4.04. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ

АКТОВЕГІН розчин для ін’єкцій, Takeda

АЛМАГЕЛЬ® А, Балканфарма-Троян АТ

АЛЬТАН, Корпорація Артеріум

АПСОРБІН САШЕ, Фармак

АСПАЗМІН, Київський вітамінний завод

БАРОЛ, Mega Lifesciences

Біонорм, Київський вітамінний завод

БІФРЕН®, Фарма Старт

ВІС-НОЛ®, Фармак

ГАВІСКОН, Reckitt Benckiser Healthcare International Limited

ГАВІСКОН® ПОДВІЙНОЇ ДІЇ, Reckitt Benckiser Healthcare International Limited

ГАНАТОН®, Абботт Лабораторіз ГмбХ

ГАСТРО-НОРМ®, Корпорація Артеріум

Гіалера, ВОРВАРТС ФАРМА ТОВ

ДЕ-НОЛ®, Astellas Pharma Europe

ДЕКСІЛАНТ®, Takeda

ДИЦИНОН, Sandoz

ДОМІДОН®, Фармак

ДОМПЕРИДОН-СТОМА, Стома

ДОМРИД® SR, Кусум

ДОМРИД®, Кусум

ДУСПАТАЛІН® таблетки, Абботт Хелскеа Продактс

ДУСПАТАЛІН®, Abbott Lab.

ЕЗОЛОНГ, Organosyn Life Sciences

ЕЗОНЕКСА®, Фармак

ЗОВАНТА, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

ЗОЛОПЕНТ®, Кусум

ІТОМЕД, PRO.MED.CS Praha a.s.

КАРСИЛ®, Sopharma

КВАМАТЕЛ® ліофілізат для приготування розчину для ін’єкцій, Gedeon Richter

КВАМАТЕЛ® таблетки, Gedeon Richter

КВЕРТИН, Борщагівський ХФЗ

КОНТРОЛОК® порошок для приготування розчину для ін’єкцій, Такеда

КОНТРОЛОК® таблетки, Takeda

КРЕОН, Abbott Lab.

ЛЕГКОЛАКС, Корпорація Артеріум

ЛІМЗЕР, Mega Lifesciences

ЛІНЕКС ФОРТЕ®, Sandoz

ЛОРАКСОН, Ексір Фармасьютикал

ЛОСІД 20, Flamingo

МААЛОКС®/МААЛОКС® МІНІ, Sanofi

МЕБСІН РЕТАРД®, Organosyn Life Sciences

МЕТОКЛОПРАМІД-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

МЕТОКЛОПРАМІД-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я ФК

МОСИД МТ, Торрент

МОТИЛІУМ®, МакНіл Продактс Лімітед

МОТИНОЛ, Pharmascience

МОТОРИКС, Київський вітамінний завод

МОТОРИКУМ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

МУКОГЕН, Macleods Pharmaceuticals Ltd

МУКОЗА КОМПОЗИТУМ, Heel

НАТРІЮ ХЛОРИД, Галичфарм

НАТРІЮ ХЛОРИД р-н для інфузій 0 9%, Фарматрейд

НАТРІЮ ХЛОРИД розчин для інфузій, Новофарм-Біосинтез

НАУСИЛІУМ, Flamingo

НЕЙРОБІОН розчин для ін'єкцій, Мерк КГаА

НЕКСІУМ таблетки, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

НО-ШПА®, Санофі-Авентис Украина

НОЛЬПАЗА®, KRKA d.d. Novo Mesto

ОМЕЗ ІНСТА, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

ОМЕЗ® Д, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

ОМЕЗ® ДСР, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

ОМЕЗ®, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

ОМЕПРАЗОЛ, Корпорація Артеріум

ОМЕПРАЗОЛ, Фармак

ОМЕПРАЗОЛ

ОМЕПРАЗОЛ-АСТРАФАРМ, Астрафарм

ОМЕПРАЗОЛ-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ОМЕПРАЗОЛ-ТЕВА, Тева Україна

ОПЕФЕРА, World Medicine

ПАНГАСТРО, Sandoz

ПАНЗИНОРМ® 10000, KRKA d.d. Novo Mesto

ПАНКРЕАТИН 8000, Технолог

ПАНОЦИД 40, Flamingo

ПАНТАСАН, SUN

ПАНТОКАР®, Micro Labs

ПАНТОПРАЗОЛ-ТЕВА, Тева Україна

ПАНТОР, Торрент

ПАРІЄТ®, Джонсон і Джонсон Україна

ПЕРИДОН, Лекхім-Харків

ПЕРСЕН®, Sandoz

ПІЛОБАКТ НЕО, SUN

ПМС-УРСОДІОЛ, Pharmascience

ПРОКСІУМ® таблетки, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ПРОТЕКОН®, Organosyn Life Sciences

ПУЛЬЦЕТ®, Nobel

РАБІМАК, Macleods Pharmaceuticals Ltd

РАФАХОЛІН Ц, Гербаполь ВЗЛР

РІАБАЛ, Хікма

РІОПАН, Takeda

РУТАЦИД, KRKA d.d. Novo Mesto

СМЕКТА®, IPSEN Pharma

СОЛКОСЕРИЛ розчин для ін'єкцій, MEDA Pharmaceuticals Switzerland

СПАЗМОБРЮ, Брюфармекспорт с.п.р.л.

СПАРК®, Фармак

ТРИКАСАЙД, Pharmascience

ТРИМСПА 200, Macleods Pharmaceuticals Ltd

УКРЛІВ® суспензія, Кусум

УКРЛІВ® таблетки, Кусум

УЛСЕПАН, World Medicine

УРСОЛІВ, Mega Lifesciences

УРСОЛІЗИН, Магіс Фармасьютічі

УРСОСАН®, PRO.MED.CS Praha a.s.

УРСОФАЛЬК капсули, Alpen Pharma AG

ФАМОТИДИН, Корпорація Артеріум

ФАМОТИДИН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ФАМОТИДИН-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я ФК

ФІТОГАСТРОЛ, ЗАТ "Ліктрави"

ФЛЕМОКСИН СОЛЮТАБ®, Astellas Pharma Europe

ФОСФАЛЮГЕЛЬ, Astellas Pharma Europe

ФРОМІЛІД®, KRKA d.d. Novo Mesto

Міжнародні назви

Визначення. ГЕРХ (рефлюкс-езофагіт, або рефлюксна хвороба) — це хронічне захворювання, зумовлене первинним порушенням функції стравоходу, послабленням антирефлюксного бар’єра нижнього стравохідного сфінктера, уповільненням випорожнення шлунка та подразненням і запаленням стравоходу за рахунок зворотного надходження шлункового вмісту.

Поширеність ГЕРХ мало вивчена, що зумовлено варіабельністю клінічних проявів. У різних країнах її відзначають у 5–15% чоловіків. За останні 40 років захворюваність ГЕРХ значно зросла і стала однією з основних клінічних проблем у гастроентерології. У Північній Америці її відмічають у 18,1–27,8%, у Європі — в 2,5–7,8%, на Близькому Сході — в 8,7–33,2% випадків.

Етіологія і патогенез. У розвитку захворювання мають значення такі чинники:

1. Порушення захисних факторів:

  • антирефлюксна функція нижнього стравохідного сфінктера;
  • езофагеальне очищення (кліренс);
  • резистентність слизової оболонки стравоходу внаслідок порушення ендотеліальної регенерації;
  • своєчасне видалення шлункового вмісту.

2. Функціональні причини:

  • порушення моторики шлунка;
  • зниження тиску та довжини нижнього стравохідного сфінктера; нормальна секреція соляної кислоти в секреті шлунка;
  • сповільнення секреції слини;
  • дуоденогастроезофагеальний рефлюкс жовчі [1].

3. Зменшення антирефлюксного бар’єра, первинне зниження тонусу нижньостравохідного сфінктера, збільшення епізодів його спонтанного розслаблення, повна або часткова деструкція при килі стравохідного отвору діафрагми.

4. Агресивні фактори шлункового вмісту (соляна кислота, пепсин, жовчні кислоти, панкреатичні ферменти — трипсин, фосфоліпаза А2) на фоні зниження резистентності епітелію стравоходу, порушення холінергічної іннервації стравоходу.

5. Тютюнопаління, переїдання, напої, що містять кофеїн (кава, чай, какао, кола), соки, апельсини, лимони, грейпфрути, молоко, цибуля, хрін, перець, часник, алкоголь тощо підвищують кислотоутворювальну функцію шлунка і знижують тонус нижнього замикача стравоходу.

6. Прийом лікарських препаратів, які чинять пряму пошкоджувальну дію (АСК, НПЗП, солі калію, сульфат заліза, ГК, алендронат).

7. Прийом лікарських препаратів, які мають опосередковану дією та знімають тиск з нижнього стравохідного сфінктера (теофілін, нітрати, АК, бензотіазепіни, допамінергічні засоби, трициклічні антидепресанти, антихолінергічні препарати).

8. Переконливих доказів безпосереднього зв’язку ГЕРХ з інфекцією H. рylori немає.

Патогенетичні механізми і причини розвитку ГЕРХ наведені на рис. 4.3.

Клінічна класифікація ГЕРХ

1. Ерозивна ГЕРХ (ендоскопічний позитивний варіант, ГЕРХ з езофагітом).

Ступінь езофагіту визначається за Лос-Анджелеською класифікацією:

  • ступінь А: одне (чи більше) ураження менше 5 мм, обмежене однією складкою слизової оболонки стравоходу;
  • ступінь В: одне (чи більше) ураження слизової оболонки більше 5 мм, обмежене однією складкою стравоходу;
  • ступінь С: одне (чи більше) ураження слизової оболонки, яке розповсюджується на 2 складки (чи більше), але займає менше кільця стравоходу;
  • ступінь D: одне (чи більше) ураження слизової оболонки, яке займає більше кільця стравоходу.

2. Неерозивна ГЕРХ (неерозивна рефлюксна хвороба). Стравохід Барретта (кишкова метаплазія неповного типу, в дистальному відділі стравоходу).

Для діагностики та оцінки ефективності лікування хворих на ГЕРХ, а також прогнозування динаміки захворювання розроблено шкалу-опитувальник GERD-Q, що складається з 6 запитань і самостійно заповнюється пацієнтом. Шкала GERD дає змогу в динаміці порівняти стан хворого та оцінити вплив захворювання на якість життя пацієнта, а також ефективність терапії. Опитувальник заповнюється на етапі первинної ланки медичної допомоги без ендоскопічного втручання (табл. 4.16) [3].

Таблиця 4.16. Опитувальник Gerd-Q для діагностики ГЕРХ

Група № запитання Запитання 0 днів 1 день 2–3 дні 4–7 днів
А 1 Як часто Ви відчували печію? 0 1 2 3
2 Як часто Ви помічали, що вміст шлунка (рідина або їжа) знову потрапляє в глотку або в порожнину рота (відрижка)? 0 1 2 3
В 3 Як часто Ви відчували біль у центрі верхньої частини живота? 3 2 1 0
4 Як часто Ви відчували нудоту? 3 2 1 0
С 5 Як часто печія і/або відрижка заважали Вам добре виспатися вночі? 0 1 2 3
Результати: якщо сума балів Gerd-Q становить 8 балів і більше, діагностують ГЕРХ. Окремо оцінюють групу С (якість життя або динаміка самопочуття під впливом лікування): сума балів 3 і більше — виражена ГЕРХ; менше 3 балів — помірна

Класифікація ГЕРХ за ендоскопічними критеріями наведена в табл. 4.17.

Таблиця 4.17. Класифікація ГЕРХ за ендоскопічними критеріями

Ступінь тяжкості Критерії
0 Слизова оболонка стравоходу без патологічних змін. Шлунково-стравохідне з’єднання чітко виражене
І Дифузний або вогнищевий еритематозний езофагіт. Шлунково-стравохідне з’єднання згладжене
II Ерозивний езофагіт (солітарні або множинні поверхневі дефекти слизових верхівок складок, як правило, лінійні, іноді з ексудатом, що займають менше 10% поверхні слизової дистального сегмента стравоходу в межах 5 см зони)
III Зливні ерозії, вкриті ексудатом або некротичними масами. Зливаючись, ерозії займають більше 10% поверхні дистального відділу стравоходу в межах 5 см зони, але не охоплюють його циркулярно
IV Циркулярно розташовані зливні ерозії та ексудативно-некротичні пошкодження, що виходять за межі 5 см зони, розповсюджуючись у дистальному сегменті стравоходу
V Глибокі виразкування та ерозії різних відділів стравоходу. Стриктури та деформації стравоходу

Виділяють такі ендоскопічні стадії ГЕРХ, що характеризують ерозивно-запальний процес слизової оболонки:

  • стадія А — помірна гіперемія слизової оболонки стравоходу;
  • стадія Б — видимі дефекти (ерозії), вкриті фібрином.

В 2002 р. Всесвітнім конгресом гастроентерологів у Лос-Анджелесі була запропонована клінічна класифікація ГЕРХ, згідно з якою прийнято виділяти такі форми захворювання:

  • неерозивна ГЕРХ;
  • ерозивний езофагіт (чи ерозивна ГЕРХ);
  • стравохід Барретта, який є ускладненням ГЕРХ і характеризується заміщенням (метаплазією) багатошарового плоского епітелію циліндричним епітелієм шлункового чи кишкового типу.

Приклад формулювання діагнозу: ГЕРХ ІІІ ступеня, стадія В. Хронічна виразка стравоходу.

Клініка і діагностика ГЕРХ [14, 32]

Характерними симптомами ГЕРХ є печія і відрижка кислим (регургітація).

Печія — це відчуття печіння за грудниною, яке іррадіює вгору, у напрямку шиї. Причиною її розвитку є тривалий контакт кислого шлункового вмісту (рН <4) зі слизовою оболонкою стравоходу.

Кисла регургітація виникає в результаті зворотного руху шлункового вмісту з утворенням кислого присмаку в роті. Вірогідність ГЕРХ висока, якщо печія виникає з частотою не менше 2 разів на тиждень, проте її не можна виключити і за менш частого виникнення печії. Отже, у випадках, коли симптоми у пацієнтів з’являються з частотою двічі на тиждень упродовж 4–8 тиж та більше, необхідно виключати ГЕРХ. Печія у хворих на ГЕРХ частіше з’являється через 1–1,5 год після їжі або виникає в нічний час (пізня печія). Інколи цей симптом може з’являтися і раніше (через 30 хв після їди), особливо після значного прийому їжі, багатої на жири або кислоту, і може тривати протягом більшої частини дня. Печія виникає при підвищенні внутрішньочеревного тиску, зміні положення тіла (горизонтальне положення вночі, різкі нахили в денний час), і навпаки — вираженість печії зменшується в положенні стоячи, після вживання води, молока, лужних розчинів (сода), легко знімається патентованими антацидами або препаратами альгінової кислоти.

Доведено, що тривалість хвороби асоціюється з підвищеним ризиком розвитку стравоходу Барретта — стану, при якому в 40–50 разів підвищується ризик розвиту аденокарциноми стравоходу. Більш детально критерії діагностики ГЕРХ викладені в алгоритмі 4.9.

Алгоритм 4.9. Критерії діагностики ГЕРХ [14]

Клінічні критерії:

1. Основним і класичним симптомом ГЕРХ є печія після вживання алкоголю та газованих напоїв; біль за грудниною нагадує стенокардичний біль, який виникає спонтанно в нічний час.

2. Регургітація їжею (рідше повітрям) часто супроводжується кислим або гірким присмаком, а в нічний час регургітаційні шлункові маси можуть потрапляти в дихальні шляхи і зумовлювати розвиток пневмонії чи фарингобронхоспазму.

3. Атипові симптоми: гикавка, печіння язика, неприємний запах з рота, захворювання зубів, дисфонія, болі у грудній клітці, нічний кашель, бронхоспазм та апное.

4. Стравохідна дисфагія потребує виключення новоутворення, доброякісних структур стравоходу.

5. Загальна кількість епізодів гастроезофагеального рефлюксу за добу становить більше 50, а їх тривалість перевищує 1 год. (!)

6. У пацієнтів молодого віку для визначення ГЕРХ використовується рабепразоловий тест (одноразовий прийом 20 мг рабепразолу), і у разі зникнення симптомів ГЕРХ (позитивний тест) рекомендується лікування блокаторами протонної помпи без попереднього ендоскопічного дослідження. При атипових скаргах застосовується пробна терапія ІПП або 24-годинний моніторинг рН стравоходу, за результатами яких вирішується питання про діагноз і лікування.

7. Ротоглоткова форма ГЕРХ характеризується відчуттям клубка в горлі, афонією, болем у горлі, персистуючим кашлем, зубним болем.

8. Респіраторна (бронхолегенева) форма характеризується наявністю хронічного рецидивуючого бронхіту, розвитком бронхоектазів, аспіраційною пневмонією, абсцесами легень, пароксизмальним нічним апное, нападами пароксизмального кашлю та бронхіальної астми.

9. Псевдокардіальна форма характеризується тривалим сильним болем за грудниною, який посилюється в горизонтальному положенні чи при нахилі тулуба вперед, що характерно для ерозивного езофагіту.

10. Кардіальна форма характеризується болем за грудниною, який зумовлений ерозивними змінами в стравоході; інколи може виникати рефлекторна стенокардія в результаті рефлюксу вмісту шлунка в стравохід.

Лабораторно-інструментальні критерії:

1. Зниження тиску в зоні нижнього стравохідного сфінктера нижче 9 мм рт. ст.

2. Зниження внутрішньостравохідного рН <4,0.

3. Затримка в стравоході ізотопу більше 10 хв.

4. При рентгеноскопії та ендоскопії визначають ерозивно-виразкові ураження оболонки стравоходу, послаблення перистальтики та закидання контрастної речовини зі шлунка в просвіт стравоходу, розширення стравоходу.

5. При ендоскопічному обстеженні з використанням фіброгастродуоденоскопії знаходять у дистальному сегменті стравоходу кругової 5 см зони патологічні зміни, розташовані над шлунково-стравохідним з’єднанням (ерозії, явища езофагіту).

6. Використання нітрогліцерину (0,5 мг сублінгвально) або 1 мл 0,1% розчину атропіну п/ш при рентгенологічному дослідженні дозволяє зняти спазм м’язів стінки стравоходу і відрізнити функціональні зміни від органічних (коли ці проби негативні).

7. Найбільш доступним методом ідентифікації болю в грудній клітці є тест кислотної перфузії Bernstein (стравохідний провокаційний тест), коли під час дослідження в порожнину стравоходу почергово вводять рівні об’єми (60–80 мл) 0,1 М розчину соляної кислоти та ізотонічного розчину хлориду натрію зі швидкістю 6–8 мл/хв. Тест вважається позитивним, якщо під час введення соляної кислоти у хворих виникають типові болі, які зникають під час введення в стравохід ізотонічного розчину. Для достовірності тест повторюють двічі.

Схему діагностики ГЕРХ з урахуванням рекомендацій доказової медицини наведено в табл. 4.18.

Таблиця 4.18. Діагностика ГЕРХ згідно з рекомендаціями доказової медицини

Назва обстеження Клінічні рекомендації Клас, рівень доказовості
Збір скарг і анамнезу Печія і регургітація є класичними симптомами ГЕРХ В
Збираючи скарги, необхідно з’ясувати особливості виникнення печії та регургітації (після їжі, особливо жирної; посилюється в горизонтальному положенні, при нахилі тулуба; при фізичному навантаженні; після прийому антацидів) Немає даних
За наявності болю в грудній клітці завжди необхідно розглядати можливість його кардіального походження А
До 11% пацієнтів з болем в грудній клітці при ГЕРХ не мають класичних симптомів печії або регургітації ІІ
До 50% пацієнтів з болем в грудній клітці кардіального походження можуть мати класичні симптоми печії та регургітації ІІ
Збір скарг і анамнезу ГЕРХ асоціюється з широким спектром бронхолегеневих і отоларингеальних хвороб І–ІІ
Рефлюксні симптоми відзначають в 77% хворих на астму; в 32–82% пацієнтів з астмою спостерігається зміна рН І–ІІ
До 50% пацієнтів з невідомим болем у грудній клітці, 78% пацієнтів із хронічною охриплістю голосу і 70–80% хворих на бронхіальну астму мають ГЕРХ ІІ
Консультація гастроентеролога Атиповий симптом дисфагії відзначають у пацієнтів з ерозивним езофагітом і він зникає на фоні лікування ІІ
Ризик виявлення стравоходу Барретта у пацієнтів з симптомами ГЕРХ впродовж більш ніж 5 років у 5 разів вищий у порівнянні з хворими, що мають симптоми менше 1 року ІІ
Консультація необхідна у випадку атипового перебігу та при розвитку ускладнень С
Методи візуалізації
ЕГДС, езофагоскопія ЕГДС є золотим стандартом у діагностиці ураження слизової оболонки верхнього відділу травного тракту А
Ендоскопічні ознаки рефлюкс-езофагіту:

А — ерозія і виразка слизової оболонки, яка не перевищує 5 мм і обмежує межу складки слизової оболонки;

В — ерозія і виразка, що перевищує поздовжні 5 мм за межами складки слизової оболонки;

С — ураження слизової оболонки, яке розповсюджується на 2 і більше складки слизової оболонки, що займає менше 75% кола стравоходу;

D — ураження слизової оболонки, яке розповсюджується більш ніж на 75% кола стравоходу

Немає даних
Ризик аденокарциноми, що розвивається в результаті стравоходу Барретта, в 30–40 разів перевищує ризик у загальній популяції ІІ
Хромоезофагоскопію проводять у пацієнтів з ГЕРХ для виявлення метаплазії та дисплазії епітелію стравоходу ІІ
Рентгенологічне дослідження верхніх відділів Рентгеноконтрастне дослідження стравоходу (ковток барію) для діагностики ГЕРХ застосовується обмежено, але воно дозволяє діагностувати стриктури стравоходу А
Рефлюкс барію, аксіальна грижа та езофагіт при рентгеноконтрастному дослідженні стравоходу мають низьку чутливість і специфічність порівняно з ендоскопією ІІІ
Морфологічні методи дослідження
Гістологічне дослідження біоптатів слизової оболонки стравоходу Діагностика стравоходу Барретта здійснюється за допомогою біопсії слизової оболонки при ЕГДС та гістологічному дослідженні С
Критерієм діагнозу стравоходу Барретта є наявність особливої тонкокишкової метаплазії в ендоскопічних біопсійних зразках, взятих із візуально змінених зон слизової оболонки стравоходу Немає даних

Схему лікування ГЕРХ згідно з консенсусом GERD і даними доказової медицини наведено в алгоритмі 4.10.

Алгоритм 4.10. Лікування ГЕРХ [6]

Крок 1. Загальні заходи щодо лікування захворювання:

  • часте харчування (до 5–6 разів на добу) невеликими порціями з підвищеним вмістом білка та останнім прийомом їжі не пізніше ніж за 3 год до сну;
  • зміна способу життя;
  • їжу приймати стоячи, повільна ходьба після їжі впродовж 30 хв;
  • після прийому їжі запобігати нахилу тулуба вперед і не лягати;
  • уникати надмірного вживання їжі;
  • уникати підняття ваги більше 8–10 кг, перенапруження черевних м’язів і роботи з нахилами тулуба вперед;
  • з раціону харчування виключають продукти, які посилюють гастроезофагеальний рефлюкс (кава, шоколад, газовані напої, цитрусові, часник, цибуля, жири, перцева м’ята);
  • виключення лікарських препаратів, які знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера (ББА, АК, транквілізатори, барбітурати, ГК, холінолітики, альфа-адреноміметики, нітрати, теофілін, прогестерон; міотропні спазмолітики — папаверин; НПЗП — індометацин, диклофенак; наркотичні анальгетики — комбінований препарат, що містить морфіну гідрохлорид, носкапін, папаверину гідрохлорид, кодеїн, тебаїн; тримеперидин; контрацептиви — комбінація левоноргестрелу і етинілестрадіолу, дезогестрел);
  • відмова від тютюнопаління та вживання алкоголю;
  • нормалізація маси тіла;
  • протипоказаний тісний одяг (ремені у чоловіків, грації та корсети у жінок);
  • хворим бажано спати на ліжках з високим узголів’ям (під ніжки краю ложа, на який хворий лягає головою, підкладають бруски заввишки 10 см).

Крок 2. Рекомендовані страви та продукти: страви з нежирного м’яса, птиці, кролика, риба, морепродукти, яйця у вигляді омлету чи м’яко зварені, молочні супи, каші, молочний кисіль, м’який сир, запіканки, овочеві пюре, рагу, салати з невеликою кількістю рослинної олії або сметани, каші з цільних круп (гречана, рис, вівсяна), хліб пшеничний, сухарики, сухе печиво, відварена дрібна вермішель, тваринні жири (невелика кількість сметани, вершків, вершкового масла), рослинні олії, стиглі ягоди та фрукти (крім кислих сортів), зелений та чорний чай з молоком, неміцна кава з молоком або вершками, овочеві соки, узвари із сухофруктів, солодкі фруктові соки.

Для зменшення рефлюксу шлункового вмісту хворим рекомендується вживати невеликі порції їжі. Не рекомендується вживати продукти, багаті на органічні кислоти та грубу клітковину, а також консервовані продукти, тугоплавкі жири, копченину, газовані напої, пиво, вино, шампанське, соління, житній хліб. Слід дотримуватися режиму харчування: 4–5 прийомів їжі невеликими порціями; не слід вживати занадто холодні чи гарячі страви.

Не можна вживати сильні стимулятори шлункової секреції — страви, багаті на екстрактивні речовини: м’ясні, рибні, грибні, міцні овочеві відвари; смажені страви; прянощі; томатні соуси; консерви; солоні та копчені, тушковані у власному соку м’ясо та риба; солоні, мариновані, квашені овочі та фрукти; круто зварені яйця; несвіжі, пересмажені жири; житній хліб; кисломолочні продукти з підвищеною кислотністю, знежирене молоко, молочну сироватку; алкоголь; міцний чай та каву; газовані напої; сирі овочі; кислі фрукти та ягоди.

З метою покращення репараційних процесів слизової оболонки стравоходу та профілактики метаплазії в харчуванні пацієнтів із ГЕРХ слід збільшити кількість продуктів з високим вмістом речовин, які зумовлюють сприятливий вплив на слизову оболонку ШКТ (вітамін А, Е, каротиноїди, лецитин, омега-3-ПНЖК) — овочі, фрукти, цільні злаки, морська риба.

Крок 3. Лікування ГЕРХ залежно від стадії її вираженості (препаратами вибору є ІПП).

1. За відсутності ерозивного езофагіту застосовують ІПП, які є найбільш ефективними препаратами «за потребою», що скорочує кількість щоденного прийому препарату (однак є повідомлення, що ІПП при тривалому застосуванні збільшують смертність (!)):

  • рабепразол по 10 мг 1 раз на добу (найбільш сильно купірує печію; загоєння ерозій через 8 тиж спостерігається в 87–100% випадків);
  • омепразол по 20 мг або лансопразол по 30 мг 1 раз на добу.

2. За наявності ерозивного езофагіту призначають антиангінальні, антирефлюксні препарати:

  • комбінований препарат натрію альгінату та калію бікарбонату по 10 мл 4 рази на добу протягом 2 тиж;
  • рабепразол по 20 мг 1 раз на добу;
  • омепразол по 40 мг або лансопразол по 60 мг 1 раз на добу.

3. При ускладненні захворювання призначають наступні препарати:

  • рабепразол по 20 мг 1 раз на добу;
  • омепразол по 40 мг або лансопразол по 60 мг 1 раз на добу;
  • лансопразол 60 мг + домперидон 40 мг/добу;
  • комбінований препарат натрію альгінату та калію бікарбонату по 10 мл 4 рази на добу протягом 2 тиж.

При різних стадіях ГЕРХ використовують монотерапію (single-agent therapy), схему «терапія, що зростає» (up-down therapy) і схему «терапія, що спадає» (step-down therapy). «Терапія, що зростає» є, мабуть, найбільш прийнятною, оскільки передбачає поступове застосування препаратів однонаправленої дії від менш ефективних до більш ефективних (антациди, блокатори H2-гістамінових рецепторів, ІПП), а також комбіновану терапію: антациди + прокінетики, блокатори H2-гістамінових рецепторів + прокінетики тощо. «Терапія, що спадає» передбачає призначення препаратів з різним ступенем кислотопригнічення та прокінетиків: ІПП + прокінетики; блокатори H2-гістамінових рецепторів + прокінетики.

Крок 4. Застосування прокінетиків, які стимулюють і координують моторику, посилюють перистальтику стравоходу та знижують тонус нижньостравохідного сфінктера (недостатньо ефективне):

  • метоклопрамід по 10 мг 4 рази на добу упродовж 4 тиж;
  • домперидон — селективний блокатор рецепторів допаміну — по 10–30 мг 4 рази на добу за 15–30 хв до їди;
  • цизаприд по 5–10 мг 3 рази на добу протягом 4 тиж (ефективність препарату вища, ніж метоклопраміду або домперидону) (!);
  • до справжніх прокінетиків відносять також антибіотик кларитроміцин по 500–1000 мг/добу при H. pylori.

Крок 5. Усунення жовчного рефлюксу

При жовчному рефлюксі антисекреторні препарати, прокінетики та антациди недостатньо ефективні. Стандартом його лікування є урсодезоксихолева кислота: оптимальна доза — 500 мг/добу (чи 250 мг 2 рази на добу) упродовж 2 міс.

Крок 6. Хірургічне лікування (не масове)

Хірургічне лікування спрямоване на відновлення функціональної здатності нижньостравохідного сфінктера, однак воно часто малоефективне (з повторними рецидивами захворювання). Показаннями до хірургічного лікування ГЕРХ є повторні кровотечі, пептична стриктура стравоходу, стравохід Барретта з дисплазією епітелію високого ступеня, доведена неефективність адекватної медикаментозної терапії.

Лікувальні заходи при ГЕРХ [1, 14, 32]

1. Рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

2. Призначення ІПП:

  • за відсутності видимих ушкоджень слизової оболонки стравоходу (ГЕРХ) або при рефлюкс-езофагіті ступеня А, В, діагностованому ЕГДС, тривалість основного курсу лікування становить від 4 до 8 тиж; застосовують омепразол (20 мг), лансопразол (30 мг), пантопразол (40 мг), рабепразол (20 мг), езомепразол (40 мг));
  • при ерозивному рефлюкс-езофагіті ступеня С, D курс лікування — не менше 8 тиж;
  • за відсутності у пацієнта відповіді на лікування призначають ІПП у подвійній дозі; курс лікування — 8–12 тиж.

3. Призначення урсодезоксихолевої кислоти протягом 1–2 міс і сорбентів протягом 10 днів за наявності змішаного рефлюксу.

4. Призначення стимуляторів перистальтики протягом 1–2 міс за наявності порушень моторики гастродуоденальної зони.

5. Ерадикаційна антихелікобактерна терапія (згідно з положенням уніфікованого клінічного протоколу первинної медичної допомоги «Диспепсія» (наказ МОЗ України від 03.08.2012 р. № 600)).

6. Підтримувальна терапія (призначається після основного курсу лікування):

  • призначення терапії «на вимогу» або переривчастий прийом ІПП у стандартній або половинній дозі при легкому й помірному ступені ГЕРХ (ступінь А, В).
  • призначення безперервного тривалого прийому ІПП у половинній дозі, можливе додаткове застосування антагоністів Н2-гістамінових рецепторів або ІПП у стандартній дозі на ніч за наявності нічного загострення симптомів (для пацієнтів з тяжкою формою ГЕРХ ступеня С, D).
  • призначення альгінатів, антацидів (за потреби).

7. Хірургічне лікування розглядається у разі неефективності медикаментозного лікування та за наявності ускладнень.

Дедалі більшого поширення набувають ендоскопічні методи лікування стравоходу Барретта, які включають:

  • мультиполярну електрокоагуляцію;
  • лазерну деструкцію;
  • фотодинамічну терапію;
  • коагуляцію аргоновою плазмою;
  • кріотерапію слизової оболонки.

Показання до хірургічного лікування хворих із стравоходом Барретта:

  • резистентність до інтенсивної консервативної терапії;
  • розвиток ускладнень;
  • супутні захворювання травного тракту (кальцинозний холецистит, гострий апендицит), а також кила стравохідного отвору діафрагми;
  • високий ступінь дисплазії слизової оболонки.

ІПП при ГЕРХ не завжди ефективні, оскільки 10–20% пацієнтів резистентні до цих препаратів, що, мабуть, зумовлено генетичними особливостями таких хворих.

Тривалість лікування ерозивних форм ГЕРХ становить 4 тиж, при множинних ерозіях — до 8 тиж. Якщо виразки загоюються повільно, дозу ІПП подвоюють і збільшують тривалість лікування до 12 тиж. Підтримувальну терапію ГЕРХ проводять у стандартній або половинній дозі впродовж 26 тиж, при ускладненій формі (кровотечі) — протягом 52 тиж.

Особливості лікування ГЕРХ залежно від форм захворювання наведені в алгоритмі 4.11.

Алгоритм 4.11. Лікування при ГЕРХ (УКППВМД, 2013)

Оцінка клінічних симптомів
ЕГДС (за наявності показань — з біопсією, хромоендоскопією).

Добовий моніторинг рН в стравоході (за наявності показань)

Неерозивна форма (ГЕРХ), ерозивна форма ГЕРХ (рефлюкс-езофагіт, ступінь А) Ерозивна форма ГЕРХ (рефлюкс-езофагіт ступеня В, С, D) Стравохід Барретта
ІПП протягом 4–8 тиж:

  • омепразол (20 мг);
  • лансопразол (30 мг);
  • пантопразол (40 мг);
  • рабепразол (20 мг);
  • езомепразол (40 мг).

Підтримувальна терапія — терапія «на вимогу» (ІПП, антациди, альгінати) або переривчаста терапія

ІПП протягом 8–12 тиж 2 рази на добу:

  • омепразол (20 мг);
  • лансопразол (30 мг);
  • пантопразол (40 мг);
  • рабепразол (20 мг);
  • езомепразол (40 мг).

Підтримувальна терапія: при помірному ступені ГЕРХ (В) — терапія «на вимогу» або переривчаста терапія; при тяжкій формі ГЕРХ (С, D) — безперервний тривалий прийом ІПП у стандартній, половинній або мінімальній ефективній дозі

Тактика ведення хворих залежить від ступеня дисплазії епітелію слизової оболонки стравоходу.

  • дисплазія низького ступеня — лікування ІПП + повторне гістологічне обстеження через 6–12 міс;
  • при підтвердженні дисплазії низького ступеня продовжують лікування з гістологічним контролем через 6–12 міс, надалі 1 раз на рік;
  • дисплазія високого ступеня — лікування ІПП; вирішується питання про ендоскопічну резекцію, дисекцію слизової оболонки стравоходу або хірургічне лікування (наявність дисплазії високого ступеня має бути обов’язково підтверджено ще одним патологоанатомом).

За відсутності хірургічних втручань гістологічне обстеження повторюють через 3 міс.

Порівняльний аналіз антирефлюксних стратегій терапії представлений в табл. 4.19.

Таблиця 4.19. Порівняльна ефективність антирефлюксних стратегій лікування

Ефективність Спосіб лікування
Висока ІПП 2 рази на добу + АН2ГР 1 раз у другій половині дня
ІПП 2 рази на добу
ІПП 1 раз на добу + АН2ГР 1 раз у другій половині дня
ІПП + прокінетик для нормалізації моторики
ІПП 1 раз на добу
Низька Висока подвійна доза АН2ГР
АН2ГР + прокінетик для нормалізації моторики
АН2ГР 2 рази на добу або прокінетик для нормалізації моторики
АН2ГР 1/2 стандартної дози

Висновки третьої конференції Європейської групи з вивчення H. pylori при ГЕРХ (2005)

  1. Ерадикація H. рylori не спричиняє розвитку ГЕРХ.
  2. Інтенсивне пригнічення шлункової секреції сприяє розвитку гастриту з переважним ураженням тіла шлунка і може прискорити процес втрати спеціалізованих залоз, що призводить до атрофічного гастриту (!).
  3. Ерадикація H. рylori запобігає розповсюдженню атрофічного гастриту та сприяє регресу атрофічних змін; її вплив на метаплазію слизової оболонки кишечнику залишається не визначеним.
  4. В Азії виявлена обернена залежність між розповсюдженістю H. рylori та ГЕРХ, однак причини цього зв’язку не з’ясовані.
  5. У західних країнах ерадикаційна терапія у хворих на ГЕРХ не виявила впливу на результати терапії ІПП.
  6. Тестування всіх хворих із цією патологією на хелікобактерну інфекцію не рекомендується, однак її необхідно виключити, якщо планується тривала підтримувальна терапія ІПП.

Узагальнену схему лікування ГЕРХ з урахуванням рекомендацій доказової медицини наведено в табл. 4.20.

У рекомендаціях СЕД (2017) вказується, що у пацієнтів, які мають легкі або помірні симптоми ГЕРХ, у яких після лікування ІПП симптоми захворювання відсутні, зниження дози ІПП не призводить до більш частих рецидивів у порівнянні з продовженням лікування у стандартній дозі. Терапія «за вимогою», як і терапія блокаторами Н2-гістамінових рецепторів, підвищуює ризик симптомів з більшою вірогідністю, ніж знижені дози ІПП. Однак режим лікування «за вимогою» пов’язаний з ліпшим балансом вартість/ефективність, що може бути бажаним для пацієнтів.

Ефективності та безпеки лікування можна досягти, дотримуючись наступних рекомендацій:

  1. За наявності у пацієнтів з ГЕРХ болю в грудній клітці необхідно виключати захворювання серця, легень, хребта.
  2. Пацієнтам з симптомами рефлюксу не рекомендується застосування препаратів, що знижують тонус стравоходу (АК, α2-агоністи, α2-антагоністи адренорецепторів, теофілін, нітрати і деякі седативні засоби).
  3. Пацієнтам з симптомами рефлюксу не рекомендується прийом препаратів, що можуть спричиняти медикаментозний езофагіт (НПЗП, препарати кальцію, заліза, антибіотики) (!).
  4. Використання антагоністів Н2-гістамінових рецепторів не знижує показники рецидиву пептичних стриктур стравоходу.
  5. Стандартні і навіть високі дози блокаторів Н2-гістамінових рецепторів непридатні у якості підтримувальної терапії ГЕРХ.
  6. Антациди у якості монотерапії неефективні при лікування ГЕРХ.
  7. Діагностику інфекції H. pylori не здійснюють у пацієнтів з відсутністю симптомів захворювання.
  8. Не рекомендують проведення подвійної терапії ІПП і одним антибіотиком, оскільки при використанні ІПП у поєднанні з амоксициліном коефіцієнт ерадикації становить менше 50%.
  9. Не рекомендують пролонгувати призначення антисекреторних препаратів довше терміну проведення курсу ерадикаційної терапії або (у випадку збереження симптомів) більше 7–14 днів після закінчення курсу антибактеріальної терапії.
  10. Не рекомендують альтернативне використання амоксициліну замість тетрацикліну і потрійної терапії на основі вісмуту, оскільки це призводить до суттєвого зниження коефіцієнта ерадикації Н. рylori.

Профілактика ГЕРХ досі не розроблена.

Таблиця 4.20. Лікування ГЕРХ згідно з рекомендаціями доказової медицини

Найменування заходу Клінічні рекомендації Клас, рівень доказовості
Загальні заходи
Пацієнтам з ГЕРХ рекомендують не носити одягу, тісного навколо талії Немає даних
Дієта Встановлено, що шоколад, газовані напої та алкоголь знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера ІІІ
Цитрусові соки і продукти з томатів сприяють виникненню печії ІІ
Стравохід подразнюють такі харчові продукти і речовини: кава, шоколад, перець, ароматизовані замінники, цитрусові соки, можливо, часник і цибуля, у зв’язку з чим вони виключаються із харчування Немає даних
У 50–80% пацієнтів ерозивний езофагіт рецидивує протягом 6–12 міс спостереження І
АН2ГР ГЕРХ часто рецидивує на фоні стандартних і підвищених доз антагоністів Н2-гістамінових рецепторів або прокінетиків І
ІПП для лікування пептичних стриктур стравоходу Тривале підтримувальне лікування за допомогою стандартних доз ІПП знижує ризик рецидиву пептичних стриктур стравоходу при ГЕРХ А
Тривале лікування ІПП асоціюється з найменшою необхідністю повторних ерадикацій і є на 40–50% ефективнішим стосовно вартості, ніж терапія з використанням антагоністів Н2-гістамінових рецепторів І
Супресія кислоти антагоністами Н2-гістамінових рецепторів не знижує показник рецидиву пептичних стриктур І
ІПП для лікування стравоходу Барретта Усім пацієнтам зі стравоходом Барретта необхідна тривала супресія кислотопродукції ІПП (навіть за відсутності симптомів) В, С
Стравохід Барретта не піддається регресу на фоні медикаментозної терапії, однак вона може уповільнити прогресування захворювання ІІ
Використання високих доз ІПП, що нормалізує вміст кислот у стравоході Барретта, не знижує ризик виникнення раку стравоходу ІІ
Хірургічне лікування Антирефлюксне лікування за ефективністю аналогічне тривалій підтримувальній терапії протягом 5-річного спостереження ІІ
Встановлено, що антирефлюксне хірургічне лікування має переваги над використанням блокаторів Н2-гістамінових рецепторів і прокінетиків у якості тривалої підтримувальної терапії І
Тривалість дії антирефлюксного хірургічного лікування оцінюється по-різному; є повідомлення, що його ефективність забезпечується протягом 20 років ІІ
Лапароскопічна антирефлюксна хірургія у порівнянні з відкритим хірургічним лікуванням має приблизно однакову ефективність, але з меншими показниками летальності ІІІ
Нові абляційні технології дозволяють досягти підвищення виживання пацієнтів зі стравоходом Барретта ІІ–ІІІ
Постхірургічні ускладнення трапляються, однак їх легко усунути Немає даних

Дата добавления: 22.08.2019 г. Версия для печати

Developed by Maxim Levchenko