Небіар^® (Nebiar)

Небіволол - 5 мг

фармакодинаміка. Небіволол являє собою рацемат, який складається з двох енантіомерів: SRRR-небівололу (D-небіволол ) та RSSS-небівололу (L-небіволол). Він поєднує дві фармакологічні властивості:
– завдяки D-енантіомеру небіволол є конкурентним і селективним блокатором β₁-адренорецепторів;
– завдяки L-енантіомеру він має м’які вазодилаторні властивості внаслідок метаболічної взаємодії з L-аргініном/оксидом азоту (NO).
При одноразовому і повторному застосуванні небівололу знижується ЧСС у стані спокою і при навантаженні як у осіб з нормальним АТ, так і в осіб з АГ. Антигіпертензивний ефект при довготривалому лікуванні зберігається. У терапевтичних дозах α-адренергічний антагонізм не виявлено. Під час короткочасного та тривалого лікування небівололом у хворих з АГ знижується системний судинний опір. Незважаючи на зниження ЧСС, зменшення серцевого викиду в стані спокою та при навантаженні обмежене з причини збільшення ударного об’єму. Клінічне значення цієї гемодинамічної різниці порівняно з іншими блокаторами β-адренорецепторів ще недостатньо вивчене. У пацієнтів із АГ небіволол підвищує реакцію судин на ацетилхолін, опосередковану монооксидом азоту; у пацієнтів із дисфункцією ендотелію ця реакція знижена. Застосування небівололу як доповнення до стандартної терапії хронічної серцевої недостатності зі зниженням фракції викиду лівого шлуночка або без такої суттєво подовжувало час до настання летального наслідку або госпіталізації, пов’язаної із серцево-судинною патологією. Дія небівололу не залежить від віку, статі або показника фракції викиду лівого шлуночка. У хворих, які отримували небіволол, встановлено зниження частоти раптового летального наслідку.
В експериментах in vitro та in vivo на тваринах показано, що небівололу не притаманна симпатоміметична активність.
В експериментах in vitro та in vivo на тваринах показано, що при фармакологічних дозах небіволол не виявляє мембраностабілізувальної активності.
У здорових добровольців небіволол не чинить суттєвого впливу на здатність переносити максимальні фізичні навантаження або витривалість.
Доступні доклінічні та клінічні дані щодо хворих на гіпертензію не свідчать про негативний вплив небівололу на еректильну функцію.
Фармакокінетика. Після перорального прийому відбувається швидке всмоктування обох енантіомерів небівололу. На всмоктування небівололу їжа не впливає, тому його можна приймати з їжею або натще. Небіволол повністю метаболізується, частково з утворенням активних гідроксиметаболітів. Метаболізм небівололу відбувається шляхом ациклічного чи ароматичного гідроксилювання, N-деалкілування та глюкуронування; крім того, утворюються глюкуроніди гідроксиметаболітів. Метаболізм небівололу шляхом гідроксилювання піддається генетичному окиснювальному поліморфізму, що залежить від CYP 2D6. Біодоступність перорально застосованого небівололу становить 12% в осіб зі швидким метаболізмом та є майже повною в осіб із повільним метаболізмом. При досягненні стійкого стану (steady-state) та при однаковій дозі C_max у плазмі крові незміненого небівололу в осіб з повільним метаболізмом приблизно в 23 рази вища, ніж в осіб зі швидким метаболізмом. Якщо врахувати суму незміненого лікарського засобу та його активних метаболітів, то різниця C_max в плазмі крові становить 1,3–1,4 раза. З огляду на відмінності в ступенях метаболізму, дозу лікарського засобу Небіар слід коригувати завжди залежно від індивідуальних потреб пацієнта: тому особам з повільним метаболізмом можуть бути потрібні нижчі дози.
В осіб зі швидким метаболізмом Т_½ енантіомерів небівололу становить у середньому 10 год. У осіб з повільним метаболізмом це значення у 3–5 разів вище. В осіб зі швидким метаболізмом концентрація RSSS-енантіомера дещо вища, ніж концентрація SRRR-енантіомера. В осіб з повільним метаболізмом ця різниця більша.
В осіб зі швидким метаболізмом Т_½ гідроксиметаболітів обох енантіомерів становить у середньому 24 год, а в осіб з повільним метаболізмом це значення приблизно у 2 рази вище.
Стійкий рівень у плазмі крові в більшості пацієнтів зі швидким метаболізмом досягається протягом 24 год, для гідроксиметаболітів — протягом декількох днів.
Концентрація в плазмі крові, яка становить 1–30 мг небівололу, пропорційна дозі. Вік людини на фармакокінетику небівололу не впливає.
В плазмі крові обидва енантіомери переважно зв’язані з альбуміном. Зв’язування з білками плазми крові для SRRR-небівололу становить 98,1%, а для RSSS-небівололу — 97,9%.
Через тиждень після застосування 38% дози виводиться з сечею і 48% — з калом. Виведення незміненого небівололу нирками становить <0,5% дози.
Доклінічні дані з безпеки. Доклінічні дані, засновані на загальноприйнятих дослідженнях генотоксичності та канцерогенності, не виявили небезпеки для людини.

есенціальна АГ. Хронічна серцева недостатність легкого або помірного ступеня тяжкості, як доповнення до стандартних методів лікування хворих віком від 70 років.

есенціальна АГ. Дорослим приймати 1 таблетку Небіар (5 мг небівололу) на добу, в разі можливості в один і той самий час. Препарат можна приймати під час їди. Гіпотензивний ефект стає явним через 1–2 тиж лікування, але іноді оптимальна дія відмічається лише через 4 тиж.
Комбінація з іншими антигіпертензивними засобами. Небіар можна застосовувати як для монотерапії, так і в комбінації з іншими гіпотензивними засобами. До цього часу додатковий гіпотензивний ефект виявляли тільки при його комбінації з 12,5–25 мг гідрохлоротіазиду.
Пацієнти з нирковою недостатністю. Рекомендована початкова доза становить 2,5 мг/добу. В разі необхідності добову дозу можна підвищити до 5 мг.
Пацієнти з печінковою недостатністю. Досвід застосування препарату у таких пацієнтів обмежений, тому небіволол протипоказаний.
Пацієнти літнього віку (віком від 65 років). Для цієї групи хворих рекомендована початкова доза становить 2,5 мг/добу, а в разі необхідності її можна підвищити до 5 мг. Через недостатній досвід застосування препарату у пацієнтів віком від 75 років його застосування вимагає обережності та ретельного контролю.
Хронічна серцева недостатність. Лікування хронічної серцевої недостатності слід розпочинати з повільного титрування дози до досягнення індивідуальної оптимальної підтримувальної дози. Таким хворим слід призначати препарат при хронічній серцевій недостатності без епізодів її гострої декомпенсації протягом останніх 6 тиж. Лікар повинен мати досвід лікування серцевої недостатності. Пацієнти, які застосовують інші серцево-судинні засоби (діуретики, дигоксин, інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ), повинні мати вже підібрану дозу цих ліків протягом останніх 2 тиж, перш ніж розпочнеться їх лікування Небіаром. Початкове титрування дози слід проводити за нижченаведеною схемою, витримуючи при цьому інтервали 1–2 тиж та орієнтуючись на переносимість дози пацієнтом: 1,25 мг небівололу на добу можна підвищити до 5 мг/добу, а надалі — до 10 мг 1 раз на добу. Максимальна рекомендована доза становить 10 мг/добу. На початку лікування та при кожному підвищенні дози хворий повинен не менше 2 год перебувати під наглядом досвідченого лікаря, щоб упевнитися в тому, що клінічний стан залишається стабільним (особливо це стосується АТ, ЧСС, порушення провідності міокарда, а також посилення симптомів серцевої недостатності). Поява побічних реакцій може призвести до того, що не всіх пацієнтів можна лікувати найвищими рекомендованими дозами. В разі необхідності вже досягнуту дозу можна поетапно знову знизити або знову до неї повернутися. При збільшенні вираженості симптомів серцевої недостатності або при непереносимості препарату у фазі його титрування дозу небівололу рекомендується спочатку знизити або, в разі необхідності, негайно відмінити препарат (при появі тяжкої гіпотензії, посиленні симптомів серцевої недостатності з гострим набряком легень, розвитку кардіогенного шоку, симптоматичної брадикардії або AV-блокади). Лікування небівололом не слід припиняти раптово, оскільки це може призвести до збільшення вираженості симптомів серцевої недостатності. Якщо відміна препарату необхідна, то дозу слід поетапно знизити до 2 разів на тиждень. Як правило, лікування хронічної серцевої недостатності небівололом є тривалим.
Пацієнти з нирковою недостатністю. Оскільки титрування дози до максимально переносимої відбувається індивідуально, її корекція при нирковій недостатності легкого та помірного ступеня тяжкості не потрібна. Досвіду застосування препарату у хворих на тяжку ниркову недостатність (рівень креатиніну в сироватці крові ≥250 мкмоль/л) немає, тому застосування небівололу у таких хворих не рекомендується.
Пацієнти з печінковою недостатністю. Хворим із печінковою недостатністю застосування небівололу протипоказано через обмежений досвід застосування.
Пацієнти літнього віку (віком від 65 років). Оскільки титрування дози до максимально переносимої відбувається індивідуально, її корекція в осіб літнього віку не потрібна.
Діти. Дослідження щодо застосування препарату у дітей та підлітків не проводили, тому для цієї вікової групи препарат не рекомендується.

– підвищена чутливість до діючої речовини або інших компонентів лікарського засобу;
– печінкова недостатність або обмеження функції печінки;
– гостра серцева недостатність, кардіогенний шок або епізоди декомпенсації серцевої недостатності, що потребують в/в введення діючих речовин із позитивним інотропним ефектом;
– синдром слабкості синусного вузла, в тому числі синоаурикулярна блокада, AV-блокада ІІ–ІІІ ступеня (без штучного водія ритму);
– бронхоспазм та БА в анамнезі;
– нелікована феохромоцитома;
– метаболічний ацидоз;
– брадикардія (до початку лікування ЧСС <60 уд./хв);
– артеріальна гіпотензія (систолічний АТ <90 мм рт. ст.);
– тяжкі порушення периферичного кровообігу.

побічні реакції при есенціальній артеріальній гіпертензії та хронічній серцевій недостатності наведені окремо через відмінності патологічних процесів, які лежать в основі цих захворювань.
Есенціальна АГ

Крім цього, повідомлялося про такі побічні реакції, спричинені деякими блокаторами β-адренорецепторів: галюцинації, психози, сплутаність свідомості, похолодіння/ціаноз кінцівок, синдром Рейно, сухість очей та окуло-мукокутанна токсичність за практололовим типом.
Хронічна серцева недостатність. Відомості про побічні реакції у хворих на серцеву недостатність були отримані під час плацебо-контрольованих клінічних досліджень, у ході яких 1067 пацієнтів отримували небіволол та 1061 — плацебо. Найчастішими побічними реакціями, про які повідомляли пацієнти, які отримували небіволол, були брадикардія та запаморочення.
Побічні реакції, що хоча б потенційно пов’язані з застосуванням препарату, та такі, що розглядалися як характерні та значущі при лікуванні хронічної серцевої недостатності:
– посилення серцевої недостатності виявлено у 5,5% пацієнтів, які отримували небіволол, та у 5,2% пацієнтів, які отримували плацебо;
– ортостатична гіпотензія — у 2,1% пацієнтів, які отримували небіволол, та у 1% пацієнтів, які отримували плацебо;
– непереносимість лікарського засобу — у 1,6% пацієнтів, які отримували небіволол, та у 0,8% пацієнтів, які отримували плацебо;
– AV-блокада І ступеня — у 1,4% пацієнтів, які отримували небіволол, та у 0,9% пацієнтів, які отримували плацебо;
– набряки нижніх кінцівок — у 1% пацієнтів, які отримували небіволол, та у 0,2% пацієнтів, які отримували плацебо.

загальними для блокаторів β-адренорецепторів є нижченаведені попередження і застережні заходи.
Підтримування блокади β-адренорецепторів знижує ризик порушень серцевого ритму під час введення в наркоз та інтубації. При підготовці до хірургічного втручання застосування блокаторів β-адренорецепторів слід припинити не менше ніж за 24 год. Обережність необхідна при застосуванні окремих анестетиків, які спричиняють пригнічення міокарда, таких як циклопропан, ефір або трихлоретилен. Появу вагусних реакцій у пацієнта можна попередити за допомогою в/в введення атропіну.
Як правило, пацієнтам із нелікованою хронічною серцевою недостатністю блокатори β–адренорецепторів не слід призначати, поки їх стан не стане стабільним. Припиняти терапію блокатором β-адренорецепторів пацієнтам з ІХС слід поступово, тобто протягом 1–2 тиж. У разі необхідності, щоб запобігти загостренню захворювання, рекомендується одночасно починати лікування препаратом-замінником. Блокатори β-адренорецепторів можуть спричиняти брадикардію. Якщо пульс у стані спокою знижується до 50–55 уд./хв та/або у пацієнта розвиваються симптоми, які вказують на брадикардію, то дозу рекомендується знизити. Блокатори β–адренорецепторів слід застосовувати з обережністю при лікуванні: а) пацієнтів з порушеннями периферичного кровообігу (хвороба або синдром Рейно, переміжна кульгавість), оскільки може розвинутися загострення зазначених захворювань; б) пацієнтів з AV-блокадою І ступеня у зв’язку з негативним впливом блокаторів β-адренорецепторів на провідність; в) хворих на стенокардію Принцметала внаслідок безперешкодної вазоконстрикції коронарних артерій, опосередкованої через α-адренорецептори: блокатори β-адренорецепторів можуть підвищувати частоту і тривалість нападів стенокардії.
Комбінація небівололу з антагоністами кальцію типу верампамілу та дилтіазему, з антиаритмічними засобами І групи, а також з гіпотензивними засобами центральної дії не рекомендується.
Небіар не впливає на вміст глюкози в крові у хворих на цукровий діабет. Незважаючи на це, необхідно бути обережним при застосуванні його для лікування хворих цієї категорії, оскільки небіволол може маскувати деякі ознаки гіпоглікемії, наприклад тахікардію та посилене серцебиття. Блокатори β-адренорецепторів можуть маскувати симптоми тахікардії при гіперфункції щитовидної залози. При раптовому припиненні терапії ці симптоми можуть посилитися.
Пацієнтам з обструктивними захворюваннями дихальних шляхів блокатори β-адренорецепторів слід застосовувати з обережністю, бо може посилитися констрикція дихальних шляхів.
На початку лікування хронічної серцевої недостатності небівололом необхідний регулярний нагляд за хворим. Без нагальної потреби не слід різко припиняти лікування.
Хворим на псоріаз в анамнезі призначати блокатори β-адренорецепторів слід тільки після того, як ситуація буде ретельно виважена. Блокатори β-адренорецепторів можуть підвищувати чутливість до алергенів і ступінь тяжкості анафілактичних реакцій.
Препарат містить лактози моногідрат, тому його не слід приймати хворим зі спадковою непереносимістю галактози, дефіцитом в організмі лактази або синдромом мальабсорбції глюкози-галактози.
Застосування у період вагітності та годування грудьми
Вагітність. Фармакологічні ефекти небівололу можуть негативно вплинути на перебіг вагітності, плід та немовля, тому його слід застосовувати лише тоді, коли користь від застосування переважає потенційний ризик для плода. Якщо лікування небівололом необхідне, слід проводити спостереження за матково-плацентарним кровообігом та ростом плода. При підтвердженні негативної дії необхідно розглянути питання про лікування альтернативними препаратами. За немовлям потрібно ретельно спостерігати і мати на увазі, що таких симптомів, як гіпоглікемія та брадикардія, можна очікувати протягом перших 3 діб.
Період годування грудьми. Невідомо, чи потрапляє небіволол у грудне молоко людини. Дослідження на тваринах показали, що небіволол виводиться в грудне молоко. Більшість блокаторів β-адренорецепторів, особливо ліпофільні сполуки типу небівололу, проникають у грудне молоко, хоча і в різній мірі. Тому під час лікування небівололом годувати грудьми не рекомендується.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Відповідних досліджень не проводили. Дослідження з фармакодинаміки показали, що небіволол не впливає на психомоторну функцію. Однак слід враховувати, що іноді можливі запаморочення та відчуття втоми.

не рекомендується одночасне застосування:
а) з антиаритмічними препаратами І класу (хінідин, гідрохінідин, цибензолін, флекаїнід, дизопірамід, лідокаїн, мексилетин, пропафенон) — може посилитися дія на AV-провідність та збільшитися вираженість негативного інотропного ефекту;
б) з антагоністами кальцію типу верапаміл/дилтіазем — негативна дія на AV-провідність та скоротливість міокарда. В/в введення верапамілу пацієнтам, які приймають блокатори β-адренорецепторів, може призвести до значної артеріальної гіпотензії та AV-блокади;
в) з гіпотензивними препаратами центральної дії (клонідин, гуанфацин, моксонідин, метилдопа, рилменідин) — може призвести до посилення серцевої недостатності внаслідок зниження ЧСС, ударного об’єму та вазодилатації. При раптовій відміні, зокрема перед закінченням застосування блокаторів β-адренорецепторів, вірогідність зростання АТ (синдром відміни) може підвищуватися.
При одночасному застосуванні слід бути обережними:
а) з антиаритмічними препаратами ІІІ класу (аміодарон) — може посилюватися вплив на AV-провідність;
б) з галогенованими леткими анестетиками — може пригнічувати рефлекторну тахікардію та підвищувати ризик артеріальної гіпотензії. Якщо пацієнт застосовує Небіар, то про це слід проінформувати анестезіолога;
в) з інсуліном та пероральними антидіабетичними засобами — хоча Небіар і не впливає на рівень глюкози в крові, все-таки він може маскувати такі симптоми гіпоглікемії, як тахікардія та посилене серцебиття;
г) з баклофеном (антиспастичний засіб), аміфостином (додатковий протипухлинний засіб) — одночасне їх застосування з антигіпертензивними засобами може призвести до значного зниження АТ, тому дозу антигіпертензивних засобів потрібно відповідно відкоригувати.
При одночасному застосуванні слід враховувати, що:
а) глікозиди групи наперстянки — сповільнюється AV-провідність, однак клінічні дослідження вказівок щодо цієї взаємодії не дали. Небіволол не впливає на кінетику дигоксину;
б) антагоністи кальцію типу дигідропіридину (амлодипін, фелодипін, лацидипін, ніфедипін, нікардипін, німодипін, нітрендипін) — підвищується ризик артеріальної гіпотензії, а у хворих із серцевою недостатністю може погіршитися насосна функція шлуночків;
в) антипсихотичні, антидепресанти (трициклічні антидепресанти, барбітурати, похідні фенотіазину) — може збільшуватися вираженість антигіпертензивної дії (принцип додавання ефектів);
г) НПЗП — не впливають на антигіпертензивну дію Небіару;
д) симпатоміметики — можуть протидіяти антигіпертензивній дії блокаторів β-адренорецепторів. Діючі речовини з β-адренергічною дією можуть призвести до безперешкодної α-адренергічної активності симпатоміметиків з наявністю як α-, так і β-адренергічних ефектів (небезпека розвитку АГ, тяжкої брадикардії та серцевої блокади).
Взаємодії, зумовлені фармакокінетикою препарату:
– оскільки в процесі метаболізму небівололу бере участь ізофермент CYP 2D6, то одночасне застосування препаратів, що пригнічують цей фермент (пароксетин, флуоксетин, тіоридазин, хінідин), підвищує рівень небівололу в плазмі крові і таким чином підвищує ризик виникнення надмірної брадикардії та інших побічних реакцій;
– циметидин підвищує рівень небівололу в плазмі крові, але без зміни клінічної ефективності. Ранітидин не впливає на фармакокінетику небівололу;
– за умови, якщо Небіар застосовувати під час їди, а антацидний засіб — між прийомами їжі, ці препарати можна призначати разом;
– при одночасному застосуванні небівололу та нікардипіну незначно підвищувалися концентрації обох субстанцій у плазмі крові без зміни клінічної ефективності;
– одночасне застосування алкоголю, фуросеміду або гідрохлоротіазиду не впливає на фармакокінетику небівололу;
– небіволол не впливає на фармакодинаміку та фармакокінетику варфарину.

даних про випадки передозування небівололу немає.
При передозуванні блокаторів β-адренорецепторів спостерігаються брадикардія, артеріальна гіпотензія, бронхоспазм, гостра серцева недостатність. Лікування передозування: промивання шлунка, призначення активованого вугілля та проносних засобів. Штучна вентиляція легень також може бути потрібна. Рекомендується контроль за рівнем глюкози в крові. В разі необхідності проводити інтенсивну терапію в умовах стаціонару: при брадикардії та підвищеній ваготонії — введення атропіну або метилатропіну, при гіпотензії та шоку — в/в введення плазмозамінників та катехоламінів. β-блокувальну дію можна припинити шляхом повільного в/в введення ізопреналіну гідрохлориду, починаючи з дози 5 мкг/хв, або добутаміну, починаючи з дози 2,5 мкг/хв, до досягнення очікуваного ефекту. У резистентних випадках ізопреналін можна комбінувати з допаміном. Якщо вищезазначені заходи не допомагають, слід призначати глюкагон із розрахунку 50–100 мкг/кг маси тіла, якщо потрібно — ін’єкцію можна повторити протягом 1 год та, в разі необхідності, провести в/в інфузію глюкагону із розрахунку 70 мкг/кг/год. В екстремальних випадках резистентної до терапії брадикардії можна підключити штучного водія ритму.

при температурі не вище 25 °С.