Ам-Алітер (Am-Aliter)

Периндоприлу терт-бутиламін - 4 мг

Амлодипін - 5 мг

Фармакодинаміка
Периндоприл
Механізм дії. Периндоприл — інгібітор ферменту, який перетворює ангіотензин І в ангіотензин ІІ (АПФ). Перетворювальний фермент, або кіназа, — це екзопептидаза, яка робить можливим перетворення ангіотензину І у судинозвужувальний ангіотензин ІІ, а також спричиняє розпад вазодилататора брадикініну до неактивного гептапептиду. Інгібування АПФ приводить до зниження концентрації ангіотензину ІІ у плазмі крові, що підвищує активність реніну у плазмі крові (за рахунок пригнічення негативного зворотного зв’язку на вивільнення реніну) та знижує секрецію альдостерону. Оскільки АПФ інактивує брадикінін, інгібування АПФ також приводить до підвищення активності циркулюючої та місцевої калікреїнкінінової системи (і таким чином також призводить до активації системи простагландинів). Цей механізм дії зумовлює зниження АТ інгібіторами АПФ і частково відповідає за появу деяких побічних ефектів (наприклад кашель).
Периндоприл діє через свій активний метаболіт — периндоприлат. Інші ж метаболіти не демонструють активності в інгібуванні АПФ в експериментальних умовах.
Клінічна ефективність та безпека.
АГ. Периндоприл ефективно знижує АТ при всіх ступенях АГ: легкому, помірному і тяжкому; зниження систолічного та діастолічного АТ спостерігається як у положенні лежачи, так і у положенні стоячи.
Периндоприл зменшує опір периферичних судин, що приводить до зниження АТ. Внаслідок цього збільшується периферичний кровотік без впливу на ЧСС.
Як правило, збільшується і нирковий кровотік, тоді як швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) зазвичай не змінюється.
Максимальний антигіпертензивний ефект розвивається через 4–6 год після одноразового прийому та зберігається щонайменше 24 год: співвідношення Т/Р (ефективність перед прийомом наступної дози/максимальна ефективність) периндоприлу становить 87–100%.
АТ знижується швидко. У пацієнтів, які відповіли на лікування, нормалізація АТ відбувається протягом місяця та зберігається без виникнення тахіфілаксії.
У разі припинення застосування периндоприлу ефекту відміни не виникає.
Периндоприл зменшує гіпертрофію лівого шлуночка.
Клінічні дослідження довели, що периндоприл має судинорозширювальні властивості. Він покращує еластичність великих артерій та зменшує співвідношення товщини стінки до просвіту судини для малих артерій.
Запобігання серцево-судинним ускладненням у пацієнтів із документованою стабільною ІХС
це міжнародне мультицентрове рандомізоване подвійно сліпе плацебоконтрольоване клінічне дослідження, яке тривало 4 роки. 12218 дорослих пацієнтів були рандомізовані у групи: 6110 пацієнтів приймали 8 мг периндоприлу тертбутиламіну (що є еквівалентним периндоприлу аргініну 10 мг) та 6108 пацієнтів приймали плацебо. У дослідженні брали участь пацієнти з підтвердженою ІХС та без клінічно підтвердженої серцевої недостатності. Загалом 90% пацієнтів перенесли в анамнезі інфаркт міокарда та/або операцію з реваскуляризації. Більшість пацієнтів у дослідженні отримувала периндоприл на додаток до стандартної терапії: дезагрегантами, гіполіпідемічними лікарськими засобами та блокаторами β-адренорецепторів.
Головними критеріями оцінки ефективності була комбінована точка: серцево-судинна летальність, нелетальний інфаркт міокарда та/або зупинка серця з подальшим успішним запуском. Результатом терапії периндоприлу тертбутиламіном у дозі 8 мг 1 раз на добу стало достовірне абсолютне зменшення показника первинної кінцевої точки дослідження на 1,9% (зменшення відносного ризику на 20%, 95% ДІ (довірчий інтервал) [9,4; 28,6] — p <0,001).
Амлодипін
Механізм дії. Амлодипін — інгібітор потоку іонів кальцію, що належить до групи дигідропіридинів (блокатор повільних кальцієвих каналів або антагоніст іонів кальцію) та блокує трансмембранний потік іонів кальцію до клітин гладких м’язів міокарда та судин.
Механізм антигіпертензивної дії амлодипіну зумовлений прямою релаксуючою дією на гладкі м’язи судин. Точний механізм, за допомогою якого амлодипін зменшує вираженість проявів стенокардії, повністю не визначений, але він зменшує загальну ішемію навантаження завдяки цим діям:
– амлодипін розширює периферичні артеріоли і таким чином знижує загальний периферичний опір (постнавантаження). Оскільки ЧСС не змінюється, зниження навантаження на серце зменшує споживання енергії міокардом та його потребу в кисні;
– амлодипін також частково сприяє розширенню головних коронарних артерій та коронарних артеріол як у незмінених, так і в ішемізованих ділянках міокарда. Така дилатація збільшує надходження кисню до міокарда у хворих на вазоспастичну стенокардію (стенокардія Принцметала або варіантна стенокардія).
Клінічна ефективність та безпека
У пацієнтів з АГ прийом амлодипіну 1 раз на добу забезпечує клінічно виражене зниження АТ протягом 24 год як у положенні лежачи, так і в положенні стоячи. Завдяки повільному початку дії амлодипін не спричиняє гострої гіпотензії.
У пацієнтів зі стенокардією прийом амлодипіну 1 раз на добу збільшує загальний час фізичного навантаження, час до виникнення нападу стенокардії та збільшує час до виникнення депресії сегмента S–T на 1 мм, знижує частоту нападів стенокардії та зменшує потребу в застосуванні нітрогліцерину.
З прийомом амлодипіну не пов’язані будь-які негативні метаболічні прояви або зміни рівня ліпідів у плазмі крові, тому його можна застосовувати пацієнтам з БА, цукровим діабетом та подагрою.
ІХС. Ефективність амлодипіну у запобіганні клінічних подій у пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС) було оцінено у незалежному мультицентровому рандомізованому подвійно сліпому плацебоконтрольованому дослідженні з участю 1997 пацієнтів — CAMELOT (Порівняння амлодипіну до еналаприлу щодо обмеження випадків тромбозу). Протягом 2 років 663 пацієнти приймали амлодипін у дозі 5–10 мг, 673 пацієнти приймали еналаприл у дозі 10–20 мг і 655 пацієнтів приймали плацебо на додаток до стандартної терапії статинами, блокаторами β-адренорецепторіів, діуретиками та аспірином. Основні результати з ефективності наведено у таблиці нижче. Результати свідчать про те, що лікування амлодипіном було пов’язано з меншою кількістю випадків госпіталізації з приводу стенокардії та операцій реваскуляризації у пацієнтів з ІХС.
Кількість випадків значних клінічних результатів у дослідженні CAMELOT

Серцева недостатність. Дослідження з гемодинаміки та клінічні дослідження з контролем навантаження з участю пацієнтів із серцевою недостатністю II–IV ФК за NYHA показали, що амлодипін не призводив до клінічного погіршення за результатами показників переносимості фізичних навантажень, фракцією викиду лівого шлуночка та клінічною симптоматикою.
Метою плацебо-контрольованого дослідження PRAISE було оцінити вплив амлодипіну на пацієнтів із серцевою недостатністю III–IV ФК за NYHA, які приймали дигоксин, діуретики та інгібітори АПФ. Результати дослідження свідчать, що застосування амлодипіну не призвело до підвищення ризику летальності або підвищення ризику захворюваності/летальності, пов’язаних із серцевою недостатністю.
PRAISE-2 — довготривале плацебо-контрольоване дослідження. Мета дослідження — оцінити вплив амлодипіну на пацієнтів із серцевою недостатністю III–IV ФК за NYHA, без клінічних симптомів або об’єктивних даних, які підтверджують або є в основі ІХС. Пацієнти, які брали участь у дослідженні, тривалий час приймали інгібітори АПФ, препарати дигіталісу та діуретики. Дослідження показало, що амлодипін не має впливу на загальну кардіоваскулярну летальність. У рамках дослідження прийом амлодипіну асоціювався із підвищенням частоти повідомлень щодо набряку легень.
ALLHAT — дослідження різних типів лікування для запобігання серцевих нападів. Рандомізоване подвійно сліпе дослідження захворюваності/летальності ALLHAT (Антигіпертензивне та гіполіпідемічне лікування для профілактики серцевих нападів) проводилося у пацієнтів з легкою і помірною артеріальною гіпертензією для порівняння сучасних терапевтичних засобів: амлодипіну у дозі 2,5–10 мг/добу (блокатор кальцієвих каналів) або лізиноприлу у дозі 10–40 мг/добу (інгібітор АПФ) як терапії першої лінії і тіазидного діуретика хлорталідону у дозі 12,5–25 мг/добу.
У дослідженні брали участь 33357 пацієнтів з АГ віком від 55 років, які спостерігалися в середньому протягом 4,9 року. Пацієнти мали хоча б один додатковий кардіоваскулярний фактор ризику, у тому числі попередній інфаркт міокарда або інсульт за >6 місяців до включення у дослідження, або підтвердження іншого атеросклеротичного серцево-судинного захворювання (загалом 51,5%), діабет ІІ типу (36,1%), дисліпідемію ЛВЩ (ліпопротеїди високої щільності) <35 мг/дл (11,6%), гіпертрофію лівого шлуночка, що була встановлена на електрокардіограмі або під час ехокардіографії (20,9%), паління (21,9%).
Первинна кінцева точка дослідження була комбінованою і складалася з летальних ускладнень ІХС або нелетального інфаркту міокарда. Статистично достовірної різниці за показниками первинної кінцевої точки між терапією на основі амлодипіну і терапією на основі хлорталідону не виявлено: відносний ризик 0,98, 95% ДІ (0,90–1,07) р = 0,65. Щодо вторинних кінцевих точок, то частота виникнення серцевої недостатності (складова комбінованої серцево-судинної кінцевої точки) була достовірно вищою у групі, що приймала амлодипін, порівняно з групою, що приймала хлорталідон (10,2% проти 7,7%, відносний ризик 1,38, 95% ДІ [1,25–1,52] p <0,001). Однак не було відзначено достовірної різниці за летальністю з будь-яких причин між терапією на основі амлодипіну і терапією на основі хлорталідону (відносний ризик 0,96, 95% ДІ [0,89–1,02] р = 0,20).
Властивості, спільні для периндоприлу та амлодипіну
Дослідження захворюваності та летальності ASCOT-BLPA (Англо-скандинавське дослідження кардіоваскулярних наслідків — антигіпертензивна гілка) було проведено з участю 19257 пацієнтів віком від 40 до 79 років з АГ та наявністю щонайменше 3 із нижченаведених кардіоваскулярних факторів ризику: гіпертрофія лівого шлуночка (виявлена за даними ЕКГ або ехокардіографії), інші відхилення, виявлені на електрокардіограмі, цукровий діабет ІІ типу, захворювання периферичних артерій, перенесений інсульт або транзиторна ішемічна атака, чоловіча стать, вік від 55 років, мікроальбумінурія або протеїнурія, паління, співвідношення рівня загального холестерину плазми до холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ЛВЩ) 6 і більше, сімейний анамнез раннього виникнення ІХС.
Основною метою дослідження було оцінити та порівняти довготривалі впливи двох режимів антигіпертензивної терапії на комбіновану кінцеву точку — нелетальний інфаркт міокарда (включаючи безсимптомний інфаркт міокарда) та летальні ускладнення ішемічної хвороби серця (ІХС), — а саме терапії амлодипіном у комбінації з периндоприлом, який додавався у разі необхідності зниження тиску, порівняно з терапією атенололом у комбінації з діуретиком бендрофлуметіазидом, що додавався у разі необхідності зниження тиску.
У кінці дослідження більшість пацієнтів (78%, 14974 з 19242) отримували щонайменше два антигіпертензивні засоби і лише 15% (1401 з 9634) та 9% (857 з 9608) отримували монотерапію амлодипіном та атенололом відповідно.
Дослідження було достроково припинено в середньому через 5,5 року спостережень за рішенням Ради з моніторингу даних з безпеки (Data Safety Monitoring Board — DSMB), оскільки спостерігалася значно вища летальність у групі, де застосовувалась терапія на основі атенололу, порівняно з групою застосування амлодипіну.
За результатами дослідження відзначалося недостовірне зниження первинної кінцевої точки, що складалася з нелетального інфаркту міокарда (включаючи безсимптомний інфаркт міокарда) та летальних ускладнень ішемічної хвороби серця (ІХС), на 10% у групі пацієнтів, які застосовували комбінацію амлодипін/периндоприл, порівняно з групою атенолол/бендрофлуметіазид. Однак спостерігалося достовірне зниження всіх показників вторинних кінцевих точок (за винятком летальної та нелетальної серцевої недостатності) у групі пацієнтів, які отримували амлодипін/периндоприл.
Кінцеві точки

Фармакокінетика. Швидкість і ступінь всмоктування периндоприлу та амлодипіну як монопрепаратів, так і у складі фіксованої комбінації Ам-Алітер достовірно не відрізняються.
Периндоприл
Абсорбція. Після перорального застосування периндоприл швидко всмоктується, C_max у плазмі крові досягається протягом 1 год. Т_½ периндоприлу у плазмі крові становить 1 год.
Периндоприл є проліками. 27% загальної кількості прийнятого периндоприлу досягає кровотоку у вигляді активного метаболіту — периндоприлату. Крім активного метаболіту — периндоприлату, препарат утворює 5 метаболітів, які є неактивними. C_max периндоприлату у плазмі крові досягається через 3–4 год після прийому.
Прийом їжі зменшує перетворення периндоприлу в периндоприлат, отже, знижується його біодоступність, тому добову дозу периндоприлу терт-бутиламіну рекомендується приймати одноразово вранці перед їжею.
Розподіл. Відзначається лінійна залежність між дозою периндоприлу та його концентрацією у плазмі крові. Об’єм розподілу незв’язаного периндоприлату становить приблизно 0,2 л/кг маси тіла.
Зв’язування периндоприлату з білками плазми крові становить 20%, головним чином з АПФ, але цей показник є дозозалежним.
Виведення. Периндоприлат виводиться із сечею. Період остаточного напіввиведення незв’язаної фракції становить приблизно 17 год. Стадія рівноважної концентрації у плазмі крові настає через 4 дні від початку лікування.
Виведення периндоприлату уповільнюється у пацієнтів літнього віку, а також у осіб із серцевою чи нирковою недостатністю (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). Тому звичайне медичне спостереження буде включати частий моніторинг рівня креатиніну та калію.
Печінкова недостатність. Діалізний кліренс периндоприлату — 70 мл/хв.
Кінетика периндоприлу змінюється у хворих на цироз печінки: печінковий кліренс периндоприлу зменшується вдвічі. Однак кількість периндоприлату, що утворюється, не зменшується. Отже, цим хворим не потрібно коригувати дозу (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Амлодипін
Абсорбція, розподіл, зв’язування з білками плазми крові. Після перорального застосування терапевтичних доз амлодипіну він добре всмоктується і досягає C_max у крові через 6–12 год після прийому. Абсолютна біодоступність становить від 64 до 80%. Об’єм розподілу становить приблизно 21 л/кг. Дослідження in vitro продемонстрували, що приблизно 97,5% циркулюючого в крові амлодипіну зв’язується з білками плазми крові.
Прийом їжі не впливає на біодоступність амлодипіну.
Біотрансформація/виведення. Т_½ із плазми крові становить приблизно 35–50 год, що дозволяє застосовувати препарат 1 раз на добу.
Амлодипін головним чином метаболізується у печінці з утворенням неактивних метаболітів. 60% метаболітів виводиться із сечею та 10% — у незміненому вигляді.
Пацієнти літнього віку. Час досягнення С_max амлодипіну у плазмі крові у осіб літнього віку та молодших пацієнтів однаковий. У пацієнтів літнього віку відзначається тенденція до зниження кліренсу амлодипіну та, відповідно, підвищення показника AUC та Т_½. Підвищення показника AUC та Т_½ у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю відповідало віковим особливостям учасників дослідження.
Печінкова недостатність. Існує дуже обмежена кількість клінічних даних щодо застосування амлодипіну у пацієнтів із порушенням функції печінки. У осіб із печінковою недостатністю кліренс амлодипіну знижується, це приводить до подовження Т_½ та підвищення показника AUC приблизно на 40–60%.

АГ та/чи ІХС (якщо необхідне лікування периндоприлом та амлодипіном).

для перорального застосування.
Дорослим слід застосовувати 1 таблетку на добу одноразово, бажано вранці перед їжею. Таблетка не підлягає поділу.
Дозу необхідно підбирати індивідуально для кожного пацієнта з урахуванням показання до застосування, перебігу захворювання та показників АТ. Максимальна добова доза — 1 таблетка Ам-Алітеру 8/10 мг/добу.
Щодо пацієнтів груп ризику див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ.
Пацієнти з порушенням функції нирок та особи літнього віку (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ та Фармакокінетика)
Виведення периндоприлату знижується у пацієнтів із нирковою недостатністю та у осіб літнього віку, тому під час лікування необхідно проводити частий контроль рівня креатиніну і калію.
Ам-Алітер можна призначати пацієнтам з кліренсом креатиніну ≥60 мл/хв та не слід призначати особам із кліренсом креатиніну <60 мл/хв. Цим пацієнтам рекомендується індивідуальний підбір дози кожного з компонентів препарату окремо.
За умови хорошої переносимості дозування амлодипіну однакове для пацієнтів молодого та літнього віку. Для осіб літнього віку рекомендований звичайний режим дозування, але підвищення дози необхідно виконувати з обережністю.
Концентрація амлодипіну у плазмі крові не залежить від ступеня порушення функції нирок.
Амлодипін не виводиться під час діалізу.
Пацієнти з порушенням функції печінки (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ та Фармакокінетика)
Відсутні рекомендації щодо дозування для пацієнтів з легким та помірним порушенням функції печінки, тому підбір дози повинен бути обережним, розпочинати слід з найнижчих доз (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ та Фармакокінетика). Для вибору оптимальної початкової та підтримувальної дози лікарського засобу пацієнтам з порушенням функції печінки необхідно окремо підбирати дозу амлодипіну та периндоприлу. Дослідження щодо фармакокінетики амлодипіну у пацієнтів з тяжким порушенням функції печінки не проводили. Особам з порушенням функції печінки тяжкого ступеня прийом амлодипіну слід розпочинати з найнижчих доз та поступово підвищувати.
Діти. Ам-Алітер не рекомендується призначати дітям у зв’язку з відсутністю досліджень з участю цієї групи пацієнтів.

пов’язані з периндоприлом:

• підвищена чутливість до діючих речовин або до будь-яких інших інгібіторів АПФ;
• ангіоневротичний набряк в анамнезі, пов’язаний з попереднім лікуванням інгібіторами АПФ;
• уроджений або ідіопатичний ангіоневротичний набряк;
• вагітність або планування вагітності (див. Застосування у період вагітності або годування грудьми);
• одночасне застосування з препаратами, які містять діючу речовину аліскірен, пацієнтам з цукровим діабетом або нирковою недостатністю (швидкість клубочкової фільтрації <60 мл/хв/1,73 м²) (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ);
• одночасне застосування з сакубітрилом/валсартаном (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ та ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ);
• екстракорпоральні методи лікування, які призводять до контакту крові з негативно зарядженими поверхнями (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ);
• значний двобічний стеноз ниркових артерій або стеноз артерії єдиної функціонуючої нирки (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).

Пов’язані з амлодипіном:

• тяжка артеріальна гіпотензія;
• підвищена чутливість до діючої речовини або до похідних дигідропіридину;
• шок, включаючи кардіогенний шок;
• обструкція виходу з лівого шлуночка (наприклад, стеноз аорти тяжкого ступеня);
• серцева недостатність після гострого інфаркту міокарда з нестабільною гемодинамікою.

Пов’язані з препаратом Ам-Алітер
Усі вищезазначені протипоказання, пов’язані з кожним з компонентів препарату, стосуються фіксованої комбінації Ам-Алітер:

• підвищена чутливість до будь-якої допоміжної речовини.

найчастішими побічними реакціями при окремому застосуванні периндоприлу та амлодипіну є набряки, сонливість, запаморочення, головний біль (особливо на початку лікування), спотворення смаку (дисгевзія), парестезія, порушення зору (включаючи двоїння), дзвін у вухах, вертиго, пальпітація, припливи, артеріальна гіпотензія (та пов’язані з нею симптоми), задишка, кашель, біль у животі, нудота, блювання, диспепсія, зміна ритму дефекації, діарея, запор, свербіж, висип, екзантема, набряк суглобів (набряк щиколоток), спазми м’язів, підвищена втомлюваність, астенія.
Побічні реакції класифіковані згідно зі словником стандартизованої медичної термінології MedDRA за системами організму з нижченаведеною частотою виникнення: дуже часто (≥1/10); часто (≥1/100 до <1/10); нечасто (>1/1000 до <1/100); рідко (>1/10 000 до <1/1000); дуже рідко (<1/10 000); частота невідома (не можна визначити за наявною інформацією).
Інфекції та інвазії: риніт (нечасто — амлодипін; дуже рідко — периндоприл).
З боку ендокринної системи: синдром неадекватної секреції антидіуретичних гормонів (СНСАДГ) (рідко — периндоприл).
З боку системи крові та лімфатичної системи: еозинофілія (нечасто* — периндоприл); лейкопенія/нейтропенія (дуже рідко — амлодипін та периндоприл) (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ); агранулоцитоз або панцитопенія (дуже рідко — периндоприл) (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ); тромбоцитопенія (дуже рідко — амлодипін та периндоприл) (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ); ензимоспецифічна гемолітична анемія у пацієнтів з уродженою недостатністю глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (дуже рідко — периндоприл) (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
З боку імунної системи: гіперчутливість (дуже рідко — амлодипін; нечасто — периндоприл).
З боку обміну речовин і метаболізму: гіпоглікемія (нечасто* — периндоприл) (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ і ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ); гіперкаліємія, що зникає після відміни лікарського засобу (нечасто* — периндоприл) (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ); гіпонатріємія (нечасто* — периндоприл); гіперглікемія (дуже рідко — амлодипін).
З боку психіки: безсоння (нечасто — амлодипін); порушення настрою (включаючи тривогу) (нечасто — амлодипін та периндоприл); депресія (нечасто — амлодипін, нечасто* — периндоприл); порушення сну (нечасто — периндоприл).
З боку нервової системи: сонливість (особливо на початку лікування) (часто — амлодипін; нечасто* — периндоприл); запаморочення (особливо на початку лікування) (часто — амлодипін та периндоприл); головний біль (особливо на початку лікування) (часто — амлодипін та периндоприл); спотворення смаку (дисгевзія) (нечасто — амлодипін; часто — периндоприл); тремор (нечасто — амлодипін); гіпестезія (нечасто — амлодипін); парестезія (нечасто — амлодипін; часто — периндоприл); непритомність (нечасто — амлодипін; нечасто* — периндоприл); сплутаність свідомості (рідко — амлодипін; дуже рідко — периндоприл); гіпертонус (дуже рідко — амлодипін); периферична нейропатія (дуже рідко — амлодипін); цереброваскулярні події можуть виникати внаслідок надмірного зниження артеріального тиску у пацієнтів групи високого ризику (дуже рідко — периндоприл) (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ); екстрапірамідні розлади (екстрапірамідний синдром) (частота невідома — амлодипін).
З боку органів зору: порушення зору (часто — амлодипін та периндоприл); двоїння (часто — амлодипін).
З боку органів слуху та вестибулярного апарату: дзвін у вухах (нечасто — амлодипін; часто — периндоприл); вертиго (часто — периндоприл).
З боку серця: пальпітація (часто — амлодипін; нечасто* — периндоприл); тахікардія (нечасто* — периндоприл); стенокардія (дуже рідко — периндоприл) (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ); інфаркт міокарда може виникати внаслідок надмірного зниження артеріального тиску у пацієнтів групи високого ризику (дуже рідко — амлодипін та периндоприл) (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ); аритмія (в тому числі брадикардія, шлуночкова тахікардія та фібриляція передсердь) (нечасто — амлодипін; дуже рідко — периндоприл).
З боку судин: припливи (часто — амлодипін); гіпотензія (та пов’язані з нею симптоми) (нечасто — амлодипін; часто — периндоприл); припливи жару (рідко* — периндоприл); васкуліт (дуже рідко — амлодипін; нечасто* — периндоприл); феномен Рейно (частота невідома — периндоприл).
З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: задишка (часто — амлодипін та периндоприл); кашель (нечасто — амлодипін; часто — периндоприл); бронхоспазм (нечасто — периндоприл); еозинофільна пневмонія (дуже рідко — периндоприл).
З боку ШКТ: гіперплазія ясен (дуже рідко — амлодипін); біль у животі (часто — амлодипін та периндоприл); нудота (часто — амлодипін та периндоприл); блювання (нечасто — амлодипін; часто — периндоприл); диспепсія (часто — амлодипін та периндоприл); зміна ритму дефекації (часто — амлодипін); сухість у роті (нечасто — амлодипін та периндоприл); діарея (часто — амлодипін та периндоприл); запор (часто — амлодипін та периндоприл); панкреатит (дуже рідко — амлодипін та периндоприл); гастрит (дуже рідко — амлодипін).
З боку гепатобіліарної системи: гепатит, жовтяниця (дуже рідко — амлодипін); цитолітичний або холестатичний гепатит (дуже рідко — периндоприл) (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ); підвищення рівня печінкових ферментів (переважно спричинені холестазом) (дуже рідко — амлодипін).
З боку шкіри та підшкірної клітковини: ангіоневротичний набряк Квінке (дуже рідко — амлодипін); ангіоневротичний набряк обличчя, кінцівок, губ, слизових оболонок, язика, голосової щілини та/або гортані (дуже рідко — амлодипін; нечасто — периндоприл) (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ); мультиформна еритема (дуже рідко - амлодипін та периндоприл); алопеція (нечасто — амлодипін); пурпура (нечасто — амлодипін); знебарвлення шкіри (нечасто — амлодипін); гіпергідроз (нечасто — амлодипін та периндоприл); свербіж (нечасто — амлодипін; часто — периндоприл); висип, екзантема (нечасто — амлодипін; часто — периндоприл); кропив’янка (нечасто — амлодипін та периндоприл) (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ); реакції фоточутливості (дуже рідко — амлодипін; нечасто* — периндоприл); пемфігоїд (нечасто* — периндоприл); посилення симптомів псоріазу (рідко — периндоприл); синдром Стівенса — Джонсона (дуже рідко — амлодипін); ексфоліативний дерматит (дуже рідко — амлодипін); токсичний епідермальний некроліз (частота невідома — амлодипін).
З боку опорно-рухової системи та сполучної тканини: набряк суглобів (набряк щиколоток) (часто — амлодипін); артралгія (нечасто — амлодипін; нечасто* — периндоприл); міалгія (нечасто — амлодипін; нечасто* — периндоприл); спазми м’язів (часто — амлодипін та периндоприл); біль у спині (нечасто — амлодипін).
З боку сечовидільної системи: порушення сечовипускання, ніктурія, полакіурія (часте сечовипускання) (нечасто — амлодипін); ниркова недостатність (нечасто — периндоприл); гостра ниркова недостатність (рідко — периндоприл); анурія/олігурія (рідко* — периндоприл).
З боку репродуктивної системи та молочних залоз: еректильна дисфункція (нечасто — амлодипін та периндоприл); гінекомастія (нечасто — амлодипін).
Загальні розлади та реакції у місці введення: набряки (дуже часто — амлодипін); периферичні набряки (нечасто* — периндоприл); підвищена втомлюваність (часто — амлодипін); біль у грудній клітці (нечасто — амлодипін; нечасто* — периндоприл); астенія (часто — амлодипін та периндоприл); біль (нечасто — амлодипін); нездужання (нечасто — амлодипін; нечасто* — периндоприл); гіпертермія (нечасто* — периндоприл).
Результати лабораторних досліджень: збільшення маси тіла, зменшення маси тіла (нечасто — амлодипін); підвищення рівня сечовини у крові (нечасто* — периндоприл); підвищення рівня креатиніну у крові (нечасто* — периндоприл); підвищення рівня білірубіну у крові (рідко — периндоприл); підвищення рівня печінкових ферментів (рідко — периндоприл); зниження рівня гемоглобіну та гематокриту (дуже рідко — периндоприл).
Ушкодження, отруєння та ускладнення при проведенні процедур: падіння (нечасто* — периндоприл).
*Частоту було розраховано за даними спонтанних повідомлень про побічні реакції, виявлені у ході клінічних досліджень.

усі застереження, пов’язані з кожним із компонентів препарату, стосуються фіксованої комбінації Ам-Алітер.
Особливі застереження щодо застосування периндоприлу
Гіперчутливість/ангіоневротичний набряк. Під час застосування інгібіторів АПФ, у тому числі периндоприлу, повідомлялося про рідкісні випадки виникнення ангіоневротичного набряку обличчя, кінцівок, губ, слизових оболонок, язика, голосової щілини та/або гортані (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Ангіоневротичний набряк може виникнути будь-коли під час лікування. У таких випадках необхідно терміново припинити прийом лікарського засобу Ам-Алітер і встановити необхідний нагляд за станом пацієнта до повного зникнення симптомів. Коли набряк розповсюджується лише на зону обличчя та губ, стан пацієнта зазвичай покращується без лікування; призначення антигістамінних лікарських засобів може бути корисним для зменшення симптомів.
Ангіоневротичний набряк, пов’язаний з набряком гортані, може призвести до летального наслідку. У разі коли набряк розповсюджується на язик, голосову щілину або гортань з імовірним виникненням обструкції дихальних шляхів, необхідне термінове проведення невідкладної терапії, яка може включати введення адреналіну та/або підтримання прохідності дихальних шляхів. Пацієнт повинен знаходитись під постійним медичним наглядом до повного та стійкого зникнення симптомів.
Пацієнти з ангіоневротичним набряком в анамнезі, що не був пов’язаний з прийомом інгібіторів АПФ, можуть мати підвищений ризик виникнення ангіоневротичного набряку при прийомі інгібіторів АПФ (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Під час лікування інгібіторами АПФ повідомлялося про рідкісні випадки виникнення інтестинальної ангіоедеми. У таких пацієнтів відзначався абдомінальний біль (з нудотою та блюванням або без них); у деяких випадках попереднього ангіоневротичного набряку обличчя не спостерігалося і рівень С-1 естерази був у нормі. Діагноз інтестинальної ангіоедеми було встановлено під час комп’ютерної томографії або ультразвукового дослідження, або під час хірургічного втручання. Після відміни інгібітору АПФ симптоми ангіоневротичного набряку зникали. Під час проведення диференційного діагнозу абдомінального болю, що виникає у пацієнтів на тлі прийому інгібіторів АПФ, необхідно враховувати можливість виникнення інтестинальної ангіоедеми (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Одночасне застосування периндоприлу з сакубітрилом/валсартаном протипоказане через підвищений ризик розвитку ангіоневротичного набряку (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Розпочинати застосування сакубітрилу/валсартану слід не раніше ніж через 36 годин після прийому останньої дози периндоприлу. У разі припинення лікування сакубітрилом/валсартаном терапію периндоприлом потрібно розпочинати не раніше ніж через 36 годин після прийому останньої дози сакубітрилу/валсартану (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ і ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Одночасне застосування інгібіторів АПФ з інгібіторами нейтральної ендопептидази (НЕП) (наприклад рацекадотрилом), інгібіторами mTOR (наприклад сиролімусом, еверолімусом, темсиролімусом) та гліптинами (наприклад лінагліптином, саксагліптином, ситагліптином, вільдагліптином) може підвищити ризик розвитку ангіоневротичного набряку (наприклад набряку дихальних шляхів або язика, з порушенням функції дихання або без) (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). Слід з обережністю розпочинати лікування рацекадотрилом, інгібіторами mTOR (наприклад сиролімусом, еверолімусом, темсиролімусом) та гліптинами (наприклад лінагліптином, саксагліптином, ситагліптином, вільдагліптином) у пацієнтів, які вже застосовують інгібітори АПФ.
Анафілактоїдні реакції під час плазмаферезу ліпопротеїдів низької щільності (ЛНЩ). Повідомляли про рідкісні випадки виникнення небезпечних для життя анафілактоїдних реакцій у пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ, під час проведення плазмаферезу ЛНЩ з використанням декстрасульфату. Розвитку анафілактоїдних реакцій можна уникнути, якщо перед проведенням кожного плазмаферезу тимчасово припиняти лікування інгібіторами АПФ.
Анафілактоїдні реакції під час десенсибілізуючої терапії. Повідомлялося про можливість виникнення анафілактоїдних реакцій у пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ під час десенсибілізуючого лікування лікарськими засобами, що містять бджолину отруту. Цих реакцій можна уникнути, якщо тимчасово припинити застосування інгібіторів АПФ, але реакції можуть виникнути знову при необережному поновленні лікування.
Нейтропенія/агранулоцитоз/тромбоцитопенія/анемія. У пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ, було зареєстровано випадки нейтропенії/агранулоцитозу, тромбоцитопенії та анемії. У пацієнтів із нормальною функцією нирок та при відсутності інших факторів ризику нейтропенія виникає рідко. Периндоприл слід призначати дуже обережно пацієнтам із колагенозами, під час терапії імуносупресорами, алопуринолом чи прокаїнамідом або при поєднанні цих обтяжливих факторів, особливо якщо є порушення функції нирок. У декого з таких пацієнтів відзначався розвиток серйозних інфекційних захворювань, іноді — резистентних до інтенсивної антибіотикотерапії. Якщо периндоприл призначають таким пацієнтам, рекомендується періодично контролювати кількість лейкоцитів у крові. Також пацієнти мають знати, що необхідно повідомляти про будь-який прояв інфекційного захворювання (біль у горлі, лихоманка).
Реноваскулярна гіпертензія. У пацієнтів із двобічним стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки під час лікування інгібіторами АПФ підвищується ризик виникнення артеріальної гіпотензії та ниркової недостатності (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Застосування діуретиків може бути сприятливим фактором. Зниження функції нирок може супроводжуватись лише незначними змінами рівня креатиніну у плазмі крові навіть у пацієнтів з однобічним стенозом ниркової артерії.
Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС). Існують дані, що одночасний прийом інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ або аліскірену підвищує ризик виникнення гіпотензії, гіперкаліємії та зниження функції нирок (включаючи гостру ниркову недостатність). Тому подвійна блокада РААС шляхом одночасного прийому інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ або аліскірену не рекомендована (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). Якщо лікування з одночасним застосуванням двох блокаторів РААС вважається абсолютно необхідним, воно може відбуватися тільки під наглядом спеціаліста та за умови частого ретельного моніторингу функції нирок, рівня електролітів та артеріального тиску. Інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину ІІ не слід застосовувати одночасно пацієнтам з діабетичною нефропатією.
Первинний альдостеронізм. Пацієнти з первинним гіперальдостеронізмом, як правило, не відповідають на лікування антигіпертензивними лікарськими засобами, які діють шляхом пригнічення ренін-ангіотензинової системи. Тому таким пацієнтам застосовувати даний лікарський засіб не рекомендується.
Запобіжні заходи при застосуванні периндоприлу
Гіпотензія. Інгібітори АПФ можуть спричинити різке зниження артеріального тиску. Симптоматична гіпотензія рідко спостерігається у пацієнтів з неускладненою АГ та частіше виникає у пацієнтів з гіповолемією, наприклад при терапії діуретиками, під час безсольової дієти, при гемодіалізі, діареї або блюванні, або у пацієнтів із тяжкою ренін-залежною АГ (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ та ПОБІЧНА ДІЯ). Пацієнтам з високим ризиком виникнення симптоматичної гіпотензії, а також пацієнтам з ішемічною хворобою серця або з цереброваскулярними захворюваннями, в яких надмірне зниження артеріального тиску може спричинити розвиток інфаркту міокарда або інсульту, під час лікування лікарським засобом Ам-Алітер слід ретельно контролювати артеріальний тиск, функцію нирок, а також концентрацію калію у плазмі крові. При виникненні гіпотензії пацієнта необхідно перевести у горизонтальне положення та у разі необхідності ввести в/в 0,9% розчин хлориду натрію. Транзиторна гіпотензія на початку лікування не є протипоказанням для подальшого прийому лікарського засобу, який зазвичай можна продовжувати після відновлення ОЦК та нормалізації артеріального тиску.
Стеноз аортального та мітрального клапанів/гіпертрофічна кардіоміопатія. Інгібітори АПФ слід призначати з обережністю пацієнтам зі стенозом мітрального клапана та обструкцією виходу з лівого шлуночка (аортальний стеноз або гіпертрофічна кардіоміопатія).
Порушення функції нирок. При наявності ниркової недостатності (кліренс креатиніну <60 мл/хв) рекомендується індивідуальний підбір доз кожного з компонентів лікарського засобу (див. ЗАСТОСУВАННЯ). Рутинний моніторинг рівня калію та креатиніну в крові є частиною звичайної медичної практики для пацієнтів з порушенням функції нирок (див. ПОБІЧНА ДІЯ). На тлі прийому інгібіторів АПФ у деяких пацієнтів з двобічним стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки можливе оборотне підвищення концентрації сечовини у крові та креатиніну у плазмі крові. Це більш характерно для пацієнтів з нирковою недостатністю. Наявність реноваскулярної АГ підвищує ризик виникнення тяжкої гіпотензії та ниркової недостатності. У деяких пацієнтів з АГ, у яких до початку лікування не було виявлено реноваскулярних захворювань, розвивалося підвищення сечовини крові та креатиніну плазмі крові, зазвичай незначне і тимчасове, особливо коли периндоприл призначали одночасно з діуретиком. Це більш характерно для пацієнтів з уже існуючим порушенням функції нирок.
Печінкова недостатність. Рідко прийом інгібіторів АПФ був пов’язаний із синдромом, який починається з холестатичної жовтяниці та розвивається у швидкоплинний некроз печінки, іноді з летальним наслідком. Механізм виникнення цього синдрому невідомий. Пацієнти, у яких на тлі прийому інгібітору АПФ розвивається жовтяниця або значно підвищується рівень печінкових ензимів, повинні припинити прийом інгібітору АПФ та отримати відповідне медичне обстеження і лікування (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Расові особливості. Інгібітори АПФ частіше спричиняють виникнення ангіоневротичного набряку у пацієнтів негроїдної раси, ніж у представників інших рас. Як і інші інгібітори АПФ, периндоприл менш ефективно знижує артеріальний тиск у пацієнтів негроїдної раси з АГ, ніж у представників інших рас, що, можливо, пояснюється низьким рівнем реніну у плазмі крові таких пацієнтів.
Кашель. Повідомлялося про виникнення кашлю під час прийому інгібіторів АПФ. Цей кашель є непродуктивним, тривалим і припиняється після відміни лікарського засобу. Кашель, викликаний прийомом інгібіторів АПФ, повинен бути частиною диференційного діагнозу кашлю.
Хірургічне втручання/анестезія. При хірургічному втручанні або при проведенні анестезії, особливо під час застосування анестетика, який призводить до зниження артеріального тиску, Ам-Алітер може блокувати утворення ангіотензину ІІ після компенсаторного вивільнення реніну. Лікарський засіб слід відмінити за один день до хірургічного втручання. Якщо розвинулася гіпотензія і вважається, що вона спричинена саме цим механізмом, стан хворого можна нормалізувати збільшенням ОЦК.
Гіперкаліємія. У деяких пацієнтів на тлі прийому інгібіторів АПФ, у тому числі периндоприлу, відзначалося збільшення концентрації калію у плазмі крові. Інгібітори АПФ можуть спричиняти гіперкаліємію, оскільки пригнічують вивільнення альдостерону. У пацієнтів з нормальною функцією нирок цей ефект зазвичай незначний. До факторів ризику виникнення гіперкаліємії належать: ниркова недостатність або зниження функції нирок, вік понад 70 років, цукровий діабет, інтеркурентні стани, такі як дегідратація, гостра серцева декомпенсація, метаболічний ацидоз та одночасне застосування з калійзберігаючими діуретиками (спіронолактон, еплеренон, триамтерен або амілорид), з харчовими добавками, що містять калій, або замінниками солі з калієм, або прийом інших лікарських засобів, що викликають підвищення концентрації калію у плазмі крові (гепарин, ко-тримоксазол, також відомий як триметоприм/сульфаметоксазол), і особливо антагоністів альдостерону або блокаторів рецепторів ангіотензину. Застосування харчових добавок, що містять калій, калійзберігаючих діуретиків або замінників солі з калієм, особливо у пацієнтів із порушенням функції нирок, може призвести до значного підвищення рівня калію в плазмі крові. Гіперкаліємія може спричинити виникнення серйозної, іноді летальної аритмії. Пацієнтам, які застосовують інгібітори АПФ, слід з обережністю застосовувати калійзберігаючі діуретики і блокатори рецепторів ангіотензину, а також проводити ретельний моніторинг рівня калію у плазмі крові та функції нирок. Якщо одночасне застосування периндоприлу і будь-якої з вищезазначених речовин вважається доцільним, їх слід застосовувати з обережністю та часто контролювати рівень калію в плазмі крові (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Пацієнтам із цукровим діабетом, які приймають пероральні цукрознижувальні засоби або отримують інсулін, необхідно ретельно контролювати рівень глікемії протягом першого місяця терапії інгібіторами АПФ (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Запобіжні заходи при застосуванні амлодипіну
Безпеку та ефективність застосування амлодипіну у стані гіпертонічного кризу доведено не було.
Серцева недостатність. Таким пацієнтам призначати амлодипін слід з обережністю. У довготривалому плацебоконтрольованому дослідженні з участю пацієнтів із серцевою недостатністю тяжкого ступеня (ІІІ–IV функціональних класів NYHA) при застосуванні амлодипіну частота випадків розвитку набряку легень була вищою порівняно із застосуванням плацебо (див. Фармакодинаміка). Антагоністи кальцію, включаючи амлодипін, необхідно призначати з обережністю пацієнтам із застійною серцевою недостатністю, тому що вони можуть підвищувати ризик розвитку кардіоваскулярних подій та летального наслідку у майбутньому.
Печінкова недостатність. У пацієнтів із порушенням функції печінки період напіввиведення амлодипіну є подовженим, а значення AUC — високе; рекомендації щодо дозування не визначені. Тому лікування амлодипіном необхідно розпочинати з найнижчих доз та з обережністю як при ініціації лікування, так і під час підвищення доз. Пацієнтам з порушенням функції печінки тяжкого ступеня може бути необхідним поступовий підбір доз та ретельний моніторинг.
Пацієнти літнього віку. Підвищувати дозу пацієнтам літнього віку потрібно з обережністю (див. Фармакодинаміка і ЗАСТОСУВАННЯ).
Ниркова недостатність. Таким пацієнтам амлодипін можна застосовувати у звичайних дозах. Коливання концентрації амлодипіну у плазмі крові не залежать від ступеня ниркової недостатності. Амлодипін не виводиться під час діалізу.
Застереження щодо застосування лікарського засобу Ам-Алітер
Допоміжні речовини. До складу лікарського засобу входить лактоза, тому пацієнтам з уродженою непереносимістю галактози, синдромом мальабсорбції глюкози та галактози, загальним дефіцитом лактази не рекомендовано його призначати.
Взаємодії. Одночасне застосування літію, калійзберігаючих лікарських засобів, харчових добавок, що містять калій, або дантролену з лікарським засобом Ам-Алітер не рекомендоване (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Застосування у період вагітності або годування груддю. Застосування препарату Ам-Алітер протипоказане у період вагітності.
Застосування препарату Ам-Алітер не рекомендоване у період годування грудьми. У разі необхідності застосування препарату годування грудьми слід припинити.
Вагітність.
Периндоприл. Застосування інгібіторів АПФ протипоказане у період вагітності. Переконливих епідеміологічних доказів тератогенного ризику при застосуванні інгібіторів АПФ у І триместр вагітності немає, однак не можна виключати незначне підвищення цього ризику. У тих випадках, коли продовження лікування інгібіторами АПФ вважається обов’язковим, пацієнтки, які планують вагітність, повинні бути переведені на альтернативні антигіпертензивні препарати, які мають підтверджені дані про безпеку застосування у період вагітності. Якщо в період лікування підтверджується вагітність, лікування інгібіторами АПФ слід негайно припинити і, якщо необхідно, замінити іншим лікарським засобом, дозволеним для застосування у вагітних. Відомо, що прийом інгібіторів АПФ у ІІ та ІІІ триместр вагітності призводить до фетотоксичності (порушення функції нирок, маловоддя, уповільнення формування кісткової тканини черепа) та до неонатальної токсичності (ниркова недостатність, артеріальна гіпотензія, гіперкаліємія). Якщо ж прийом інгібіторів АПФ мав місце у ІІ триместр вагітності, рекомендовано УЗД функцій нирок та будови черепа новонародженого. За новонародженими, чиї матері у період вагітності приймали інгібітори АПФ, слід спостерігати для своєчасного виявлення і корекції артеріальної гіпотензії.
Амлодипін. Безпеку застосування амлодипіну у вагітних не встановлено. У дослідженнях на тваринах токсичний вплив на репродуктивність спостерігався під час введення препарату у високих дозах. Застосування препарату у період вагітності рекомендоване тільки у разі відсутності безпечнішого альтернативного лікування та коли захворювання має вищий ризик для матері та плода.
Годування грудьми.
Периндоприл. Не рекомендоване застосування периндоприлу у період годування грудьми у зв’язку з відсутністю даних. Під час годування грудьми бажано призначити альтернативне лікування з більш дослідженим профілем безпеки, особливо під час годування новонародженого або недоношеного немовляти.
Амлодипін проникає у грудне молоко. ЧДоза, отримана немовлям, оцінювалася на міжквартильній основі і знаходиться в діапазоні 3–7% з максимальним значенням 15% від прийнятої матір’ю дози. Вплив амлодипіну на немовлят невідомий. Рішення щодо продовження/припинення годування груддю або продовження/припинення лікування амлодипіном слід приймати, беручи до уваги користь від годування груддю для дитини і користь від лікування амлодипіном для матері.
Фертильність
Периндоприл. Вплив на репродуктивну функцію або фертильність відсутній.
Амлодипін. Про оборотні біохімічні зміни у головці сперматозоїда повідомляли у деяких пацієнтів, які лікувалися блокаторами кальцієвих каналів. Клінічні дані щодо потенційного впливу амлодипіну на фертильність є недостатніми. Відомо, що у дослідженні на щурах виявлено побічну дію на фертильність самців.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами та роботі з іншими механізмами. Дослідження щодо впливу препарату Ам-Алітер на здатність керувати транспортними засобами і працювати з механізмами не проводили. Амлодипін може чинити незначний або помірний вплив на здатність керувати транспортними засобами та працювати з механізмами. Можливе порушення реакції водія у разі виникнення запаморочення, головного болю, слабкості, стомлюваності або нудоти. Рекомендовано бути обережними, особливо на початку лікування.

Взаємодії, пов’язані з периндоприлом
Дані клінічних досліджень свідчать, що подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) шляхом одночасного прийому інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ або аліскірену асоціюється з більш високою частотою побічних реакцій, таких як гіпотензія, гіперкаліємія та зниження функції нирок (включаючи гостру ниркову недостатність), порівняно із застосуванням одного лікарського засобу, що впливає на РААС (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Лікарські засоби, що підвищують ризик розвитку ангіоневротичного набряку. Одночасне застосування інгібіторів АПФ із сакубітрилом/валсартаном протипоказане, оскільки це підвищує ризик розвитку ангіоневротичного набряку. Розпочинати застосування сакубітрилу/валсартану слід не раніше ніж через 36 годин після прийому останньої дози периндоприлу. Терапію периндоприлом слід розпочинати не раніше ніж через 36 годин після прийому останньої дози сакубітрилу/валсартану (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Одночасне застосування інгібіторів АПФ з рацекадотрилом, інгібіторами mTOR, (наприклад сиролімусом, еверолімусом, темсиролімусом) та гліптинами (наприклад лінагліптином, саксагліптином, ситагліптином, вільдагліптином) може призвести до підвищення ризику розвитку ангіоневротичного набряку (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Лікарські засоби, що спричиняють гіперкаліємію. Рівень калію в плазмі крові зазвичай залишається у межах норми, але у деяких пацієнтів, які застосовують лікарський засіб Ам-Алітер, може виникнути гіперкаліємія. Деякі лікарські засоби або терапевтичні класи лікарських засобів можуть спричинити гіперкаліємію, а саме: аліскірен, солі калію, калійзберігаючі діуретики (наприклад спіронолактон, триамтерен або амілорид), інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ, НПЗП, гепарини, імуносупресори, такі як циклоспорин або такролімус, триметоприм та ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол), оскільки триметоприм діє як калійзберігаючий діуретик, подібно до амілориду. Одночасний прийом вказаних лікарських засобів підвищує ризик виникнення гіперкаліємії. Тому одночасне застосування лікарського засобу Ам-Алітер з вищезазначеними лікарськими засобами не рекомендовано. Якщо одночасне застосування цих речовин є необхідним, їх слід застосовувати з обережністю та проводити частий моніторинг калію у плазмі крові.
Одночасне застосування протипоказано (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ)
Аліскірен. У пацієнтів, хворих на цукровий діабет, або пацієнтів з порушеною функцією нирок ризик виникнення гіперкаліємії, погіршення функції нирок та кардіоваскулярної захворюваності і летальності підвищується.
Екстракорпоральні методи лікування. Екстракорпоральні методи лікування, які призводять до контакту крові з негативно зарядженими поверхнями, такі як діаліз або гемофільтрація із використанням певних мембран із високою гідравлічною проникністю (наприклад, поліакрилонітрилових) та аферез ліпопротеїдів низької щільності із застосуванням декстрану сульфату, підвищують ризик розвитку анафілактоїдних реакцій тяжкого ступеня (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). У разі необхідності проведення такого лікування слід розглянути можливість використання діалізної мембрани іншого типу або застосування іншого класу антигіпертензивних засобів.
Не рекомендується одночасне застосування (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ)
Аліскірен. У будь-яких інших пацієнтів, як і у хворих на цукровий діабет або пацієнтів з порушеною функцією нирок, ризик виникнення гіперкаліємії, погіршення функції нирок та кардіоваскулярної захворюваності і летальності підвищується.
За опублікованими даними відомо, що у пацієнтів зі встановленим атеросклерозом, серцевою недостатністю або цукровим діабетом з ураженням органів-мішеней одночасне застосування інгібіторів АПФ і блокаторів рецепторів ангіотензину супроводжувалося підвищенням частоти виникнення артеріальної гіпотензії, непритомності, гіперкаліємії та погіршенням функції нирок (у тому числі гострої ниркової недостатності) порівняно з монотерапією лікарськими засобами, що впливають на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему. Подвійна блокада (тобто комбінація інгібітору АПФ з антагоністами рецепторів ангіотензину ІІ) може бути застосована в індивідуальних випадках з ретельним контролем функції нирок, рівня калію та артеріального тиску.
Естрамустин. Існує ризик збільшення частоти виникнення побічних реакцій, таких як ангіоневротичний набряк (ангіоедема).
Калійзберігаючі діуретики (наприклад, триамтерен, амілорид та інші), солі калію. Виникнення гіперкаліємії (можливо, летальної) особливо у пацієнтів з нирковою недостатністю (адитивний гіперкаліємічний ефект). Зазначені лікарські засоби не рекомендовані для одночасного застосування з периндоприлом (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). Однак якщо одночасне призначення цих речовин є необхідним, їх слід застосовувати з обережністю та проводити частий контроль калію плазми крові. Щодо застосування спіронолактону при серцевій недостатності див. підрозділ Лікарські засоби, одночасне призначення з якими потребує особливої уваги.
Літій. Одночасний прийом літію та інгібіторів АПФ не рекомендується через можливість оборотного збільшення концентрації літію у плазмі крові та, відповідно, підвищення його токсичності (тяжкої нейротоксичності). Однак якщо необхідність такої комбінації є обґрунтованою, потрібно контролювати концентрацію літію у плазмі крові (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Лікарські засоби, одночасне призначення з якими потребує особливої уваги
Цукрознижувальні засоби (інсулін, пероральні цукрознижувальні засоби). Епідеміологічні дослідження припускають, що одночасне застосування інгібіторів АПФ і цукрознижувальних засобів (інсулін, пероральні цукрознижувальні засоби) може призвести до посилення цукрознижувального ефекту з ризиком розвитку гіпоглікемії. Найчастіше цей феномен може виникати у перші тижні комбінованого лікування та у разі ниркової недостатності.
Діуретики. У пацієнтів, які приймають діуретики, та особливо у тих, у кого порушений водно-електролітний баланс, можливе надмірне зниження артеріального тиску після початку лікування інгібітором АПФ. Імовірність розвитку гіпотензивного ефекту знижується у разі відміни діуретика, підвищення ОЦК або споживання солі перед початком терапії периндоприлом, яку слід розпочинати з низьких доз з поступовим підвищенням. При артеріальній гіпертензії, коли попередньо призначений діуретик міг спричинити недостатність води/електролітів, його необхідно відмінити перед початком лікування інгібітором АПФ (у таких випадках прийом діуретика може бути поновлено з часом) або призначити інгібітор АПФ у низькій дозі з поступовим її підвищенням. При застійній серцевій недостатності на тлі прийому діуретика прийом інгібітору АПФ слід розпочинати з мінімальної дози, можливо після зниження дози діуретика. У будь-якому випадку необхідно контролювати функцію нирок (рівень креатиніну) протягом перших тижнів лікування інгібітором АПФ.
Калійзберігаючі діуретики (еплеренон, спіронолактон). Особливої уваги потребує одночасне застосування еплеренону або спіронолактону у дозах від 12,5 мг до 50 мг на добу з низькими дозами інгібітору АПФ. У разі недотримання рекомендацій щодо призначення такої комбінації існує ризик виникнення гіперкаліємії (можливо, летальної) під час лікування пацієнтів із серцевою недостатністю ІІ–ІV класу NYHA та фракцією викиду <40%, які раніше лікувалися інгібітором АПФ та петльовим діуретиком. Перед призначенням такої комбінації слід упевнитися у відсутності гіперкаліємії та порушення функції нирок. Рекомендовано проводити ретельний моніторинг каліємії і креатинінемії щотижнево під час першого місяця лікування та щомісячно надалі.
НПЗП, у тому числі ацетилсаліцилова кислота ≥3 г на добу. Можливе послаблення антигіпертензивного ефекту під час одночасного застосування інгібіторів АПФ з НПЗП, такими як: ацетилсаліцилова кислота у протизапальних дозах, інгібітори ЦОГ-2, неселективні НПЗП. Одночасне застосування інгібіторів АПФ і НПЗП може призвести до підвищення ризикупогіршення функції нирок, у тому числі імовірності розвитку гострої ниркової недостатності, підвищення рівня калію у плазмі крові, особливо у пацієнтів із порушенням функції нирок в анамнезі. Таку комбінацію слід призначати з обережністю, зокрема пацієнтам літнього віку. У пацієнтів необхідно відновити водний баланс та контролювати функцію нирок на початку лікування такою комбінацією і періодично впродовж лікування.
Лікарські засоби, одночасне призначення з якими потребує уваги
Симпатоміметики можуть послаблювати антигіпертензивну дію інгібіторів АПФ.
Золото. При одночасному застосуванні інгібіторів АПФ, включаючи периндоприл, і ін’єкційних лікарських засобів золота (натрію ауротіомалат) рідко можуть виникнути реакції, подібні до тих, що виникають при застосуванні нітратів (почервоніння обличчя, припливи, нудота, блювання та гіпотензія).
Взаємодії, пов’язані з амлодипіном
Не рекомендується одночасне застосування
Дантролен (інфузія). В експериментальних дослідженнях після застосування верапамілу і дантролену в/в спостерігалися фібриляція шлуночків серця з летальним наслідком та кардіоваскулярний колапс у поєднанні з гіперкаліємією. З огляду на можливість виникнення гіперкаліємії рекомендовано уникати одночасного призначення антагоністів кальцію, таких як амлодипін, пацієнтам зі злоякісною гіпертермією та пацієнтам, у яких допускається наявність злоякісної гіпертермії.
Лікарські засоби, одночасне застосування з якими потребує особливої обережності
Індуктори CYP 3A4. При одночасному застосуванні з відомими індукторами CYP 3A4 концентрація амлодипіну у плазмі крові може змінюватись. Тому під час та після одночасного застосування з індукторами CYP3A4 слід контролювати артеріальний тиск та проводити корекцію дози, зокрема у разі застосування з індукторами сильної дії CYP 3A4 (наприклад, рифампіцин, звіробій [hypericum perforatum]).
Інгібітори CYP 3A4. Одночасне застосування амлодипіну з високоактивними або помірними інгібіторами CYP 3A4 (інгібіторами протеаз, азольними протигрибковими засобами, макролідами, такими як еритроміцин або кларитроміцин, верапамілом або дилтіаземом) може викликати підвищення концентрації амлодипіну. Клінічний прояв вищезазначених фармакокінетичних змін може бути більш вираженим у пацієнтів літнього віку. У таких випадках необхідно проводити клінічний моніторинг та коригувати дозу. Існує підвищений ризик виникнення гіпотензії у пацієнтів, які приймають кларитроміцин у комбінації з амлодипіном. Таким пацієнтам рекомендоване ретельне спостереження.
Лікарські засоби, одночасне призначення з якими потребує уваги
При застосуванні амлодипіну з іншими лікарськими засобами з антигіпертензивними властивостями можливий адитивний антигіпертензивний ефект.
Такролімус. У разі одночасного призначення з амлодипіном існує ризик підвищення рівня такролімусу в крові. Для уникнення токсичного впливу такролімусу необхідно контролювати його рівень у крові та у разі потреби підбирати його дозу пацієнтам, яким додається амлодипін.
Інгібітори механістичної мішені рапаміцину (mTOR). Такі інгібітори mTOR, як сиролімус, темсиролімус та еверолімус, є субстратами CYP 3A. Амлодипін належить до інгібіторів CYP 3A слабкої дії. При одночасному застосуванні з інгібіторами mTOR амлодипін може збільшувати концентрацію інгібіторів mTOR.
Циклоспорин. Дослідження взаємодії циклоспорину й амлодипіну за участю здорових добровольців або інших людей не проводилися. Виняток становлять пацієнти після трансплантації нирки, у яких спостерігалися коливання концентрації циклоспорину з підвищенням у середньому від 0% до 40%. У пацієнтів після трансплантації нирки, які приймають амлодипін і циклоспорин, слід контролювати рівень циклоспорину у крові та у разі необхідності знизити дозу циклоспорину.
Симвастатин. Застосування амлодипіну в дозі, кратній 10 мг, у комбінації з 80 мг симвастатину призводило до 77%-го збільшення концентрації симвастатину порівняно з його прийомом у монотерапії. Пацієнтам слід обмежити дозу симвастатину до 20 мг на добу.
Інші комбінації. У клінічних дослідженнях щодо взаємодій доведено, що амлодипін не впливає на фармакокінетику аторвастатину, дигоксину, варфарину.
Не рекомендується застосовувати амлодипін разом із грейпфрутом або грейпфрутовим соком, оскільки у деяких пацієнтів біодоступність може збільшуватися, що призведе до посилення гіпотензивного ефекту.
Взаємодії, пов’язані з фіксованою комбінацією Ам-Алітер
Лікарські засоби, одночасне застосування з якими потребує особливої обережності
Баклофен посилює антигіпертензивний ефект. Слід контролювати артеріальний тиск, а у разі необхідності — проводити корекцію дози.
Лікарські засоби, одночасне призначення з якими потребує уваги
Антигіпертензивні засоби (такі як блокатори β-адренорецепторів) та вазодилататори. Одночасне застосування цих засобів може посилити гіпотензивний ефект периндоприлу й амлодипіну; одночасне застосування з нітрогліцерином та іншими нітратами або з іншими вазодилататорами може викликати подальше зниження артеріального тиску, тому їх слід призначати з обережністю.
Кортикостероїди, тетракозактид послаблюють антигіпертензивний ефект (через затримку води та солей).
Блокатори α-адреноблокатори (празозин, алфузозин, доксазозин, тамсулозин, теразозин) посилюють антигіпертензивний ефект та підвищують ризик виникнення ортостатичної гіпотензії.
Аміфостин може посилювати антигіпертензивний ефект амлодипіну.
Трициклічні антидепресанти/антипсихотропні засоби/анестетики посилюють антигіпертензивний ефект та підвищують ризик виникнення ортостатичної гіпотензії.

про випадки передозування препарату Ам-Алітер не повідомляли. Дані щодо свідомого передозування амлодипіну обмежені.
Симптоми: наявні дані припускають, що прийом у дуже високих дозах може призвести до надмірної периферичної вазодилатації та ймовірного виникнення рефлекторної тахікардії. Повідомляли про виражену, можливо тривалу, системну артеріальну гіпотензію та шок із летальним кінцем.
Лікування: клінічно виражена артеріальна гіпотензія, спричинена передозуванням амлодипіну, потребує активної кардіоваскулярної допомоги, зокрема частого моніторингу функції серця та респіраторної функції, підняття кінцівок, та потребує уважного стеження за ОЦК та сечовиділенням.
Призначення вазоконстриктора може бути корисним у відновленні тонусу судин та АТ, якщо відсутні протипоказання. В/в введення кальцію глюконату може допомогти усуненню наслідків блокади кальцієвих каналів.
У деяких випадках доречне промивання шлунка. Дослідження за участю добровольців продемонструвало, що прийом активованого вугілля через 2 год після прийому 10 мг амлодипіну знижує швидкість абсорбції амлодипіну в організмі. У системному кровообігу амлодипін має високий рівень зв’язування з білками крові, тому призначення гемодіалізу неефективне.
Інформація про передозування периндоприлу обмежена. При передозуванні інгібіторів АПФ можуть виникнути артеріальна гіпотензія, циркуляторний шок, порушення електролітного балансу, ниркова недостатність, гіпервентиляція, тахікардія, пальпітація, брадикардія, запаморочення, тривожність і кашель.
При передозуванні рекомендується в/в введення 0,9% р-ну хлориду натрію. При виникненні артеріальної гіпотензії пацієнту необхідно надати горизонтальне положення. Слід розглянути можливість проведення інфузії з ангіотензином ІІ та/або в/в введення катехоламінів. Периндоприл може бути виведений із системного кровообігу за допомогою гемодіалізу (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). При виникненні стійкої до лікування брадикардії може бути рекомендоване застосовування штучного водія ритму. Необхідно встановити постійний моніторинг за основними показниками життєдіяльності, рівнем концентрації електролітів та креатиніну у плазмі крові.

Зберігати при температурі не вище 30 °C в оригінальній упаковці.
Зберігати в недоступному для дітей місці.