Бупівакаїн спінал (Bupivacainum spinal)

діюча речовина: бупівакаїну гідрохлорид;

1 мл розчину містить бупівакаїну гідрохлориду моногідрату 5,28 мг у перерахуванні на бупівакаїну гідрохлорид 5 мг;

допоміжні речовини: глюкоза, моногідрат; вода для ін’єкцій.

Розчин для ін’єкцій.

Основні фізико-хімічні властивості: прозорий, безбарвний розчин.

Препарати для місцевої анестезії. Аміди. Код АТХ N01В В01.

Фармакодинаміка.

Бупівакаїн є місцевим анестетиком тривалої дії амідного типу. Бупівакаїн Спінал викликає помірне розслаблення м’язів нижніх кінцівок тривалістю 2–2,5 години. Розчин спричиняє моторну блокаду м’язів живота і придатний для використання під час операцій на черевній порожнині тривалістю 45–60 хв.

Серцево-судинні ефекти лікарського засобу Бупівакаїн Спінал подібні або менші, ніж ті, що спостерігаються при застосуванні інших спінальних засобів. Бупівакаїн 5 мг/мл з глюкозою 80 мг/мл виключно добре переноситься всіма тканинами, з якими він контактує.

Бупівакаїн Спінал є гіпербаричним, і його початкове поширення в інтратекальному просторі залежить від сили тяжіння. Через малу дозу інтратекальний розподіл спричиняє відносно низьку концентрацію, а тривалість дії місцевого анестетика, як правило, відносно коротка.

Фармакокінетика.

Бупівакаїн має pKa 8,2 і коефіцієнт розподілу 346 (25 ºC н-октанол / фосфатний буфер pH 7,4). Метаболіти мають фармакологічну активність нижчу, ніж у бупівакаїну.

Бупівакаїн демонструє повну та двофазну абсорбцію з субарахноїдального простору з періодами напіввиведення для двох фаз приблизно 50 і 408 хв. Фаза повільної абсорбції є фактором, що обмежує швидкість виведення бупівакаїну, і це пояснює, чому кінцевий період напіввиведення довший після субарахноїдального введення, ніж після внутрішньовенного введення.

Концентрація бупівакаїну в плазмі після інтратекальної блокади низька порівняно з концентрацією після інших регіонарних анестезійних процедур через малу дозу, що потрібна для інтратекальної анестезії. Як правило, приріст максимальної концентрації в плазмі становить приблизно 0,4 мг/л на кожні 100 мг введених ін’єкцій. Це означає, що доза 20 мг утворюватиме рівні у плазмі приблизно 0,1 мг/л.

Після внутрішньовенного введення загальний плазмовий кліренс бупівакаїну становить 0,58 л/хв, об’єм розподілу в рівноважному стані — 73 л, кінцевий період напіввиведення — 2,7 години, а проміжний коефіцієнт печінкового виведення — 0,38. Бупівакаїн головним чином зв’язується з альфа-1-кислим глікопротеїном у плазмі (на 96%). Кліренс бупівакаїну майже повністю зумовлений метаболізмом у печінці і більше залежить від змін активності печінкових ферментів, ніж від перфузії печінки.

Бупівакаїн легко проникає через плаценту, і швидко досягається рівновага відносно незв’язаної концентрації. Ступінь зв’язування з білками плазми у плода нижчий, ніж у матері, що обумовлює нижчу загальну концентрацію в плазмі плода.

Бупівакаїн виділяється з грудним молоком, але в таких невеликих кількостях, що немає ризику для дитини.

Бупівакаїн інтенсивно метаболізується в печінці, переважно шляхом ароматичного гідроксилювання до 4-гідроксибупівакаїну та N-деалкілування до піпеколилксилідину (РРХ) — обидва шляхи опосередковані цитохромом P450 3A4. Близько 1% бупівакаїну виводиться із сечею у незміненому вигляді протягом 24 годин і приблизно 5% у вигляді PPX. Концентрації PPX і 4-гідроксибупівакаїну в плазмі під час і після тривалого застосування бупівакаїну є низькими порівняно з вихідним препаратом.

Педіатрична популяція. У дітей фармакокінетика подібна до такої у дорослих.

Бупівакаїн Спінал показаний дорослим і дітям різного віку для інтратекальної (субарахноїдальної) спинномозкової анестезії в хірургії (урологічні операції та операції на нижніх кінцівках тривалістю 2−3 години, а також операції в абдомінальній хірургії тривалістю 45−60 хвилин).

Підвищена чутливість до активної речовини або до будь-якого допоміжного компонента лікарського засобу.

Підвищена чутливість до місцевих анестетиків амідного типу.

Бупівакаїн не можна вводити в запалені або інфіковані ділянки.

Інтратекальна анестезія, незалежно від застосовуваного місцевого анестетика, має свої протипоказання, серед яких:

• активні захворювання центральної нервової системи, такі як менінгіт, поліомієліт, внутрішньочерепні крововиливи, підгостра комбінована дегенерація спинного мозку через перніціозну анемію та пухлини головного й спинного мозку;
• підвищений внутрішньочерепний тиск.
• стеноз спинномозкового каналу та захворювання в активній стадії (наприклад, спондиліт, туберкульоз, пухлини) або нещодавно перенесені травми (наприклад, перелом хребта);
• септицемія;
• гнійна інфекція шкіри в місці або поряд із місцем пункції поперекового відділу хребта;
• кардіогенний або гіповолемічний шок;
• порушення згортання крові або продовження лікування антикоагулянтами.

Оскільки системні токсичні ефекти є адитивними, бупівакаїн слід з обережністю застосовувати пацієнтам, які отримують інші місцеві анестетики або препарати, які за структурою подібні до місцевих анестетиків амідного типу, наприклад певні антиаритмічні препарати класу ІВ.

Специфічні дослідження взаємодій між бупівакаїном та антиаритмічними засобами класу ІІІ (наприклад, аміодароном) не проводилися, тому у разі одночасного застосування слід дотримуватися обережності (див. також розділ «Особливості застосування»).

Інтратекальну анестезію повинні виконувати тільки клініцисти з відповідними знаннями та досвідом.

Процедури регіонарної анестезії слід завжди проводити в належним чином обладнаному приміщенні з персоналом. Мають бути напоготові реанімаційне обладнання та ліки, а анестезіолог повинен постійно бути присутнім.

Внутрішньовенний доступ, наприклад для внутрішньовенної інфузії, має бути встановлений перед початком інтратекальної анестезії. Відповідальний клініцист повинен вжити необхідних заходів, щоб уникнути внутрішньосудинної ін’єкції. Він також повинен мати відповідну підготовку для діагностування та лікування побічних ефектів, системної токсичності та інших ускладнень. Якщо з’являються ознаки гострої системної токсичності або повної спинномозкової блокади, ін’єкцію місцевого анестетика слід негайно припинити, див. розділи «Побічні реакції» і «Передозування».

Після ін’єкції місцевого анестетика треба уважно перевірити і постійно контролювати серцево-судинні та респіраторні життєво важливі ознаки і стан свідомості пацієнта, бо симпатична блокада, що виникає під час спінальної анестезії, може призвести до периферичної вазодилатації та гіпотензії. Крім того, слід ретельно контролювати рівень анестезії, оскільки він не завжди передбачуваний при спінальних техніках.

Як і всі місцеві анестетики, бупівакаїн може спричинити розвиток гострих токсичних ефектів з боку центральної нервової та серцево-судинної систем у разі, коли його застосування для місцевої анестезії призводить до утворення високих концентрацій препарату в крові. Це, зокрема, стосується випадків ненавмисного внутрішньосудинного введення препарату або введення препарату в сильно васкуляризовані ділянки.

Токсичності серцево-судинної системи, як правило, передують ознаки токсичності центральної нервової системи. У пацієнтів, які перебувають під сильною седацією або під загальною анестезією, продромальні симптоми з боку центральної нервової системи (ЦНС) можуть не виникати.

Випадки шлуночкової аритмії, фібриляції шлуночків, раптової серцево-судинної недостатності та летальні випадки були зареєстровані у зв’язку з високими системними концентраціями бупівакаїну. У разі зупинки серця можуть бути потрібні тривалі реанімаційні заходи. Однак при дозах, які зазвичай використовуються для інтратекального введення анестезії, високі системні концентрації не очікуються.

Існує підвищений ризик високої або повної спинномозкової блокади у літніх людей і у пацієнток на пізніх термінах вагітності. Тому для цих пацієнтів дозу слід зменшити, див. також розділ «Спосіб застосування та дози»

Інтратекальна анестезія будь-яким місцевим анестетиком може призвести до гіпотензії та брадикардії. Ризик таких ефектів можна зменшити, наприклад, за допомогою ін’єкції вазопресору. Гіпотензію слід негайно лікувати внутрішньовенним введенням симпатоміметиків (повторюється за необхідності). Важка артеріальна гіпотензія може виникнути через гіповолемію внаслідок кровотечі чи дегідратації або аорто-кавальної оклюзії у пацієнтів із масивним асцитом, великими пухлинами черевної порожнини або пізньою вагітністю. Не слід допускати вираженої гіпотензії у пацієнтів із серцевою декомпенсацією.

У пацієнтів із гіповолемією з будь-якої причини під час інтратекальної анестезії може розвинутися раптова важка гіпотензія.

Інтратекальна анестезія може спричинити міжреберний параліч, а пацієнти з плевральним випотом можуть страждати від утруднення дихання.

Септицемія може сприяти формуванню інтраспінального абсцесу в післяопераційному періоді.

Перед початком лікування слід оцінити переваги і можливі ризики для пацієнта.

Пацієнти з незадовільним загальним станом через старість або інші обтяжливі фактори, такі як часткова або повна блокада серцевої провідності, прогресуюча дисфункція печінки або нирок, потребують особливої уваги, хоча регіонарна анестезія може бути оптимальним вибором для хірургічного втручання у цих пацієнтів.

Пацієнти, які отримують антиаритмічні лікарські засоби класу III (наприклад, аміодарон), повинні перебувати під ретельним наглядом. Крім того, слід враховувати необхідність проведення ЕКГ-моніторингу, оскільки кардіологічні ефекти препаратів можуть бути адитивними (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Нечастим, але серйозним побічним ефектом інтратекальної анестезії є обширна або повна спінальна блокада, що призводить до пригнічення функції серцево-судинної та дихальної систем. Пригнічення функції серцево-судинної системи, спричинене обширною блокадою симпатичної нервової системи, може призвести до артеріальної гіпотензії та брадикардії і навіть до зупинки серця. Пригнічення функції дихальної системи може бути спричинене блокадою нервових волокон дихальних м’язів, включаючи діафрагму.

У пацієнтів літнього віку і пацієнток на пізніх стадіях вагітності — підвищений ризик розвитку обширної або повної спинномозкової блокади. Тому для цих пацієнтів дозу препарату слід зменшити.

Вважається, що інтратекальна анестезія не впливає негативно на неврологічні розлади, такі як розсіяний склероз, геміплегія, параплегія, та нервово-м’язові розлади, але вимагає обережності. Перед початком лікування слід оцінити переваги і можливі ризики для пацієнта.

Вагітність. Під час застосування бупівакаїну для акушерської аналгезії важливо, щоб мати була покладена на бік або нахилена вбік, щоб уникнути оклюзії порожнини рота з подальшою гіпотензією та ацидозом матері.

Дозу лікарського засобу необхідно зменшити для пацієнток на пізніх термінах вагітності (див. також розділ «Особливості застосування»).

Період годування груддю. Бупівакаїн проникає в молоко матері, але в таких невеликих кількостях, що загалом немає ризику впливу на дитину при застосуванні терапевтичних доз.

Крім прямого анестезійного ефекту, місцеві анестетики можуть дуже помірно впливати на психічні функції та координацію навіть за відсутності явної токсичності і можуть тимчасово порушувати рухову активність та пильність.

Дозування

Дорослі та діти віком від 12 років

У наведеній нижче таблиці 1 зазначено рекомендації щодо дозування для методів, які найчастіше використовуються у дорослих. Цифри відображають необхідний середній діапазон доз. Стандартні рекомендації щодо дозування слід брати до уваги у разі наявності факторів, що впливають на окремі методики проведення блокади, та для забезпечення індивідуальних потреб пацієнтів.

Для розрахунку потрібної дози важливий досвід клініциста та знання фізичного стану пацієнта.

Слід застосовувати найменшу дозу, необхідну для адекватної анестезії. У пацієнтів початок та тривалість анестезії варіюються, до того ж може бути важко передбачити ступінь поширення анестезії, але це буде залежати від об’єму використаного препарату.

Таблиця 1

Вагітні: 2–2,5 мл (10–12,5 мг бупівакаїну гідрохлориду).

Літнім людям і пацієнткам на пізніх термінах вагітності дозу слід зменшити.

Новонароджені, немовлята та діти вагою до 40 кг

Бупівакаїн Спінал можна застосовувати у педіатричній практиці.

Одна з відмінностей між дітьми і дорослими — це відносно великий об’єм спинномозкової рідини у немовлят і новонароджених, що вимагає застосування відносно більшої дози препарату / кг маси тіла для досягнення того ж рівня блокади порівняно з дорослими.

Процедури регіонарної анестезії у дітей повинні виконувати кваліфіковані лікарі, які мають належний досвід проведення регіонарної анестезії дітям, а також досвід виконання методики анестезії.

Дози, зазначені в таблиці 2, слід розглядати як керівні у разі застосування лікарського засобу в педіатрії. Спостерігалися випадки індивідуальної варіабельності. Стандартні рекомендації щодо дозування потрібно брати до уваги у разі наявності факторів, що впливають на окремі методики проведення блокади, та для забезпечення індивідуальних потреб пацієнтів.

Слід застосовувати найнижчі необхідні для проведення адекватної анестезії дози препарату.

Таблиця 2

Рекомендації щодо дозування препарату для новонароджених, немовлят і дітей

Розповсюдження анестезії після введення лікарського засобу Бупівакаїн Спінал залежить від кількох факторів, зокрема від об’єму розчину та положення пацієнта під час і після ін’єкції.

При введенні в міжхребцевий простір L3–L4 у положенні пацієнта сидячи 3 мл Бупівакаїн Спінал зазвичай поширюється на сегменти хребта T7–T10. Коли пацієнт отримує ін’єкцію в горизонтальному положенні, а потім повертається на спину, блокада поширюється на сегменти хребта Т4–Т7. Слід розуміти, що рівень спінальної анестезії при застосуванні будь-якого місцевого анестетика може бути непередбачуваним у конкретного пацієнта.

Рекомендоване місце ін’єкції — нижче L3.

Бупівакаїн Спінал можна застосовувати у педіатричній практиці. Більш детально див. у розділі «Спосіб застосування та дози».

Гостра системна токсичність

Якщо Бупівакаїн Спінал застосовувати відповідно до рекомендацій, навряд чи буде досягнуто достатньо високого рівня в крові для системної токсичності.

Однак у разі одночасного застосування препарату з іншими місцевими анестетиками можуть виникнути системні токсичні реакції, оскільки токсичні ефекти є адитивними.

Системна токсичність рідко пов’язана зі спінальною анестезією, але може виникнути після випадкової внутрішньосудинної ін’єкції. Системні побічні реакції характеризуються онімінням язика, запамороченням і тремтінням, що супроводжуються судомами і серцево-судинними розладами.

Лікування гострої системної токсичності

Якщо з’являються ознаки гострої системної токсичності або повної спинномозкової блокади, ін’єкцію місцевого анестетика слід негайно припинити, а симптоми з боку ЦНС (конвульсії, пригнічення ЦНС) потрібно негайно лікувати за допомогою відповідної підтримки дихальних шляхів / дихання та протисудомних препаратів.

У разі зупинки кровообігу слід негайно розпочати серцево-легеневу реанімацію. Оптимальна оксигенація, вентиляція та підтримка кровообігу, а також лікування ацидозу є життєво важливими.

Якщо виникає пригнічення серцево-судинної системи (артеріальна гіпотензія, брадикардія), слід розглянути відповідне лікування із застосуванням внутрішньовенних рідин, вазопресорних та/або інотропних засобів. Дітям потрібно призначати дози відповідно до віку та ваги.

Профіль побічних реакцій лікарського засобу Бупівакаїн Спінал подібний до профілю інших місцевих анестетиків тривалої дії, що використовуються для інтратекальної анестезії.

Побічні реакції, спричинені самим препаратом, важко відрізнити від фізіологічних ефектів, пов’язаних із блокадою нервових волокон (наприклад, зниження артеріального тиску, брадикардія, тимчасова затримка сечі), станів, спричинених безпосередньо процедурою (наприклад, спинномозкова гематома) або опосередковано голковою пункцією (наприклад, менінгіт, епідуральний абсцес), або станів, пов’язаних із витоком цереброспінальної рідини (наприклад, головний біль, що розвивається після пункції твердої мозкової оболонки).

Подовжена спинномозкова анестезія може призвести до паралічу всіх дихальних м’язів.

Неврологічні пошкодження є рідкісним, але добре відомим наслідком регіонарної, особливо спинномозкової, анестезії. Серед причин — пряме пошкодження спинного мозку або спинномозкових нервів, синдром передньої спинномозкової артерії, ін’єкція подразнювальної речовини або ін’єкція нестерильного розчину. Це може призвести до появи локалізованих ділянок парестезії або анестезії, рухової слабкості, втрати контролю над сфінктером і параплегії. Іноді ці порушення є необоротним. Неврологічні ускладнення цього типу були зареєстровані після застосування всіх місцевих анестетиків, які використовуються для спінальної анестезії.

Про симптоми та лікування гострої системної токсичності див. розділ «Передозування».

Таблиця 3

Побічні реакції на лікарський засіб

Педіатрична популяція

Небажані реакції на застосування препарату у дітей схожі з небажаними реакціями у дорослих, проте у дітей перші ознаки токсичності місцевих анестетиків може бути важко виявити, якщо блокаду проводять на тлі седації або загальної анестезії.

Повідомлення про небажані побічні реакції

Повідомлення про побічні реакції після реєстрації лікарського засобу має велике значення. Це дає змогу проводити моніторинг співвідношення користь/ризик при застосуванні цього лікарського засобу. Медичним та фармацевтичним працівникам, а також пацієнтам або їхнім законним представникам слід повідомляти про усі випадки підозрюваних побічних реакцій та відсутності ефективності лікарського засобу через Автоматизовану інформаційну систему з фармаконагляду за посиланням: https://aisf.dec.gov.ua .

3 роки.

Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 ºС.

Зберігати у недоступному для дітей місці.

Несумісність. Додавати до спінальних розчинів інші речовини не рекомендується.

По 4 мл в ампулі. По 5 ампул у контурній чарунковій упаковці. По 1 контурній чарунковій упаковці в пачці.

За рецептом.

ПАТ «Галичфарм».

Україна, 79024, м. Львів, вул. Опришківська, 6/8.