Ремантадин-КР (Remantadinum-KR)

Римантадин - 0,05 г

Протягом осінньо-зимових місяців грип циркулює частіше, також зумовлює більшу частину грипоподібних захворювань, а іноді справа доходить і до серйозних епідемій (сезонних). Захворюваність інфекцією залежить від основного імунітету населення. Треба відзначити, віруси грипу постійно, щороку змінюють свою антигенну структуру (T. Jefferson). Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (FDA) пропонує два основні класи препаратів для застосування проти грипу: інгібітори білка М2 (у цю групу входить Ремантадин) та інгібітори нейрамінідази (занамівір і озельтамівір). Однак підвищення стійкості до наявних противірусних препаратів серед вірусів грипу, які постійно змінюються, наголошує на необхідності розробки альтернативних впливів на профілактику та/або терапію грипу. Грип — це гостре респіраторне захворювання, яке може бути викликане вірусами грипу А і В. Ускладнення через захворювання можуть виникати, особливо серед дітей та осіб літнього віку.

Римантадин (альфа-метил-1-адамантан-метиламіну гідрохлорид) схвалений для застосування в США в 1993 р., у колишньому СРСР — з 1969 р. Призначений для профілактики й лікування грипу А дорослим і для профілактики дітям віком старше 1 року. Ремантадин є інгібітором іонного каналу М2, який пригнічує реплікацію вірусу грипу А, головним чином блокуючи іонний канал білка М2, тим самим запобігаючи злиттю вірусу і мембран клітини-господаря і вивільненню вірусної РНК у цитоплазму інфікованих клітин.

Грип найчастіше викликається вірусом типу А. Класифікація вірусів грипу як A або B визначається нуклеопротеїновими і матриксними білками, які є частиною вірусної оболонки. Грип А має 3 підтипи. Грип усе ще пов’язаний зі значною захворюваністю і смертністю. Пацієнти з хронічним захворюванням легень або серця схильні до більш високої смертності від грипу; і 80–90% випадків смерті відмічено в осіб віком 65 років і старше. Найбільш поширені ознаки й симптоми грипу включають раптове підвищення температури тіла, біль у горлі, міалгію, непродуктивний кашель й іноді кілька днів тяжкого нездужання. Ускладнення і смертність, пов’язані з грипом, найчастіше виникають внаслідок легеневого ускладнення в осіб літнього віку або у пацієнтів з іншими супутніми захворюваннями. Пневмонія є або первинною вірусною пневмонією, пов’язаною з високою смертністю, або, частіше, вторинною бактеріальною пневмонією після гострого епізоду грипу. Змішана вірусна і бактеріальна пневмонія також може розвинутися через грип. У геріатричних хворих гостра пневмонія може погіршити застійну серцеву недостатність або прискорити розвиток інфаркту міокарда. Інші серйозні ускладнення включають міозит, перикардит, енцефаліт, поперечний мієліт, а іноді й синдром Рея (у дітей) або ниркову недостатність.

Незважаючи на наявність ефективних вакцин, тільки близько 20% пацієнтів з високим ризиком захворюваності отримують щеплення щороку. Крім того, вакцина проти грипу не повністю захищає від усіх штамів хвороби, а захист може зменшитися через кілька місяців після вакцинації. Для ВІЛ-позитивних пацієнтів, навіть тих, у яких прояви мінімальні або взагалі немає симптомів хвороби, ризик підвищується через зниження відповіді антитіл на вакцини проти грипу. Ефективною буде тільки вакцинація 70–80% населення, і це сприятиме зниженню поширеності захворювання і пов’язаної з ним смертності. Противірусні препарати не запобігають захворюванням. У літніх людей процес вироблення антитіл від вакцинації в оптимальних концентраціях може зайняти період до 6 тиж. Ремантадин може забезпечити захист протягом цього проміжного періоду. Ефективність вакцинації не знижується при одночасному застосуванні римантадину; насправді ефект адитивний. Ремантадин не чинив несприятливого впливу. Вплив на вироблення антитіл було визначено в кількох дослідженнях у дорослих, зокрема літнього віку, до дії грипу А. Терапія Ремантадином для лікування грипу А прискорювала клінічне одужання, покращуючи легеневу функцію і, як правило, зменшуючи подальшу передачу вірусу.

У педіатричному дослідженні виділення вірусу зменшувалося протягом перших 2 днів терапії, але після її припинення частка пацієнтів, що виділяють вірус, збільшилася порівняно з безперервним застосуванням препарату. Можливі пояснення збільшення виділення вірусу після припинення прийому римантадину включають втручання в клітинну імунну відповідь або затриману, або змінену відповідь клітини-господаря, яка контролює виділення вірусу, викликане введенням римантадину. У дослідженні лікування осіб літнього віку відзначалося швидке кількісне зниження вірусних титрів у перші 24 год, але титри можна було порівняти в групі плацебо на 3-й день. Не виявлено збільшення виділення вірусу під час терапії й при моніторингу більше 7 днів. Наявність лікарсько-стійких вірусів грипу А для римантадину було визнано з 1965 р., але про зниження клінічної ефективності препаратів на сьогодні не повідомляється. Ліцензування римантадину було відкладено у 1989 р. через появу лікарсько-стійкого вірусу грипу А під час профілактики й лікування. Однак лікарсько-стійких вірусів, що зустрічаються в природі, не виявлено. Одна зі стратегій, що застосовуються для зниження розвитку лікарської стійкості штамів, може включати більш коротку тривалість терапії (1–3 дні) і застосування римантадину тільки в популяції високого ризику. Використання комбінованих противірусних методів лікування може бути другою стратегією. Крім цього, як один з варіантів, ізоляція пацієнтів з відомим лікарсько-стійким вірусом може запобігти передачі вірусу.

Ремантадин повільно і добре всмоктується в шлунково-кишковому тракті, максимальні концентрації досягаються приблизно через 6 год. Має великий обсяг розподілу і тривалий період напіввиведення. У здорових дорослих показники періоду напіврозпаду коливаються від 13 до 65 год (у середньому 25,4 год) і від 20 до 65 год (у середньому 32 год) у осіб віком 70 років і старше. Зв’язування з білками плазми крові римантадину — близько 40%. Препарат у печінці піддається інтенсивному метаболізму, при цьому менше 25% дози виводиться в незміненому вигляді із сечею; близько 75% виводиться протягом 72 год у вигляді гідроксильних метаболітів. При тяжкій нирковій або печінковій недостатності період напіввиведення подовжується приблизно вдвічі, що потребує зниження дози.

Педіатричне населення особливо важливе для вивчення, оскільки дитина сприяє передачі інфекції як у середині сім’ї, так і в суспільстві в цілому. Два незалежні спалахи грипу A відбулися, коли римантадин вивчався для застосування при профілактиці. Таким чином, римантадин визначив рівень зараження в родині на 73% і захворюваності грипоподібним захворюванням — на 78%. Отже, римантадин виявився більш ефективним, ніж плацебо в профілактиці грипу А. Препарат також ефективний у профілактиці інфікування. Ремантадин не слід застосовувати для постконтактного впливу. Таким чином, римантадин, мабуть, більш ефективний, ніж плацебо, при лікуванні вірусу грипу А на ранніх стадіях процесу інфекції. Фармакокінетика разової дози римантадину у підлітків і дітей. Одноразові дози римантадину давали дітям і молодим людям для оцінки безпеки й фармакокінетики цього противірусного препарату. Період напіввиведення римантадину у молодих людей становив 27,7 ± 4,9 год для таблеток і 27,8 ± 8,0 год для препаратів у формі сиропу. У цілому 10 дітей віком від 5 до 8 років отримували сироп римантадину. Період напіввиведення римантадину у дітей становив 24,8±9,4 год. Разова доза римантадину добре переносилася молодими дорослими і дітьми (Anderson E.L., Van Voris L.P., Bartram J., Hoffman H.E., Belshe R.B., 1987).

Щоб антивірусні агенти були ефективними, їх слід прийняти протягом 48 год після появи симптомів грипу. Противірусні препарати скорочують тривалість захворювання завдяки зменшенню вираженості деяких симптомів. Застосування Ремантадину доцільно, якщо захворювання має вірусну природу і препарат впливає саме на вірус. Для оптимального лікування пацієнти із симптомами грипу повинні на ранніх стадіях (максимально рано) отримувати противірусні препарати, а сімейні лікарі — точно і швидко діагностувати захворювання.

Ремантадин зумовлює низьку частоту побічних ефектів. Найбільш поширені побічні ефекти у всіх вікових групах були пов’язані з ураженням ЦНС або шлунково-кишкового тракту, включали безсоння, головний біль, нервозність, нудоту і біль у черевній порожнині. Не були зареєстровані труднощі з концентрацією, психомоторна дисфункція і нейропсихічні побічні ефекти. Це робить Ремантадин привабливим вибором для лікування/профілактики грипу А. Надходили повідомлення про судоми, тому пацієнтам з епілепсією римантадин слід призначати з обережністю.

Через фармакокінетичний профіль Ремантадин може бути корисним для пацієнтів з легкою або помірною нирковою недостатністю. Зниження дози рекомендується тільки для пацієнтів із кліренсом креатиніну 0,17 мл/с або менше. Корекція дози не рекомендується у пацієнтів зі слабкою або помірною нирковою недостатністю. Проте пацієнтам слід контролювати наявність побічних ефектів для моніторингу накопичення римантадину та його метаболітів. Ремантадин схвалений для профілактики, але не для лікування інфекції грипу А у дітей. Ремантадин затверджений для прийому двічі на добу, але має фармакокінетичний профіль, який дає можливість дозування один раз на добу. Клінічне значення лікарсько-стійкого вірусу грипу слід вивчати надалі (Wintermeyer S.M., Nahata M.C.).

Останнім часом була розроблена експериментальна альтернативна стратегія, заснована на протигрипозному синергічному поєднанні інгібіторів з різним способом дії. Такий підхід долає бар’єр лікарської стійкості, підвищує ефективність і зменшує вираженість побічних реакцій препарату за рахунок зниження дози (Говорков А.І., Webster, 2010). Кілька типів вірусу грипу сприйнятливі до різних лікарських засобів. І тому залежно від штаму вірусу комбіноване лікування озельтамівіром і римантадином рекомендується в якості прийнятної альтернативи (Simeonova L., Gegova G., Galabov A.S., 2012). Широкі дослідження й оптимістичні дані доклінічних і клінічних досліджень з новими сполуками рішуче підтримують ідею про те, що інфекція грипу буде попереджуватися і лікуватися набагато успішніше в наступні роки при значному зниженні захворюваності, його тяжкості й смертності. Проте, якою б ефективною не була певна монотерапія, ризик розвитку лікарської стійкості все ще існує. Моніторинг вірусної лікарської стійкості й альтернативні підходи для протидії резистентності повинні застосовуватися в усьому світі (Simeonova L., Gegova G., Galabov A.S., 2006).