Хронічна хвороба нирок

У країнах Північної Америки і Західної Європи з 2002 р. набуло популярності нове поняття в нефрології — «хронічна хвороба нирок» (ХХН). В Україні цей термін теж став добре відомим лікарям; він є дещо узагальнюючим, як, наприклад, ІХС або ХОЗЛ. Якщо всі хвороби нирок об’єднати під назвою ХХН, то вона наявна в 12% населення України. Однак діагностика ХХН досі здійснюється на недостатньо високому рівні, на відміну від діагностування захворювань серця та ендокринних хвороб [4]. Вважається, що в популяції 10–11% людей мають ХХН. Поширеність ХХН у світі становить 10–16% загальної чисельності населення і сягає 30% в осіб похилого віку [9, 20].

Об’єднання різноманітних нозологічних форм під загальною назвою ХХН зумовлене високою ймовірністю прогресування хронічного патологічного процесу в нирках із подальшим розвитком хронічної ниркової недостатності (ХНН), коли виникає потреба застосування позаниркових методів очищення крові (перитонеальний діаліз, гемодіаліз або трансплантація нирки). Досить часто спостерігається латентний перебіг ХХН, який згодом маніфестує у ХНН. Інколи важко правильно встановити діагноз хронічного захворювання нирок навіть упродовж 3 міс, тож у таких випадках варто застосовувати термін «ХХН» [4, 5, 8].

Після введення класифікації для ХХН було запропоновано ще декілька нових термінів, які сьогодні використовуються в практиці:

1. Діабетична хвороба нирок = діабет + ХХН (раніше — діабетична нефропатія (KDOQI, 2007, 2012)).

2. Гіпертонічна хвороба нирок, що є наслідком АГ.

3. Ішемічна хвороба нирок, що є наслідком розвитку атеросклерозу.

Визначення. Хронічна хвороба нирок — це захворювання, що характеризується тривалими (не менше 3 міс) структурними та/або функціональними нирковими змінами за даними клінічних, лабораторних, інструментальних, морфологічних досліджень, які дають підставу для виключення гострого патологічного процесу в нирках. Головним критерієм ХХН є ШКФ.

Класифікація нефрологічних хвороб

1. Первинні гломерулярні хвороби.

2. Вторинні гломерулярні ураження, зумовлені:

• системними захворюваннями сполучної тканини;
• системними васкулітами;
• ЦД 1-го або 2-го типу;
• вірусним гепатитом В або С, СНІДом;
• АГ будь-якого генезу;
• пізнім гестозом;
• іншими причинами.

3. Спадкові нефропатії.

4. Хронічні неінфекційні тубулоінтерстиціальні хвороби.

5. Хронічний пієлонефрит:

• ускладнений;
• неускладнений.

6. Кістозні хвороби нирок.

7. Хронічні хвороби (ураження) трансплантованої нирки.

Приклад формулювання діагнозу:

Хронічна хвороба нирок ІІ стадії (G2, А2, ШКФ 67 мл/хв/1,73 м²). Первинний хронічний гломерулонефрит (ХГН) з нефротичним синдромом, стадія загострення. Вторинна ренопаренхіматозна АГ ІІ ступеня, III ступінь, серцево-судинний ризик III ступеня.

Наведена класифікація прийнята Інститутом нефрології НАМН України. Вона набула широкого вжитку і застосовується практичними та науковими закладами, а також під час науково-практичних конференцій. Відповідно до сучасних досягнень у діагностиці захворювань запропоновано класифікацію паренхіматозних захворювань нирок. Основним показником, що визначає стадію ХХН, є ШКФ.

Методи розрахунку ШКФ:

• для всіх пацієнтів: GFR-EPI за MDRD (www.nephrology.kiev.uа);
• для пацієнтів із можливістю гіперфільтрації: проба Реберга — Тареєва або реносцинтиграфія.

І. Найпростішим методом визначення ШКФ є формула Кокрофта — Голта (Cоckroft — Gault):

Останнім часом для визначення ШКФ користуються спеціальною комп’ютерною програмою «Kalk.exe», за допомогою якої, знаючи вік хворого, масу його тіла, стать та рівень сироваткового креатиніну, визначають ШКФ (мл/хв/1,73 м²), а також стадію ХХН. Однак більш об’єктивною формулою для визначення ШКФ є врахування секреторної функції нирок, кліренсу сечовини та креатиніну і відношення до поверхні тіла:

де t — час узяття сечі (хв/добу); V — об’єм сечі (мл/добу); U — концентрація сечовини; Cr — концентрація креатиніну; площа поверхні тіла (ППТ) (м²) = 0,0235 • маса тіла (кг)^0,51456 • зріст (см)^0,42246 або за номограмою (формула Geoha — George).

Встановлено, що норма ШКФ для чоловіків становить 97–137 мл/хв/1,73 м²; для жінок — 88–128 мл/хв/1,73 м².

Формула Кокрофта — Голта доволі проста і враховує рівень креатиніну сироватки крові, ідеальну масу тіла та стать пацієнта. Основний недолік: формулу було розроблено для оцінки КК, який сам по собі не є ідеальним маркером для оцінки ШКФ; цей метод дуже залежить від точності визначення ідеальної маси тіла, завищує показники при зниженні ШКФ, а також менш точний у осіб похилого віку та при ожирінні. Так, при ШКФ <10–15 мл/хв формула Кокрофта — Голта не застосовується.

ІІ. Формула MDRD:

IRA = 186 (креатинін сироватки, мг/дл^–1,154) • (вік, роки)^–0,203.

Примітка. Для жінок результат слід помножити на 0,742.

Формула MDRD валідована (тобто ШКФ, отримана з її допомогою, відповідає золотому стандарту — значенню ниркового кліренсу І¹²⁵-іоталамату) і може бути використана у пацієнтів середнього віку з ХХН (середня ШКФ становить 40 мл/хв/1,73 м³) європеоїдної раси з діабетичною нефропатією і без неї, пацієнтів після трансплантації нирки, пацієнтів негроїдної раси без захворювань нирок. Формула не валідована і її не слід використовувати у дітей, підлітків (віком до 18 років), вагітних, людей літнього віку (понад 70 років) та представників інших етнічних груп, а також у людей з нормальною функцією нирок. Останнє — недостатня точність розрахунку ШКФ у пацієнтів з нормальною або незначно зниженою функцією нирок — є основним недоліком формули MDRD. Однак ця формула має переваги над формулою Кокрофта — Голта, оскільки вона стандартизована за площею поверхні тіла, враховує расову приналежність, має більшу точність, але завищує показники в осіб без порушення функції нирок.

Формула MDRD добре зарекомендувала себе при зниженні рівня ШКФ, проте її головний недолік — недостовірні результати, якщо підвищується ШКФ. Саме тому формулу розрахунку було модернізовано і доповнено (CKD-EPI). Перевага формули полягає в тому, що можна визначати вікові зміни функції нирок і спостерігати за ними в динаміці.

Доведено, що ШКФ за кожні 10 років після 50-річного віку знижується на 6,5 мл за 1 хв. Практичному лікарю допомагає шкала визначення стадій ХХН і ступенів ХНН (наказ МОЗ України № 89/462 від 10.02.2016 р.), наведена в табл. 5.1.

Таблиця 5.1. Класифікація стадій ХХН і ступенів ХНН у дорослих (наказ МОЗ України № 89 від 11.02.2016 р.)

Перелік станів, за яких ШКФ слід оцінювати за екзогенними маркерами:

• Екстремальні розміри нирок (ІМТ <19 та >35 кг/м²).
• Похилий вік.
• Вагітність.
• Порушення харчування або ожиріння.
• Параплегія чи тетраплегія.
• Хвороби скелетних м’язів.
• Вегетаріанська дієта.
• Швидкі зміни функції нирок.
• Необхідність призначення ліків, що виводяться нирками.
• Клінічні дослідження, де вплив на ШКФ є першочерговим показником.

Критерії діагностики ХХН наведені в табл. 5.2.

Таблиця 5.2. Критерії наявності ХХН (адаптовано за KDIGO, 2012)

Примітка. *Зміни наявні понад 3 міс.

У хворих на ХХН важливо визначити критерії прогресування (NICE, 2014):

• стійке зниження ШКФ на 25% або більше і зміни динаміки ШКФ протягом 12 міс;
• стійке зниження ШКФ >15 мл/хв/1,73 за рік;
• ССЗ, гостре ураження нирок, ЦД;
• протеїнурія, АГ, паління;
• африканське, афро-карибське або азійське походження;
• постійне застосування НПЗП;
• неліковані обструкції сечового тракту.

Прогноз ХХН наведений у табл. 5.3.

Таблиця 5.3. Прогноз ХХН за рівнем ШКФ і категорії альбумінурії (настанови 2012 р.)