Миелодиспластические синдромы (5000162242)
Миелодиспластические синдромы (МДС) — гетерогенная группа заболеваний, в основе развития которых лежит повреждение полипотентной стволовой кроветворной клетки. Эти клональные нарушения характеризуются неэффективным гемопоэзом, сопровождающимся развитием рефрактерной анемии, лейкопении и/или тромбоцитопении, и диспластическими изменениями клеток основных ростков миелопоэза при нормо- и гиперклеточном костном мозге. МДС могут быть первичными или вторичными, обусловленными влиянием химиотерапевтических препаратов, облучения или действием ряда токсических факторов окружающей среды.
Наличие диспластических изменений в одной, двух или трех линиях миелоидных клеток сочетается с увеличением количества бластов. Но содержание последних обычно не превышает 30% в костном мозге и 5% в периферической крови. Клон патологических клеток при различных формах МДС не является стабильным. В процессе развития заболевания может происходить его эволюция, нередко связанная с приобретением новых цитогенетических аномалий, сопровождающаяся прогрессирующими нарушениями костномозгового кроветворения, увеличением количества бластов и трансформацией в острый лейкоз, чаще миелоидного происхождения [1–3].
Риск развития острых лейкозов весьма высок у больных с некоторыми формами МДС. Поэтому данную группу заболеваний, которая оставалась недостаточно охарактеризованной еще 20–25 лет тому назад, нередко рассматривали как «предлейкоз». Для ее обозначения использовали и ряд других наименований: «дисмиелопластический синдром», «панмиелопатия с гиперклеточным костным мозгом», «рефрактерная анемия с повышенным количеством миелобластов», «тлеющий лейкоз», «олигобластный лейкоз» и т.д. [1–3].
ФАБ-классификация МДС. Первая попытка классификации МДС была выполнена группой исследователей из Франции, США и Великобритании в 1982 г. [4]. В усовершенствованной ФАБ-классификации [5], опубликованной в 1985 г., были выделены пять основных форм первичных, развивающихся de novo МДС. Спустя 7 лет МДС был включен в качестве самостоятельной нозологической формы в Международную классификацию заболеваний и причин смерти (10-й пересмотр) [6].
ФАБ-классификация МДС основывается на анализе ряда лабораторных показателей, цитоморфологических особенностей клеток крови и костного мозга и результатов цитохимической окраски на железо по Перлсу [1].
Первоначально в соответствии с ФАБ-классификацией выделяли пять основных категорий МДС: рефрактерная анемия (РА) (30–40% всех больных); рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС) (15–25%); рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ) (15–25%); рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации (РАИБ-Т) (10–15%); хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ) (15%). Ряд исследователей предлагает выделять еще две дополнительные категории МДС: хронический миеломоноцитарный лейкоз с трансформацией (ХММЛ-Т) и неклассифицированный МДС (МДС-Н), или рефрактерная анемия с мультипотентной дисплазией [1, 3]. По мнению Bennett [7], для усовершенствования ФАБ-классификации потребуется включение дополнительной информации (степень выраженности цитопении, наличие аномалий хромосом, уточненные данные о содержании бластов в костном мозге и т.д.).
Частота МДС. Первичный МДС встречается преимущественно у лиц старше 50 лет. Более редко (10% всех случаев МДС) заболевание диагностируется у молодых людей и в детском возрасте [1–3]. Ежегодная заболеваемость МДС особенно высока у лиц в возрасте старше 60 лет (0,72–2 на 1000) [8, 9]. Среди лиц старше 70 лет ежегодный уровень заболеваемости достигает 20 человек на 100 тыс. населения, что сопоставимо с показателями заболеваемости хроническим миелолейкозом и миеломной болезнью [10, 11].
В Германии отмечен существенный рост уровня заболеваемости МДС — с 1,3 на 100 тыс. населения в 1975 г. до 4,1 в 1990 г. [10]. В Великобритании соответствующий показатель составляет 3,6 на 100 тыс. населения в год, во Франции — 7,7 [1]. Несколько ниже они в США и Японии — 1 на 100 тыс. населения ежегодно.
У детей до 14 лет заболеваемость различными формами МДС равна 0,38 на 100 тыс. [10]. По данным тех же авторов, больные с МДС составляют до 9% от общего числа детей с различными формами опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной ткани [1, 2].
В последние годы отмечено повышение заболеваемости МДС у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и лиц, проживающих в районах, загрязненных радионуклидами [13].
Картина периферической крови и костного мозга при МДС. Диспластические изменения кроветворных клеток наблюдаются не только при МДС, но и при воздействии ряда лекарственных веществ и токсических препаратов, у лиц, инфицированных ВИЧ, при развитии мегалобластической анемии, обусловленной недостаточностью витамина В12 и фолиевой кислоты [14]. Для установления диагноза необходимо учитывать ряд признаков, характерных для МДС в целом и отдельных форм, приведенных в табл. 16. Некоторые из них патогномоничны и высокоинформативны, например, наличие приобретенной пельгеровской аномалии лейкоцитов или микромегакариоцитоз. Другие же встречаются с высокой частотой у больных с различными формами МДС. Отдельные признаки (наличие агранулярных лейкоцитов) высокоспецифичны для МДС, но отмечаются не столь часто. А такие аномалии, как макроцитоз, моноцитоз, нейтропения, присущи не только МДС, но встречаются с различной частотой при ряде других заболеваний.
При выделении основных форм МДС в соответствии с ФАБ-классификацией (табл. 17) важными признаками являются количество бластов в костном мозге и периферической крови и наличие бластов, содержащих в цитоплазме палочки Ауэра. При содержании бластов в крови 5% и в костном мозге 20% или же наличии в бластах палочек Ауэра заболевание классифицируется как РАИБ-Т независимо от наличия или отсутствия других признаков.
Важное значение приобетает определение содержания моноцитов. Если абсолютное количество моноцитов в периферической крови превышает 1•109/л, заболевание должно быть определено как ХММЛ, независимо от таких признаков, как процентное содержание сидеробластов и т.д. Другие категории МДС выделяются с учетом содержания бластных клеток и количества кольцевых сидеробластов. При количестве бластов выше 1% в периферической крови и более 5% в костном мозге диагностируют РАИБ. Если же количество бластов ниже этих показателей, но содержание кольцевых сидеробластов (клеток эритробластического ряда, содержащих гранулы железа, располагающиеся в виде кольца вокруг ядра) в костном мозге превышает 15%, заболевание классифицируется как РАКС. При более низком проценте бластов и содержании кольцевых сидеробластов, не превышающем 15%, констатируется наличие РА. У больных с различными формами МДС при микроскопическом исследовании периферической крови и костного мозга определяются выраженные в разной степени признаки дисэритропоэза, дисгранулоцитопоэза и дисмегакариоцитопоэза.
ФАБ-группой предложены критерии, позволяющие различать два типа бластных клеток. Бласты I типа являются примитивными клетками, с одним-двумя ядрышками, не содержащими зернистости в цитоплазме. Бласты II типа несколько крупнее, в их цитоплазме определяется, по крайней мере, одна азурофильная гранула.
Цитохимические исследования при МДС. Реакция определения железа по Перлсу позволяет идентифицировать кольцевые сидеробласты и на основании их содержания (менее и более 15%) дифференцировать такие формы МДС, как РА и РАКС. Применение стандартного набора цитохимических реакций (МПО, окраска липидов СЧВ, определение активности -НЭ и КНЭ, ХАЭ, КФ) позволяет выявить диспластические изменения в клетках различных ростков гемопоэза и уточнить природу бластных клеток периферической крови и костного мозга. Так, например, при МДС могут быть обнаружены зрелые ней-трофилы с отрицательными реакциями при выявлении активности МПО и ХАЭ, не окрашивающиеся СЧВ, и моноциты, в которых не определяется активность НЭ и КНЭ [2, 15]. Почти у 50% больных с различными формами МДС снижена активность щелочной фосфатазы в нейтрофильных лейкоцитах [15].
Бласты II типа, подобные обнаруживаемым при М1- и М2-вариантах ОМЛ, содержат МПО, ХАЭ и являются суданоположительными. В то же время для идентификации менее дифференцированных бластов I типа, напоминающих бласты при ОМЛ М0, приходится проводить иммуноцитохимические исследования с использованием панели мкАТ к антигенам клеток-предшественников гранулоцитарного, эритробластического и мегакариоцитарного ряда. Столь же эффективно применение цитохимических методов при изучении природы бластных клеток и для характеристики диспластических изменений при трансформации МДС в острый лейкоз.
Определение активности КНЭ и НЭ, чувствительной к действию ингибитора (0,03 М фторида натрия), помогает идентифицировать в мазках периферической крови и костного мозга клетки моноцитарного происхождения (промоноциты и моноциты) при ХММЛ. Отдельные клетки при данной форме МДС могут давать одновременно положительную реакцию на НЭ и ХАЭ, чего не наблюдается в норме. С этой целью рекомендуется последовательное определение активности обоих ферментов в одних и тех же мазках крови и костного мозга [1, 2, 15].
У больных МДС в разных по степени зрелости клетках эритробластического ряда нередко обнаруживается положительная PAS-реакция в виде диффузной окраски цитоплазмы или отложения крупных гранул конечного продукта реакции. Подобные результаты можно рассматривать как указание на принадлежность этих клеток к аномальному клону, несмотря на то, что подобные же результаты PAS-реакции наблюдаются при некоторых формах анемии и ОМЛ М6. В клетках эритробластического ряда при МДС нередко обнаруживается также аберрантная положительная реакция на КФ и -НЭ [15, 16].
Иммунологические маркеры кроветворных клеток при МДС. В диагностике различных форм МДС роль иммунофенотипирования пока ограничивается идентификацией микромегакариоцитов и определением природы бластов с минимальными признаками дифференцировки. При наличии признаков дисмегакариоцитопоэза микромегакариобласты в костном мозге можно отличить от сходных по цитоморфологическим признакам лимфобластов типа L2, иммунобластов или бластных клеток при крупноклеточной анапластической лимфоме по экспрессии антигенов CD41 и CD61 — маркеров клеток мегакариоцитарного ряда, и по отрицательной реакции с мкАТ к дифференцировочным антигенам Т- и В-лимфоцитов, антигену CD30 [2, 17]. Атипичные эритроидные клетки-предшественники с цитоморфологическими признаками бластов идентифицируются с помощью мкАТ к гликофорину А, а молодые и незрелые дис-пластически измененные клеточные элементы миелопоэза — при использовании мкАТ к антигенам CD13, CD33, CD14 [2, 18]. Частота обнаружения CD34-положительных клеток-предшественников коррелирует с трансформацией РАИБ в острый лейкоз [18, 19].
Различные формы МДС характеризуются также аномальной, или аберрантной, экспрессией ряда антигенов на поверхностных мембранах кроветворных клеток. При изучении нейтрофильных лейкоцитов и моноцитов периферической крови выявлены некоторые отличия в экспрессии ряда антигенных детерминант (HLA-DR, CD11a, CD11b, CD11c, CD13, CD14, CD15, CD16, CD33, CD34, CD35, CD54, CD64, CD65) на клетках больных МДС по сравнению с группой больных с лейко- и нейтропениями различного генеза. Характерными для МДС являются отсутствие антигена CD64 на зрелых нейтрофильных лейкоцитах, наличие антигенов CD2, CD7, CD22 на созревающих клетках миелопоэза и антигена CD56 на моноцитах, асинхронная экспрессия маркеров CD13, CD11b, CD16 в процессе созревания миелоидных клеток [19].
Исследование трепанобиоптатов костного мозга. При диагностике МДС цитологическое исследование мазков из пунктата и изучение гистологических срезов трепанобиоптатов костного мозга являются взаимодополняющими методами [1, 20, 21, 28]. Последний особенно ценен при низком содержании бластных клеток в периферической крови, гипоплазии костного мозга, встречающейся у 7–19% больных МДС, и наличии выраженного миелофиброза. Результаты гистологического анализа трепанобиоптатов особенно важны для дифференциальной диа-гностики гипоцеллюлярных форм МДС и апластической анемии. В первом случае отмечается увеличение числа ретикулиновых волокон и наличие небольших очагов из бластных клеток, что нехарактерно для больных при апластической анемии.
Гистологическое исследование трепанобиоптатов позволяет лучше оценить общую клеточность костного мозга, топографию клеточных элементов различных ростков гемопоэза, изменения клеточных и внеклеточных структур микроокружения (стромы), выявить ряд неспецифических изменений, таких, как увеличенное количество макрофагов, тучных клеток, наличие лимфоидных фолликулов и скоплений плазматических клеток, признаки апоптоза [22–25]. При этом может быть установлено аномальное распределение тех или иных кроветворных клеток в костном мозге. Островки из клеток эритробластического ряда могут быть крупными или отсутствовать. В них могут преобладать клетки типа проэритробластов или клетки на разных стадиях созревания. Патогномоничным для МДС признаком считается аномальная локализация клеток-предшественников гранулоцитопоэза (ALIP) [1–3, 20]. Вместо преимущественного расположения у поверхности эндоста они более или менее равномерно распределены по всему костному мозгу. ALIP имеет важное значение для подтверждения диагноза МДС (наряду с анемией), когда этот признак обнаруживается у больных с РА. В трепанобиоптатах костного мозга облегчается также выявление аномальных мегакариоцитов (мононуклеарных, бинуклеарных и многоядерных форм), образующих кластеры и располагающихся вблизи трабекул. Гистологическое изучение трепанобиоптатов костного мозга может быть дополнено результатами иммуногистохимических исследований [1, 3, 20].
Кольцевые сидеробласты могут быть идентифицированы только в срезах трепанатов, заключенных в синтетические (пластиковые) среды [1]. Использование мкАТ к гликофорину А позволяет подтвердить наличие кластеров из незрелых эритроидных клеток и отличить их от ALIP, при которой экспрессируются антигены клеток гранулоцитарного ряда. Мононуклеарные мегакариоциты могут быть выявлены с помощью мкАТ к антигену CD61. При использовании ряда мкАТ могут быть получены важные в прогностическом плане данные. Увеличенное количество CD34-положительных клеток и обнаружение мутантного белка р53 при таких формах МДС, как РАИБ и РАИБ-Т, указывает на возможное более тяжелое течение заболевания [1].
Дифференциальная диагностика. Важным признаком для выделения тех или иных форм МДС является наличие диспластических измененией в незрелых и зрелых клеточных элементах миелопоэза. Однако подобные же изменения, особенно в клетках эритробластического ряда, могут быть следствием воздействия токсинов, ядов, лекарственных средств. К развитию цитопении и миелодиспластических изменений ведут отравления солями тяжелых металлов (свинец, мышьяк), применение ряда наркотических веществ.
Трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики в случаях РА, РАКС и МДС Н при отсутствии бластов в периферической крови и таких заболеваний, как сепсис, милиарный туберкулез, СПИД [14, 26]. К числу заболеваний, с которыми проводят дифференциальную диагностику, относятся В12-фолиеводефицитные анемии, врожденные (наследственные) сидероахрестические анемии, аутоиммунная гемолитическая анемия, врожденная дис-эритропоэтическая анемия, иммунная тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура, синдром гиперспленизма, болезнь Гоше, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, волосатоклеточный лейкоз, неходжкинские злокачественные лимфомы в стадии лейкемизации, миеломная болезнь, метастазы опухолей различных органов в костный мозг [27].
МДС у ряда больных приходится дифференцировать с миелопролиферативными процессами — эссенциальной тромбоцитемией, хроническим миелолейкозом, Ph’-положительным и Ph’-отрицательным [1, 3]. От классического Ph’-положительного ХМЛ в стадии развернутых клинико-гематологических проявлений или в фазе акселерации МДС отличается картиной периферической крови и наличием диспластических изменений в клеточных элементах гранулоцитарного и моноцитарного ряда. Большие сложности возникают при дифференциальной диагностике с ХММЛ и атипичным (Ph’-отрицательным) ХМЛ. Следует учитывать данные о суммарном содержании миелоцитов, промиелоцитов и бластов. При атипичном ХМЛ оно составляет не менее 15%, тогда как при ХММЛ менее 5% [1]. Исследователи, входящие в ФАБ-группу, предлагают повысить предельные показатели при ХММЛ до 10% [1]. При атипичном ХМЛ, в отличие от ХММЛ, отмечаются эозинофилия и базофилия. Содержание эритро- и нормобластов в костном мозге, напротив, ниже при атипичном ХМЛ (в среднем 6%) по сравнению с ХММЛ (18%) [28]. Предлагается также учитывать общее количество лейкоцитов в периферической крови. Когда оно превышает 13•109/л при наличии соответствующих клинических данных, заболевание должно быть отнесено к группе ХМЛ, при более низких показателях более вероятно наличие МДС [28]. Не установлено статистически значимых различий между указанными нозологическими формами в частоте гепатомегалии, спленомегалии, аномалий кариотипа, частоте лейкемической трансформации при ХММЛ и развития бластного криза при атипичном ХМЛ [29]. Прогноз при атипичном ХМЛ значительно хуже, что делает важным разграничение этих двух заболеваний.
Культуры костного мозга больных МДС in vitro. Колониеобразующие свойства гемопоэтических клеток-предшественников (КОЕ-ГЭММ, БОЕ-Э, КОЕ-Э, КОЕ ГМ, КОЕ-Мег) снижены у большинства больных с МДС независимо от ФАБ-категории [1, 30]. Чаще аномалии роста выражаются в уменьшении числа колоний и увеличении количества кластеров, нарушении созревания клеток внутри колоний. Аномалии роста кроветворных клеток-предшественников в метилцеллюлозе и жидких суспензионных культурах, прогрессирующие по мере эволюции заболевания, не связаны с функциональными дефектами микроокружения.
Зачастую нарушения роста в агаровых культурах сочетаются с трансформацией в острый лейкоз [31]. В их основе могут лежать нарушения реакции на действие гемопоэтических факторов роста, связанные с качественными или функциональными изменениями рецепторов, или уменьшение чувствительности клеток к регуляторным стимулам.
Условно рост костномозговых клеток-предшественников in vitro у больных с МДС может быть подразделен на «лейкозный» и «нелейкозный». Первый характеризуется низкой интенсивностью колониеобразования, наличием микро- и макрокластеров с нарушенным созреванием входящих в их состав бластов [30]. В «лейкозном» характере роста CD34-положительных клеток существенную роль играет фактор роста стволовых кроветворных клеток (лиганд c-kit) [32]. При «нелейкозном» характере роста in vitro у больных с МДС значительно выше средние сроки выживаемости и ниже частота трансформации в острый лейкоз. Неэффективный гемопоэз и возникновение диспластических изменений при МДС могут также быть обусловлены недостаточной выработкой соответствующими клетками гемопоэтических факторов, оказывающих влияние на пролиферацию и дифференцировку кроветворных клеток-предшественников путем подавления программированной клеточной смерти (апоптоза) [33, 34]. В этом плане подлежит дальнейшему изучению значение препятствующей развитию апоптоза повышенной экспрессии гена bcl-2 [35, 36].
Цитогенетические исследования при МДС. Цитогенетические исследования важны для подтверждения диагноза у отдельных больных МДС и имеют прогностическое значение [37, 38]. Кроме того, они необходимы для более детальной клинической характеристики отдельных форм заболевания. Кариотипически аномальные клоны клеток обнаруживаются в момент установления диагноза у 70–80% больных с первичным МДС. У некоторых пациентов с первоначально нормальным кариотипом приобретенные хромосомные аномалии выявляются в процессе прогрессирования заболевания [39]. При дальнейшей клональной эволюции могут быть идентифицированы дополнительные цитогенетические изменения.
Частота обнаружения аномалий хромосом варьирует при различных категориях МДС, выделяемых в соответствии с ФАБ-классификацией. Цитогенетические изменения определяются в клеточных элементах гемопоэза более чем у 60% больных при РАИБ-Т и только в 30% случаев при РА и РАКС [40]. Почти с равной частотой (20–30% больных) при МДС обнаруживаются единичные аномалии и сложные дефекты хромосом (две и более клональные аномалии). Последние ассоциированы с более тяжелым клиническим течением заболевания независимо от формы МДС, выделяемой в соответствии с ФАБ-классификацией [3].
Наиболее часто встречаются сложные хромосомные аномалии, включающие моносомию 5 или 5q–, моносомию 7 или 7q– и моносомию 20 или 20q–. Второй по частоте является моносомия 7 или 7q–, встречающаяся в виде единичного дефекта почти у 15% больных при всех формах МДС и ассоциирующаяся с высокой частотой (70%) трансформации в ОМЛ. С достаточно высокой частотой (у 5–10% больных) в кроветворных клетках при МДС, независимо от категории заболевания, обнаруживаются также такие единичные дефекты, как +8, 9q–, 20q–. Более редкие изолированные аномалии включают делецию короткого плеча хромосомы 12 (12р–), делеции и транслокации с вовлечением 11q23, трисомию хромосомы 14 и утрату Y-хромосомы [41, 42].
С учетом влияния аномалий на прогноз течения первичного, или развивающегося de novo, МДС могут быть выделены три группы больных. Благоприятный прогноз наблюдается при отсутствии аномалий хромосом или при синдроме 5q– (единичный дефект). Прогноз крайне неблагоприятен при наличии сложных дефектов хромосом, моносомии 7 или 7q–. Промежуточное место занимают пациенты с трисомией хромосомы 8, 9q–, 20q–, t (1; 3) и t (2; 11). Не отмечается существенной связи между ФАБ-категориями первичных МДС и характером цитогенетических аномалий. И в то же время цитогенетические аномалии с наиболее высокой частотой отмечаются у больных с РАИБ и РАИБ-Т (80–90%).
Цитогенетические аномалии, сочетающиеся с МДС, наблюдаются не столь часто при острых лейкозах миелоидного происхождения. Напротив, некоторые из наиболее специфических перестроек, такие, как t (8; 21) при ОМЛ М2, t (15; 17) при ОМЛ М3 и inv(16) при ОМЛ М4, почти никогда не встречаются при МДС. Эти данные важны для понимания и выявления молекулярно-генетических механизмов трансформации МДС в ОМЛ [39].
При МДС, в отличие от ОМЛ, как уже указывалось, цитогенетические аномалии не связаны тесно с теми или иными формами заболевания. Исключением из общего правила являются лишь 5q– синдром, синдром моносомии 7 детского возраста и синдром 17р– [3].
5q– Синдром (с делецией длинного плеча хромосомы 5) возникает de novo у больных, ранее не подвергавшихся действию лекарственных препаратов или лучевой терапии. У пациентов отмечается умеренная или выраженная нормохромная макроцитарная анемия. Количество лейкоцитов и тромбоцитов в пределах нормы или слегка повышено. В костном мозге уменьшено количество молодых и незрелых клеток эритробластического ряда, наблюдаются диспластические изменения в гранулоцитах. Одним из наиболее важных признаков является наличие увеличенного количества мегакариоцитов с округлыми, овальными ядрами. В трепанобиоптатах костного мозга — гипоплазия клеток эритробластического ряда, скопления мегакариоцитов с обширной цитоплазмой в виде кластеров, очаговая инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками [3].
Синдром моносомии 7 детского возраста. Моносомия 7 может определяться при всех ФАБ-категориях МДС. У взрослых сочетается с панцитопенией, гипоплазией костного мозга, трехлинейной миелодисплазией и плохим прогнозом. У детей сопровождается развитием специфического синдрома с признаками одновременно миелопролиферативного процесса и миелодисплазии. Возраст больных колеблется от 6 мес до 8 лет. В анамнезе у большинства больных повторяющиеся инфекции. При исследовании периферической крови определяется анемия и лейкоцитоз, примерно у половины больных — тромбоцитопения. Может быть несколько повышен уровень фетального гемоглобина. Обычно увеличено количество моноцитов, в крови обнаруживаются ядросодержащие клетки эритробластического ряда. В гранулоцитах и моноцитах определяются признаки дисплазии. Количество бластов обычно не превышает 1–2%. В костном мозге содержание клеточных элементов обычно увеличено, количество бластов в пределах 3–10%. Почти у половины больных определяются диспластические изменения в клетках эритробластического, гранулоцитарного и моноцитарного ряда. Мегакариоциты обычно нормальные, но количество их несколько уменьшено. Лишь у некоторых больных отмечается гипоклеточность костного мозга, сочетающаяся с признаками фиброза.
Синдром 17р– (делеция короткого плеча хромосомы 17) ассоциируется с МДС с некоторыми гематологическими особенностями. Он встречается у больных с РА, РАИБ, РАИБ-Т и довольно часто при вторичном МДС. К характерным признакам дисгранулоцитопоэза относятся приобретенная пельгеровская аномалия нейтрофилов и эозинофилов, наличие нейтрофильных лейкоцитов небольшого размера с вакуолизированной цитоплазмой и отсутствием цитохимически выявляемой миелопероксидазы [43]. Синдром 17р– связан с утратой или мутацией опухолевого супрессорного гена р53 [44]. Прогноз у больных с этим синдромом крайне неблагоприятный. Медиана выживаемости составляет около 3 мес [3].
Молекулярно-биологические аспекты патогенеза МДС. Кариотипические аномалии в кроветворных клетках при МДС подтверждают клональность процесса, но более ранними в патогенезе являются мутации, вызывающие повреждение регуляторных доменов протоонкогенов ras. Это приводит к экспансии генетически нестабильного клона стволовых кроветворных клеток [1, 45]. Мутантные аллели ras определяются при всех ФАБ-категориях МДС, но особенно часто у больных ХММЛ (более чем в 50% случаев) [3, 45, 46]. Частота точечных мутаций гена ras при других формах МДС колеблется в пределах 20–25%. Мутации поражают преимущественно ген N-ras (у 30–40% больных с МДС), но могут происходить также в K– и H-ras с вовлечением кодонов 12, 13 и 61 [3]. Предполагается худший прогноз и высокий риск трансформации в ОМЛ у больных с точечными мутациями в генах ras [45].
У больных МДС отмечаются также мутации, поражающие регуляторные домены протоонкогена c-fms, кодирующего рецептор колониестимулирующего фактора макрофагов (КСФ-М) [45]. Частота мутаций гена fms при основных формах МДС составляет 13%, несколько выше она у больных с ХММЛ — 20% [45].
Высказывается гипотеза, что одной из основных причин неэффективного гемопоэза при МДС является апоптоз кроветворных клеток [23, 24]. Признаки апоптоза на основе морфологических и ультраструктурных исследований, а также новых методов in situ end-labeling (ISEL) были выявлены в родоначальных и незрелых кроветворных клетках и клеточных элементах гемопоэтического микроокружения [24, 47, 48].
Ряд исследователей с учетом результатов, полученных при изучении кинетических параметров клеточного цикла, пролиферации клеток и апоптоза, делают вывод, что в основе развития МДС лежит активная пролиферация кроветворных стволовых клеток при одновременной интенсивной их программированной гибели, приводящей к неэффективному диспластическому гемопоэзу и нарушению функциональных свойств гемопоэтических клеток [33, 34, 49, 50]. Эти процессы ассоциируются с изменением баланса экспрессии в гемопоэтических клетках-предшественниках про- и антиапоптотических белков [23]. Так, в популяции CD34-положительных бластных клеток костного мозга у больных с МДС по сравнению с нормой оказалось существенно увеличенным соотношение продуктов экспрессии онкогенов c-myc и bcl-2 (соответственно усиливающих апоптоз и повышающих выживаемость клеток) [51]. Подобные же данные были получены и другими авторами у больных с такими категориями МДС, как РА, РАКС [35, 36]. Накапливается все больше данных в поддержку гипотезы о том, что прогрессирование МДС обусловлено накоплением незрелых миелоидных клеток с увеличенной экспрессией bcl-2 и уменьшением апоптоза [31]. В эритроидных клетках костного мозга, но не в CD34-положительных, у больных с МДС по сравнению с нормой значительно повышен также уровень одного из ключевых ферментов апоптоза — ядерной Ca++/Mg++-зависимой эндонуклеазы [52, 53]. Снижение активности фермента, как полагают, может быть одной из причин неэффективного эритропоэза [53].
Важную роль в индукции апоптоза в клетках костного мозга играет система, включающая антиген Fas/Apo-1 (CD95) и лиганд Fas-антигена (Fas-L) [54, 55]. При иммуногистохимическом исследовании Fas-антиген и Fas-L определялись на поверхностных мембранах клеток у всех обследованных больных с МДС и не обнаруживались в норме на CD34+, CD14+ или гликофорин-положительных клетках [54]. Уровень экспрессии Fas-антигена не коррелировал с тем или иным подтипом МДС или выраженностью цитопении. Интенсивность экспрессии Fas-антигена на бластных клетках уменьшалась при прогрессировании миелодисплазии. Наряду с Fas-антигеном и Fas L важную роль в развитии нарушений гемопоэза играет увеличенный уровень в костном мозге фактора некроза опухолей (ФНО- ). ФНО- в нормальном костном мозге вызывает увеличение экспрессии Fas-антигена. У больных с РА и в меньшей степени с другими формами МДС отмечается дисрегуляция в экспрессии ФНО- , FAS- антигена и его лиганда [55, 56]. Установлена высокая корреляция между экспрессией ФНО- , трансформирующим фактором роста (ТФР- ) и интенсивностью программированной клеточной гибели гемопоэтических (эритроидных, гранулоцитарных, мегакариоцитарных) и стромальных клеток при МДС [57]. Уровень других цитокинов — ИЛ-1 и КСФ-ГМ — при МДС не был повышен [57]. Исследование взаимоотношений между апоптозом и продукцией многочисленных цитокинов может оказаться новым перспективным направлением в познании природы присущего большинству форм МДС парадокса — цитопенических изменений в крови при гиперклеточном костном мозге. С неэффективным гемопоэзом, увеличением апоптоза при МДС ассоциируется также повышенная экспрессия белка р53. Делеция супрессорных генов р15 и р16 наблюдается нечасто [58].
Ниже представлена клинико-гематологическая характеристика выделяемых в настоящее время основных категорий миелодиспластических синдромов.
Рефрактерная анемия
Данная форма МДС определяется как анемия, рефрактерная к применяемым терапевтическим средствам. Характеризуется абсолютной ретикулоцитопенией. Эритроциты периферической крови нормохромные макроцитарные или нормохромные нормоцитарные. Отмечаются признаки анизоцитоза и пойкилоцитоза. При наличии макроцитов анизоцитоз выражен в меньшей степени, чем при мегалобластической анемии. У многих больных морфологические изменения ограничиваются в основном клетками эритробластического ряда, количество лейкоцитов и тромбоцитов в пределах нормы. В ряде случаев могут обнаруживаться признаки бицитопении (нейтропении и тромбоцитопении) или панцитопении. У некоторых пациентов в мазках периферической крови встречаются псевдопельгеров-ские лейкоциты, гипогранулярные нейтрофилы и крупные или агранулярные тромбоциты. Бластные клетки в крови обнаруживаются редко. Абсолютное количество моноцитов в крови не превышает 1•109/л. У большинства больных с рефрактерной анемией костный мозг гиперклеточный, у некоторых — нормо- или гипоклеточный. Количество клеток эритробластического ряда варьирует. Наряду с признаками гиперплазии могут быть проявления выраженной гипоплазии вплоть до развития в редких случаях полной красноклеточной аплазии. Всегда обнаруживаются выраженные в разной степени признаки дисэритропоэза. Клеточные элементы эритропоэза могут иметь черты макронормобластов или мегалобластов. Определяются кольцевые сидеробласты, но их количество обычно менее 15% всех ядросодержащих клеток эритробластического ряда. Морфологические изменения обычно ограничиваются клетками эритропоэза (двухъядерные эритробласты, вакуолизация ядер, дефекты гемоглобинизации, гранулы в цитоплазме). Однако диспластические изменения могут определяться также в гранулоцитах и мегакариоцитах. Содержание бластов в костном мозге меньше 5%.
В гистологических срезах трепанобиоптатов костного мозга обычно отмечаются гиперклеточность, увеличение числа эритро- и нормобластов, у некоторых больных — признаки эритроидной гипоплазии. Количество клеток гранулоцитарного ряда и мегакариоцитов не изменено. В редких случаях, преимущественно у больных пожилого возраста, костный мозг гипоклеточный.
У многих больных с РА при цитогенетическом исследовании выявляется делеция длинного плеча хромосомы 5 (5q–).
К категории РА условно относят и другие формы рефрактерных цитопений (нейтропения и тромбоцитопения) без анемии. Пациенты с рефрактерной тромбоцитопенией составляют 3–4% всех больных с МДС. В периферической крови у таких больных обнаруживаются крупные или гипогранулярные тромбоциты, а в костном мозге — мегакариобласты и микромегакариоциты.
Средняя продолжительность жизни больных с РА колеблется в пределах 18–64 мес. Может наблюдаться переход в такие формы МДС, как РАИБ и РАИБ Т, в 10–15% случаев происходит трансформация в острый лейкоз.
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией
Эту форму заболевания ранее определяли как «МДС неклассифицируемый» (МДС-Н), так как ее было трудно отнести к основным категориям МДС, выделяемым в соответствии с ФАБ-классификацией [3, 59]. Характеризуется, помимо анемии, наличием бицитопении или панцитопении при исследовании периферической крови. Иногда у больных отмечаются проявления рефрактерной тромбоцитопении и/или рефрактерной нейтропении без сопутствующей анемии.
Диспластические изменения в периферической крови обнаруживаются в двух или более клеточных линиях миелопоэза. У больных с данной формой МДС не наблюдается увеличения числа бластов в костном мозге. Оно всегда менее 5%. Бластные клетки в периферической крови отсутствуют или выявляются крайне редко. Не обнаруживаются палочки Ауэра в цитоплазме клеток. Не увеличено содержание моноцитов в периферической крови.
Ранее таким больным нередко ставили диагноз РА и РАКС. В то же время рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД) по клиническому течению ближе к РАИБ и отличается от РА и РАКС выраженностью дисгранулоцитопоэза. Диспластические изменения в клетках эритробластического ряда проявляются наличием ядер неправильной формы, их многодольчатостью, вакуолизацией цитоплазмы, возникновением многоядерных эритробластов и клеток с мегалобластоидными признаками.
При исследовании мазков из пунктатов костного мозга, в отличие от эритроидной гиперплазии и дисэритропоэза, являющихся основными признаками РА и РАКС, при РЦМД отмечаются мультипотентная пролиферация и дисплазия при неувеличенном числе бластов. В нейтрофилах обнаруживается гипогранулярная цитоплазма и/или гипосегментация ядер. Аномалии мегакариоцитов проявляются гиподольчатостью ядер и/или наличием микромегакариоцитов.
Косвенным указанием на то, что РЦМД является самостоятельной формой или категорией МДС, служит высокая частота аномалий хромосом (у 40% больных). Наблюдаются преимущественно сложные аберрации или изолированные аномалии хромосом 5 и 7, исключая del (5q) [59]. Частота РЦМД среди других форм МДС составляет 5–10%. Данная форма МДС имеет неблагоприятное клиническое течение. Медиана выживаемости составляет 24 мес. Уровень 18-месячной выживаемости составляет 48±13% и занимает промежуточное место между показателями у больных РА/РАКС (18 мес и 77±12% соответственно) и РАИБ (18 мес и 27±9%) [59]. Прогноз во многом определяется такими факторами, как выраженность цитопении и дисплазии. Достоверные данные о частоте трансформации РЦМД в острый лейкоз пока не получены.
Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами
Данную форму МДС ранее нередко обозначали также как идиопатическую, или первично приобретенную сидеро-бластическую анемию. Определяющим признаком ее является наличие в костном мозге более 15% кольцевых сидеробластов, выявляемых при окрашивании на железо по Перлсу. Уровень гемоглобина у таких больных обычно в пределах 9–12 г/дл, но может быть и более низким. Эритроциты в мазках крови могут быть нормохромными макроцитарными и нормохромными нормоцитарными. В части случаев — диморфными, представленными популяциями гипохромных и нормохромных клеток. Иногда в крови определяется небольшое количество ядросодержащих эритроидных клеток с признаками дефектной гемоглобинизации цитоплазмы. У некоторых больных могут обнаруживаться признаки нейтропении, тромбоцитопении или диспластические изменения в нейтрофилах и тромбоцитах, но, как правило, количество гранулоцитов и тромбоцитов и их морфологические признаки находятся в пределах нормы. У небольшого числа больных с РАКС может отмечаться тромбоцитоз. Изредка в периферической крови могут быть обнаружены бластные клетки. Но их содержание в лейкограмме, как правило, менее 1%. Абсолютное количество моноцитов в периферической крови не превышает 1•109/л. При наличии у отдельных больных изменений в клетках других линий кроветворения (помимо эритропоэза) прогноз значительно хуже [60].
При исследовании пунктатов костный мозг представлен гиперклеточным с признаками эритроидной гиперплазии и различной степени выраженности дисэритропоэзом. Эритропоэз может быть нормобластическим, макронормобластическим или в редких случаях мегалобластическим. При окраске на железо определяются сидеробласты. К их числу относятся клетки эритробластического ряда, содержащие не менее 5–10 синего цвета гранул, окружающих ядро [60]. При ультраструктурном исследовании кольцевых сидеробластов (КС) гранулы железа локализуются в митохондриях. Может наблюдаться увеличение и других аномальных сидеробластов с увеличенным количеством железосодержащих гранул, но не располагающихся в виде кольца.
Увеличение количества КС (>15%) может наблюдаться и при других формах МДС (РАИБ, РАИБ-Т, ХММЛ, ХММЛ-Т). Но при их диагностике учитывается и ряд других присущих им клинико-гематологических признаков.
При РАКС гранулы сидерина обнаруживаются в клетках эритробластического ряда, включая и находящиеся на наиболее ранних стадиях дифференцировки. В то же время при вторичной сидеробластической анемии указанные изменения ограничиваются поздними стадиями созревания эритробластов. КС у больных с РАКС выявляются в виде кластеров, расположенных между эритроидными колониями, не содержащими аномальных сидеробластов.
Следует отметить, что в настоящее время процентное содержание КС необходимо подсчитывать по отношению к общему количеству эритро- и нормобластов [60], а не как процент от общего количества всех ядросодержащих клеточных элементов костного мозга, как предлагалось в первоначальном варианте ФАБ-классификации.
В мазках костного мозга больных с РАКС лишь изредка могут обнаруживаться признаки дисгранулоцитопоэза и дисмегакариоцитопоэза. Содержание бластов в костном мозге обычно менее 5%. В гистологических срезах трепанобиоптатов костного мозга при РАКС определяются признаки гиперклеточности и выраженной эритроидной гиперплазии. Количество различных по уровню дифференцировки клеток гранулоцитарного и мегакариоцитарного ряда не изменено. Морфологические аномалии в них не выявляются. При окраске по Перлсу обнаруживаются многочисленные нагруженные железом макрофаги. КС обычным методом в срезах сложнее идентифицировать, чем в мазках из пунктата костного мозга. Поэтому нередко для выявления КС приходится прибегать к использованию более чувствительного метода серебрения [61]. Важно отметить, что РАКС крайне редко встречается в детском возрасте. В группе больных с РАКС ниже, чем при других формах МДС, частота трансформации в острый лейкоз. Тем не менее при исследовании мазков периферическорй крови и костного мозга следует обращать особое внимание на наличие диспластических изменений в клетках гранулоцитарного и мегакариоцитарного ряда. Присутствие палочек Ауэра в бластах, даже если количество последних менее 5%, служит основанием для установления диагноза таких более тяжело протекающих форм МДС, как РАИБ или РАИБ-Т [3].
Рефрактерная анемия с избытком бластов
Определяющими при идентификации этой формы МДС являются наличие бластов — от 5 до 19% в костном мозге и до 5% в периферической крови. В незрелых и зрелых гранулоцитах, клетках эритробластического ряда и мегакариоцитах определяются морфологические изменения от незначительных аномалий в структуре ядра и цитоплазмы до выраженных диспластических. Постоянным признаком является анемия, чаще макроцитарная с признаками анизоцитоза и пойкилоцитоза, наличием дакриоцитов и овалоцитов, овальных макроцитов, иногда диморфная. Помимо анемии, у больных отмечается нейтропения, появление агранулярных или гипергранулярных форм, гипосегментация ядер (так называемые псевдопельгеровские лейкоциты). В периферической крови могут обнаруживаться незрелые гранулоциты, ядросодержащие клетки эритробластического ряда. Почти столь же часто у больных выявляется тромбоцитопения с наличием гигантских форм тромбоцитов и микромегакариоцитов в периферической крови.
В мазках из пунктата костного мозга повышенное содержание бластных клеток, как правило, сочетается с увеличением количества промиелоцитов и наличием выраженных в различной степени диспластических изменений в клетках гранулоцитарного ряда. Палочки Ауэра в цитоплазме бластов не определяются. Выраженными являются признаки дисэритропоэза: наличие дольчатых ядер, ядер с мегалобластоидными признаками, многоядерных клеток. Могут обнаруживаться малые мегакариоциты и мегакариоциты с гиподольчатыми ядрами.
Костный мозг при исследовании трепанобиоптатов в большинстве случаев гиперклеточный с признаками пангиперплазии, у 10–20% больных нормо- или гипоклеточный. Небольшие очаги, состоящие из бластов, промиелоцитов и зрелых гранулоцитов, не связаны с костными трабекулами и сосудистыми структурами (ALIP). Количество мегакариоцитов уменьшено. В срезах четко выявляются, особенно после проведения цитохимических реакций определения КФ и КНЭ, микромегакариоциты. У некоторых больных имеются признаки нерезко выраженного миелофиброза.
Клиническое течение РАИБ характеризуется прогрессированием нарушений костномозгового кроветворения и усилением цитопении. Приблизительно в 30% случаев наблюдается трансформация в ОМЛ. Средний срок выживаемости — в пределах 14 мес.
Рефрактерная анемия с избытком бластов с трансформацией
У больных с РАИБ-Т наблюдаются такие же клинико-гематологические проявления, как и при РАИБ. У части пациентов прогрессирование процесса сопровождается развитием геморрагического синдрома и инфекционных осложнений. Отмечаются признаки спленомегалии и гепатомегалии.
Определяющими при установлении диагноза РАИБ-Т считаются следующие критерии:
20–29% бластов I и II типа в костном мозге; 5–29% бластов I и II типа в периферической крови или выявление бластов, содержащих палочки Ауэра, при более низком (менее 30%) содержании клеток в периферической крови и/или в костном мозге. Палочки Ауэра при РАИБ-Т определяются в бластах приблизительно в 70% случаев и являются единственным критерием для верификации данной формы заболевания у 50% больных [3]. Иногда палочки Ауэра могут определяться в бластах и незрелых клетках гранулоцитарного ряда при содержании бластов менее 5%. В этих случаях заболевание, согласно общепринятым критериям, также верифицируется как РАИБ-Т.
При исследовании периферической крови больных с РАИБ-Т, помимо РА, отмечаются нейтропения, тромбоцитопения, диспластические изменения нейтрофилов и тромбоцитов, изредка моноцитоз. Количество КС, как и при РАИБ, может быть увеличенным и превышать 15%.
У 80–90% больных с РАИБ-Т, как и при РАИБ, костный мозг гиперклеточный и лишь у 10–20% может быть нормо- или гипоклеточным. Бласты и незрелые клетки гранулоцитарного ряда равномерно распределяются в мазках костного мозга среди других клеточных элементов. Изредка могут выявляться очаговые скопления бластов и промиелоцитов. Количество мегакариоцитов может быть снижено или, напротив, увеличено. Могут встречаться мегакариоциты с аномальными цитоморфологическими признаками, в том числе и малые. Примерно в 10% случаев определяются признаки миелоидного фиброза. Как и при ОМЛ, у больных с РАИБ-Т могут наблюдаться очаги внекостномозговой лейкемической инфильтрации.
Медиана выживаемости больных составляет 10 мес, примерно в 50% случаев происходит трансформация в острый лейкоз.
Хронический миеломоноцитарный лейкоз
При выделении этой формы МДС определяющим является моноцитоз. Абсолютное количество моноцитов в периферической крови больных превышает 1•109/л. Анемия отмечается реже, чем при РА и РАКС, а гепатомегалия и спленомегалия значительно чаще, чем при других формах МДС согласно ФАБ-классификации. У некоторых больных при поступлении в клинику могут быть такие проявления, как лимфаденопатия, инфильтрация кожи, гипертрофия слизистой оболочки десен, наличие экссудативного плеврита или асцита. Почти у 50% больных повышен уровень сывороточных иммуноглобулинов различных классов, а у 5% — отмечается моноклоновая гаммапатия. Аутоантитела, включая холодовые агглютинины, также определяются почти у половины больных ХММЛ. В крови и нередко в моче при ХММЛ может быть повышен уровень лизоцима [1].
Выявляемая у больных с ХММЛ анемия обычно нормоцитарная и нормохромная. При наличии сидеробластического эритропоэза могут обнаруживаться макроциты, изредка гипохромные микроциты. Определяющиеся в мазках крови моноциты нередко имеют аномальные морфологические признаки. К их числу относятся гиперсегментация ядер, повышенная базофилия цитоплазмы, наличие в ней гранул. Может обнаруживаться некоторое число промоноцитов и крайне редко монобласты.
Диспластические изменения у некоторых больных обнаруживаются также в нейтрофильных лейкоцитах. Количество тромбоцитов обычно в норме или снижено. Могут выявляться признаки дистромбоцитопоэза. Количество бластов в периферической крови ниже 5%.
Костный мозг гиперклеточный. В миелограмме преобладают промоноциты, зрелых моноцитов относительно немного. В некоторых случаях выявляют гиперплазию клеток гранулоцитарного ряда и наличие незрелых клеток моноцитарного ряда. Увеличено содержание миелобластов, но общее количество бластов и промоноцитов не превышает 20%. В ряде случаев при наличии диспластических изменений при обычной окраске трудно различить промоноциты и промиелоциты. В этих случаях приходится прибегать к использованию цитохимических реакций на миелопероксидазу, НЭ и ХАЭ. В костном мозге больных с ХММЛ могут определяться КС в количестве, превышающем 15% всех клеток эритробластического ряда. Диспластические изменения могут выявляться в различных клеточных элементах костного мозга, но в клетках эритробластического и мегакариоцитарного ряда они чаще минимальные.
ХММЛ необходимо дифференцировать не только с другими формами МДС (РАИБ, РАИБ-Т), но и рядом миелопролиферативных заболеваний. При Ph’-положительном ХМЛ в развернутой стадии заболевания или в фазе акселерации при исследовании мазков периферической крови отмечается характерная картина, а также отсутствие диспластических изменений. Более сложна дифференциальная диагностика ХММЛ и атипичного (Ph’-отрицательного) ХМЛ. Наиболее существенным критерием в разграничении этих заболеваний является наличие определенного числа (не менее 15%) миелоцитов, промиелоцитов и бластов при атипичном ХМЛ. В большинстве случаев ХММЛ этот показатель ниже 5% (по данным ФАБ-группы не выше 10%) [1]. Эозинофилия и базофилия могут наблюдаться при атипичном ХМЛ и очень редко при ХММЛ в случаях, ассоциирующихся с t (5; 12) (q33; p13). Значительно ниже в костном мозге при атипичном ХМЛ содержание клеток эритробластического ряда — в среднем 6% (по сравнению с 18% при ХММЛ) [28]. Выраженность диспластических изменений при Ph’-отрицательном ХМЛ во многих случаях не отличается от ХММЛ. Нет существенных различий между двумя заболеваниями в частоте цитогенетических аномалий, трансформации в острый лейкоз, продолжительности выживаемости больных. Следует отметить, что такие формы МДС, как РА и РАИБ, могут эволюционировать не только в ХММЛ, но и в атипичный ХМЛ [62]. Попытки дифференциации двух указанных заболеваний должны быть продолжены с привлечением молекулярно-биологических методов.
Хронический миеломоноцитарный лейкоз с трансформацией
При данной форме МДС кроме всех основных клинико-лабораторных признаков ХММЛ отмечаются также дополнительные: бласты с палочками Ауэра; содержание бластов и промоноцитов в периферической крови от 5 до 29%; содержание бластов и промоноцитов в костном мозге в пределах 20–29%. Наиболее часто обнаруживаются бласты с палочками Ауэра в цитоплазме, что служит основанием для установления диагноза ХММЛ с трансформацией в острый лейкоз (ХММЛ Т). Промоноциты и моноциты при ХММЛ-Т дают слабую положительную реакцию на МПО и интенсивную при выявлении НЭ. В части клеток может обнаруживаться одновременно активность НЭ и ХАЭ.
Течение ХММЛ-Т и РАИБ-Т очень похоже, но в первом случае чаще развивается острый миеломонобластный лейкоз (ОМЛ М4 по ФАБ-классификации).
К формам МДС, не вошедшим в ФАБ-классификацию, относятся гипоклеточный МДС и МДС с миелофиброзом.
Гипоклеточный МДС. Подтип МДС, характеризующийся гипоклеточностью костного мозга, составляет около 10% в данной группе заболеваний. В целом прогноз у больных с гипоклеточным МДС не отличается от соответствующих форм МДС с гиперклеточным костным мозгом. Дифференциальный диагноз проводят с гипоклеточным ОМЛ и апластической анемией. Столь же трудно решить в конкретном случае, куда отнести заболевание (при гипоклеточном костном мозге и наличии клональных цитогенетических аномалий, но при отсутствии выраженных диспластических изменений) — к ОМЛ или к апластической анемии [63].
МДС с миелофиброзом. Миелофиброз не так часто встречается при МДС. Но в ряде случаев возникают трудности в дифференциальной диагностике с ОМЛ М7 с миелофиброзом. Необходимо учитывать, что при ОМЛ М7 количество бластов, имеющих к тому же дифференцировочные признаки клеток мегакариоцитарного ряда, составляет не менее 30%. При МДС содержание бластов в костном мозге значительно ниже.
Вторичные (обусловленные терапевтическими воздействиями) МДС
Вторичные МДС и вторичные острые лейкозы миелоидного происхождения возникают преимущественно у лиц, ранее подвергавшихся воздействию лучевой терапии и принимавших цитостатические препараты. Действие алкилирующих и лучевых факторов чаще сочетается с развитием панмиелоза [64, 65]. Другие формы МДС и ОМЛ с моноцитарным компонентом (с цитогенетическими аномалиями 11q23) чаще возникают при лечении эпиподофилотоксином [65].
Патогенез и молекулярно-биологические аспекты вторичных МДС в настоящее время являются предметом интенсивных исследований [66, 67]. Частота вторичных МДС может составлять до 15% у больных лимфогранулематозом спустя 6 лет после проведения комбинированной химиотерапии и 17% при миеломной болезни (после лечения алкилирующими препаратами) [68]. К факторам риска относятся возраст больных, тип лекарственных препаратов, продолжительность лечения, воздействие мутагенных факторов [64]. Латентный период при возникновении вторичных МДС колеблется от 7 до 130 мес (в среднем 56–58 мес). При лечении больных раком легкого высокими дозами эпиподофилотоксина этот период значительно короче (24–30 мес) [3].
Наиболее частыми признаками вторичных МДС являются анемия, тромбоцитопения, нейтропения и обусловленные ими инфекционные осложнения. Значительно чаще, чем при первичных МДС, в миелоидных клетках определяются клональные аномалии хромосом. При действии алкилирующих препаратов и лучевых факторов они обычно являются множественными с вовлечением хромосом 5 и 7 у 80% больных (–5, 5q–, –7 и 7q–).
Как уже отмечалось, развитие обусловленных терапевтическими воздействиями МДС характеризуется гиперплазией клеток основных ростков миелопоэза, что затрудняет их более тонкую субклассификацию [1, 3]. Морфологические изменения ядер и цитоплазмы незрелых и зрелых клеточных элементов эритробластического, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ряда колеблются от незначительных до выраженных. У большого числа больных отмечаются гипосегментация ядер нейтрофилов и гипогрануляция цитоплазмы. Почти во всех случаях обнаруживаются аномалии ядер клеток эритробластического ряда. Примерно у 60% больных определяются КС, количество которых нередко составляет до 45% всех ядросодержащих клеток эритропоэза [3]. Важным признаком и одним из ранних проявлений при вторичных МДС в отличие от МДС, возникающих de novo, может быть увеличение содержания эозинофилов и базофильных лейкоцитов в периферической крови и костном мозге (у 25% больных). Выраженные диспластические изменения во всех линиях миелоидных клеток могут наблюдаться у больных, у которых содержание бластных клеток в костном мозге не превышает 5%. Это затрудняет классификацию, и во многих случаях приходится довольствоваться констатацией наличия связанного с предшествующей терапией МДС. Вторичные ОМЛ чаще относятся к типам ОМЛ М2, М4, М6. Но в 40–50% случаев также возникают сложности в классификации [69].
При гистологическом исследовании трепанобиоптатов у половины больных определяется нормоклеточный состав костного мозга, у 25% — гиперклеточный и у 25% — гипоклеточный. В гиперклеточном костном мозге определяется гиперплазия клеток всех основных миелоидных линий. Обращает на себя внимание наличие микромегакариоцитов, располагающихся в виде небольших кластеров. Примерно в 15% случаев наблюдаются признаки миелофиброза, часто сочетающиеся с гипоклеточностью костного мозга.
МДС, обусловленный предшествующими терапевтическими воздействиями, характеризуется более агрессивным клиническим течением, чем формы, возникающие de novo. Это касается сроков выживаемости и частоты трансформации в острый лейкоз. Медиана выживаемости лишь несколько выше средней продолжительности жизни больных с ОМЛ и составляет 4–8 мес [69]. Негативное влияние на прогноз оказывают такие факторы, как возраст больных (старше 65 лет), количество тромбоцитов менее 100•109/л [64]. Тяжелое течение заболевания наблюдается у больных лимфогранулематозом, миеломной болезнью, раком яичников, у которых МДС развился после терапии алкилирующими агентами, препаратами нитрозомочевины, прокарбазином [64].
Эволюция МДС и факторы, влияющие на прогноз
Различные формы МДС в процессе своего развития подвергаются эволюции. Обычно наблюдается переход в более тяжелую в прогностическом плане форму заболевания. Так, РА и РАКС могут эволюционировать в ХММЛ или РАИБ, которые, в свою очередь, переходят в РАИБ-Т. РАИБ-Т и ХММЛ-Т у большинства больных отличаются быстрым и тяжелым клиническим течением, напоминающим ОМЛ. При РАИБ у части пациентов заболевание протекает длительно, гематологиче-ские показатели стабильны на протяжении ряда лет. При ХММЛ у ряда больных наблюдается также длительное течение заболевания, а у некоторых пациентов трансформация в острый миеломонобластный лейкоз (ОМЛ М4) происходит в течение нескольких недель после установления диагноза заболевания. Сроки выживаемости больных с различными ФАБ-категориями МДС, по данным различных авторов, наблюдавших группы, состоящие не менее чем из 100 пациентов, представлены в табл. 18. Трансформация ряда форм МДС в острый лейкоз может произойти в очень короткие сроки или постепенно через многие месяцы и недели.
Развивающийся на фоне МДС острый лейкоз почти всегда имеет миелоидное происхождение. Лишь в редких случаях диагностируется ОЛЛ и БиОЛ. Это служит еще одним подтверждением возникновения клона патологических клеток при МДС из полипотентных стволовых кроветворных клеток, обладающих способностью к миелоидной и лимфоидной дифференцировке.
Данные о частоте трансформации различных ФАБ-категорий МДС в острый лейкоз приведены в табл. 19. Следует отметить, что часть больных с МДС (особенно с такими формами, как РА и РАКС), будучи лицами пожилого возраста, погибают от других заболеваний.
Необходимо упомянуть ряд факторов, определяющих благоприятный или неблагоприятный прогноз у больных МДС (табл. 20). Уже сама ФАБ-классификация предполагает распределение больных на две группы с разным прогнозом. В первую входят пациенты с РА и РАКС, во вторую — с РАИБ и РАИБ Т. Не наблюдается статистически значимых различий в средней продолжительности жизни больных с РА и РАКС, хотя трансформация в острый лейкоз происходит реже у больных последней подгруппы. Прогноз, касающийся выживаемости больных, при РАИБ-Т несколько худший, чем при РАИБ. Вариабельный прогноз у больных с ХММЛ обусловлен многими факторами. Он хуже при высоких показателях общего количества лейкоцитов в периферической крови и содержании бластов в костном мозге более 5%.
Для оценки индивидуального прогноза у больных с МДС разными исследователями предложены системы подсчета коэффициентов или баллов, которые присваивают отдельным клинико-гематологическим и лабораторным признакам с учетом степени их важности. В их число могут быть включены и кариотипические аномалии, имеющие самостоятельное прогностическое значение. Считается, что прогноз у больных с МДС благоприятнее при отсутствии цитогенетических аномалий, при изолированной делеции ряда хромосом (5q–, 20q–, Y–). Неблагоприятный прогноз ассоциируется с аномалиями хромосомы 7, сложными изменениями кариотипа (три и более не связанных друг с другом аномалий) и определенными специфическими транслокациями: t (1; 3) (p36; q21), t (6; 9) (p21–22; q34). С плохим прогнозом и высокой трансформацией в ОМЛ ассоциируется также t (1; 7) (p11; q11). Реарранжировка 11q23 специфически связана с развитием ОМЛ М4 или М5 [1].
Литература
1. Bain BJ. Leukemia diagnosis. 2nd ad. Oxford; Blackwell Science. 1999. 200 p.
2. Глузман ДФ, Абраменко ИВ, Скляренко ЛМ, Надгорная ВА. Лабораторная диагностика онкогематологических заболеваний. Киев: Морион, 1998. 336 с.
3. Brunning RD, McKenna RW. Tumors of the bone marrow. Washington: Armed Forces Inst Pathol 1993; 406 p.
4. Bеnnett JM, Catovsky D, Daniel MT et al. Proposal for the classification of the myelodysplastic syndromes. Br J Hematol 1982; 51: 189.
5. Bеnnett JM, Catovsky D, Daniel MT et al. Proposed revised criteria for the classification of acute myeloid leukemias. Ann Intern Med 1985; 103: 626.
6. International statistical classification of diseases and related health problems. Health Organization. Geneva; 1992. 82 p.
7. Bennett JM. The FAB classification of the myelodysplastic syndromes (MDS). Leukemia Res 1997; 21 (Suppl 1): 11.
8. Aul C, Schneider W. Myelodysplastic Syndromes. Neue Aspekte in Diagnostik und Therapie. Dusseldorf: Essex Pharma. Sandoz AG, 1991. 61 S.
9. Aul C, Bowen DT, Yoshida Y. Pathogenesis, ethiology and epidemiology of myelodysplastic syndromes. Hematologica 1998; 83: 71.
10. Aul C, Gathermann N, Schneider W. Descriptive epidemiology of myelodysplastic syndromes. In: Acute Leukemias IV. Buchner T ed. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag 1994; 628.
11. Aul C, Gathermann N, Heyll A. Primary myelodysplastic syndromes: analysis of prognostic factors in 235 patients and proposals for an improved scoring system. Leukemia 1992; 6: 52.
12. Hasle H, Kerndrup G. Epidemiology of MDS in childhood. Leukemia Res 1994; 18: 1.
13. Ivanov E, Kozarezova T, Tolochko G. Epidemiological investigations at the panmyelopathies in children of the Republic Byelarus in the pre- and post-Chernobyl accident period. In: Current Problems in Childhood Panmyelopathies: Focus on Myelodysplastic Syndrome. Moscow, 1994: 49.
14. Bain BJ. The haematological features of HIV infection. Br J Hematol 1997; 99: 1.
15. Schmalzl F. The value of cytochemical investigations in the diagnosis of the MDS. In: Myelodysplastic syndromes. NY-Berlin: Springer-Verlag 1992; 44.
16. De Pasquale A, Quaglino D. Enzyme cytochemical studies in MDS. In: Myelodysplastic syndromes. NY-Berlin: Springer-Verlag 1992; 51.
17. Woodlock TJ, Seshi B, Shan RL et al. Use of cell surface antigen phenotype in guiding therapeutic decisions in chronic myelomonocytic leukemia. Leukemia Res 1994, 18: 173.
18. Goasquen JE, Bennett JM. Classification and morphological features of the myelodysplastic syndromes. Semin Oncology 1992; 19: 4.
19. Guyotat D, Campos L, Thomas X et al. Myelodysplastic syndromes: a study of surface markers and in vitro growth patterns. Am J Hematol 1990; 34: 26.
20. Bartl R, Frisch B, Baumgart R. Morphologic classification of the myelodysplastic syndromes (MDS): combined utilization of bone marrow aspirate and trephine biopsies. Leukemia Res 1992; 16: 15.
21. Теодорович ВП, Абдулкадыров КМ. Трепанобиопсия костного мозга при некоторых гематологических заболеваниях. Л.: Медицина, 1977. 96 с.
22. Clark DM, Lampert J. Apoptosis is a common histopatho-logical finding in myelodysplasia: the correlate of ineffective haematopoiesis. Leuk Lymphoma 1990; 2: 415.
23. Greenberg PL. Apoptosis and its role in the myelodysplastic syndromes: implication for disease natural history and treatment. Leukemia Res 1998; 22: 1123.
24. Bogdenovic AD, Trpinac DP, Jankovic GM et al. Incidence and role of apoptosis in myelodysplastic syndrome: morphological and ultrastructural assessment. Leukemia 1997; 11: 656.
25. Lepelley P, Campergue L, Grardel N et al. Is apoptosis a massive process in myelodysplastic syndromes? Br J Haematol 1996; 95: 368
26. Flandrin G. Codification of dysmyelopoiesis in myelodysplastic syndromes. Leukemia Res 1997; 21 (Suppl 1): 11.
27. Френкель МА, Купрышина ПА, Зубрихина ГН и др. Морфологические особенности нейтрофилов при миелодис-пластическом синдроме. Гематол трансфузиол 1999; 2: 30.
28. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT et al. The chronic myeloid leukemias: guidelines for distinguishing granulocytic atypical chronic myeloid and chronic myelomonocytic leukemia. Proposals from French-American-British Cooperative Leukemia Group. Br J Haematol 1994; 87: 746.
29. Cerve RAJ, Sanz GF, Vallespi T et al. Does WBC really define two different subtypes of chronic myelomonocytic leukemia (CMML)? Leukemia Res 1997; 21 (Suppl 1): 87.
30. Greenberg PL. In vitro marrow culture studies in the myelodysplastic syndromes. Semin Oncology 1992; 19: 34.
31. Tricot GJ. Prognostic factors in myelodysplastic syndromes. Leukemia Res 1992; 16: 109.
32. Sawaka K. Growth characteristics of myelodysplastic CD34+ cells. Leukemia Lymphoma 1998; 1–2: 49.
33. Raza A, Mundle S, Iftikhar A et al. Simultaneous assessment of cell kinetic and programmed cell death in bone marrow biopsies of myelodysplastic reveals extensive apoptosis as the probable basis for ineffective hematopoiesis. Am J Hematol 1995; 48: 143.
34. Mundle SD, Ali A, Cartlidge JD et al. Evidence for involvement of tumor necrosis factor-alpha in apoptotic dealth of bone marrow cells in myelodysplastic syndromes. Am J Hematol 1999; 60: 36.
35. Davis RE, Greenberg PL. Bcl-2 expression by myeloid precursors in myelodysplastic syndromes: relation to disease progression. Leukemia Res 1998; 22: 767.
36. Parker JE, Fishlock KL, Mijovic A et al. «Low risk» myelodysplastic syndrome is associated with excessive apoptosis and an increased ratio of pro- versus anti-apoptotic bcl-2 related proteins. Br J Haematol 1998; 103: 1075.
37. Dierlamm J, Michaux L, Criel A et al. Dicentric (X)(q13) in hematological malignancies: presentation of five new cases, application of fluorescence in situ hybridization (FISH) and review of the literature. Br J Haematol 1995; 91: 885.
38. Oguma S, Yoshida Y, Uchino H et al. Clinical charasteristics of Japanese patients with primary myelodysplastic syndromes: a cooperative study based on 838 cases. Leukemia Res 1995; 19: 219.
39. Irriguible MD, Vallwspi T, Jaen A et al. Refractory anemia with excess of blasts «in transformation» with trilineage dysplastic features. Leukemia Res 1997; 21 (Suppl 1): 23.
40. Mufti GJ. Chromosomal deletions in the myelodysplastic syndromes. Leukemia Res 1992; 16: 35.
41. Bernell P, Arvidsson J, Hast R et al. Differences in cell lineage involvement between MDS-AML and de novo AML studies by fluorescence in situ hybridization in combination with morphology. Exp J Haematol 1997; 58: 241.
42. Vasel MA, Murata-Collins JL, Alsabeh R et al. Trisomy 14 in myelodysplastic syndromes: report of two cases and review of the literature. Arch Pathol Lab Med 1998; 122: 77.
43. Jary L, Mossafa H, Fourcade C et al. The 17p– syndrome: a distinct myelodysplastic syndrome entity? Leukemia Lymphoma 1997; 25: 163.
44. Lai JL, Preudhomme C, Zandecki M et al. Myelodysplastic syndromes and acute myeloid leukemia with 17p deletion. An entity characterized by specific dysgranulopoiesis and a high incidence of p53 mutation. Leukemia 1995; 9: 370.
45. List AF, Jacobs A. Biology and pathogenesis of the myelodysplastic syndromes. Semin Oncology 1992; 19: 14.
46. Melani C, Haliassos A, Chomel JC. Ras activation in myelodysplastic syndromes: clinical and molecular study of the chronic phase of disease. Br J Haematol 1990; 74: 408.
47. Hellstrom-Lindberg E, Kanter-Lewensohn L, Ost A. Morphological changes and apoptosis in bone marrow from patients with myelodysplastic syndromes treated with granulocyte-CSF and erythropoietin. Leukemia Res 1997; 21: 415.
48. Rarcharidou A, Raza A, Economopoulos T et al. Extensive apoptosis of bone marrow cells as evaluated by the in situ end-labelling (ISEL) technique may be the basis for ineffective haematopoiesis in patients with myelodysplastic syndromes. Exp J Haematol 1999; 62: 19.
49. Raza A, Alvi S, Broady-Robinson L et al. Cell cycle kinetic studies in 68 patients with myelodysplastic syndromes following intravenous iodo- and/or bromodeoxyuridine. Exp Hematol 1997; 25: 530.
50. Raza A, Gezer S, Mundle S et al. Apoptosis in bone marrow biopsy samples involving stromal and hematopoietic cells in 50 patients with myelodysplastic syndromes. Blood 1995; 86: 268.
51. Rajapaksa R, Ginzton N, Rott LS, Greenberg PL. Altered oncoprotein expression and apoptosis in myelodysplastic syndrome marrow cells. Blood 1996; 88: 4275.
52. Kawabata H, Anzai N, Ueda Y et al. High level of Ca(2+)-independent endonuclease activity capable of producing nucleosomal-size DNA fragmentation in non-adherent marrow mononuclear cells from patients with myelodysplastic syndromes and acute myelogenous leukemia. Leukemia 1996; 10: 67.
53. Anzai N, Kawabata H, Hishita T et al. Ca2+/Mg(2+)-dependent endonuclease in marrow CD34 positive and erythroid cells in myelodysplasia. Leukemia Res 1997; 21: 731.
54. Kitagawa M, Yamaguchi S, Takahashi M et al. Localization of Fas and Fas ligand in bone marrow cells demonstating myelodysplasia. Leukemia 1998; 12: 486.
55. Bouscary D, De Vos J, Guesnu M et al. Fas/Apo-1 (CD95) expression and apoptosis in patients with myelodysplastic syndromes. Leukemia 1997; 11: 839.
56. Gersuk GM, Beckham C, Laken MR et al. A role for tumor necrosis factor-alpha, Fas and Fas-ligand in marrow failure associated with myelodysplastic syndrome. Br J Haematol 1998; 103: 176.
57. Raza A, Mundle S, Shettyu V et al. Novel insights into the biology of myelodysplastic syndromes: excessive apoptosis and the role of cytokines. Br J Hematol 1996; 63: 265.
58. Drexler HG. Review of alterations of the cyclin-dependent kinase inhibitor INK4 family genes p15, p16, p18 and p19 in human leukemia-lymphoma cells. Leukemia 1998; 12: 845.
59. Rosati S, Mick R, Xu F et al. Refractory cytopenia with multilineage dysplasia: further characterization of an «unclassifiable» myelodysplastic syndrome. Leukemia 1996; 10: 20.
60. Kouides PA, Bennett JM. Morphology and classification of myelodysplastic syndromes and their pathological variants. Semin Hematology 1996; 33: 95.
61. Tham KT, Cousar J, Macon WR. Silver stain for ringed sideroblasts: a sensitive method that differs from Perl’s reaction in mechanism and clinical application. Am J Clin Pathol 1990; 94: 73.
62. Oscier DG. Atypical chronic myeloid leukemia. Is it a separate entity? Leukemia Res 1994; 18 (Suppl): 37.
63. Geary CG, Marsh JCW, Gordon-Smith EC. Hypoplastic myelodysplasia (MDS). Br J Haematol 1996; 94: 579.
64. Kantarjian HM, Keating MJ, Walters RS et al. Therapy-related leukemia and myelodysplastic syndrome: clinical, cytogenetic and prognostic features. J Clin Oncol 1986; 4: 1748.
65. Whitlock JA, Greer JP, Lukens JN. Epipodophyllotoxin-related leukemia. Identification of a new subtype of secondary leukiemia. Cancer 1991; 68: 600.
66. Lawler M. Leukaemogenesis, gene interplay and the role of the haemopoietic environment. Radiat Oncol Invest 1997; 5: 154.
67. Sanz GF, Sanz MA, Vallespi T. Etiopathogeny, prognosis and therapy of myelodysplastic syndromes. Hematol Cell Ther 1997; 39: 277.
68. Яворковский ЛИ, Ряузова ЛЮ, Соловей ДЯ, Яворковский ЛЛ. Миелодиспластический синдром. Первичная миелопатическая дисплазия. Рига: Зинатне 1992; 186 с.
69. Michels SD, McKenna RW, Arthur DC, Brunning RD. Therapy related acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome: a clinical and morphologic study of 65 cases. Blood 1985; 65: 1364.
70. Coiffier B. Dysmyelopoietic syndromes. A search for prognostic factors in 193 patients. Cancer 1983; 52: 83.
71. Todd WM, Pierre RV. Preleukemia: a long term prospective study of 326 patients. Blood 1983; 62: 184.
72. Vallespi T, Torrabadella M, Julio A et al. Myelodysplastic syndromes: a study of 101 cases according to the FAB classification. Br J Haematol 1985; 61: 83.
73. Mufti GJ, Stevens JR, Oscier DG et al. Myelodysplastic syndromes: a scoring system with prognostic singnificance. Br J Haematol 1985; 59: 425.
74. Foucar K, Langdon RM, Armitage JO et al. Myelodysplastic syndromes. A clinical and pathological analysis of 109 cases. Cancer 1985; 56: 553.
75. Kerkhofs H, Hermans J, Haak HL, Leeksma CHW. Utility of the FAB classification for myelodysplastic syndromes: investigation of prognostic factors in 237 cases. Br J Haematol 1987; 65: 73.
76. Garcia S, Sanz MA, Amigo V et al. Prognostic factors in chronic myelodysplastic syndromes: a multivariante analysis. Am J Hematol 1988; 27: 163.
77. Sanz GF, Sanz MA, Vallespi T. Two regression models and a scoring system for predicting survival and planning treatment of myelodysplastic syndromes: a multivariante analysis of prognostic factors in 370 patients. Blood 1989; 74: 395.
78. Maschek H, Gutzmer R, Choritz H, Georgii A. Life expectancy in primary myelodysplastic syndromes: a prognostic score based on histopathology from bone marrow biopsies of 569 patients. Eur J Haematol 1992; 53: 280.
79. Parlier V, van Melle G, Beris Ph et al. Hematologic, clinical and cytogenetic analysis in 109 patients with primary myelodysplastic syndrome: prognostic significance of morphology and chromosome findings. Cancer Genet Cytogenet 1994; 78: 219.
80. Cunningham J, MacCallum SHJ, Nicolls MD et al. The myelodysplastic syndromes: an analysis of prognostic factors in 226 cases from a single institution. Br J Hematol 1995; 90: 602.
81. Greenberg P, Cox C, Le Beau MM et al. International Scoring System for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 1997; 89: 2079.