, такими як:

1. Ентеротоксини бактерій — речовини, що виділяються патогенними мікроорганізмами, які стимулюють секрецію електролітів та води в кишечнику.
2. Медіатори запалення — такі як аденозин, гістамін, серотонін, перекис водню, фактор активації тромбоцитів (ФАТ), лейкотрієни, простагландини та цитокіни. Запальна діарея часто супроводжується порушенням всмоктування через пошкодження епітелію та зменшення площі його поверхні.
3. Ентерогормони — гормони, що виділяються кишечником, які також можуть сприяти секреції рідини та електролітів.

Класифікація та причини діареї

Гостра діарея

Гостра діарея (14 і менше днів) — це стан, який може бути викликаний різними факторами, такими як:

• інфекції ШКТ та потрапляння в організм людини бактеріальних токсинів: >90% випадків гострої діареї пов’язані з патогенами ШКТ, включно з вірусами, бактеріями та паразитами. Часто діарея розвивається через вживання їжі чи води, забрудненої бактеріальними токсинами.
• Небажані ефекти лікарських засобів: антибіотики широкого спектру дії, антиаритмічні препарати (наприклад блокатори β-адренорецепторів, дилтіазем), антигіпертензивні препарати (наприклад інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, діуретики, серотонін). Цитостатики, такі як фторурацил, іринотекан, мітоміцин. Блокатори Н₂-гістамінових рецепторів, антацидні препарати (наприклад гідроксид магнію), метформін, гормони щитовидної залози.
• Зловживання проносними засобами може викликати діарею.
• Отруєння α-аманітином з грибів, наприклад, який міститься у блідій поганці. Інсектициди, включно з фосфорорганічними сполуками, а також отруєння спиртом етиловим або оксидом арсену.
• Харчова гіперчутливість: реакція на певні продукти харчування, яка може проявлятись у вигляді гострої діареї.
• Ішемічний коліт та гострий дивертикуліт ободової кишки: захворювання, пов’язані з порушенням кровопостачання кишечнику або запаленням дивертикулів відповідно.

Ці причини можуть змінюватися за ступенем тяжкості, і тому потрібні різні підходи до терапії та діагностики діареї.

Хронічна діарея

Хронічна діарея (30 днів і більше) — це тривала патологія, яку рідко викликають інфекції ШКТ, крім випадків у пацієнтів з імунодефіцитом. Найчастіше (90%) вона асоціюється з такими станами, як неспецифічні запальні захворювання кишечнику, рак ободової кишки чи синдром подразненого кишечнику. Розглянемо докладніше причини хронічної діареї.

1. Секреторна діарея:

• • лікарські засоби: її часто викликають препарати, що стимулюють моторику кишечнику, такі як бісакодил, антраноїди, алое та ін., аналогічно гострій діареї.
  • Токсини: хронічне зловживання алкоголем або вплив оксиду срібла.
  • Жовчні кислоти: проблеми з їх всмоктуванням у здухвинній кишці, наприклад, через синдром надмірного бактеріального росту, запалень або резекції дистального відділу здухвинної кишки.
  • Коротколанцюгові жирні кислоти: утворюються в товстій кишці як продукт ферментації невсмоктаних дисахаридів (при непереносимості) та харчових волокон.
  • ендокринні пухлини, такі як карциноїд, віпома (пухлина, що виділяє вазоактивний інтестинальний пептид), гастринома.
  • Ворсинчаста аденома товстої кишки, яка може спричинити надмірне виділення муцину, що зумовлює розвиток діареї.
  • Медулярний рак щитовидної залози та мастоцитоз: обидва захворювання впливають на гормональний баланс і можуть призводити до діареї.

2. Осмотична діарея — це тип діареї, що розвивається, коли неперетравлювані або погано абсорбовані речовини викликають затримку води в просвіті кишечнику, що збільшує об’єм випорожнень і спричиняє діарею.

Причини осмотичної діареї різноманітні:

Лікарські засоби:

• проносні препарати: осмотичні проносні, такі як сульфат магнію, поліетиленгліколь (макрогол), лактулоза, що застосовують для полегшення дефекації шляхом збільшення водного вмісту в кишечнику.
• Антацидні засоби: магнію гідроксид може викликати діарею, діючи як осмотичний проносний.
• Орлістат: препарат для зменшення маси тіла, який знижує всмоктування жирів у кишечнику, що може спричиняти розвиток осмотичної діареї.
• Інші ліки: тривале застосування колхіцину, холестираміну, неоміцину, бігуанідів може також призвести до розвитку осмотичної діареї.
• Харчові продукти: солодощі із сорбітом, манітом або ксилітом погано абсорбуються в кишечнику, викликаючи осмотичну діарею в деяких осіб.

Недостатність ферментів:

• непереносимість лактози (недостатність лактази): стан, при якому кишечник не виробляє достатньо ферменту лактази, потрібного для розщеплення лактози, що міститься в молочних продуктах. Це призводить до затримки лактози в кишечнику, де вона діє як осмотичний засіб.
• Інші дефіцити дисахаридаз: уроджені або набуті (наприклад унаслідок інфекції або запальних процесів) недостатність інших дисахаридаз може спричинити розвиток схожих ефектів.

Кишкові аномалії:

• кишкові нориці: аномальні сполуки між різними частинами кишечнику або між кишечником та іншими органами, які можуть призвести до осмотичної діареї через неправильне переміщення вмісту кишечнику.

Осмотична діарея зазвичай усувається після припинення прийому причинних агентів або голодування, тому нормальне травлення і всмоктування часто відновлюється.

3. Стеаторея

Стеаторея — це стан, що характеризується підвищеним вмістом жиру в калі, який вказує на порушення травлення або всмоктування. Причини стеатореї різноманітні й можуть включати такі, як:

Порушення травлення:

• екскреторна недостатність підшлункової залози: хронічний панкреатит, рак підшлункової залози або муковісцидоз можуть призводити до недостатнього вироблення ферментів, потрібних для нормального травлення жирів.
• Синдром надмірного бактеріального росту: надмірне розмноження бактерій у тонкій кишці може викликати конкуренцію за поживні речовини та порушення їх всмоктування.
• Холестатичні захворювання печінки: патологічні стани, пов’язані з порушенням відтоку жовчі, можуть призвести до недостатнього емульгування та всмоктування жирів.

Порушення всмоктування:

• целіакія: аутоімунне захворювання, при якому споживання глютену спричиняє пошкодження слизової оболонки тонкої кишки, порушуючи всмоктування поживних речовин, включно з жирами.
• Лямбліоз: паразитарне захворювання, яке викликають лямблії, що можуть порушити всмоктування жирів у тонкій кишці.
• Хвороба Уїппла: рідкісне бактеріальне захворювання, яке уражує кишечник, також може порушити процес всмоктування.
• Ішемія кишечнику: недостатнє кровопостачання кишечнику може призводити до порушення функцій кишкової стінки, включаючи всмоктування жирів.
• Інші причини ентеропатій із втратою білка: різні захворювання можуть призводити до втрати білка через кишечник, що також порушує процеси всмоктування.

Лікування стеатореї залежить від основної причини та може включати замісну ферментну терапію, дієтичні зміни та лікування основного захворювання.

4. Запальна діарея

Запальна діарея зумовлена різними станами, що включають запалення кишечнику, і може виявлятися у таких формах, як:

Неспецифічні запальні захворювання кишок:

Неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона — хронічні захворювання, що характеризуються запаленням різних ділянок ШКТ.

Мікроскопічний та ішемічний коліт

Мікроскопічний коліт включає лімфоцитарний і колагеновий коліт.

Ішемічний коліт розвивається через недостатнє кровопостачання кишечнику.

Радіаційний коліт розвивається як пізнє ускладнення після променевої терапії органів черевної порожнини.

Харчова непереносимість: реакція на певні продукти, які можуть викликати запальні процеси в кишечнику.

Імунодефіцити: первинні та вторинні стани імунодефіциту можуть підвищити сприйнятливість до інфекційних та неінфекційних причин діареї.

Новоутворення кишечнику: пухлини можуть викликати запалення та блокувати нормальний транспорт вмісту через кишечник.

Лікарські засоби: цитостатики, циклоспорин, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), статини, блокатори Н₂-гістамінових рецепторів, тіклопідин, інгібітори протонної помпи (ІПП) та препарати, що містять золото, можуть викликати запалення кишечнику.

Найпростіші кишкові: інфекції, викликані такими організмами, як Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum і Isospora, можуть спричиняти хронічну діарею.

5. Прискорений пасаж

Прискорені пасаж або моторика кишечнику також можуть бути причиною хронічної форми діареї.

Цей стан фіксується при:

• синдромі подразненного кишечнику: розлад, при якому зміни в моториці кишечнику можуть викликати діарею.
• Гіпертиреоз: підвищення рівня тиреоїдних гормонів може прискорювати процеси травлення та моторику кишечнику.
• Прокінетичні лікарські засоби: препарати, такі як метоклопрамід та цизаприд, застосовують для підвищення моторики шлунка та кишечнику та можуть зумовлювати прискорене проходження вмісту через ШКТ, що призводить до діареї.

Діагностика

Для ефективного контролю випадків діареї як у гострій, так і хронічній формі, важливо правильно оцінити ситуацію та визначити подальшу тактику терапії та діагностики.

Нижче наведені основні кроки та рекомендації:

Оцінка ступеня зневоднення

Першим та критичним кроком у контролі діареї є оцінка ступеня зневоднення. Цей процес може включати такі аспекти, як:

• перевірка еластичності шкіри (тургору).
• Оцінка частоти серцевих скорочень та артеріального тиску.
• Аналіз частоти та обсягу сечовипускання.
• Ознаки втоми чи дратівливості.

Підхід до гострої форми діареї

• Вихідна оцінка: якщо немає характерних симптомів або анамнестичних даних, що вказують на неінфекційну причину діареї (наприклад прийом певних лікарських засобів), слід припустити, що причина криється в шлунково-кишковій інфекції або харчовому отруєнні.
• Зневоднення та підтримувальна терапія: негайне поновлення належного рівня рідини та електролітів, особливо при ознаках зневоднення.
• Застосування розчинів для оральної регідратації.
• Моніторинг та реагування: якщо симптоми зберігаються або їх вираженість збільшується незважаючи на адекватне лікування і діарея триває більше 10–14 днів або епізоди часто повторюються, слід розглянути можливі причини хронічної діареї.

Підхід до оцінки хронічної діареї

• Детальна діагностика: включає лабораторні аналізи крові та калу, іноді — колоноскопію чи інші візуалізаційні дослідження.
• Дослідження на наявність паразитів, бактерій та вірусів, а також перевірка на целіакію чи інші аутоімунні розлади.
• Спеціалізоване лікування: терапія ґрунтується на ідентифікації та контролі конкретної причини діареї. Може включати зміни в дієті, застосування специфічних препаратів або хірургічне втручання в разі потреби.

При моніторингу діареї ключовим моментом є своєчасна та адекватна реакція на симптоми, щоб запобігти ускладненням, таким як зневоднення, та забезпечити належну діагностику та терапію.

При діагностиці хронічної діареї особливу увагу слід приділяти оцінці характеристик випорожнень та природи діареї. Це допоможе уточнити можливі причини захворювання та вибрати найбільш ефективні методи лікування.

Нижче наведені основні аспекти оцінки:

• Оцінка характеру випорожнень

Консистенція: рідкі, м’які, водянисті або тверді.

Колір: білий, жовтий, зелений, чорний або червоний.

Запах: неприємний запах може свідчити про порушення травлення чи інфекцію.

Наявність незасвоєної їжі, крові або мукусу: може сигналізувати про запалення, інфекції або алергічні реакції.

• Діагностичні тести

Залишитися натще: допомагає визначити, чи пов’язана діарея із травленням або прийомом їди.

Визначення концентрації натрію в калі (Na_кал): дозволяє оцінити іонний баланс та можливі електролітні порушення.

• Осмотичний «провал»:

Формула розрахунку: осмоляльність калу, визначена осмометром — 2•[Na_кал+К_кал] або 280–2•[Na_кал+К_кал].

Це значення допомагає визначити, чи пов’язана діарея з осмотичними або секреторними процесами.

• Зміст відновлювальних субстанцій у випорожненнях:

норма не перевищує 0,25%. Підвищені показники можуть вказувати на порушення всмоктування вуглеводів, наприклад, при непереносимості лактози або інших вуглеводів.

• Інтерпретація результатів
• Підвищена залишкова осмоляльність випорожнень (іонний дефіцит, або osmotic gap): вказує на осмотичну діарею, можливо, через непереносимість певних речовин або порушення всмоктування.
• Низький іонний дефіцит: схиляється до секреторної діареї, спричиненої, наприклад, гормонактивними пухлинами або хронічними запальними процесами.
• Підвищений вміст субстанцій, що відновлюються: може вказувати на проблеми з вуглеводним обміном або ферментативну недостатність.

Ці аналізи та тести забезпечують комплексне розуміння причин хронічної форми діареї та дозволяють розробити цілеспрямоване та ефективне лікування.

Псевдодіарея — це стан, який може ввести в оману при діагностиці, оскільки симптоми нагадують діарею, але мають зовсім іншу природу.

Нижче наведені кілька ключових аспектів для розуміння та виключення псевдодіареї

• Особливості псевдодіареї

Часті виділення маленької кількості рідкого калу: це відрізняється від звичайної діареї, де об’єм випорожнень зазвичай більший.

Коричневий колір калу: рідкий стул зазвичай коричневого кольору, але не водянистий.

Нетримання калу: супроводжує виділення рідкого калу та вказує на проблеми з контролем анального сфінктера.

Ознаки переповнення та розтягування ободової кишки: часто пов’язані з обтурацією або звуженням прямої чи сигмовидної кишки.

• Причини псевдодіареї

Тяжкий перебіг запору: переповнена твердими каловими масами кишка може пропускати лише рідкі компоненти, які обходять запор.

Обтурація прямої кишки: заблокована пряма кишка, тому потрібне ретельне обстеження.

Звуження сигмовидної кишки: може бути спричинене запальними процесами, рубцевими змінами або пухлинами.

• Діагностика та підходи до лікування

Клінічний огляд: включає фізикальне обстеження живота, ректальне дослідження та, можливо, процедуру пальпації.

• Візуальні дослідження

Рентген живота: може допомогти виявити ознаки обтурації чи переповнення кишечнику.

Колоноскопія: допомагає оцінити стан слизової оболонки товстої кишки та виключити органічні зміни, такі як пухлини або стриктури.

• Лікування

Контроль запору: застосування проносних засобів або клізм для усунення запору.

Хірургічне втручання: у разі виявлення серйозних структурних порушень, таких як пухлини або стриктури, може бути необхідно провести операцію.

Раннє розпізнавання та терапія псевдодіареї важливі для запобігання розвитку ускладнень, пов’язаних із довгостроковим запором, переповненням кишечнику, та для покращення якості життя пацієнта.

1. Секреторна діарея

• • Особливості: стул водянистий, у великій кількості (до декількох літрів на добу), містить натрій у концентрації >70 ммоль/л і характеризується зниженим показником осмотичного провалу (<50 мОсм/л).
  • Симптоматика: як правило, секреторна діарея відбувається без болю в животі. Цікава особливість — вираженість діареї не зменшується при відмові від їжі та змушує хворого прокидатися вночі.
  • Винятки: після резекції кишечнику та за наявності кишкових нориць (анатомічного або функціонального синдрому короткої кишки) вираженість діареї може збільшуватися під час перорального або ентерального харчування.

2. Осмотична діарея

• • Особливості: кал з підвищеним показником осмотичного «провалу» (>125 мОсм/л) та концентрацією натрію <70 ммоль/л. Пінистий та бризкаючий кал з pH <5,5, що містить >0,5% відновлювальних субстанцій, часто є ознакою порушення травлення дисахаридів.
  • Симптоматика: осмотична діарея припиняється, коли пацієнт залишається натще або відмовляється від вживання осмотично активних речовин.

Ці 2 типи діареї розрізняються за механізмом розвитку та лікування. Секреторна діарея часто пов’язана з активною секрецією електролітів і води в кишечник незалежно від харчового статусу, тоді як осмотичну діарею викликає накопичення субстанцій, що не засвоюються, які залучають воду в просвіт кишечнику. Розуміння цих відмінностей важливе для правильної діагностики та вибору стратегії лікування.

3. Стеаторея

• • Особливості: кал жирний, блискучий і мажучий, який важко змивається водою з унітазу і має гнильний запах.
  • Причини: часто пов’язані з недостатнім засвоєнням жирів, що може бути викликано порушеннями в роботі підшлункової залози, захворюваннями тонкої кишки чи печінки. Наприклад при хронічному панкреатиті, целіакії або хворобі Крона може відбуватися зниження здатності кишечнику абсорбувати жири, що призводить до їх виділення з калом.

4. Запальна діарея

• • Особливості: у випорожненнях можуть бути наявні кров, велика кількість лейкоцитів, а також позитивні результати на кальпротектин та лактоферин, які є маркерами запалення.
  • Симптоми: супроводжується системними симптомами запальної реакції, такими як гарячка, підвищення концентрації білків гострої фази (наприклад С-реактивного білку) та підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), а також може відмічатися периферична еозинофілія (наприклад при алергічній діареї) та гіпоальбумінімія.
  • Причини: типово для запальних захворювань кишечнику, таких як виразковий коліт або хвороба Крона, та інших станів, пов’язаних із запаленням у ШКТ.

Розуміння цих відмінностей важливе для діагностики, оскільки за різних причин діареї потрібні різні підходи до лікування. Наприклад, для терапії стеатореї можуть знадобитися ферменти підшлункової залози, тоді як запальна діарея зазвичай лікується протизапальними препаратами та імуносупресантами.

Зневоднення

Зневоднення — це критичне ускладнення, пов’язане з діареєю, і його ступінь тяжкості важливий для визначення підходу до терапії.

Різні стадії зневоднення та їх особливості

1. Без ознак зневоднення:

• • зменшення маси тіла: <3%.
  • Симптоми: відсутні як суб’єктивні, так і об’єктивні ознаки зневоднення.
  • Лікування: зазвичай не потрібне специфічне втручання, крім рекомендацій щодо підтримки адекватного рівня гідратації.

2. Легкий ступінь зневоднення:

• • втрата маси тіла: між 3% та 5%.
  • Симптоми: виражена спрага (може бути відсутнім у осіб літнього віку), незначна сухість слизових оболонок ротової порожнини.
  • Лікування: пероральне заповнення рідини із застосуванням розчинів для регідратації; амбулаторна терапія зазвичай адекватна.

3. Помірне зневоднення:

• • зменшення маси тіла: між 5% та 10%.
  • Симптоми: значно виражена спрага, сухість слизових оболонок ротової порожнини, сині кола навколо очей, олігурія (зменшена кількість сечі), ортостатична артеріальна гіпотензія (зниження артеріального тиску при вставанні), подовжений час наповнення капілярів нігтьового ложа.
  • Лікування: може знадобитися внутрішньовенне введення розчинів для більш швидкої та ефективної регідратації, особливо якщо пероральне пиття недостатнє або неможливе.

4. Тяжкий ступінь зневоднення:

• • втрата маси тіла: 10% або більше.
  • Симптоми: помірний ступінь зневоднення плюс ознаки гіповолемічного шоку, включно зі слабким швидким пульсом, холодною вологою шкірою, зниженням діурезу до анурії та рівня свідомості.
  • Терапія: термінова госпіталізація та внутрішньовенне введення рідин та електролітів, іноді поєднано з лікарською терапією для стабілізації гемодинаміки.

Коректна оцінка ступеня зневоднення та своєчасне втручання можуть значно покращити прогноз та запобігти розвитку серйозних ускладнень, пов’язаних із втратою рідини та електролітів.

Порушення електролітного обміну та метаболічний ацидоз є частими ускладненнями при тривалій або тяжкій діареї. Ці стани можуть виникати через втрату великої кількості рідини та електролітів разом з калом, тому потрібний уважний моніторинг та корекція. Розглянемо ці аспекти докладніше.

Порушення електролітного обміну

Електроліти, такі як натрій, калій, хлориди та бікарбонати, відіграють важливу роль у підтримці гомеостазу організму, включно з балансом pH, передачею нервових імпульсів та функцією м’язів. При діареї відбувається втрата цих важливих іонів, що може призвести до таких порушень, як:

• гіпонатріємія (знижений рівень натрію у плазмі крові).
• Гіпокаліємія (знижений рівень калію).
• Гіпохлоремія (знижений рівень хлоридів).

Метаболічний ацидоз

Це стан, при якому рівень бікарбонату в плазмі крові знижений, що зумовлює зниження pH крові. При діареї лужний компонент часто видаляється з кишечнику, особливо при втраті бікарбонатів, яка спричиняє розвиток ацидозу. Метаболічний ацидоз може супроводжуватися такими симптомами, як:

• втома;
• слабкість;
• дезорієнтація;
• прискорене дихання (компенсаторна гіпервентиляційна відповідь).

Діагностика та лікування

Діагностика: включає аналізи крові для визначення рівня електролітів та газів у плазмі крові, що допоможе оцінити ступінь електролітного дисбалансу та ацидозу.

Лікування: фокусується на відновленні балансу рідин та електролітів, часто за допомогою оральних розчинів регідратації або в тяжких випадках — внутрішньовенних розчинів. Це може включати введення калію, натрію та бікарбонату для корекції дефіциту та відновлення нормального метаболізму.

Своєчасна корекція електролітного дисбалансу та метаболічного ацидозу є ключем до запобігання розвитку більш серйозних ускладнень та підтримки функцій організму при діареї.

Симптоматичне лікування

До симптоматичної терапії діареї належать заходи, спрямовані на усунення симптомів та запобігання ускладненням, таким як зневоднення та порушення електролітного балансу. Одним із ключових аспектів є рішення про необхідність госпіталізації.

Показання до госпіталізації

• Тяжкий ступінь зневоднення.
• Втрата ≥10% усієї маси тіла.
• Симптоми гіповолемічного шоку, такі як тахікардія, артеріальна гіпотензія, зменшення об’єму сечі, зміна свідомості.

Симптоми зневоднення у хворих похилого віку

Пацієнти похилого віку часто не відчувають спраги або можуть не споживати достатньо рідини через недостатнє розуміння свого стану.

Тяжкий загальний стан хворого

Для осіб з множинною патологією, ослаблених або імунокомпрометованих може бути потрібна більш інтенсивна медична допомога.

Стани, що перешкоджають пероральній регідратації

• Стійке блювання, яке перешкоджає засвоєнню рідини.
• Паралітична кишкова непрохідність або інші стани, які роблять пероральне харчування та гідратацію неможливими.

Неефективність пероральної регідратації

• Збільшення вираженості симптомів зневоднення, незважаючи на адекватне застосування регідратаційних розчинів.
• Проблеми з використанням необхідного обсягу рідини.

Лікування при госпіталізації

• Внутрішньовенна регідратація: швидке відновлення об’єму циркулюючої рідини та корекція електролітних порушень.
• Моніторинг: контроль рівня електролітів, гідратації, функції нирок та загального стану пацієнта.
• Підтримка інших функцій організму: у разі потреби — підтримка функції серцево-судинної, дихальної систем та нирок.
• Дієтичні рекомендації: після стабілізації стану рекомендоване поступове введення дієтичного харчування, починаючи з легкозасвоюваної їжі.

Ці заходи спрямовані на запобігання подальшому погіршенню стану хворого та прискорення процесу відновлення.

Регідратація — це ключовий метод лікування діареї, особливо важливий при контролі зневоднення.

Розглянемо 2 фази рідинної терапії при регідратації:

1. Фаза активної регідратації

У цій фазі мета — швидко відновити об’єм рідини в організмі. При легкому та помірному ступені зневоднення. Тривалість: зазвичай перші 3–4 год після початку лікування. Рекомендується прийом ізотонічних розчинів, які включають глюкозо-електролітні розчини, а також звичайну рідину, таку як вода, соки та супи, споживання солоних крекерів допомагає заповнити втрату натрію. Прийом рідини повинен відбуватися часто і невеликими порціями, особливо важливо це для дітей та осіб похилого віку, які погано переносять великі обсяги рідини за 1 раз.

2. Фаза підтримки гідратації

Ця фаза спрямована на підтримку адекватного рівня гідратації після стабілізації початкового дефіциту. Продовжується до повного відновлення, може тривати кілька днів. Продовження застосування розчинів для пероральної регідратації (РПР) або інших відповідних рідин залежно від потреб та стану хворого. Рідину рекомендовано пропонувати регулярно, але обсяг і частота можуть бути скориговані залежно від поточного рівня гідратації та відповіді організму.

Додаткові рекомендації

Температура розчину: холодні рідини часто краще переносяться, і тому хворий може частіше вживати їх, особливо при погіршенні стану або неможливості вживати такі рідини у великому обсязі.

Моніторинг стану: регулярний моніторинг ознак покращення або погіршення стану, таких як зміни в сечовипусканні, сухість слизових оболонок, еластичність шкіри та загальний стан.

Ефективна регідратація не тільки допомагає контролювати симптоми діареї, але й запобігає розвитку більш серйозних ускладнень, пов’язаних зі зневодненням та електролітними порушеннями.

План регідратаційної терапії для пацієнтів з різним ступенем зневоднення, починаючи з легкої та закінчуючи тяжкою формою, з переходом від амбулаторного лікування до стаціонарного за потреби.

Докладніше розглянемо кожен із цих етапів.

Етапи регідратації

• Початкова регідратація (перші 3–4 год)
• Регідратація за відсутності ознак зневоднення: близько 20 мл/кг маси тіла. Це базове поповнення рідини для запобігання розвитку зневоднення.
• Легкий ступінь зневоднення: близько 50 мл/кг маси тіла. Такий обсяг забезпечує відновлення втрачених рідин.
• Зневоднення середнього ступеня: 50–100 мл/кг маси тіла залежно від ступеня тяжкості симптомів та індивідуальної потреби.
• Додаткове поповнення: 5 мл/кг маси тіла після кожного епізоду діареї або блювання для компенсації поточних втрат.

Тяжке зневоднення або критичні стани

• Негайна госпіталізація: при втраті ≥10% маси тіла, ознаках шоку або непрохідності ШКТ потрібна внутрішньовенна інфузія кристалоїдів (розчину Рінгера або 0,9% розчину NaCl).
• Стабілізація стану: відновлення нормальної частоти пульсу, артеріального тиску, свідомості та відсутність симптомів непрохідності.
• Подальша регідратація: після стабілізації стану перехід на внутрішньовенні або РПР для додаткового поповнення дефіциту рідини.

Важливі моменти

• Моніторинг та адаптація: важливо регулярно оцінювати стан пацієнта та адаптувати обсяг та спосіб введення рідини залежно від відповіді організму та динаміки симптомів.
• Профілактика ускладнень: своєчасне та адекватне заповнення рідини допомагає запобігти розвитку більш серйозних ускладнень, таких як ниркова недостатність, метаболічні порушення та погіршення загального стану здоров’я.
• Підтримання нутритивного статусу: паралельно з регідратацією важливо забезпечити адекватне харчування, щоб підтримувати нутритивний статус та загальний стан здоров’я хворого.
• Ефективна регідратація — це наріжний камінь у лікуванні діареї та запобіганні розвитку її ускладнень.

Підтримувальна терапія діареї включає 2 основні компоненти: подовження регідратації для заповнення поточних втрат рідини та електролітів та поступове введення їжі для відновлення нормальної функції травлення.

Продовження регідратації

Після початкової фази активної регідратації важливо продовжити застосування РПР для підтримки адекватного рівня гідратації та поповнення втрат, спричинених діареєю та блюванням. РПР або нейтральні розчини слід приймати в обсязі, достатньому для вгамування спраги, та адаптувати об’єм залежно від поточних втрат та прийому їди. Застосування РПР рекомендується продовжувати до усунення симптомів діареї.

Введення їжі (реаліментація)

Паралельно з регідратацією починають вводити їжу, щоб стимулювати роботу ШКТ та відновити нормальне травлення. Спочатку рекомендується легкозасвоювана їжа, багата на вуглеводи і бідна на жири, така як банани, рис, яблучне пюре і сухарі. Слід уникати продуктів, які можуть підвищити ступінь тяжкості симптомів діареї, таких як жирна, гостра чи сира їжа. У міру поліпшення стану пацієнта та зменшення вираженості симптомів діареї можна поступово збільшувати обсяг та різноманітність їжі.

Додаткові рекомендації

Моніторинг стану: важливо ретельно контролювати динаміку зменшення вираженості симптомів, реакцію на їжу та адекватність гідратації. За потреби залежно від відповіді організму на лікування план може бути скоригований для оптимізації відновлення. Ефективна підтримувальна терапія та поступове введення їжі допомагають прискорити процес одужання, запобігти розвитку рецидивів та ускладненням, пов’язаним з діареєю.

При лікуванні хворих з діареєю, особливо у випадках тяжкої форми зневоднення, важливо також приділяти увагу корекції різноманітних метаболічних порушень та дефіцитів. Ці заходи допоможуть покращити загальний стан пацієнта та прискорити його одужання.

Найпоширеніші порушення

Метаболічний ацидоз

Корекція: застосування бікарбонату натрію для корекції ацидозу, особливо коли рівень pH крові нижчий за норму. Доза та метод введення залежать від ступеня ацидозу та загального стану хворого.

Електролітні порушення

Гіпернатріємія та гіпонатріємія: корекція вмісту натрію в плазмі крові, часто із застосуванням внутрішньовенних розчинів з контрольованим вмістом натрію. Важливо ретельно моніторити рівень натрію, щоб уникнути швидких змін, які можуть призвести до неврологічних ускладнень.

Гіпокаліємія: заповнення калію, часто у формі внутрішньовенного або перорального калійвмісного розчину, що особливо важливо для підтримки роботи серця та м’язової функції.

Гіпокальціємія та гіпомагніємія: збільшення кількості кальцію та магнію, яке може здійснитися за допомогою дієти або дієтичних добавок, якщо дефіцит виражений та супроводжується клінічними симптомами.

Поживні та мікронутрієнтні дефіцити

Хронічна діарея часто призводить до дефіциту вітамінів та мікроелементів через погане їх засвоєння та часті втрати з рідинами.

Гіпотрофія: стан, викликаний недостатнім харчуванням, тому потрібна корекція через збалансоване харчування, багате калоріями та поживними речовинами, щоб стимулювати відновлення та зростання.

Практичні заходи

Моніторинг та оцінка: регулярне тестування рівня електролітів, кислотно-лужного балансу та поживного статусу для адаптації лікування.

Мультидисциплінарний підхід: залучення дієтологів, гастроентерологів та інших фахівців для комплексного підходу до лікування та відновлення.

Такий підхід дозволяє не тільки контролювати гострі симптоми діареї, а й адресувати довгострокові проблеми здоров’я, пов’язані з недостатнім харчуванням та метаболічними порушеннями.

Протидіарейні лікарські засоби відіграють важливу роль в контролі симптомів діареї, особливо коли вони спричинені функціональними порушеннями, не пов’язаними з інфекцією.

1. Лоперамід

Лоперамід — похідне опіоїдів, сповільнює перистальтику кишечнику, підвищує всмоктування води та електролітів з кишечнику, тим самим знижуючи частоту та об’єм випорожнень. Початкова доза — 4 мг перорально, потім — по 2 мг після кожного рідкого випорожнення, але не більше 16 мг/добу. Курс лікування зазвичай обмежується 2 днями. Протипоказаний при діареї з домішками крові, діареї, викликаній бактеріальними інфекціями, такими як коліт, асоційований з Clostridium difficile, та при підвищеній температурі тіла.

2. Діосмектит

Це природний адсорбуючий агент, який допомагає відновлювати слизову оболонку кишечнику та знижувати втрати рідини. Рекомендована доза — 3 г 2–3 р/добу. Можна приймати з водою, що посилює його дію.

3. Октреотид

Октреотид — синтетичний аналог соматостатину, зменшує вісцеральний кровотік та секрецію гормонів, що допомагає зменшити вираженість діареї, спричиненої певними медичними станами. Зазвичай призначають у формі підшкірних ін’єкцій у дозі 300–600 мкг/добу. Можна застосовувати поєднано з іншими лікарськими засобами в 1 шприці для контролю складних випадків.

Ці препарати слід призначати з обережністю, особливо для пацієнтів, у яких діарея супроводжується іншими серйозними симптомами. Завжди важливо враховувати причину діареї перед початком застосування цих лікарських засобів, оскільки неправильний прийом може лише погіршити стан хворого або приховати симптоми більш серйозних захворювань.