Гипоспленизм

Что такое гипоспленизм?

Гипоспленизм (функциональный аспленизм) — это патологическое состояние, характеризующееся снижением или утратой функциональной активности селезенки при сохранении ее анатомической структуры.

Такое состояние сопровождается уменьшением продукции иммуноглобулина M (IgM), нарушением опсонизации и ухудшением элиминации микроорганизмов и дефектных клеток крови из кровотока.

Гипоспленизм также сопровождается повышенным риском тяжелых инфекционных осложнений, особенно инфекций, вызванных инкапсулированными бактериями (Hijazi L.S. et al., 2024).

Термин «функциональный аспленизм» был впервые предложен Г.А. Пирсоном (H.A. Pearson) и соавт. в 1969 г. при исследовании пациентов с серповидноклеточной анемией.

Эпидемиология гипоспленизма

Распространенность функционального гипоспленизма среди пациентов с серповидноклеточной анемией составляет 20–30% у детей и достигает 50% у взрослых. По оценкам, в США у около 1 млн человек диагностируют гипоспленизм или аспленизм, при этом около 100 000 случаев связаны с серповидноклеточной анемией.

Частота функционального гипоспленизма при бета-талассемии зависит от формы заболевания, его тяжести и возраста больного. Согласно данным исследования, признаки гипоспленизма диагностируют у около 50–75% пациентов с тяжелой формой бета-талассемии (Hijazi L.S. et al., 2024).

Принципы анатомии и физиологии селезенки

Селезенка — это периферический лимфоидный орган, выполняющий иммунологические, фильтрационные и гемоциркуляторные функции. В ее структуре выделяют 3 основные зоны: белую пульпу, краевую (маргинальную) зону и красную пульпу.

Белая пульпа формируется преимущественно лимфоидной из ткани и включает герминативные центры, содержащие лимфоциты, макрофаги и дендритные клетки. В герминативных центрах происходит активация и пролиферация В-лимфоцитов. Эти структуры располагаются в тесной связи с селезеночными артериолами — ветвями селезеночной артерии.

Важным компонентом белой пульпы является периартериолярная лимфоидная оболочка, представленная лимфоидными узелками, в которых преобладают В-лимфоциты.

Краевая (маргинальная) зона окружает белую пульпу и содержит густую сеть сосудов, макрофагов и специализированных В-клеток. Эта область играет ключевую роль в распознавании антигенов крови и формировании первичного иммунного ответа.

Красная пульпа состоит из сосудистых синусоидов и тяжей Бильрота, содержащих макрофаги. Она формирует губчатую структуру, функционирующую как биологический фильтр крови. При прохождении через синусоиды скорость кровотока снижается, что создает условия для повреждения и последующего удаления старых или дефектных эритроцитов.

Удаление эритроцитов осуществляется двумя основными механизмами:

• фагоцитозом — полным поглощением и разрушением клеток макрофагами;
• «ямчатостью» — удалением внутриклеточных включений или участков мембраны эритроцитов при сохранении их общей целостности.

Иммунологическая функция селезенки

Селезенка играет центральную роль в поддержании гуморального иммунитета. Она необходима для созревания и циркуляции IgM-памяти В-лимфоцитов, обеспечивающих защиту от инкапсулированных микроорганизмов. Клеточный иммунитет, опосредованный Т-лимфоцитами и системой комплемента, менее эффективен в отношении этих патогенов, поскольку их полисахаридная капсула препятствует распознаванию антигенов клеточной стенки.

Кроме того, селезенка является важным местом синтеза опсонинов — белковых молекул, способствующих распознаванию и фагоцитозу микроорганизмов макрофагами. К числу основных опсонинов относятся туфцин и пропердин, формирующиеся в результате ферментативной модификации иммуноглобулинов G.

Также одной из наиболее значимых функций селезенки является защита организма от инфекций, вызываемых инкапсулированными бактериями. К числу наиболее клинически значимых возбудителей относятся:

• Streptococcus pneumoniae;
• Haemophilus influenzae type b;
• Neisseria meningitidis;
• Escherichia coli;
• Salmonellа;
• Klebsiella.

За счет фагоцитарной активности и продукции антител селезенка обеспечивает эффективную элиминацию вышеуказанных микроорганизмов из кровотока.

Роль селезенки в депонировании клеток крови

Селезенка также выполняет функцию депо форменных элементов крови. В ее ткани содержится около 30% циркулирующих тромбоцитов, что имеет важное значение для регуляции гемостаза и перераспределения тромбоцитарного пула (Kirkineska L. et al., 2014).

Причины гипоспленизма

Почему развивается гипоспленизм? Потеря функции селезенки чаще всего связана с ее хирургическим удалением (спленэктомией). Однако снижение ее функциональной активности может также развиваться при ряде заболеваний:

• гематологических;
• инфекционных;
• аутоиммунных;
• желудочно-кишечного тракта (Trefond L. et al., 2026).

От чего возникает гипоспленизм? Одной из ключевых морфологических особенностей функционального гипоспленизма является уменьшение или отсутствие белой пульпы селезенки вследствие уменьшения количества и размеров лимфоидных фолликулов — основных структурных компонентов белой пульпы. Лимфоидные фолликулы содержат B- и T-лимфоциты, играющие центральную роль в формировании иммунного ответа. Белая пульпа обеспечивает фильтрацию крови и удаление чужеродных антигенов, включая бактерии и вирусы.

Чем сопровождается гипоспленизм? Нарушение структуры и функции белой пульпы приводит к повышенному риску инфекционных осложнений, особенно инфекций, вызванных инкапсулированными бактериями, такими как Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b и Neisseria meningitidis. У лиц с функциональным гипоспленизмом эти инфекции могут протекать тяжело и сопровождаться развитием молниеносного постспленэктомического инфекционного синдрома.

Кроме изменений белой пульпы, при функциональном гипоспленизме возможно увеличение красной пульпы селезенки, которая отвечает за фильтрацию, депонирование и удаление эритроцитов из кровотока.

К основным причинам функционального гипоспленизма относятся:

• аутоиммунные заболевания — системная красная волчанка (в 9,4% пациентов), тиреоидит Хашимото, васкулит, ревматоидный артрит, гломерулонефрит, синдром Шегрена, диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса), рассеянный склероз, антифосфолипидный синдром, ревматоидный артрит или аутоиммунный полигландулярный синдром I типа, также известный как аутоиммунная полиэндокринопатия-кандидоз-эктодермальная дистрофия, герпетиформный дерматит (болезнь Дюринга);
• заболевания желудочно-кишечного тракта — целиакия, болезнь Крона и язвенный колит, болезнь Уиппла, идиопатический язвенный колит, кишечная лимфангэектазия;
• заболевания печени — цирроз печени, первичный билиарный цирроз, алкогольная болезнь печени, хронический гепатит, портальная гипертензия;
• воспалительные и хронические заболевания — серповидноклеточная анемия, бета-талассемия и нефротический синдром;
• прогрессирующая ВИЧ-инфекция;
• гематологические и неопластические заболевания — острый лейкоз, неходжкинская лимфома, трансплантация костного мозга, реакция «трансплантат против хозяина», хронический лимфолейкоз, эссенциальная тромбоцитопения, болезнь Сезари, системный мастоцитоз, синдром Фанкони, гемангиосаркома селезенки, злокачественный гистиоцитоз, запущенный рак грудной железы;
• медицинские вмешательства и терапевтические воздействия, в том числе трансплантация костного мозга, длительная высокодозная терапия глюкокортикостероидами, лучевая терапия области селезенки и полное парентеральное питание;
• нарушения кровообращения — тромбоз селезеночной или чревной артерии;
• прочие причины — пожилой возраст, алкоголизм, саркоидоз, амилоидоз, первичная легочная гипертензия, гипопитуитаризм, полное парентеральное питание, прием метилдопы, воздействие торотраста (William B.M. et al., 2007).

При некоторых заболеваниях, в частности при серповидноклеточной анемии, нарушение функции селезенки связано с задержкой патологически измененных эритроцитов в ее ткани. Это приводит к повторным инфарктам селезенки, постепенному снижению ее функциональной активности и в дальнейшем к развитию функционального аспленизма вследствие аутоспленэктомии.

Что вызывает гипоспленизм при других гематологических и системных заболеваниях? В таких случаях функциональный гипоспленизм развивается вследствие инфильтрации ткани селезенки. Основными механизмами являются инфильтрация опухолевыми клетками, гранулематозное поражение при саркоидозе, отложение амилоида, а также сосудистая окклюзия, приводящая к нарушению микроциркуляции и повреждению паренхимы селезенки (Hijazi L.S. et al., 2024).

Основные механизмы развития гипоспленизма при целиакии:

• повышение проницаемости кишечной стенки, что обусловливает бактериальную транслокацию и системное распространение микроорганизмов;
• сопутствующие заболевания, повышающие восприимчивость к инфекциям, включая инсулинозависимый сахарный диабет;
• возможное сочетание с функциональным гипоспленизмом, который снижает эффективность иммунного ответа против инкапсулированных бактерий.

Согласно результатам исследований, гипоспленизм диагностируют у 59% пациентов с целиакией при наличии сопутствующих аутоиммунных заболеваний. У пациентов с тяжелыми осложнениями (энтеропатия, ассоциированная с Т-клеточной лимфомой, и язвенный еюноилеит), частота гипоспленизма — 80%. В то же время при неосложненной целиакии у взрослых функциональный гипоспленизм диагностируют в 19% случаев (Mathur A. et al., 2021).

Предполагаемые механизмы гипоспленизма при заболеваниях кишечника:

• атрофия ретикулоэндотелиальной системы — количественный дефект функции селезенки, заключающийся в нарушении рециркуляции лимфоцитов селезенки, вероятно, вторичном по отношению к выходу лимфоцитов из кишечника;
• атрофия селезенки — количественный дефект функции селезенки, связанный с иммунной дисфункцией. При целиакии происходит истощение краевой зоны и B-лимфоцитарных компартментов белой пульпы;
• блокада ретикулоэндотелиальной системы — нарушение функции селезенки циркулирующими веществами, такими как иммунные комплексы, связывающие комплемент, или патогены, которые ограничивают связывание других веществ, что приводит к снижению активности селезенки (Mathur A. et al., 2021).

Симптомы гипоспленизма

Как проявляется гипоспленизм? При сборе анамнеза у пациентов с функциональным гипоспленизмом необходимо учитывать следующие аспекты:

• сопутствующие заболевания, влияющие на функцию селезенки (например серповидноклеточная анемия и другие гематологические или системные заболевания);
• частота и характер перенесенных инфекционных заболеваний;
• наличие эпизодов лихорадки в анамнезе;
• перенесенные септические состояния;
• признаки или указания на нарушения иммунного статуса.

Как определить гипоспленизм с помощью физикального обследования? У пациентов с функциональным гипоспленизмом оценивают следующие параметры:

• признаки спленомегалии — болезненность в левом подреберье, пальпируемое увеличение селезенки;
• клинические признаки инфекции — лихорадка, тахикардия;
• лабораторно-клинические признаки воспалительного ответа — лейкоцитоз;
• дополнительные гематологические и системные проявления гипоспленизма — желтуха, анемия, тромбоцитопения (особенно при сопутствующих гематологических заболеваниях).

Чем опасен гипоспленизм? Пациенты с гипоспленизмом имеют высокий риск развития тяжелых инфекционных осложнений. Особую опасность представляют укусы животных, особенно собак, поскольку они могут приводить к развитию молниеносного сепсиса, вызванного Capnocytophaga canimorsus. У этой категории пациентов также повышен риск инфекций, вызванных внутриэритроцитарными паразитами, включая Malaria и Babesiosis.

Кроме того, описаны редкие случаи развития летального синдрома Уотерхауса — Фридериксена, ассоциированного с инфекцией Capnocytophaga canimorsus у лиц с нарушениями функции селезенки (Hijazi L.S. et al., 2024).

Диагностика гипоспленизма

Как распознать гипоспленизм? Диагноз функционального гипоспленизма может быть установлен на основании гематологических, радиологических, ультразвуковых и иммунологических методов исследования.

Гематологические методы

Основное значение имеет исследование мазка периферической крови. С его помощью можно выявить характерные морфологические изменения:

• наличие телец Хауэлла — Джолли (базофильных включений в эритроцитах) указывает на нарушение функции селезенки;
• возможны тромбоцитоз, лимфоцитоз и моноцитоз;
• дополнительно можно идентифицировать акантоциты, гигантские тромбоциты, тельца Хайнца и включения железа;
• оценка количества «питтированных» (pitted) эритроцитов может использоваться для косвенной оценки остаточной функции селезенки.

Также исследуется возможность применения проточной цитометрии для более точного выявления телец Хауэлла — Джолли.

Как диагностируют гипоспленизм с помощью сцинтиографии?

С использованием технеция-99m можно оценить фагоцитарную функцию селезенки путем анализа накопления радиофармпрепарата в селезенке относительно печени. Метод отражает функциональную активность ретикулоэндотелиальной системы, однако является трудоемким и ограниченно доступным.

Ультразвуковая диагностика

С помощью допплерографии можно выявить уменьшение размеров селезенки и ослабление или отсутствие сосудистого кровотока, что характерно для функционального гипоспленизма и аспленизма соответственно.

Иммунологические методы

Врач оценивает иммунный ответ на вакцинацию и анализ функциональной активности субпопуляций B-лимфоцитов.

Гистологические методы

Характерное уменьшение белой пульпы в сочетании с гиперплазией красной пульпы может иметь диагностическое значение при различных состояниях, ассоциированных с функциональным гипоспленизмом, включая серповидноклеточную анемию, бета-талассемию и аутоиммунные заболевания (Hijazi L.S. et al., 2024).

Как выявляют гипоспленизм с помощью КТ?

У пациентов с функциональным гипоспленизмом на фоне системной красной волчанки на КТ можно диагностировать кальцификацию селезенки. Они обычно имеют диффузное распределение как в корковом, так и глубоком слое селезенки, и представлены множественными очагами размером <5 мм. Количество кальцификатов может варьировать от единичных до более чем 20.

У пациентов с гипоспленизмом часто выявляют гипоплазию селезенки. У больных с сохраненной функцией селезенки подобные изменения не фиксируют. В отдельных наблюдениях отмечается прогрессирующее уменьшение размеров селезенки в динамике, что может отражать постепенную функциональную инволюцию органа (Mathur A. et al., 2021).

Дифференциальная диагностика гипоспленизма

Дифференциальная диагностика функционального гипоспленизма включает такие состояния, как:

• хронический лимфоцитарный лейкоз;
• лимфомы;
• амилоидоз;
• трансплантация костного мозга;
• целиакия;
• гломерулонефрит;
• болезнь Грейвса;
• наследственные гемоглобинопатии;
• воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) (болезнь Крона (в 26% случаев) и язвенный колит (в 54% случаев)) (Trefond L. et al., 2026);
• ревматоидный артрит;
• саркоидоз;
• облучение селезенки;
• тромбоз селезеночной вены;
• опухоли, такие как лимфома;
• бета-талассемия (Hijazi L.S. et al., 2024).

Лечение и профилактика гипоспленизма

Лечение и ведение пациентов с функциональным гипоспленизмом направлено на снижение риска инфекций и предупреждение осложнений, связанных с нарушением функции селезенки.

Как лечить гипоспленизм? Основные стратегии: вакцинация, антибиотикопрофилактика, регулярное наблюдение пациента.

Вакцинация:

• против основных инкапсулированных бактерий: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b, Neisseria meningitidis;
• ежегодная вакцинация против гриппа;
• применение пневмококковых вакцин (конъюгированная вакцина предпочтительнее полисахаридной, поскольку обеспечивает Т-клеточно-зависимый иммунный ответ);
• у иммунокомпрометированных пациентов рекомендуется расширенная вакцинация против COVID-19 (мРНК-вакцины);
• при планируемой спленэктомии вакцинация проводится за 2 нед до операции.

Антибиотикопрофилактика:

• длительный прием антибиотиков (чаще пенициллина или амоксициллина, с учетом локальной резистентности);
• у пациентов с риском инвазивных процедур (например бронхоскопии, эндоскопических вмешательств) проводится профилактическое назначение антибиотиков;
• альтернативы включают цефалоспорины, макролиды и клиндамицин;
• для взрослых и детей дозы подбирают в зависимости от массы тела и клинической ситуации;
• при поездках в эндемичные регионы проводят профилактику малярии.

Действия после укусов животных и инфекционных рисков:

• необходима тщательная обработка раны и раннее назначение антибиотиков при укусах животных;
• обязательное покрытие возможной инфекции Capnocytophaga canimorsus;
• при тяжелых инфекциях назначают парентеральные бета-лактамы с ингибиторами бета-лактамаз (например пиперациллин / тазобактам) или карбапенемы (например меропенем), при необходимости в комбинации с ванкомицином.

Кроме того, важен периодический контроль пациента у врача для оценки риска инфекций, эффективности профилактики и коррекции терапии. Также индивидуализация тактики ведения в зависимости от основного заболевания (Hijazi L.S. et al., 2024).

У лиц с болезнью Крона терапия инфликсимабом (моноклональным антителом против фактора некроза опухоли альфа) способствовала восстановлению пула IgM-памяти B-лимфоцитов и улучшению функциональных показателей селезенки у большинства пациентов (Mathur A. et al., 2021).

Осложнения гипоспленизма

Функциональный гипоспленизм ассоциирован с тяжелыми осложнениями, обусловленными снижением иммунной и фильтрационной функции селезенки (таблица). Наиболее клинически значимыми являются инфекционные, тромботические и геморрагические осложнения, которые могут развиваться остро и представлять угрозу для жизни пациента (Hijazi L.S. et al., 2024).

У пациентов с ВЗК и гипоспленизмом повышен риск тромбоэмболических осложнений. В клинических рекомендациях рассматривается необходимость профилактической антикоагуляции. Описаны случаи ишемического инсульта, ассоциированные с атрофией селезенки, что предполагает возможную роль гипоспленизма в повышении тромботического риска при ВЗК (Mathur A. et al., 2021).

Прогноз гипоспленизма

При своевременном выявлении функционального гипоспленизма и проведении профилактики (включая вакцинацию и антибиотикопрофилактику) пациенты могут вести длительную и относительно полноценную жизнь, несмотря на повышенный риск инфекционных осложнений.

Прогноз во многом зависит от нескольких факторов:

• вида возбудителя инфекции;
• сопутствующих заболеваний;
• доступности и своевременности вакцинации;
• соблюдения антибиотикопрофилактики;
• скорости диагностики и начала лечения инфекционных осложнений.

Наиболее неблагоприятные исходы отмечаются у пациентов с гипоспленизмом при развитии тяжелого сепсиса, особенно вызванного инкапсулированными бактериями.

Раннее выявление признаков сепсиса и немедленное начало антибактериальной терапии являются ключевыми факторами, позволяющими значительно снизить частоту летального исхода и улучшить общий прогноз (Hijazi L.S. et al., 2024).