Сучасна терапія невідкладних станів при ревматичних хворобах

Найчастіше невідкладні стани відзначають в ревматології при певних системних захворюваннях сполучної тканини (системному червоному вовчаку, антифосфоліпідному синдромі, дермато- і поліміозиті; системних васкулітах; ССД тощо). Такі стани виникають при тяжкому перебігу та в термінальній стадії захворювань.

Одним з найважливіших методів невідкладної терапії при цих захворюваннях є пульс-терапія, яку розпочали застосовувати в 1970-х роках. Її часто застосовують при гострому ІМ, синдромі Дресслера, астматичному статусі, септичному шоку, набряку Квінке, набряку головного мозку тощо. З-поміж усіх протизапальних препаратів найбільш ефективними є ГК, які пригнічують синтез або, навпаки, підвищують активність протизапальних цитокінів. Ця дія ГК зумовлена зв’язуванням їх із цитоплазматичними рецепторами ГК та нуклеарними факторами транскрипції. У цих випадках препаратом вибору є ГК 6-метилпреднізолон, який характеризується мінімальною мінералокортикоїдною активністю і вираженою протизапальною та імуномодулюючою дією. Преднізолон значно менш ефективний у якості засобу пульс-терапії за метилпреднізолон, який не має настільки вираженого імуномоделуючого ефекту і часто здатний спричиняти затримку натрію і рідини в організмі, а також підвищувати АТ. Дексаметазон чинить швидку і виражену антиалергічну дію, тому його застосовують при алергічному васкуліті з ураженням ЦНС у хворих з набряком головного мозку [38].

Вираженість побічних реакцій ГК наведена в табл. 6.82.

Таблиця 6.82. Побічні реакції різних ГК

Характер побічних явищ	Препарати ГК
	Преднізолон	Гідрокортизон	Метилпреднізолон	Тріамциналон	Дексаметазон
Стероїдна виразка шлунка	+++	++	+	++	+
Остеопороз	++	++	++	++	++
АГ	+	++	±	±	+
Затримка натрію і рідини	+	+++	±	±	+
Міопатія	±	++	±	+++	++
Втрата кальцію	+	++	±	+	++
Кушингоїд	++	++	±	+++	+++
Гірсутизм	++	++	±	+++	+++
Стриї	+	+	–	++	+
Стероїдний діабет	++	++	+	+	+++
Пригнічення кори наднирників	++	++	++	++	+++
Активація інфекції	++	++	++	+++	+++
Психотропний ефект	++	++	++	±	+++
Вугрі	++	++	+	++	+

Недоцільно призначати пульс-терапію ГК при ІХС, СН, АГ, тяжких аритміях серця; обережно її призначають людям похилого віку. З метою зниження ризику розвитку кардіальних ускладнень забороняється комбінувати пульс-терапію з петльовими діуретиками (!). В підсумковій табл. 6.83 викладені особливості проведення пульс-терапії при ревматичних хворобах.

Таблиця 6.83. Особливості проведення пульс-терапії при ревматичних хворобах

Ревматична хвороба або синдром	Пульс-терапія
Аутоімунний криз у хворих на системний червоний вовчак без ураження нирок	Призначають при лихоманці, полісерозиті, міокардиті, ендокардиті, поліартриті, міозиті. Метилпреднізолон 1000 мг 3 дні підряд в/в. Циклофосфамід 1000 мг в 1-й день в/в
Гемолітичний криз (гемоглобін <70 г/л, тромбоцитів <25 тис. або панцитопенія)	Метилпреднізолон 1000 мг 3 дні (інколи 5 днів) підряд в/в, а потім 60 мг/добу перорально, або Циклофосфамід 150–200 мг/добу перорально, або 1000 мг в/в, або Імуноглобулін — 0,5 г/кг протягом 3–5 днів в/в
Церебральний криз при системному червоному вовчаку з розвитком ішемії, енцефалопатії, парезу, паралічів, мієлопатії	Метилпреднізолон 1000 мг в/в 3 дні. Циклофосфамід 1000 мг в/в 3 дні, потім в/в через 2 тиж протягом 4 тиж. Таку терапію застосовують щомісячно протягом 6 міс, далі — щоквартально протягом 2 років
Геморагічний альвеоліт. Цитопенічний криз (тромбоцитів <20 · 10⁹/л). Судоми; енцефалопатія з розвитком коми	Пероральне застосування ГК малоефективне. Метилпреднізолон 1000 мг в/в 3–5 днів. Циклофосфамід 1000 мг в/в 3–5 днів. Імуноглобулін 0,3–0,5 г/кг протягом 1–5 днів після пульс-терапії
Катастрофічний антифосфоліпідний синдром з розвитком судинних оклюзій	Лікування та профілактика тромботичних ускладнень: гепарин, НМГ; інфузії свіжозамороженої плазми, стрептокінази; антиагреганти (АСК, клопідогрель, абсиксимаб); метилпреднізолон 1000–2000 мг в/в 5–7 днів; циклофосфамід тільки за відсутності інфекційних ускладнень; імуноглобулін 0,4 г/кг протягом 5 діб
Системні васкуліти та вузликовий поліартеріїт. Гранулематоз Вегенера. Мікроскопічний поліангіїт. Хвороба Шенлейна — Геноха, артеріїт Такаясу	Метилпреднізолон 1000 мг в/в 3 дні. Циклофосфамід 1000 мг в/в 1-й день. Пульс-терапію призначають тільки при тяжкому перебігу захворювань
Вовчаковий гломерулонефрит	Метилпреднізолон 1000 мг в/в 3 дні. Циклофосфамід 1000 мг в/в 3 дні. Таку терапію застосовують щомісячно протягом 6 міс, далі — щоквартально протягом 2 років
Хвороба Шегрена з розвитком кризу, серозиту, васкуліту, поліневриту, гемолітичної анемії	Метилпреднізолон 1000 мг в/в 3 дні. Циклофосфамід 1000 мг в/в 1-й день за відсутності ураження печінки. Екстракорпоральна терапія (плазмаферез, імуноферез) за показаннями (виразково-некротичний васкуліт, кріоглобулінемія, енцефаломієлорадикулоневрит, поліневрит, ішемія верхніх і нижніх кінцівок)
Дермато- і поліміозит	Пульс-терапія метилпреднізолоном і циклофосфамідом з використанням плазмаферезу та введенням імуноглобуліну застосовується тільки при порушенні функції ковтання та дихання за рахунок ураження м’язів відповідних груп та при розповсюдженому шкірному синдромі

Таким чином, проведення диференційованого лікування невідкладних станів при тяжкому перебігу багатьох системних захворювань сполучної тканини із застосуванням пульс-терапії метилпреднізолоном та пульс-терапії циклофосфамідом протягом 1–3 днів і більше підвищує ефективність невідкладних лікувальних заходів та дозволяє зберегти життя пацієнтам.