Циклокс^® (Cikloks)

Есциталопрам - 10 мг

Фармакодинаміка.
Есциталопрам — це селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), який характеризується високою афінністю до основного зв’язуючого сайту. Він також зв’язується з алостеричним сайтом транспортера серотоніну, при цьому афінність до цієї ділянки у 1000 разів нижча.
Есциталопрам не має зовсім або має дуже слабку здатність зв’язуватися з низкою рецепторів, включаючи серотонінові 5-HT_1А-, 5-HT₂-рецептори, дофамінові D₁- і D₂-рецептори, a₁-, a₂-, β-адренергічні рецептори, гістамінові H₁, мускаринові холінергічні, бензодіазепінові та опіатні рецептори.
Інгібування зворотного захоплення 5-HT є єдиним можливим механізмом дії, який може пояснювати фармакологічні та клінічні ефекти есциталопраму.
Фармакодинамічні ефекти
Під час подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження ЕКГ за участю здорових добровольців зміна від початку Q–Tc (корекція за формулою Фрідерічія) становила 4,3 мсек (90% довірчий інтервал (ДІ): 2,2; 6,4) при дозі 10 мг на добу та 10,7 мсек (90% ДІ: 8,6; 12,8) при дозі вище терапевтичної 30 мг на добу (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ, ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ, ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ, ПЕРЕДОЗУВАННЯ та ПОБІЧНА ДІЯ).
Клінічна ефективність
Великі депресивні епізоди
Ефективність есциталопраму у лікуванні великих депресивних епізодів у гострий період була показана у 3 з 4 подвійно сліпих, плацебо-контрольованих, короткострокових (8-тижневих) досліджень. У довгостроковому дослідженні профілактики рецидиву 274 пацієнти, які під час початкової 8-тижневої відкритої фази дослідження відповіли на лікування есциталопрамом у дозі 10 або 20 мг/добу, були рандомізовані для продовження прийому есциталопраму у тій самій дозі або плацебо протягом періоду до 36 тижнів. У цьому дослідженні у пацієнтів, які продовжували отримувати есциталопрам, спостерігався статистично значущо більш тривалий період часу до виникнення рецидиву у межах наступних 36 тижнів у порівнянні з тими пацієнтами, які отримували плацебо.
Соціальний тривожний розлад
Есциталопрам виявився ефективним для лікування соціального тривожного розладу як у трьох короткострокових (12-тижневих) дослідженнях, так і у 6-місячному дослідженні профілактики рецидиву. У 24-тижневому дослідженні оптимальної дози була продемонстрована ефективність есциталопраму у дозах 5, 10 та 20 мг.
Генералізований тривожний розлад
Есциталопрам у дозах 10 та 20 мг/добу був ефективним у 4 з 4 плацебо-контрольованих досліджень.
Згідно з об’єднаними даними трьох досліджень з подібним дизайном, в яких у сукупності взяв участь 421 пацієнт, що отримував есциталопрам, та 419 пацієнтів, що отримували плацебо, на лікування відповіли 47,5 % та 28,9 % пацієнтів відповідно, а ремісія настала у 37,1 % та 20,8 % пацієнтів відповідно. Стійкий ефект спостерігався з першого тижня лікування.
Підтримуючий ефект есциталопраму у дозі 20 мг/добу був продемонстрований у 24–76-тижневому рандомізованому дослідженні підтримуючого ефекту лікування, в якому взяли участь 373 пацієнти, що відповіли на препарат під час початкового 12-тижневого лікування у відкритому режимі.
Обсесивно-компульсивний розлад
У рандомізованому подвійно сліпому клінічному дослідженні есциталопрам у дозі 20 мг/добу продемонстрував відмінність від плацебо за загальною кількістю балів за шкалою Y-BOCS (Шкала для оцінки обсесивно-компульсивного розладу Йєльського і Браунівського університетів, Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) через 12 тижнів лікування. Через 24 тижні відмічалися переваги застосування есциталопраму як у дозі 10 мг/добу, так і у дозі 20 мг/добу у порівнянні з плацебо.
Ефективність препарату у профілактиці рецидивів була продемонстрована для есциталопраму у дозах 10 і 20 мг/добу у пацієнтів, які відповіли на есциталопрам у 16-тижневому відкритому періоді та були включені у 24-тижневий рандомізований подвійно сліпий плацебо-контрольований період.
Фармакокінетика.
Абсорбція
Абсорбція майже повна і не залежить від вживання їжі. Середній час досягнення C_max (середнє T_max) становить 4 год після багаторазового застосування. Як і з рацематним циталопрамом, абсолютна біодоступність есциталопраму очікується на рівні приблизно 80%.
Розподіл
Уявний об’єм розподілу (Vd,β/F) після перорального застосування становить приблизно 12–26 л/кг. Зв’язування есциталопраму та його основних метаболітів із білками плазми крові становить менше 80%.
Біотрансформація
Метаболізм відбувається у печінці до метаболітів, що деметилюються та дидеметилюються. Обидва вони є фармакологічно активні. Як альтернатива, азот також може окиснюватися до форми N–оксидного метаболіту. Як метаболіти, так і вихідна сполука частково виводяться у формі глюкуронідів. Після багаторазового застосування середня концентрація деметил– та дидеметилметаболітів зазвичай становить відповідно 28–31% та <5% від концентрації есциталопраму. Біотрансформація есциталопраму у деметильований метаболіт відбувається головним чином за допомогою цитохрому CYP 2C19. Можлива певна участь і ферментів CYP 3A4 та CYP 2D6.
Елімінація
Період напіввиведення (t_½β) після багаторазового застосування становить приблизно 30 год, плазмовий кліренс при пероральному застосуванні (Cl_oral) становить 0,6 л/хв. В основних метаболітів есциталопраму T_½ більш тривалий. Вважається, що есциталопрам та його основні метаболіти виводяться печінкою (метаболічний шлях) та нирками, при цьому більша частина виводиться у формі метаболітів із сечею.
Лінійність
Кінетика есциталопраму лінійна. Концентрація у плазмі крові в стабільному стані досягається приблизно за 1 тиждень. Середня концентрація у стабільному стані — 50 нмоль/л (від 20 до 125 нмоль/л) — досягається при щоденній дозі 10 мг.
Пацієнти літнього віку
Виявляється, що у пацієнтів літнього віку есциталопрам виводиться повільніше, ніж у молодших пацієнтів. Системна експозиція (AUC) у пацієнтів літнього віку на 50% вища, ніж у молодих здорових добровольців (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
Печінкова недостатність
У пацієнтів із легкою або помірною печінковою недостатністю (за критеріями Чайлда — П’ю A і B) період напіввиведення есциталопраму збільшувався майже вдвічі і AUC була на 60% вища, ніж в осіб із нормальною функцією печінки (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
Ниркова недостатність
У пацієнтів зі зниженою функцією нирок (кліренс креатиніну (CL_cr) 10-53 мл/хв) спостерігалося збільшення T_½ рацематного циталопраму та незначне зростання AUC. Концентрація метаболітів у плазмі крові не досліджувалася, але можна припустити її зростання (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
Поліморфізм
При недостатній активності ізоферменту CYP2C19 зафіксовано подвійні концентрації препарату в плазмі крові порівняно з нормальним метаболізмом есциталопраму. При недостатності ізоферменту CYP 2D6 суттєвих змін AUC не спостерігали (див. ЗАСТОСУВАННЯ).

– великі депресивні епізоди.
– Панічний розлад з або без агорафобії.
– Соціальний тривожний розлад (соціальні фобії).
– Обсесивно-компульсивний розлад.
– Генералізовані тривожні розлади.

безпеку доз вище 20 мг на добу не було встановлено.
Циклокс^® застосовують внутрішньо 1 раз на добу незалежно від вживання їжі.
Великий депресивний епізод
Зазвичай призначають 10 мг 1 раз на добу. Залежно від індивідуальної реакції пацієнта дозу можна підвищити до максимальної — 20 мг на добу.
Антидепресивний ефект зазвичай розвивається через 2–4 тижні після початку лікування. Після зникнення симптомів лікування необхідно продовжувати ще мінімум 6 місяців для закріплення досягнутого ефекту.
Панічний розлад з або без агорафобії
У перший тиждень лікування рекомендується доза 5 мг, яку потім збільшують до 10 мг на добу. Залежно від індивідуальної реакції пацієнта дозу в подальшому можна підвищувати до максимальної — 20 мг на добу.
Максимальна ефективність досягається приблизно протягом 3 місяців. Терапія триває декілька місяців і залежить від тяжкості захворювання.
Соціально тривожний розлад (соціальна фобія)
Зазвичай призначають дозу 10 мг 1 раз на добу. Послаблення симптомів зазвичай розвивається за 2–4 тижні. Залежно від індивідуальної реакції пацієнта дозу в подальшому можна зменшити до 5 мг або підвищити до максимальної — 20 мг на добу.
Оскільки соціальний тривожний розлад є захворюванням хронічного перебігу, для закріплення досягнутого ефекту рекомендована тривалість лікування становить 12 тижнів. Довготривале застосування лікарського засобу пацієнтам, які реагували на лікування, досліджувалося протягом 6 місяців та може призначатися, залежно від індивідуальної реакції хворих, для попередження рецидивів захворювання. Слід регулярно перевіряти терапевтичну користь лікування.
Соціально тривожний розлад має чітко визначену діагностичну термінологію конкретного захворювання, яке не слід плутати з гіпертрофованою сором’язливістю. Фармакотерапія показана виключно для розладу, що суттєво впливає на професійну та соціальну активність людини.
Ефективність такого лікування порівняно з когнітивною поведінковою терапією не оцінювалась. Фармакотерапія повинна бути частиною загальної терапевтичної стратегії.
Генералізовані тривожні розлади
Зазвичай призначають 10 мг 1 раз на добу. Залежно від індивідуальної чутливості дозу можна збільшити максимум до 20 мг на добу.
Тривале лікування вивчалося принаймні 6 місяців у пацієнтів, які отримували дозу 20 мг на добу; слід регулярно оцінювати переваги лікування (див. Фармакодинаміка).
Обсесивно–компульсивний розлад
Звичайно початково призначають 10 мг 1 раз на добу. Залежно від індивідуальної чутливості дозу можна збільшити до 20 мг на добу. ОКР – хронічне захворювання, лікування має тривати достатній період для забезпечення повного зникнення симптомів, який може становити кілька місяців або навіть більше. Користь лікування та дозу препарату необхідно оцінювати через регулярні проміжки часу (див. Фармакодинаміка).
Пацієнти літнього віку (віком від 65 років)
Початкова доза становить 5 мг 1 раз на добу. Залежно від індивідуальної реакції пацієнта дозу в подальшому можна збільшити до 10 мг на добу (див. Фармакодинаміка).
Ефективність есциталопраму при соціальному тривожному розладі не досліджувалася серед пацієнтів літнього віку.
Педіатрична популяція
Лікарський засіб Циклокс не слід застосовувати для лікування дітей та підлітків (віком до 18 років) (див. Діти).
Ниркова недостатність
У разі наявності ниркової недостатності легкого та помірного ступеня обмежень немає. З обережністю необхідно застосовувати препарат пацієнтам з тяжкою нирковою недостатністю (CL_CR <30 мл/хв) (див. Фармакокінетика).
Печінкова недостатність
Рекомендована початкова доза протягом перших двох тижнів лікування становить 5 мг на добу для пацієнтів з легкою або помірною печінковою недостатністю. Залежно від індивідуальної реакції пацієнта доза може бути збільшена до 10 мг на добу. Пацієнтам з тяжкою печінковою недостатністю рекомендовано застосовувати препарат з обережністю і дуже обдумано титрувати його дозу (див. Фармакокінетика).
Знижена активність ізоферменту CYP 2C19
Для пацієнтів зі слабкою активністю ізоферменту CYP 2C19 рекомендована початкова доза протягом перших двох тижнів лікування становить 5 мг на добу. Залежно від індивідуальної реакції пацієнта дозу можна збільшити до 10 мг на добу (див. Фармакокінетика).
Симптоми відміни, які з’являються при припиненні лікування
Слід уникати різкої відміни препарату. При припиненні лікування есциталопрамом дозу необхідно знижувати поступово протягом принаймні 1–2 тижнів, щоб зменшити ризик появи симптомів відміни (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ та ПОБІЧНА ДІЯ). Якщо після зниження дози або відміни препарату з’являються неприйнятні симптоми, може бути зважена доцільність повернення до раніше призначеної дози препарату. Надалі лікар може продовжити зниження дози, але більш поступово.
Діти. Антидепресанти не слід застосовувати для лікування дітей та підлітків (віком до 18 років). Суїцидальну поведінку (суїцидальні спроби та суїцидальні думки) та ворожість (переважно агресію, опозиційну поведінку та гнів) частіше спостерігали в ході клінічних випробувань у дітей та підлітків, які приймали антидепресанти, порівняно з тими, хто приймав плацебо. Якщо з клінічних міркувань рішення про призначення все ж таки прийнято, необхідно забезпечити уважне спостереження за появою суїцидальних симптомів у пацієнта.

– підвищена чутливість до есциталопраму або до інших компонентів препарату.
– Одночасне лікування неселективними, необоротними інгібіторами моноаміноксидази (ІМАО) протипоказане у зв’язку з ризиком розвитку серотонінового синдрому зі збудженням, тремором, гіпертермією та іншими симптомами (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
– Комбіноване застосування есциталопраму та оборотних інгібіторів MAO типу A (наприклад моклобеміду) або оборотного неселективного інгібітора МАО лінезоліду протипоказане у зв’язку з ризиком розвитку серотонінового синдрому (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
– Есциталопрам протипоказаний для застосування пацієнтам з відомим подовженням інтервалу QT або з вродженим синдромом подовженого інтервалу QT.
– Есциталопрам протипоказано застосовувати одночасно з лікарськими засобами, які здатні подовжувати інтервал QT (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).

побічні реакції найчастіше виникають у перший та другий тиждень лікування і надалі стають менш інтенсивними, а їхня частота зменшується при подальшому лікуванні.
Побічні реакції, характерні для всіх СІЗЗС та есциталопраму, які спостерігалися під час плацебо-контрольованих досліджень та при медичному застосуванні, зазначені нижче за системами органів і частотою проявів.
Частоту проявів взято з клінічних досліджень, не відкоригованих за плацебо.
Класифікація частоти: дуже часто (≥1/10), часто (≥1/100 — <1/10), нечасто (≥1/1000 — ≤1/100), рідко (≥1/10000 — ≤1/1000), дуже рідко (≤1/10000), частота невідома (не можна підрахувати за наявними даними).
З боку крові та лімфатичної системи: частота невідома — тромбоцитопенія.
З боку імунної системи: рідко — анафілактична реакція.
З боку ендокринної системи: частота невідома — порушення секреції антидіуретичного гормону.
З боку обміну речовин та харчування: часто — зниження апетиту, підвищення апетиту, збільшення маси тіла; нечасто — зменшення маси тіла; частота невідома — гіпонатріємія, анорексія¹.
З боку психіки: часто — страх, неспокій, аномальні сни, зниження лібідо у чоловіків і жінок, аноргазмія у жінок; нечасто — бруксизм (скреготіння зубами), ажитація (збудження), нервозність, напади паніки, сплутаність свідомості; рідко — агресія, деперсоналізація, галюцинації; частота невідома — манія, суїцидальні думки, суїцидальна поведінка².
З боку нервової системи: дуже часто — головний біль; часто — безсоння, сонливість, запаморочення, парестезія, тремор; нечасто — порушення смаку, порушення сну, синкопе (непритомність); рідко — серотоніновий синдром; частота невідома — дискінезія, рухові розлади, судоми, психомоторний неспокій/акатизія¹.
З боку органів зору: нечасто — мідріаз (розширення зіниці), порушення зору.
З боку органів слуху та лабіринту: нечасто — дзвін або шум у вухах.
З боку серця: нечасто – тахікардія; рідко — брадикардія; частота невідома — подовження QT-інтервалу на ЕКГ, аритмія шлуночків, включаючи шлуночкову тахікардію типу torsade de pointes.
З боку судин: частота невідома — ортостатична гіпотензія.
З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: часто — синусит, позіхання; нечасто — носові кровотечі.
З боку ШКТ: дуже часто — нудота; часто — діарея, запор, блювання, сухість у роті; нечасто — шлунково-кишкові кровотечі (включаючи ректальні кровотечі).
З боку печінки та жовчовивідних шляхів: частота невідома — гепатит, зміни функціональних печінкових тестів.
З боку шкіри та підшкірної клітковини: часто — посилене потовиділення; нечасто — кропив’янка, алопеція, висипання, свербіж; частота невідома — екхімоз (синець), ангіоневротичний набряк.
З боку скелетно-м’язової та сполучної тканин: часто — артралгія, міалгія.
З боку нирок та сечовивідних шляхів: частота невідома — затримка сечовипускання.
З боку репродуктивної системи та грудних залоз: часто — чоловіки: розлади еякуляції, імпотенція; нечасто — жінки: маткові кровотечі, менорагія; частота невідома — галакторея; чоловіки: пріапізм; післяпологові кровотечі³.
Загальні порушення та порушення у місці введення: часто — втома, підвищення температури; нечасто — набряк.
¹Такі випадки відомі для лікарських засобів усього класу СІЗЗС.
²Про випадки суїцидальних думок та поведінки повідомлялося протягом лікування есциталопрамом або незабаром після його припинення.
³Цей прояв зареєстрований для терапевтичного класу СІЗЗС/ІЗЗСН (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ та Застосування у період вагітності або годування груддю).
Подовження інтервалу QT
У післяреєстраційний період повідомлялося про випадки подовження інтервалу QT та шлуночкових аритмій, у тому числі поліморфної шлуночкової тахікардії (torsade de pointes), переважно у жінок, у пацієнтів з гіпокаліємією та у пацієнтів з раніше існуючим подовженим інтервалом QT чи іншими захворюваннями серця (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ, ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ, ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ, ПЕРЕДОЗУВАННЯ та Фармакодинаміка).
Ефекти класу
Епідеміологічні дослідження, проведені переважно за участю пацієнтів віком від 50 років, продемонстрували збільшення ризику переломів кісток у пацієнтів, які отримують селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та трициклічні антидепресанти. Механізм, який призводить до такого збільшення ризику, наразі невідомий.
Симптоми відміни
Припинення лікування СІЗЗС (особливо раптове) звичайно призводить до симптомів відміни. Запаморочення, сенсорні розлади (в т.ч. парестезія та відчуття удару струмом), розлади сну (в т.ч. безсоння та яскраві сновидіння), збудження або тривога, нудота та/або блювання, тремор, сплутаність свідомості, підвищене потовиділення, головний біль, діарея, посилене серцебиття, емоційна нестабільність, дратівливість і порушення зору є найчастішими реакціями. Звичайно ці симптоми є легкими або середніми за тяжкістю та минущими, однак можуть бути тяжкими та/або тривалими у деяких пацієнтів. Таким чином, рекомендується поступове припинення лікування есциталопрамом шляхом зниження дози (див. ЗАСТОСУВАННЯ, ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).

нижчезазначені особливості застосування стосуються терапевтичного класу селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС).
Парадоксальна тривога
Деякі пацієнти з панічними розладами на початку лікування антидепресантами можуть відчувати посилення тривоги. Ця парадоксальна реакція звичайно зникає протягом двох тижнів лікування. Для зменшення ймовірності анксіогенного ефекту рекомендується низька початкова доза (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
Судомні напади
Есциталопрам необхідно відмінити, якщо у пацієнта розвинувся судомний напад вперше або напади частішають (у пацієнтів із встановленим діагнозом епілепсії). Слід уникати застосування СІЗЗС пацієнтам з нестабільною епілепсією, а пацієнтам з контрольованою епілепсією — забезпечити пильний нагляд.
Манія
СІЗЗС слід з обережністю застосовувати для лікування хворих з манією/гіпоманією в анамнезі. При появі маніакального стану СІЗЗС слід відмінити.
Цукровий діабет
У пацієнтів із цукровим діабетом лікування СІЗЗС може змінювати контроль глікемії. Доза інсуліну та/або перорального гіпоглікемічного засобу може потребувати корекції.
Суїцид, суїцидальні думки або клінічне погіршення
Депресія пов’язана з ризиком суїцидальних думок, самотравмування та суїциду. Цей ризик існує аж до досягнення стійкої ремісії. Оскільки покращення стану може не відбутися протягом перших тижнів лікування або більше, слід ретельно спостерігати за хворими до покращення їхнього стану. Відомо, що ризик суїциду може підвищуватися на ранніх стадіях одужання.
Інші стани, при яких застосовують есциталопрам, також можуть бути пов’язані з ризиком суїцидальної поведінки. Крім того, такі стани можуть бути коморбідними з великим депресивним розладом. Ці застереження стосуються також лікування хворих з іншими психічними розладами.
Пацієнти з анамнезом суїцидальної поведінки ще до початку лікування мають найвищий ризик суїцидальних думок або спроб і потребують пильного спостереження протягом лікування. Метааналіз досліджень виявив підвищений ризик суїцидальної поведінки у пацієнтів віком до 25 років, які приймали антидепресанти, порівняно з тими, хто приймав плацебо. Пильний нагляд за пацієнтами з високим ризиком особливо необхідний на початку лікування та при зміні дози.
Пацієнтів та їх оточуючих слід попередити про необхідність спостереження щодо будь-якого погіршення стану, суїцидальної поведінки або думок і незвичних змін у поведінці та про необхідність негайної медичної консультації у разі розвитку цих симптомів.
Акатизія/психомоторне збудження
Застосування СІЗЗС/СІЗЗСН пов’язане з розвитком акатизії — стану, який характеризується неприємним виснажливим відчуттям неспокою та потребою рухатися і часто супроводжується нездатністю сидіти або стояти на одному місці. Такий стан найбільш імовірний протягом перших кількох тижнів лікування. Збільшення дози може зашкодити пацієнтам, у яких розвинулись такі симптоми.
Гіпонатріємія
Гіпонатріємія, можливо пов’язана з порушенням секреції антидіуретичного гормону, на тлі прийому СІЗЗС виникає рідко і звичайно зникає після відміни терапії. СІЗЗС слід призначати з обережністю пацієнтам групи ризику (літній вік, наявність цирозу печінки або одночасне лікування препаратами, що викликають гіпонатріємію).
Крововиливи
При прийомі СІЗЗС можливі шкірні кровотечі, екхімоз і пурпура. СІЗЗС/СІЗЗСН можуть збільшити ризик виникнення післяпологових кровотеч (див. Застосування у період вагітності або годування груддю і ПОБІЧНА ДІЯ). Необхідно з обережністю застосовувати СІЗЗС пацієнтам, які лікуються одночасно антикоагулянтами, лікарськими засобами, що впливають на функцію тромбоцитів (наприклад атиповими антипсихотичними засобами, фенотіазинами, трициклічними антидепресантами, ацетилсаліциловою кислотою та нестероїдними протизапальними засобами, дипіридамолом і тиклопідином), і пацієнтам зі схильністю до кровотеч.
Електро-судомна терапія (ЕСТ)
Клінічний досвід одночасного застосування СІЗЗС та ЕСТ обмежений, отже, рекомендується обережність.
Реверсивні, селективні ІМАО типу А
Комбінувати есциталопрам та ІМАО типу А не рекомендується через ризик виникнення серотонінового синдрому.
Серотоніновий синдром
Рекомендується обережність при одночасному застосуванні есциталопраму із засобами серотонінергічної дії, такими як суматриптан або інші триптани, трамадол і триптофан.
Повідомлялося про розвиток серотонінового синдрому у поодиноких випадках у хворих, які приймали СІЗЗС одночасно з серотонінергічними лікарськими засобами. Необхідно з обережністю застосовувати есциталопрам одночасно з лікарськими засобами, що чинять серотонінергічну дію. Комбінація таких симптомів, як ажитація, тремор, міоклонус, гіпертермія, може означати розвиток цього стану. У такому випадку СІЗЗС і серотонінергічний засіб потрібно терміново відмінити і розпочати симптоматичне лікування.
Звіробій
Одночасне застосування СІЗЗС та рослинних засобів, які містять звіробій, може призвести до підвищення частоти побічних реакцій (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Симптоми відміни
Симптоми відміни при закінченні лікування, особливо раптовому, є поширеними. У дослідженнях небажані реакції під час припинення терапії виникали приблизно у 25% пацієнтів, які отримували есциталопрам, та у 15% пацієнтів, які приймали плацебо.
Ризик симптомів відміни може залежати від кількох факторів, в т. ч. тривалості та дози, темпу зниження дози. Запаморочення, сенсорні порушення (в т. ч. парестезія, відчуття удару струмом), розлади сну (в т. ч. безсоння, яскраві сновидіння), збудження або тривога, нудота та/або блювання, тремор, сплутаність свідомості, підвищене потовиділення, головний біль, діарея, посилене серцебиття, емоційна нестабільність, дратівливість і порушення зору є найчастішими реакціями. Як правило, ці симптоми є легкими або середніми за тяжкістю, але у деяких пацієнтів можуть бути тяжчими. Вони зазвичай виникають протягом перших кількох діб після припинення лікування, але були дуже рідкісні повідомлення про подібні симптоми у пацієнтів, які випадково пропустили прийом дози. Звичайно ці симптоми відміни минають протягом 2 тижнів, однак можуть бути більш тривалими (2–3 місяці або довше) у деяких пацієнтів. Таким чином, рекомендується поступове припинення лікування есциталопрамом шляхом зниження дози протягом кількох тижнів або місяців, залежно від стану пацієнта (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
Сексуальна дисфункція
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС)/інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норепінефрину (ІЗЗСН) можуть викликати симптоми сексуальної дисфункції (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Були повідомлення про тривалі сексуальні дисфункції, де симптоми продовжувалися, незважаючи на припинення прийому СІЗЗС/ІЗЗСН.
Ішемічна хвороба серця
Через обмеження клінічного досвіду рекомендується обережність у разі застосування препарату пацієнтам з ішемічною хворобою серця.
Подовження інтервалу QT
Встановлено, що есциталопрам спричиняє дозозалежне подовження інтервалу QT. У післяреєстраційний період повідомлялося про випадки подовження інтервалу QT та шлуночкових аритмій, у тому числі поліморфної шлуночкової тахікардії (torsade de pointes), переважно у жінок, у пацієнтів з гіпокаліємією та у пацієнтів з раніше існуючим подовженим інтервалом QT чи іншими захворюваннями серця (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ, ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ, ПОБІЧНА ДІЯ, ПЕРЕДОЗУВАННЯ та Фармакодинаміка).
Слід з обережністю застосовувати лікарський засіб пацієнтам з вираженою брадикардією та пацієнтам з нещодавно перенесеним гострим інфарктом міокарда чи декомпенсованою серцевою недостатністю.
Порушення електролітного балансу, такі як гіпокаліємія та гіпомагніємія, збільшують ризик розвитку злоякісних аритмій та мають бути скориговані до початку лікування есциталопрамом.
У пацієнтів із захворюваннями серця зі стабільним перебігом перед початком лікування есциталопрамом слід провести ретельну оцінку показників ЕКГ.
Якщо під час лікування есциталопрамом виникають ознаки серцевої аритмії, лікарський засіб слід відмінити та зробити ЕКГ.
Закритокутова глаукома
СІЗЗС, у тому числі есциталопрам, можуть впливати на розмір зіниці, що призводить до мідріазу. Цей мідріатичний ефект може потенційно звузити кут ока, що призводить до підвищення внутрішньоочного тиску та закритокутової глаукоми, особливо у схильних до цього пацієнтів. Тому есциталопрам слід застосовувати з обережністю пацієнтам із закритокутовою глаукомою або глаукомою в анамнезі.
Допоміжні речовини
Цей лікарський засіб містить менше ніж 1 ммоль натрію (23 мг) на одну таблетку, тобто він практично не містить натрію.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Вагітність. Клінічні дані про застосування есциталопраму під час вагітності обмежені.
Дослідження на тваринах показали репродуктивну токсичність.
Есциталопрам протипоказаний вагітним жінкам, за винятком випадків, коли після ретельної оцінки співвідношення ризику та користі була чітко доведена необхідність призначення препарату. Рекомендується ретельне обстеження новонароджених, матері яких приймали есциталопрам протягом періоду вагітності, особливо в третьому триместрі. Слід уникати раптової відміни лікарського засобу під час вагітності.
У новонароджених, матері яких приймали СІЗЗС/СІЗЗСН на пізніх стадіях вагітності, можливе виникнення таких симптомів: респіраторний дистрес, ціаноз, апное, судоми, температурна нестабільність, труднощі під час годування, блювання, гіпоглікемія, гіпертонія, гіпотонія, гіперрефлексія, тремор, нервове збудження, дратівливість, апатичність, постійний плач, сонливість і труднощі зі сном. Ці симптоми можуть обумовлюватися або серотонінергічними ефектами, або бути симптомами відміни. В більшості випадків такі ускладнення виникають одразу або незабаром (до 24 год) після пологів.
Епідеміологічні дані засвідчили те, що застосування СІЗЗС вагітним жінкам може підвищувати ризик стійкої легеневої гіпертензії у новонароджених (до 5 випадків на 1000 вагітних жінок, за даними спостережень). У загальній популяції виникає від 1 до 2 випадків на 1000 вагітних жінок.
Період годування груддю. Оскільки есциталопрам проникає у грудне молоко, протягом лікування годування груддю не рекомендується.
Результати спостережень свідчать про підвищений ризик (у <2 рази) післяпологової кровотечі після застосування СІЗЗС або СІЗЗСН протягом місяця до пологів (див. ПОБІЧНА ДІЯ і ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Фертильність. Дані досліджень на тваринах показали, що есциталопрам може впливати на якість сперми. Повідомлення про застосування деяких СІЗЗС людям показали, що вплив на якість сперми є оборотним. Вплив на фертильність людини досі не спостерігався.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Хоча есциталопрам не впливає на інтелектуальне або психомоторне функціонування, будь-який психоактивний засіб може порушувати навички або здатність розсудливого мислення. Слід попередити пацієнтів про потенційний ризик впливу на керування транспортними засобами або іншими механізмами.

фармакодинамічні взаємодії
Протипоказані комбінації.
Неселективні необоротні ІМАО
Повідомлялося про випадки серйозних реакцій у пацієнтів, які приймали СІЗЗС у комбінації з неселективним необоротним ІМАО, та у пацієнтів, які щойно закінчили лікування СІЗЗС і розпочали прийом ІМАО (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). У деяких випадках розвинувся серотоніновий синдром (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Комбінація есциталопраму з неселективними необоротними ІМАО протипоказана. Лікування есциталопрамом слід починати через 14 днів після відміни необоротного ІМАО. Лікування неселективними необоротними ІМАО слід починати не раніше ніж через 7 днів після припинення прийому есциталопраму.
Комбінації, що потребують обережності.
Оборотний селективний ІМАО типу А (моклобемід)
Унаслідок ризику розвитку серотонінового синдрому комбінація есциталопраму з ІМАО типу А моклобемідом протипоказана (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Якщо доведено необхідність цієї комбінації, спочатку слід призначати мінімальні рекомендовані дози з посиленим клінічним моніторингом.
Неселективний оборотний інгібітор МАО (лінезолід)
Антибіотик лінезолід є неселективним оборотним інгібітором МАО та не повинен призначатися пацієнтам, які отримують есциталопрам. Якщо така комбінація є необхідною, слід застосовувати мінімальні дози обох препаратів під ретельним клінічним наглядом (див. розділ «Протипоказання»).
Селективний необоротний інгібітор МАО типу Б (селегілін)
Комбінація з селегіліном (необоротний ІМАО типу Б) потребує обережності через ризик розвитку серотонінового синдрому.
Селегілін у дозах до 10 мг/добу включно безпечно застосовувався разом із рацемічним циталопрамом.
Подовження інтервалу QT
Фармакокінетичні та фармакодинамічні дослідження комбінованого застосування есциталопраму з іншими лікарськими засобами, які подовжують інтервал QT, не проводилися. При застосуванні есциталопраму разом із такими препаратами не можна виключати виникнення адитивного ефекту. У зв’язку з цим одночасне застосування есциталопраму з лікарськими засобами, які подовжують інтервал QT, такими як протиаритмічні препарати класу IA і III, антипсихотики (наприклад похідні фенотіазину, пімозид, галоперидол), трициклічні антидепресанти, деякі протимікробні засоби (наприклад спарфлоксацин, моксифлоксацин, еритроміцин для внутрішньовенного введення, пентамідин, протималярійні засоби, зокрема галофантрин), деякі антигістамінні препарати (астемізол, гідроксизин, мізоластин), протипоказане.
Серотонінергічні лікарські засоби
Одночасне застосування з серотонінергічними засобами (наприклад з трамадолом, суматриптаном та іншими триптанами) може призвести до серотонінового синдрому.
Лікарські засоби, які знижують судомний поріг
СІЗЗС можуть знижувати судомний поріг. Рекомендується обережність при одночасному застосуванні препаратів, які здатні знижувати судомний поріг (наприклад антидепресантів (трициклічні, СІЗЗС), нейролептиків (фенотіазини, тіоксантени, бутирофенони), мефлохіну, бупропіону і трамадолу).
Літій, триптофан
Оскільки зареєстровано випадки посилення дії при спільному застосуванні СІЗЗС і літію або триптофану, рекомендується з обережністю призначати ці препарати одночасно.
Звіробій
Одночасне застосування СІЗЗС та рослинних засобів, які містять звіробій, може призвести до підвищення частоти побічних реакцій.
Антикоагулянти
Можлива зміна ефектів антикоагулянтів унаслідок одночасного застосування з есциталопрамом. Якщо пацієнти приймають пероральні антикоагулянти, необхідно провести ретельний моніторинг системи згортання крові перед і після застосування есциталопраму (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Одночасне застосування НПЗП може посилити схильність до кровотечі (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Алкоголь
Есциталопрам не вступає з алкоголем у фармакодинамічну або фармакокінетичну взаємодію. Однак, як і у разі застосування психотропних лікарських засобів, комбінація з алкоголем є небажаною.
Лікарські засоби, що викликають гіпокаліємію/гіпомагніємію
Слід виявляти обережність при одночасному застосуванні лікарських засобів, здатних викликати гіпокаліємію/гіпомагніємію, оскільки у такому випадку збільшується ризик розвитку злоякісних аритмій (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Фармакокінетичні взаємодії
Вплив інших ікарських засобів на фармакокінетику есциталопраму
Метаболізм есциталопраму головним чином опосередкований CYP 2C19. Ферменти CYP 3A4 та CYP 2D6 також можуть брати деяку участь у його метаболізмі, хоча і меншою мірою. Метаболізм головного метаболіту S-DCT (деметильованого есциталопраму), судячи з усього, частково каталізується CYP 2D6.
Сумісне призначення есциталопраму та омепразолу 30 мг 1 раз на добу (CYP 2C19 інгібітора) призводить до помірного (приблизно на 50%) підвищення концентрації есциталопраму у плазмі крові.
Одночасне застосування есциталопраму і циметидину 400 мг 2 рази на добу (помірний загальний інгібітор ферментів) призвело до помірного (приблизно на 70%) збільшення концентрації есциталопраму у плазмі крові. Слід виявляти обережність при комбінованому застосуванні есциталопраму з циметидином. Може виникнути потреба у коригуванні дози (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Таким чином, при сумісному застосуванні есциталопраму з інгібіторами CYP 2C19 (наприклад омепразолом, езомепразолом, флуконазолом, флувоксаміном, лансопразолом, тиклопідином) та з циметидином слід бути обережними, призначаючи верхні граничні дози есциталопраму. Зниження дози есциталопраму може бути необхідним залежно від клінічної оцінки.
Вплив есциталопраму на фармакокінетику інших лікарських засобів
Есциталопрам є інгібітором ензиму CYP 2D6. Рекомендується обережність при одночасному застосуванні есциталопраму з лікарськими засобами, які метаболізуються головним чином цим ензимом і мають вузький терапевтичний індекс, наприклад з флекаїнідом, пропафеноном і метопрололом (при серцевій недостатності), або з деякими засобами, що впливають на центральну нервову систему та метаболізуються головним чином CYP 2D6, наприклад такими антидепресантами, як дезипрамін, кломіпрамін і нортриптилін, такими антипсихотиками, як рисперидон, тіоридазин і галоперидол. Можлива корекція дози.
Комбінація з дезипраміном або метопрололом призводила до підвищення удвічі рівнів у плазмі цих двох субстратів CYP 2D6.
У дослідженнях in vitro було продемонстровано, що есциталопрам також може обумовлювати невелике інгібування CYP 2C19.
Рекомендується обережність при одночасному застосуванні з лікарськими засобами, які метаболізуються CYP 2C19.

Токсичність
Клінічні дані щодо передозування есциталопрамом обмежені, у багатьох випадках наявне передозування супутніми препаратами. У більшості випадків симптоми були відсутні або були слабкими. При передозуванні тільки есциталопрамом про летальні випадки повідомляли рідко, у більшості таких випадків зафіксовано передозування супутніми препаратами. Дози самого есциталопраму в межах від 400 до 800 мг не спричиняли тяжких симптомів.
Симптоми
Ознаки передозування есциталопраму — це, головним чином, симптоми з боку ЦНС (від запаморочення, тремору та ажитації до рідкісних випадків серотонінового синдрому, судом і коми), шлунково-кишкової системи (нудота, блювання), серцево-судинної системи (гіпотензія, тахікардія, пролонгація інтервалу QT, аритмія) та порушення балансу електролітів/рідини (гіпокаліємія, гіпонатріємія).
Лікування
Специфічного антидоту не існує. Слід підтримувати належне функціонування дихальної системи, забезпечити адекватну оксигенацію. Можливе застосування гастрального лаважу та активованого вугілля. Рекомендується моніторинг серцевих та життєво важливих функцій разом із симптоматичним підтримуючим лікуванням.
У разі передозування рекомендується проводити моніторинг ЕКГ пацієнтам із застійною серцевою недостатністю/брадіаритміями, пацієнтам, які одночасно приймають лікарські засоби, що подовжують інтервал QT, а також пацієнтам, які мають порушення метаболізму препарату, наприклад пацієнтам з печінковою недостатністю.

в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °С.