Кашель является защитным рефлексом, который направлен на удаление из дыхательных путей инородных тел. В то же время при ряде заболеваний он приобретает патологические черты и является наиболее частой респираторной жалобой, с которой пациенты обращаются за амбулаторной помощью (Dubuis E. et al., 2014).
Развитие воспалительного процесса в дыхательных путях обусловливает повышение вязкости трахеобронхиального секрета. В норме последний состоит из 96% воды и 4% мукополисахаридов (включая муцин) и пептидов. В условиях воспаления повышается содержание муцина, что приводит к нарушению эвакуации секрета вследствие изменения его вязкости (Zanasi A. et al., 2017). В исследованиях показано, что в последующем застой трахеобронхиального секрета и нарушение мукоцилиарного клиренса обусловливают дальнейшее повышение интенсивности воспалительного процесса (Zanasi A. et al., 2017). Учитывая вышеизложенные факты, симтоматическая терапия при кашле, в том числе с применением отхаркивающих препаратов, рекомендуется как для снижения интенсивности кашля, так и для сокращения сроков нетрудоспособности при заболеваниях дыхательных путей и профилактики хронизации воспалительного процесса. Так, для уменьшения выраженности кашля применяют ряд препаратов, воздействующих на мукоцилиарные факторы (выработку слизи, консистенцию слизи, повышающие активность реснитчатого эпителия) (Богун Л.В. и соавт., 2008).
Согласно АТС-классификации, группа отхаркивающих средств (за исключением комбинированных препаратов, содержащих противокашлевые средства) включает:
- отхаркивающие средства (в том числе гвайфенезин, различные препараты растительного происхождения и их комбинации, например листья плюща, сосновые почки, препараты подорожника, корень солодки, листья мать-и-мачехи, препараты тимьяна и т. д.). Оказывают отхаркивающее действие за счет усиления моторной функции бронхиального дерева и повышения секреции жидкой части бронхиального секрета. Действие препаратов растительного происхождения является комплексным и объясняется составом входящих в их состав биологически активных веществ. Так, алтей также проявляет противовоспалительное, иммуностимулирующее и обволакивающее действие. Тимьян дополнительно характеризуется антибактериальным, противогрибковым, противовоспалительным (Basch E. et al., 2004) и антиоксидантным свойствами (Gedikoğlu et al., 2019);
- муколитические препараты (включая ацетилцистеин, бромгексин, карбоцистеин, амброксол, дорназу альфа (дезоксирибонуклеазу), эрдостеин и различные комбинации). Муколитические препараты влияют на вязкоупругие свойства бронхиального секрета и таким образом стимулируют мукоцилиарный клиренс. В зависимости от механизма действия препараты данной группы могут проявлять муколитические, мукокинетические, мукогидрантные и мукорегуляторные свойства. Так, например, амброксол является муколитиком и мукокинетиком. То есть данный препарат не только нормализует образование трахеобронхиального секрета бокаловидными клетками эпителия дыхательных путей, но и стимулирует мукоцилиарный клиренс. Важно, что амброксол обладает рядом дополнительных свойств: противовоспалительным, антиоксидантным, иммуномодулирующим, а также стимулирует секрецию сурфактанта (Gupta P.R., 2010). Кроме того, в исследованиях доказано цитопротекторное действие амброксола (Ottonello et al., 2003). Амброксол применяется как при кашле, связанном с острыми респираторными заболеваниями и бронхитами, так и при пневмонии. При этом важно, что он способствует повышению концентрации антибиотиков в легочной ткани. Другой широко растространенный и доступный препарат данной группы - ацетилцистеин. Ацетилцистеин проявляет выраженное муколитическое и антиоксидантное действие. Активность препарата не снижается при наличии гнойной мокроты. И амброксол, и ацетилцистеин можно применять перорально, в форме внутривенных инфузий и в форме ингаляций с помощью небулайзера в соответствующих формах выпуска.
Продуктивный и непродуктивный кашель: чем лечить?
Кашель может быть продуктивным (так называемым влажным) - когда при кашлевых толчках отделяется определенное количество мокроты, и непродуктивным (так называемым сухим) - при этом виде кашля отделения мокроты не происходит.
При продуктивном («влажном») кашле широко применяются различные отхаркивающие препараты.
Нужны ли отхаркивающие препараты при сухом кашле?
Поскольку большинство отхаркивающих препаратов обладает комплексным действием, многие из них применяются и в терапии пациентов с сухим кашлем. Так, например, препараты корня алтея проявляют обволакивающее и противовоспалительное действие; препараты листьев плюща - противокашлевой, отхаркивающий, спазмолитический, противовоспалительный, антимикробный эффекты; амброксол проявляет антиоксидантные свойства и способствует лучшему проникновению антибиотиков в легочную ткань (Fraschini, F. et al., 1988), уменьшению выраженности таких симптомов, как ощущение першения, раздражения в горле (Schutz A. et al., 2006). Таким образом, эти и некоторые другие отхаркивающие препараты эффективны при непродуктивном («сухом») кашле.
Все вышеупомянутые лекарственные средства можно принимать взрослым пациентам при отсутствии противопоказаний к приему конкретного препарата.
При беременности ряд отхаркивающих препаратов противопоказаны (например экстракт корня солодки), в отношении других нет достаточных данных о безопасности для плода (экстракт корня алтея, препараты травы тимьяна). Амброксол разрешен к применению на сроке беременности 28 и более недель. А бромгексин и ацетилцистеин можно принимать только по рекомендации врача после оценки предполагаемой пользы для беременной и потенциального риска для плода.
Как выбрать отхаркивающий препарат для детей?
При выборе отхаркивающего средства для детей следует обратить внимание на возраст, с которого рекомендуется применение данного препарата в конкретной форме выпуска. Так, например,
- эрдостеин разрешен к применению у детей в возрасте старше 8 лет;
- амброксол в форме сиропа и орального раствора можно применять у детей в любом возрасте, при этом до 2 лет - только по назначению лечащего врача;
- ацетилцистеин в форме порошка для приготовления орального раствора разрешен к применению у детей в возрасте старше 2 лет;
- сироп, содержащий экстракт листьев плюща, применяется при кашле у детей в возрасте старше 1 года;
- сироп, содержащий экстракт корня алтея, применяют при кашле у детей в возрасте старше 2 лет.
При применении отхаркивающих препаратов в педиатрической практике следует обратить внимание на то, что в случае отсутствия улучшения на протяжении 3–5 дней приема препарата необходимо обратиться к врачу для коррекции лечения.
Противопоказания к применению отхаркивающих средств
Все отхаркивающие лекарственные средства противопоказаны при наличии аллергической реакции в анамнезе на какие-либо компоненты препарата.
Нельзя применять одновременно отхаркивающие препараты и противокашлевые. Такая комбинация может привести к нарушению эвакуации трахеобронхиального секрета, его застою в дыхательных путях и усугублению воспалительного процесса, развитию суперинфекции, бронхоспазма.
Также существуют противопоказания, специфические для отдельных препаратов - их необходимо уточнить в инструкции МЗ Украины перед приемом.