Что такое тромбоз селезеночной вены?

Тромбоз селезеночной вены — это патологическое состояние, при котором в просвете селезеночной вены формируется тромб, частично или полностью нарушающий венозный отток от селезенки. В результате развивается венозный застой, который может приводить к увеличению селезенки (спленомегалии), повышению давления в системе портального кровообращения и в ряде случаев к формированию варикозного расширения вен желудка с риском желудочно-кишечных кровотечений.

Изолированный тромбоз селезеночной вены впервые был описан А. Фриком (A. Frick) около 100 лет назад при патологоанатомическом исследовании. Это состояние относится к редким формам тромбоза висцеральных вен, а наиболее частой причиной его развития являются острый и хронический панкреатит (Eltweri A.M. et al., 2024).

Часто тромбоз селезеночной вены рассматривают в контексте тромбоза висцеральных вен. Это патологическое состояние, характеризующееся формированием тромбов в венах портальной системы и ее притоках:

селезеночной;
верхней и нижней брыжеечной;
воротной и печеночной венах.

Наиболее часто поражаются воротная и брыжеечные вены, тогда как тромбоз печеночных вен (синдром Бадда — Киари) диагностируют значительно реже (Akhondi H. et al., 2022).

Эпидемиология тромбоза селезеночной вены

Согласно результатам исследования, частота изолированного тромбоза селезеночной вены у пациентов с панкреатитом составляет 2,7–20%:

22,6% у лиц с острым панкреатитом;
12,4% у больных хроническим панкреатитом.

Точная распространенность заболевания остается недостаточно изученной, поскольку у значительной части пациентов не фиксируют выраженную клиническую симптоматику. Предполагается, что реальная частота изолированного тромбоза селезеночной вены выше ранее опубликованных данных, что связано с более широким применением современных методов визуализации органов брюшной полости.

Острый тромбоз селезеночной вены характеризуется наличием свежего тромба, поражающего одну или несколько висцеральных вен, при отсутствии сформированных коллатеральных портосистемных шунтов или портальной каверномы. Эти анатомические изменения обычно определяют специфическую клиническую симптоматику и течение заболевания.

Эта форма тромбоза ассоциирована с высоким риском как тромботических, так и геморрагических осложнений, а также с повышенным летальным исходом (Valeriani E. et al., 2023).

Причины тромбоза селезеночной вены

Почему развивается тромбоз селезеночной вены? Формирование тромба в любом сосудистом русле объясняется нарушением триады Вирхова: замедлением или изменением кровотока, гиперкоагуляционным состоянием и эндотелиальной дисфункцией.

От чего возникает тромбоз селезеночной вены? Наиболее частыми этиологическими факторами являются острый или хронический панкреатит, а также новообразования поджелудочной железы.

Что вызывает тромбоз селезеночной вены? Механизмы тромбообразования являются многофакторными и включают как локальное повреждение эндотелия селезеночной вены вследствие воспаления поджелудочной железы или опухолевой инфильтрации, так и внешнюю компрессию вены, обусловленную отеком, фиброзом или формированием псевдокист поджелудочной железы.

Что вызывает тромбоз селезеночной вены? Дополнительные предрасполагающие факторы развития тромбоза селезеночной вены:

травматические повреждения;
злокачественные новообразования;
тромбоцитоз;
полицитемия;
наследственные и приобретенные коагулопатии;
беременность;
прием оральных контрацептивов;
сепсис (Fahrenhorst-Jones T. et al., 2023).

По данным различных исследований, распространенность хронического панкреатита при тромбозе селезеночной вены составляет 5–22%.

Чем сопровождается тромбоз селезеночной вены?

Клинически тромбоз селезеночной вены нередко манифестирует кровотечением из варикозно расширенных вен желудка, которое отмечается как первое проявление заболевания у 45–72% пациентов (Akhondi H. et al., 2022).

Значимым фактором риска развития тромбоза селезеночной вены является цирроз печени, его диагностируют у около 24–28% пациентов с этой патологией (Riva N. et al., 2023).

Симптомы тромбоза селезеночной вены

Как распознать тромбоз селезеночной вены? Острый тромбоз висцеральных вен наиболее часто проявляется внезапной интенсивной болью в животе, которая может сопровождаться тошнотой. При этом эндоскопические изменения на ранних стадиях могут отсутствовать.

Чем отличается хронический тромбоз селезеночной вены? В отличие от острой формы, хронический тромбоз часто протекает мало- или бессимптомно. В таких случаях ведущим клиническим проявлением нередко становится кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обусловленное варикозным расширением вен.

Как проявляется тромбоз селезеночной вены? Симптоматический тромбоз селезеночной вены характеризуется наличием:

признаков желудочно-кишечного кровотечения;
болью в животе;
клиническими проявлениями хронического панкреатита;
спленомегалией;
тромбоцитопенией.

При отсутствии вышеуказанных симптомов течение заболевания расценивается как бессимптомное (Eltweri A.M. et al., 2024).

При полной или частичной обструкции селезеночной вены развивается левосторонняя (сегментарная) портальная гипертензия с характерными проявлениями, такими как:

варикозное расширение вен желудка и/или пищевода;
спленомегалия;
асцит (в редких случаях).

Клинические проявления тромбоза селезеночной вены развиваются не во всех случаях, что связано с наличием коллатерального кровообращения и анатомическими вариантами венозной системы. Иногда тромбоз селезеночной вены может протекать бессимптомно и его диагностируют случайно при инструментальных исследованиях (Akhondi H. et al., 2022).

Диагностика тромбоза селезеночной вены

Как определить тромбоз селезеночной вены? Первичным методом диагностики тромбоза селезеночной вены является ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерографией.

При УЗИ можно определить:

расширенную селезеночную вену с наличием гиперэхогенного тромботического материала в ее просвете;
в случае полной окклюзии характерно отсутствие цветового допплеровского сигнала;
при неполной обтурации возможен остаточный кровоток в области тромба.

Нормальные показатели кровотока в селезеночной вене при допплеровском исследовании исключают тромбоз селезеночной вены.

Дополнительными ультразвуковыми признаками тромбоза селезеночной вены могут быть:

спленомегалия;
расширение коллатеральных вен;
признаки кавернозной трансформации портальной вены.

Как выявляют тромбоз селезеночной вены с помощью компьютерной томографии (КТ) с контрастированием?

С помощью КТ можно диагностировать внутрисосудистый дефект наполнения в селезеночной вене, соответствующий тромбу. Кроме того, можно выявить признаки коллатерального кровообращения и возможную кавернозную трансформацию портальной системы.

КТ также является ценным методом для оценки сопутствующих изменений, связанных с основной причиной тромбоза, включая воспалительные или опухолевые процессы, особенно в области поджелудочной железы и прилежащих структур.

Как диагностируют тромбоз селезеночной вены с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ)? С помощью МРТ можно диагностировать значительное истончение и частичную кальцификацию ретропанкреатической части селезеночной вены при тромбозе селезеночной вены.

При хроническом тромбозе селезеночной вены формируется развитая сеть коллатерального кровообращения, в частности выраженный желудочно-эпиплоический коллатеральный путь, соединяющий верхнюю брыжеечную вену с остаточным сегментом селезеночной вены в области ворот селезенки и распространяющийся вдоль большой кривизны желудка. Такие изменения отражают компенсаторную перестройку венозного оттока при длительно существующем тромбозе и развитии левосторонней портальной гипертензии (Fahrenhorst-Jones T. et al., 2023).

При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) диагностическим признаком тромбоза селезеночной вены является преобладание варикозного расширения вен желудка при отсутствии или минимальной выраженности варикозного расширения вен пищевода, либо их асимметричное распределение.

ЭГДС показана при рвоте с кровью, подозрении на желудочно-кишечное кровотечение (Akhondi H. et al., 2022).

При рентгеноскопическом исследовании с применением бариевого контраста можно выявить признаки варикозного расширения вен желудка, такие как:

утолщение и извитость складок слизистой оболочки желудка;
дефекты наполнения, преимущественно локализующиеся вдоль большой кривизны желудка (Fahrenhorst-Jones T. et al., 2023).

Дифференциальная диагностика тромбоза селезеночной вены

При подозрении на тромбоз висцеральных вен необходимо проведение дифференциальной диагностики с заболеваниями, которые могут клинически и/или инструментально имитировать портальную гипертензию, абдоминальный болевой синдром или изменения в системе портального кровообращения. К основным состояниям, подлежащим исключению, относятся:

синдром Бадда — Киари;
цирроз печени;
гепатопортальный склероз;
врожденный фиброз печени;
гранулематозный гепатит;
саркоидоз;
первичный билиарный цирроз;
шистосомоз;
отравление мышьяком (Akhondi H. et al., 2022).

Лечение тромбоза селезеночной вены

Как лечить тромбоз селезеночной вены? Лечение тромбоза селезеночной вены является многоэтапным и направлено на снижение частоты случаев летального исхода, профилактику рецидивов и коррекцию осложнений, включая кровотечения из варикозно расширенных вен желудка.

Терапия включает воздействие на основную болезнь, купирование тромбоза и лечение его последствий. Единого стандартизированного подхода к лечению не существует, а тактика определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации (Riva N. et al., 2023).

Антикоагулянтная терапия

Согласно результатам исследования, антикоагулянтная терапия показана пациентам с симптоматическим течением заболевания, тогда как при бессимптомном тромбозе вопрос о лечении решается индивидуально.

В около 25% случаев на момент диагностики выявляют желудочно-кишечное кровотечение, чаще всего связанное с варикозным расширением вен пищевода, поэтому необходимо провести оценку соотношения риска и пользы перед началом антикоагулянтной терапии (активное кровотечение является абсолютным противопоказанием к антикоагулянтной терапии).

В связи с отсутствием единых клинических рекомендаций по лечению идиопатического изолированного тромбоза селезеночной вены подходы к антикоагулянтной терапии варьируют. В клинической практике применяют различные антикоагулянтные препараты:

нефракционированный гепарин (НФГ);
низкомолекулярные гепарины (НМГ);
варфарин;
прямые пероральные антикоагулянты (ППАК) (Eltweri A.M. et al., 2024).

В большинстве случаев препаратом выбора является НМГ. Согласно результатам исследования, применение ППАК, включая эноксапарин (1 мг/кг массы тела), ривароксабан (20 мг) и апиксабан (10 мг), при лечении тромбозов атипичных локализаций, в том числе тромбоза висцеральных вен, является безопасным и по эффективности сопоставимо с терапией НМГ. Применение ривароксабана ассоциируется с более высокой частотой реканализации сосудов и меньшим числом геморрагических осложнений (Eltweri A.M. et al., 2024).

Как корректируют тромбоз селезеночной вены с помощью НФГ?

НФГ можно назначать в качестве предпочтительного варианта антикоагулянтной терапии у пациентов с тяжелой формой почечной недостаточности (расчетная скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин), а также в ситуациях, когда предполагается необходимость выполнения инвазивных вмешательств. Однако применение НФГ у пациентов с циррозом печени обычно не рекомендуется. Это связано с трудностями лабораторного мониторинга терапии, поскольку при циррозе печени исходные значения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) уже повышены. Кроме того, существует риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении, что может усугублять имеющуюся при циррозе тромбоцитопению (Riva N. et al., 2023).

Длительность терапии

Продолжительность антикоагулянтной терапии зависит от этиологии тромбоза. Минимальный рекомендованный период терапии составляет 3 мес (реканализация вен достигается примерно у 60% пациентов). В то же время прогрессирование тромбоза селезеночной вены или его рецидив могут развиваться у 20% больных в среднем через 4 мес после прекращения антикоагулянтной терапии.

При наличии тромбофилических состояний или хронических факторов риска лечение может быть более длительным. Прекращение терапии возможно при высоком риске кровотечения.

Согласно результатам исследования, применение эноксапарина в терапевтической (1 мг/кг массы тела 2 р/сут) или промежуточной (1,5 мг/кг массы тела 1 р/сут) дозе в течение 6 мес обеспечивало реканализацию селезеночной вены у около 80% пациентов при низкой частоте прогрессирования тромбоза и отсутствии значимых геморрагических осложнений (Valeriani E. et al., 2023).

Почему прогрессирует тромбоз селезеночной вены?

Любые состояния, приводящие к венозному застою, обусловливают увеличение тромба, формирование новых тромботических участков. Кроме того, без антикоагулянтной терапии тромб в селезеночной вене может:

увеличиваться в проксимальном или дистальном направлении;
распространяться на воротную вену;
приводить к формированию кавернозной трансформации.

Хотя коллатерали компенсируют кровоток, они могут поддерживать повышенное давление в системе и не предотвращать прогрессирование основного тромбоза.

Хирургическое лечение тромбоза селезеночной вены

При симптоматическом тромбозе селезеночной вены методом выбора является спленэктомия.

У пациентов без наличия симптомов тактика не определена. В большинстве случаев рекомендуется наблюдение с возможностью хирургического вмешательства при возникновении клинических проявлений, таких как варикозное кровотечение или спленомегалия (Akhondi H. et al., 2022).

Осложнения тромбоза селезеночной вены

Неразрешившийся тромбоз селезеночной вены может приводить к формированию коллатерального венозного кровообращения, обеспечивающего отток крови от селезенки и желудка. Наиболее часто коллатеральный отток осуществляется через короткие желудочные, левую диафрагмальную и желудочно-сальниковые вены.

Чем опасен тромбоз селезеночной вены? Вследствие перераспределения кровотока при тромбозе селезеночной вены развивается повышение давления в подслизистом венозном сплетении дна желудка. При отсутствии реканализации селезеночной вены формируется левосторонняя (сегментарная) портальная гипертензия, которая в дальнейшем может приводить к развитию варикозного расширения вен желудка и пищевода.

Согласно результатам исследований, частота варикозного расширения вен пищевода и желудка при тромбозе селезеночной вены варьирует от 8,1–18 до 35–55%, что, вероятно, связано с различиями в критериях диагностики, длительности наблюдения пациентов (Eltweri A.M. et al., 2024).

Профилактика тромбоза селезеночной вены

Основное значение первичной профилактики тромбоза селезеночной вены имеет контроль и лечение болезней, наиболее часто ассоциированных с тромбозом селезеночной вены, прежде всего таких, как:

острый и хронический панкреатит;
новообразования поджелудочной железы;
системные состояния гиперкоагуляции (тромбофилии, миелопролиферативные заболевания).

Важную роль играет своевременная диагностика и адекватное лечение воспалительных и онкологических процессов в области поджелудочной железы, что снижает риск локального поражения селезеночной вены.

У пациентов с высоким риском тромбоза может рассматриваться профилактическое назначение антикоагулянтов, прежде всего НМГ, при отсутствии противопоказаний.

Прогноз тромбоза селезеночной вены

За последние десятилетия отмечается снижение заболеваемости и летального исхода, связанного с тромбозом висцеральных вен. Это во многом обусловлено более ранней диагностикой, широким использованием методов визуализации и своевременным началом антикоагулянтной терапии.

На прогноз при тромбозе висцеральных вен влияют:

локализация и распространенность тромбоза;
наличие кишечной ишемии или инфаркта;
наличие цирроза печени или онкологического заболевания;
своевременность начала антикоагулянтной терапии;
развитие осложнений, включая кровотечения и инфекцию (Akhondi H. et al., 2022).

Согласно результатам исследования, лечение пациентов с тромбозом висцеральных вен терапевтическими дозами антикоагулянтов, назначенными с момента установления диагноза и проводившимися в среднем в течение 5 мес, ассоциируется со значительно более высокой частотой реканализации селезеночной вены, а также со снижением частоты рентгенологических признаков левосторонней портальной гипертензии (Eltweri A.M. et al., 2024).