АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ СИСТЕМНОГО ПРИМЕНЕНИЯ

Группы и формы выпуска антибиотиков

Антибиотики различаются по химическому строению, бактерицидному спектру, форме выпуска и способу введения, длительности и механизму действия (бактериостатические (подавляющие рост и размножение бактерий) и бактерицидные (вызывающие гибель микроорганизмов)).

Согласно АТС-классификации выделяют такие группы антибиотиков:

• тетрациклины (тетрациклин, доксициклин);
• амфениколы (хлорамфеникол);
• бета-лактамные антибиотики (пенициллины: амоксициллин, ампициллин, пенициллин, в том числе в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, например амоксициллин/клавулановая кислота);
• прочие бета-лактамные антибиотики (включая цефалоспорины: цефтриаксон, цефподоксим, цефдинир, цефиксим, цефоперазон; монобактамы: азтреонам; карбапенемы: меропенем, имипенем/циластатин; прочие);
• сульфаниламиды и триметоприм (мульфаметоксазол и триметоприм, сульфадиметоксин, стрептоцид);
• макролиды, линкозамиды и стрептограмины (азитромицин, кларитромицин, эритромицин, мидекамицин, линезолид);
• аминогликозиды (амикацин, тобрамицин);
• фторхинолоны (моксифлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин);
• комбинированные антибактериальные препараты (хлорамфеникол/орнидазол, офлоксацин/орнидазол);
• прочие антибактериальные средства (метронидазол, тинидазол, фуразидин, ванкомицин, тейкопланин и др).

Однако в клиническом отношении не менее важна другая классификация антибиотиков. Так, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), с учетом риска развития антибиотикорезистентности и с целью сохранения эффективности антибактериальных препаратов, применяемых при жизнеугрожающих бактериальных инфекциях, выделяет три категории/группы антибиотиков:

• доступа (access group);
• наблюдения (watch group);
• резерва (reserve group) (WHO, 2019).

Так, ВОЗ рекомендует, чтобы антибиотики группы доступа были широко доступны и в большинстве случаев применялись в качестве терапии первой линии при бактериальных инфекциях. Так, к этой категории относятся амоксициллин, гентамицин, цефазолин, доксициклин, метронидазол.

В группу наблюдения вошли антибиотики, которые также могут применяться при широком спектре заболеваний в качестве терапии первой линии (например ципрофлоксацин, цефтриаксон, цефуроксим, азитромицин, ванкомицин, меропенем), однако требуется ограничение их применения для предупреждения развития антибиотикорезистентности.

Антибиотики группы резерва (колистин, фаропенем, цефтазидим/авибактам, меропенем/ваборактам, линезолид, полимиксин В) — применение этих препаратов строго ограничивается случаями бактериальных инфекций, вызываемых возбудителями с множественной резистентностью к антибиотикам первых двух категорий.

Необходимо взвешенно относиться к назначению антибактериальных средств, соблюдению режима дозирования и длительности курса лечения (von Mollendorf C. et al., 2014). Нарушение режима применения препарата, использование антибактериальных препаратов не по показаниям приводит к росту антибиотикорезистентности — основной причины неэффективности терапии пациентов с инфекционными заболеваниями (Bengtsson-Palme J. et al., 2018).

Показания к применению антибиотиков

Антибиотики применяются при инфекционных заболеваниях, вызванных чувствительными микроорганизмами. Так, антибактериальные препараты показаны при:

• пневмонии;
• ангине;
• пиелонефрите;
• острогом холецистите;
• бактериальном эндокардите;
• цистите;
• гайморите;
• остеомиелите и др.

Также антибиотики могут применяться для профилактики развития бактериальных осложнений при проведении хирургических вмешательств, а также болезни Лайма (клещевого борелиоза) при укусе потенциально зараженным борелиями иксодовым клещом.

При выборе антибиотика врач учитывает не только диагноз, предполагаемого возбудителя заболевания, тяжесть состояния пациента, результаты дополнительных методов обследования, но и все вышеуказанные особенности препарата. При необходимости может быть определена чувствительность выделенных у пациента микроорганизмов к антибиотикам, однако такое исследование занимает время. Поэтому в большинстве случаев антибактериальный препарат назначают эмпирически — с учетом наиболее вероятного возбудителя заболевания. При этом вероятного возбудителя определяют, ориентируясь на клинические симптомы, результаты дополнительных исследований (лабораторных, рентгенологических, ультразвукового), а также эпидемиологические данные (какие возбудители наиболее часто отмечаются в конкретной местности в данный момент). Так, например, на сегодня при ангине/остром тонзиллите могут быть рекомендованы такие антибактериальные препараты, как цефтриаксон, амоксициллин/клавулановая кислота, цефподоксим, левофлоксацин. Однако триметоприм/сульфаметоксазол при данной патологии не показаны именно в связи с тем, что согласно эпидемиологическим данным возбудители ангины на сегодня в большинстве случаев резистентны к действию данного препарата (Тонзилліт. Клінічна настанова, заснована на доказах. КН 2021-639).

Как определить, что инфекционное заболевание имеет бактериальную природу? Прежде всего необходимо обратиться к врачу. Так, например, острый бронхит может иметь вирусную этиологию (в большинстве случаев) или бактериальную. При бронхите бактериальной природы отмечаются высокая температура тела, выделение желтой, зеленой, гнойной мокроты, выраженный интоксикационный синдром, хрипы при аускультации, изменения в картине периферической крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево). Таким образом, лишь части больных с бронхитом показано применение антибиотиков (Сахарчук И.И. и соавт., 2005).

Когда не применять антибиотики?

Антибактериальные препараты неэффективны в терапии пациентов с заболеваниями грибковой и вирусной этиологии. Так, например, не следует применять антибиотики при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ). Лечение пациентов с ОРВИ симптоматическое, и только при развитии бактериальных осложнений или у больных с высоким риском их развития при ОРВИ (лица пожилого возраста, а также с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, например сахарным диабетом, сердечно-сосудистой недостаточностью) могут быть рекомендованы антибиотики. Антибактериальные препараты также не эффективны при инфекциях, вызванных патогенными и условно-патогенными грибами.

Антибиотики для взрослых

Все перечисленные выше антибиотики могут применяться в терапии взрослых в соответствующих формах выпуска: таблетки, капсулы, растворы для инъекций и сухой порошок для приготовления раствора для инъекций. В форме суспензий для перорального применения антибиотики обычно не используют для лечения взрослых с бактериальными инфекциями. Однако при необходимости амбулаторного применения антибиотика перорально у пациента с трудностями с глотанием таблеток/капсул может быть применена суспензия, необходимо только высчитать необходимый объем для получения дозы для взрослого. 

Антибиотики для детей

Детям антибиотики должен назначать только врач. В педиатрии применяют такие антибиотики:

• амоксициллин — детям с рождения в форме суспензии;
• амоксициллин/клавуланат в форме суспензии — детям в возрасте старше 2 мес, в форме порошка для приготовления раствора для инъекций — в возрасте старше 3 мес;
• азитромицин в форме суспензии — детям с массой тела более 5 кг;
• кларитромицин в форме суспензии применяется в лечении детей в возрасте старше 6 мес;
• цефтриаксон — детям с рождения;
• доксициклин — детям в возрасте старше 12 лет;
• перед применением любого антибиотика у ребенка необходимо уточнить информацию об использовании в педиатрической практике в инструкции МЗ Украины для медицинского применения лекарственного средства, поскольку многие антибиотики не применяются в терапии детей (например левофлоксацин, моксифлоксацин).

Цены на антибиотики

Цены на антибиотики существенно отличаются, как в зависимости от действующего вещества, формы выпуска, так и от производителя. При необходимости выбора доступного по цене антибиотика необходимо обговорить это с лечащим врачом и ни в коем случае не заменять назначенный препарат самостоятельно.