Хронічні гепатити (5000156912) Розділ

Визначення. Хронічний гепатит — це поліетіологічне дифузне і прогресуюче запалення печінки, що проявляється дистрофією і некрозом гепатоцитів, міждольковою і внутрішньодольковою гістіолімфоплазмоцитарною інфільтрацією, гіпертрофією зірчастих ретикулоендотеліоцитів, помірним фіброзом при збереженні архітектоніки органа упродовж не менш ніж 6 міс, яке може трансформуватися у ЦП.

Хронічний гепатит відзначають у 4–6% усього населення. За даними ВООЗ, у світі налічується понад 2 млрд осіб із цим захворюванням, у тому числі 400 млн пацієнтів, які є хронічними носіями вірусів. Останнім часом на гепатити хворіють в 2,2 раза частіше.

Етіологія. Фактори розвитку хронічного гепатиту представлені в табл. 4.44, причини гепатомегалії — в табл. 4.45.

Таблиця 4.44. Етіологічні чинники хронічного гепатиту

Таблиця 4.45. Основні причини гепатомегалії

Основні патогенетичні ланки захворювання [2, 11, 16, 22]:

1. Вірус гепатиту В не чинить цитопатогенної дії на гепатоцити; їх пошкодження зумовлене появою антитіл на вірусні антигени та аутоантигени (анти-Нве, анти-Нвs, анти-пре-S1, анти-пре-S2 тощо).
2. Перебіг вірусної інфекції при гепатиті В має дві фази: фазу реплікації (розмноження вірусу через зони полімеризованого альбуміну мембран гепатоцитів, а потім ДНК вірусу, який потрапляє до ядра гепатоциту, де утворює нуклеокапсид, що переходить в цитоплазму гепатоциту). До нього приєднується НвsAg і формується повний комплекс, що потрапляє в кров і визначається. Поряд із цим відбувається активація клітинного та гуморального імунітету, у результаті чого сповільнюється видалення збудника гепатиту В з інфікованих гепатоцитів.
3. Вірус гепатиту С має пряму цитопатичну дію і слабку імуногенність, що призводить до сповільнення Т-клітинних реакцій і до появи антитіл у пізні терміни та в низьких титрах.
4. У патогенезі ураження печінки вірусом D домінує реплікація, у якій важливу роль відіграють два білки — р24 і р27. Оскільки вірус гепатиту D присутній в печінці і в організмі хворих на гепатит В, то в патогенез включаються механізми хронізації гепатиту В.
5. У патогенезі аутоімунного гепатиту провідна роль належить вродженому дефіциту Т-супресорів, тому утворюються антитіла проти поверхневих антигенів гепатоциту, антитіла до ядер, гладкої мускулатури та ДНК.

Види вірусів гепатиту та шляхи їх розповсюдження наведено в табл. 4.46.

Таблиця 4.46. Види вірусів гепатиту та шляхи їх розповсюдження

Класифікація хронічних гепатитів

За етіологією:

1. Хронічний вірусний гепатит В.
2. Хронічний вірусний гепатит D.
3. Хронічний вірусний гепатит C.
4. Хронічний вірусний гепатит не ідентифікований.
5. Аутоімунний гепатит (тип 1, 2, 3).
6. Медикаментозний хронічний гепатит.
7. Токсичний гепатит.
8. Хронічний криптогенний гепатит.
9. Криптогенний гепатит (невідомої етіології).

За активністю процесу (визначається за індексом гістологічної активності)

Індекс гістологічної активності, відомий також як «індекс Knodell», враховує в балах наступні морфологічні компоненти хронічного гепатиту:

1) перипортальні некрози гепатоцитів, включаючи мостоподібні, оцінюються від 0 до 10 балів;

2) внутрішньочасткові фокальні некрози і дистрофія гепатоцитів оцінюються від 0 до 4 балів;

3) запальний інфільтрат у портальних трактах оцінюється від 0 до 4 балів;

4) фібрози оцінюються від 0 до 4 балів.

Індекс гістологічної активності від 1 до 3 балів свідчить про мінімальну активність хронічного гепатиту; 4–8 балів — про низьку активність; 9–12 балів — про помірну активність; 13–18 балів — про високу активність хронічного гепатиту.

Стадія, яка визначається поширеністю фіброзу та розвитком ЦП (шкала METAVIR):

0 — фіброз відсутній;

1 — слабковиражений перипортальний фіброз з портальними септами;

2 — помірний фіброз з порто-портальними септами;

3 — виражений фіброз з порто-центральними септами;

4 — ЦП.

Для оцінки ступеня активності хронічного гепатиту використовують також рівень у крові АлАТ і клінічні дані:

• мінімальна активність — АлАТ менше 3 норм;
• середня активність — АлАТ від 3 до 10 норм;
• висока активність — АлАТ більше 10 норм.

За проявами портальної гіпертензії:

• без асциту;
• з асцитом;
• ригідний асцит з проявами ознак печінкової недостатності.

Кон’югована і некон’югована гіпербілірубінемія визначається при багатьох захворюваннях.

Таблиця 4.47. Захворювання, що супроводжуються гіпербілірубінемією

Однак багато захворювань призводять до розвитку спленомегалії. При гепатитах часто збільшується селезінка.

Основні причини спленомегалії:

• Хронічний гепатит і ЦП.
• Альвеококоз печінки.
• Інфаркт селезінки.
• Травматичні пошкодження.
• Хвороби судин печінки:
  • тромбоз ворітної вени і селезінкової вени;
  • венооклюзивна хвороба;
  • синдром і хвороба Бадда — Кіарі:
    • тромбоз і запалення печінкових вен;
    • тромбоз нижньої порожнистої вени.
• Інфекційні хвороби (тифи, сепсис, бруцельоз, лейшманіоз).
• Хвороби обміну речовин (хвороба Гоше, хвороба Німана — Піка).
• Спадкові хвороби:
  • гемохроматоз;
  • гепатоцеребральна дистрофія (хвороба Вільсона);
  • α₂-антитрипсинова недостатність;
  • первинний амілоїдоз печінки.
• Хвороби крові і кровотворних органів:
  • хронічний мієлолейкоз;
  • лімфогранулематоз (лімфома Ходжкіна);
  • доброякісний сублейкемічний мієлоз;
  • хвороба Вальденстрема.

Гіперферментемія може виникати при захворюваннях печінки і характеризувати різні синдроми (табл. 4.48).

Таблиця 4.48. Ферментні маркери різних уражень печінки

Клінічні прояви та діагностика хронічного гепатиту наведені в алгоритмах 4.24 та 4.25.

Основні лабораторні синдроми при хронічному гепатиті наведені в алгоритмі 4.25.

Примітки. ANA — антиядерні антитіла; SMA — антитіла до гладком’язових клітин; анти-LKM — антитіла до мікросом печінки та нирок; SLA — антитіла до розчинних печінкових антигенів; LP — антитіла до печінково-панкреатичних антигенів.

Методи діагностики асциту при захворюваннях печінки ілюструє рис. 4.9.

Рис. 4.9. Виявлення асциту на різних стадіях захворювання печінки (за Ф. Неттером)

4.10.1. Хронічний гепатит В

Визначення. Хронічний гепатит В — запальне захворювання печінки, спричинене вірусом гепатиту В, що протікає без покращення протягом 6 міс і більше.

Це захворювання відзначають у 8–15% населення країн Західної Європи та США. У світі 300–400 млн людей хворіють на хронічний гепатит В.

Етіологія. Збудник — ДНК-утримуючий вірус. Ліпопротеїдна оболонка вміщує поверхневий антиген (HBsAg), до структури якого входить ядерний антиген (HBсAg) і його складова (субодиниця HBеAg).

Загальноприйнятої класифікації хронічного гепатиту В не існує. Зазвичай його класифікують за такими ознаками:

• Вірусологічна характеристика:
• HBV-ДНК-позитивний і HBV-ДНК-негативний;
• HBеAg-позитивний і HBеAg-негативний.
• Біохімічна активність: низька, помірна, висока.
• Гістологічна активність: низька, помірна, висока.
• Стадія фіброзування тканини печінки.

Клініка. Специфічних симптомів хронічного гепатиту В немає; загальні симптоми діагностики наведено в алгоритмах 4.24; 4.25. На доциротичній стадії може визначатися незначна гепатомегалія. Поява жовтяниці, спленомегалії, телеангіектазій вказує на декомпенсацію функції печінки або приєднання гострого гепатиту іншої етіології (НDV, алкогольний тощо).

Серологічні дослідження: за наявністю HBsAg встановлюють діагноз хронічного гепатиту В. У разі реплікації виявляють HBеAg і HBV-ДНК.

Діагностичні критерії хронічного гепатиту типу В:

• Наявність у крові HBsAg більше 6 міс.
• Вміст HBV-ДНК у сироватці крові >105 копій в 1 мл.
• Постійно або періодично підвищена активність АлАТ/АсАТ у сироватці крові.
• Гістологічна характеристика хронічного гепатиту за даними біопсії печінки (гістологічний індекс активності запально-некротичного процесу в печінці ≥4).

Носійство HBsAg: наявність у крові HBsAg більше 6 міс.

Маркери вірусних гепатитів та їх інтерпретацію наведено в табл. 4.49; 4.50.

Таблиця 4.49. Маркери вірусних гепатитів та їх інтерпретація

Таблиця 4.50. Маркери гепатитів В, С, D, які виявляються в різні фази інфекції гепатиту

Носійство НВsAg:

• Наявність у крові HBеAg і наявність анти-HBе.
• Вміст HBV-ДНК у сироватці крові <105 копій в 1 мл.
• Нормальна активність АсАТ/АлАТ у сироватці крові.
• Відсутність гістологічної картини гепатиту за даними біопсії печінки (гістологічний індекс активності запально-некротичного процесу в печінці <4).
• Перенесений гепатит В:
• Перенесений гострий або хронічний гепатит В в анамнезі і наявність у крові анти-НВ/анти-НВs.
• Відсутність HBV-ДНК у сироватці крові.
• Нормальна активність АлАТ у сироватці крові.

Необов’язковий критерій: дуже низький вміст HBV-ДНК може визначатися високочутливим методом полімеразної ланцюгової реакції.

У зв’язку із неспецифічністю лабораторних, біохімічних та інструментальних методів діагностики особливого значення набуває серодіагностика.

Типи маркерів у людини з вірусом гепатиту В після перенесеного гострого вірусного гепатиту В:

І. Залишкові явища гострого вірусного гепатиту В, виниклий імунітет:

• Анти-HBs;
• Анти-HBc IgG у малих титрах.

ІІ. Персистенція (інтеграція) вірусу:

• НВsAg;
• Анти-HBe (можуть не виявлятися);
• Анти-HBc IgG у високих титрах.

ІІІ. Реплікація вірусу В:

• HВеAg (при мутантному вірусі не виявляється);
• Анти-HBе IgM у високих титрах;
• HBV DNA;
• HВsAg;
• DNA-p.

Активність запального процесу у хворих на хронічний гепатит характеризує табл. 4.51.

Таблиця 4.51. Патоморфологічні критерії ступенів активності хронічного гепатиту

Біохімічні критерії активності хронічного гепатиту В та їх відповідність морфологічним критеріям активності розглянуто в табл. 4.52.

Таблиця 4.52. Біохімічні критерії активності хронічного гепатиту та їх орієнтовна відповідність морфологічним критеріям активності

Лікування хронічного вірусного гепатиту В

Противірусна терапія передбачає застосування інтерферонів альфа або нуклеозидних аналогів.

Інтерферони альфа. Сприятливі фактори при лікуванні інтерферонами [24]:

• низьке вірусне навантаження (<105 копій/мл);
• висока активність АлАТ;
• інфікування в зрілому віці;
• незначна тривалість хвороби (<5 років);
• відсутність ЦП;
• відсутність коінфекції НСV, HDV;
• жіноча стать;
• неазіатська етнічна належність.

При інфікуванні НВеАg-позитивним вірусом застосовують інтерферон альфа у дозі 5–6 млн МО щоденно або 10 млн МО 3 рази на тиждень в/м або п/ш протягом 24 тиж. При інфікуванні НВеАg-негативним вірусом інтерферон альфа застосовують за цією ж схемою потягом 48 тиж. Під впливом цього лікування у 80–90% випадків спостерігається стійкий клінічний ефект.

Низкою досліджень продемонстровано більш високу ефективність застосування пегінтерферонів альфа як при НВеАg-позитивному, так і при НВеАg-негативному хронічному гепатиті В. Пегінтерферон альфа-2а призначають у дозі 180 мкг/тиж; пегінтерферон альфа-2b — у дозі 1,5 мкг/кг щоденно п/ш у ділянку передньої черевної стінки і стегна. Стійкий ефект спостерігається за 48 тиж лікування і складає від 17% (при НВеАg-негативному) до 44% (при НВеАg-позитивному гепатиті).

Нуклеозидні аналоги. Ламівудин призначають дорослим у дозі 100 мг/добу, дітям — 2–3 мг/добу потягом 48 тиж і більше. Препарат суттєво знижує активність запального процесу, однак у більшості пацієнтів вірусологічна відповідь нестійка, а частота рецидивів досягає 80%.

Ентекавір призначають по 0,5 мг/добу перорально. Препарат більш ефективний при НВеАg-позитивному вірусі, ніж ламівудин.

Телбувідин застосовують у дозі 600 мг 1 раз на добу перорально; він частіше, ніж ламівудин, призводить до зникнення сироваткового НВV-ДНК через 52 тиж терапії (р <0,001). При застосуванні цього препарату рідше виникає резистентність до лікування, ніж при використанні ламівудину. Радикальним методом лікування є трансплантація печінки.

Перелік противірусних препаратів, які використовуються для лікування хронічного вірусного гепатиту В, та схеми їх застосування наведено в табл. 4.53.

Таблиця 4.53. Препарати, які використовуються для лікування хронічного вірусного гепатиту В

Примітка. *Моніторування вірусної реплікації та вірусної резистентності.

Прогноз. У 70–80% випадків захворювання має перебіг безсимптомного носіння вірусу; в 10–30% інфікованих осіб виникає хронічний гепатит.

Методи та тактика лікування хронічного гепатиту В представлені в табл. 4.54 та 4.55.

Таблиця 4.54. Лікування хронічного гепатиту В з урахуванням рекомендацій доказової медицини

Таблиця 4.55. Лікування хронічного гепатиту В [17]

Примітки. *НВV-ДНК > 105 копій в/мл; цей показник вибраний мимовільно і може бути нижчий у пацієнтів з HBeAg-негативним хронічним гепатитом, а також при декомпенсованому ЦП. **У пацієнтів з HBV-інфекцією, стійкою до терапії ламівудином, найчастіше ефективним є обмежене лікування адефовіром. Тривалість лікування становить від 6 до 12 міс.

Для профілактики вірусного гепатиту В запропоновано нову вакцину, яка блокує рецептор, у результаті чого вірус не може проникати в гепатоцит, тому кількість заражених клітин зменшується і запалення в печінці вдається пригнітити. Засіб використовували 120 пацієнтів протягом 24 тиж. За цей період стан хворих покращився і серйозних побічних ефектів у них не спостерігалося.

На жаль, у гостру стадію захворювання вірус із гепатоциту видалити неможливо. Захиститися від вірусного гепатиту В можна за допомогою вакцини — її ефективність становить 95%. ВООЗ рекомендує прививати дітей, починаючи з грудного віку (!).

4.10.2. Хронічний гепатит С

Визначення. Хронічний гепатит С — це запальне захворювання печінки, спричинене вірусом гепатиту С, що протікає без покращення протягом 6 міс і більше.

Захворювання характеризується значною розповсюдженістю: близько 170 млн осіб у світі та близько 1,2 млн українців інфіковані вірусом гепатиту С. Розповсюдженість патології в європейській популяції за останні десятиліття коливається в межах 0,13–3,26%; найбільш високі показники зафіксовано в Італії та Румунії. У більшості країн Східної Європи, СНГ та в Україні не визначається зниження рівня захворюваності.

Патогенез. Основний механізм ураження печінки — імуноопосередковане ураження гепатоцитів. Вірусу властива здатність до позапечінкової реплікації, що може призводити до розвитку різнобічних системних клінічних проявів.

Гуморальна імунна відповідь при інфекції гепатиту С включає продукцію антитіл, направлених проти структурних і не структурних антигенів вірусу гепатиту С, але вона не захищає від повторного інфікування навіть гемолітичними типами вірусу.

Загальноприйнятої класифікації хронічного гепатиту С не існує; захворювання класифікують за наступними критеріями:

• Вірусологічна характеристика:
  • генотип;
  • вірусне навантаження (кількість вмісту НСV-РНК в 1 мл крові).
• Біохімічна активність: низька, помірна, висока.
• Гістологічна активність: низька, помірна, висока.
• Стадія фіброзування тканини печінки.

Клінічна картина захворювання у більшості випадків безсимптомна, однак часто спостерігаються такі клінічні прояви, як біль або важкість у правому підребер’ї, рідше — нудота, зниження апетиту, свербіж, артралгії та міалгії. Позапечінкові клінічні прояви хронічного гепатиту С наведено в табл. 4.56.

Таблиця 4.56. Позапечінкові клінічні прояви хронічного гепатиту С

На доциротичній стадії захворювання може визначатися незначна гепатомегалія. Виникнення жовтяниці, спленомегалії та гепатиту свідчить про декомпенсовану функцію печінки. Активність АсАТ і АлАТ може підвищуватись в 10 разів і більше, що може свідчити про розвиток мостоподібних некрозів. Серологічно в організмі виділяють віруси HСV-PHK.

Групи ризику, що підлягають обстеженню на вірусний гепатит С:

1. Пацієнти, яким часто проводять ін’єкції.
2. Реципієнти крові/тканин.
3. Пацієнти, які перебувають на гемодіалізі.
4. Медичні працівники, діяльність яких передбачає виконання процедур, що становлять ризик інфікування (хірурги, травматологи, акушери-гінекологи, лаборанти, маніпуляційні медсестри та ін.), а також працівники служб надзвичайних ситуацій у разі поранення гострими інструментами або потрапляння на слизову оболонку крові, інфікованої вірусом гепатиту С.
5. Пацієнти з підвищеною активністю АлАТ нез’ясованої етіології.
6. Особи, які споживали/споживають ін’єкційні наркотики.
7. Особи, які є ВІЛ-позитивними.
8. Особи, які перебували в закладах позбавлення волі.
9. Діти, мати яких інфікована вірусом гепатиту С.
10. Особи, які отримали медичну чи стоматологічну допомогу в країнах, де вірусний гепатит С є поширеним, а інфекційний контроль — низьким.
11. Особи, у яких є татуювання або пірсинг.
12. Особи, які мали статевого партнера/побутові контакти з особою, інфікованою вірусним гепатитом С.

Фактори ризику потрапляння крові інфікованої вірусом гепатиту С особи до кровотоку іншої особи:

• переливання крові, хірургічні втручання;
• отримання медичної чи стоматологічної допомоги в країнах, де гепатит є поширеним захворюванням, а інфекційний контроль — неякісним;
• спільне використання будь-якого обладнання при споживанні ін’єкційних або інгаляційних наркотиків;
• спільне використання предметів, що можуть подряпати шкіру (леза для гоління, зубні щітки тощо);
• пірсинг, татуювання чи косметичні ін’єкційні процедури (наприклад введення ботулінічного токсину), якщо обладнання для цього використовується повторно;
• статеві відносини (ризик дуже низький, якщо немає загрози кровотечі);
• контакт із кров’ю на роботі (наприклад поранення голкою, порізи, прибирання крові, робота на місці жорстоких подій із наявністю крові);
• передавання вірусу С від матері до дитини в момент народження.

Відомо, що деякі фактори можуть обтяжувати перебіг хронічного гепатиту С.

Фактори, що обтяжують перебіг захворювання. На перебіг захворювання впливають такі фактори, як вік, стать, етнічне походження. Існують фактори, модифікація яких можлива. Пришвидшувати перебіг хронічного гепатиту С можуть тютюнопаління та вживання алкоголю, навіть помірне, а також надмірна маса тіла.

Коінфекція з ВІЛ обтяжує перебіг хвороби. Коінфекція з вірусним гепатитом В, чи вірусним гепатитом А в анамнезі обтяжують перебіг хронічного гепатиту С.

Доведено, що пацієнти з хронічним вірусним гепатитом С можуть мати підвищені показники заліза, але немає єдиної думки з приводу того, чи впливає це на захворювання. Сатурація сироватки крові феритином і трансферином збільшена у 20–60% пацієнтів і корелює з активністю АлАТ. Кровопускання окремим пацієнтам із маркерами підвищених показників заліза до початку монотерапії інтерферонами може покращити стійкість вірусологічної відповіді. Пацієнти з суттєвим підвищенням показників заліза потребують подальшого обстеження з метою виключення станів, що ведуть до перевантаження залізом.

У хворих із вірусним гепатитом С деякі фактори можуть впливати на ефективність противірусного лікування (табл. 4.57).

Таблиця 4.57. Фактори, що впливають на ефективність противірусного лікування хронічного гепатиту С

Критерії діагностики хронічного вірусного гепатиту С:

• Анти-HCV IgG — антитіла класу G до вірусного гепатиту С.
• Анти-HCV core IgМ — антитіла класу М до ядерних білків HCV.
• Анти-HCV core IgG — антитіла класу G до ядерних білків HCV.
• HCV RNA — РНК вірусу гепатиту С.

NB! При позитивному результаті імуноферментного аналізу на серологічні маркери вірусів гепатитів необхідне проведення полімеразної ланцюгової реакції з якісним і кількісним визначенням HBV, DNA, HCV РНК (із визначенням генотипу) (алгоритм 4.26).

Гістологічне підтвердження запалення в біоптатах печінки: ступінчасті й іноді мостоподібні некрози, лімфоїдно-гістіоцитарна інфільтрація часточок і портальних трактів. До специфічних маркерів відносять «матово-склоподібні гепатоцити» з наявністю HBsAg і гепатоцити з «пісочними» ядрами, у яких міститься HBсAg (табл. 4.58).

Таблиця 4.58. Заходи, до яких не слід вдаватися для діагностики хронічного гепатиту С (з урахуванням рекомендацій доказової медицини)

Лікування хронічного гепатиту С має на меті:

• нормалізацію активності трансаміназ у сироватці крові;
• елімінацію сироваткової НСV-РНК;
• нормалізацію та покращення гістологічної структури печінки;
• запобігання виникненню ускладнень (цироз, рак печінки);
• зниження смертності.

Показання до противірусної терапії вірусу гепатиту С [11, 20]:

1. Наявність маркерів реплікації вірусу (РНК вірусу гепатиту С).
2. Виражений фіброз (≥F2 за шкалою METAVIR) та наявність некрозо-запальних змін у тканині печінки незалежно від активності трансаміназ. У таких випадках призначення лікування обов’язкове.
3. Відсутність аутоімунних, неврологічних, психічних захворювань та некомпенсованих хвороб внутрішніх органів.
4. Лікування дорослих призначається залежно від генотипу вірусу гепатиту С; ступеня ураження печінки; факторів, що обтяжують перебіг хвороби та факторів, що впливають на противірусне лікування; відповіді на лікування та побічних реакцій, що можуть виникнути впродовж лікування та з урахуванням термінів лікування (табл. 4.59–4.61).

Таблиця 4.59. Прогнозовані побічні реакції противірусного лікування хронічного гепатиту С

Лікування задавненої інфекції. Наслідками хронічним вірусним гепатитом С може бути гепатоцелюлярна карцинома та ЦП; інколи необхідна трансплантація печінки. За наявності необхідності трансплантації печінки, гепатоцелюлярної карциноми чи ЦП йдеться про задавнену інфекцію. Пацієнти з ЦП, які отримують інтерферон, мають значно нижчий ризик захворіти на гепатоцелюлярну карциному. Лікування комбінацією пегільований інтерферон + рибавірин пацієнтів із ЦП не більш токсичне, ніж пацієнтів без цирозу, хоча менш ефективне. Пацієнтам із вірусним гепатитом С та одночасно операбельною гепатоцелюлярною карциномою та/чи асоційованою хворобою печінки слід пропонувати трансплантацію печінки. Показники виживаності пацієнтів з вірусним гепатитом С та без даної патології, які перенесли трансплантацію печінки, еквівалентні. Деякі пацієнти в післятрансплантаційний період (у разі рецидиву) потребують противірусного лікування. Після трансплантації противірусна терапія переноситься погано, але безпечна щодо відторгнення трансплантата. УЗД печінки 1 раз на 6 міс дозволяє своєчасно виявити гепатоцелюлярну карциному. Скринінговим маркером гепатоцелюлярної карциноми є також α-фетопротеїн.

Таблиця 4.60. Система оцінок активності запалення та фіброзу печінки за шкалою METAVIR [3]

Шкала METAVIR побудована на окремій оцінці запально-некротичних (А-активність) та інших змін, що характеризують стадії фіброзу (F) (табл. 4.60). За цією шкалою результати гістоморфологічного дослідження біоптатів печінки оцінюються так:

1. Оцінка активності гепатиту:

А0 — відсутня гістологічна активність;

А1 — мінімальна активність;

А2 — помірна активність;

А3 — значна активність.

2. Оцінка стадії фіброзу печінки:

F0 — фіброз відсутній;

F1 — портальний фіброз без септ (мінімальний);

F2 — портальний фіброз із рідкими септами (помірний);

F3 — численні септи без цирозу (значний);

F4 — цироз (із градацією його активності).

Терміни лікування хронічного гепатиту С залежно від генотипу вірусу гепатиту С наведено в табл. 4.61.

Таблиця 4.61. Терміни лікування дорослих із вірусним гепатитом С

Схему лікування хворих на вірусний гепатит С наведено в алгоритмі 4.27.

Примітка. Пег-ІФН — пегільований інтерферон.

Новим напрямом у лікуванні вірусного гепатиту С є противірусна терапія залежно від генотипу (алгоритми 4.28; 4.29).

Лікування пацієнтів з вірусним гепатитом С і ВІЛ розглянуто в алгоритмі 4.30.

Харчування та додаткові методи лікування

Неадекватне харчування має негативний вплив на нутритивний статус, якість життя та виживання. Пацієнти із задавненими формами хвороби повинні отримувати нутритивну підтримку. Водночас надмірна маса тіла (ІМТ >25 кг/м²) пов’язана із стеатозом печінки, що призводить до тяжкої форми фіброзу. Зменшення маси тіла слід рекомендувати в тому разі, коли пацієнт стабільний щодо ведення вірусного гепатиту С, коли не перебуває на противірусній терапії при даній патології.

Пацієнти, які отримують противірусне лікування, мають знижену стійкість до фізичних навантажень. Тому таким хворим показане легке та помірне фізичне навантаження.

Застосування пацієнтом інших лікарських засобів (що не показані для лікування вірусного гепатиту С) під час противірусного лікування може спричинити погіршення стану. Лікарі мають застерігати пацієнтів з вірусним гепатитом С щодо застосування додаткових лікарських засобів.

Фармакологічні засоби лікування хронічного гепатиту С

Для лікування хронічного гепатиту С застосовують інтерферони альфа (прості або пегільовані) в комбінації з рибавірином. Схема фармакотерапії залежить від гепатиту НСV і маси тіла пацієнта.

Рибавірин слід приймати 2 рази на добу після їди в таких дозах: при масі тіла до 65 кг — 800 мг на добу; 65–85 кг — 1000 мг на добу, понад 105 кг — 1400 мг на добу.

Інтерферон альфа приймають в дозі 3 млн МО 3 рази на тиждень в/м або п/ш; пегінтерферон альфа-2а — в дозі 180 мкг п/ш 1 раз на тиждень; пегінтерферон альфа-2b — у дозі 1,5 мкг/кг п/ш 1 раз на тиждень. Тривалість лікування становить від 6 до 12 міс.

У випадку розвитку декомпенсованого ЦП противірусну терапію розпочинають з низьких доз інтерферону альфа (1 млн/МО) з поступовим підвищенням до стандартних, а потім додають рибавірин.

Найновіші рекомендації доказової медицини з лікування вірусного гепатиту С

За останні 10 років уявлення про етіологію та патогенез вірусного гепатиту С значно розширилися. З 1998 р. застосування рибавірину у поєднанні з інтерфероном альфа призвело до підвищення частоти стійкості вірусологічної відповіді до 30–40%. У 2000 р. з’явився пегільований інтерферон, який являє собою молекулу інтерферону-α, з’єднаного з поліетиленгліколем. Комбінована терапія цим препаратом та рибавірином підвищила стійкість вірусологічної відповіді до 50%. Терапія «тяжких» пацієнтів, інфікованих генотипом 1 вірусу гепатиту С, із застосуванням комбінації пегільований інтерферон + рибавірин + TVR (телапревір) + ВОС (boceplavir) використовувалася в рекомендаціях Європейської асоціації з вивчення хвороб печінки (EASL) 2013 р., що отримало схвалення ВООЗ та Американської асоціації з вивчення хвороб печінки.

Однак у січні 2014 р. Американська асоціація з вивчення хвороб печінки подала нові рекомендації з вивчення HCV, які включають противірусні препарати нового покоління — софосбувір та симепревір, нещодавно схвалені FDA, які дуже ефективні (!). Софосбувір — це представник інгібіторів РНК-полімерази NS5B, здатний пригнічувати реплікацію вірусу гепатиту С. На відміну від пегільованого інтерферону, софосбувір є препаратом прямої дії, який безпосередньо впливає на життєвий цикл вірусу і пригнічує процес його реплікації. Препарат зареєстрований в Європі, США, Канаді; в Україні поки не зареєстрований. Результати клінічних досліджень свідчать про те, що через 24 тиж вилікування складає 90% у дорослих пацієнтів, які не отримували противірусну терапію. Вивчення побічних дій софосбувіру наразі триває [18, 24].

Симепревір є інгібітором протеази NS3/4A нового покоління, який блокує вірусні протеази, що впливає на реплікацію вірусу гепатиту С в інфікованих клітинах. У клінічних дослідженнях за участю більш ніж 3700 пацієнтів інколи спостерігалися побічні ефекти (висип, фоточутливість, нудота).

Перша схема, що містить інтерферон

Хворих, інфікованих вірусом гепатиту С генотипу 1, можна лікувати протягом 12 тиж за допомогою комбінації пегільованого інтерферону альфа, що вводиться 1 раз на тиждень, рибавірину, застосовуваного щодня відповідно до маси тіла пацієнта (1000 або 1200 мг при масі тіла <75 або ≥75 кг відповідно), і софосбувіру (400 мг) щодня (А1).

Друга схема, що містить інтерферон

Пацієнтам із генотипом 1 вірусу гепатиту С можна призначати потрійну терапію, що передбачає застосування пегільованого інтерферону альфа 1 раз на тиждень, рибавірину — щодня відповідно до маси тіла хворого (1000 або 1200 мг при масі тіла <75 або ≥75 кг відповідно) і симепревіру в дозі 150 мг/добу (А1).

Симепревір слід призначати протягом 12 тиж у поєднанні з пегільованим інтерфероном альфа і рибавірином. Далі застосовують тільки пегільований інтерферон альфа і додатково рибавірин протягом іще 12 тиж (загальна тривалість лікування становить 24 тиж) у пацієнтів, які раніше не отримували лікування, і хворих із рецидивом після попередньої терапії, у тому числі пацієнтів із ЦП, або протягом 36 тиж (загальна тривалість лікування — 48 тиж) у разі відсутності відповіді на попереднє лікування або в пацієнтів, що раніше частково відповідали на лікування, у тому числі хворих на цироз (В1).

Під час лікування необхідно контролювати рівень РНК вірусу гепатиту С. Терапію рекомендується припинити, якщо рівень РНК вірусу гепатиту С ≥ 25 МО/мл на 4-, 12- або 24-му тижні лікування (А2).

Перша схема лікування без інтерферону

Пацієнтам із генотипом 1 вірусу гепатиту С можна призначати терапію без інтерферону комбінованим препаратом, що містить 400 мг софосбувіру і 90 мг ледипасвіру в одній таблетці, яку потрібно приймати 1 раз на добу (А1).

Хворим без ЦП, незалежно від того, отримували вони раніше лікування чи ні, слід призначати поєднання вищевказаних препаратів із фіксованим дозуванням протягом 12 тиж без рибавірину (А1).

Терапія може бути скорочена до 8 тиж у пацієнтів без ЦП, які раніше не отримували лікування, якщо їх вихідний рівень РНК вірусу гепатиту С <6 млн (6,8 log) МО/мл. Це рішення слід приймати обережно, особливо стосовно хворих із вираженим фіброзом (F3 за METAVIR), переконавшись у точності визначення рівня РНК вірусу гепатиту С і в тому, що лікування тривалістю 8 тиж достатньо для високої частоти стійкості вірусологічної відповіді (В1).

Пацієнтам із компенсованим ЦП (і тим, хто отримував лікування, і тим, хто його не отримував) слід призначати комбінацію цих препаратів із фіксованим дозуванням протягом 12 тиж у поєднанні з рибавірином (1000 або 1200 мг/добу при масі тіла <75 або ≥75 кг відповідно; А1).

Хворим із компенсованим ЦП, які мають протипоказання до застосування рибавірину або погано переносять цей препарат, слід призначати комбінований препарат, що містить 400 мг софосбувіру і 90 мг ледипасвіру в одній таблетці, протягом 24 тиж без рибавірину (В1).

Лікування комбінованим препаратом, який містить 400 мг софосбувіру і 90 мг ледипасвіру в одній таблетці, у поєднанні з рибавірином може бути продовжено до 24 тиж у хворих із компенсованим ЦП, які раніше отримували лікування, і з негативними прогностичними факторами відповіді на лікування, такими, наприклад, як кількість тромбоцитів <75 • 103/мкл (В2).

Друга схема лікування без інтерферону

Пацієнтам із генотипом 1 вірусу гепатиту С може бути призначена безінтерферонова терапія в поєднанні з комбінованим препаратом (омбітасвір (75 мг), паритапревір (12,5 мг) і ритонавір (50 мг) в одній таблетці; приймають по 2 таблетки на добу одноразово під час їжі) і досабувіром (250 мг), який приймають по 1 таблетці 2 рази на добу (А1).

Хворим із генотипом 1b вірусу гепатиту С без ЦП варто призначати цю комбінацію без рибавірину на 12 тиж (А1).

У пацієнтів із генотипом 1b вірусу гепатиту С і ЦП цю комбінацію застосовують із рибавірином протягом 12 тиж (1000 або 1200 мг при масі тіла <75 або ≥75 кг відповідно; А1).

Хворим із генотипом 1а вірусу гепатиту С без ЦП слід призначати поєднання цих препаратів з рибавірином упродовж 12 тиж (1000 або 1200 мг при масі тіла <75 або ≥75 кг відповідно; А1).

Для лікування хворих із генотипом 1а вірусу гепатиту С і ЦП потрібно застосовувати поєднання цих препаратів з рибавірином протягом 24 тиж (1000 або 1200 мг при масі тіла < 75 або ≥ 75 кг відповідно; А1).

Третя схема лікування без інтерферону

Хворим із генотипом 1 вірусу гепатиту С може бути призначена безінтерферонова терапія, що включає поєднання софосбувіру (400 мг) і симепревіру (150 мг), які потрібно приймати 1 раз на добу впродовж 12 тиж (А1).

Як і в разі застосування інших препаратів без інтерферону, пацієнтам із ЦП рекомендується додатково приймати рибавірин (1000 або 1200 мг при масі тіла <75 або ≥75 кг відповідно; В1).

Хворим на ЦП, які мають протипоказання до застосування рибавірину, необхідно продовжувати лікування до 24 тиж (В1).

Четверта схема лікування без інтерферону

Пацієнтам із генотипом 1 вірусу гепатиту С рекомендована безінтерферонова терапія, що включає софосбувір (400 мг) і даклатасвір (60 мг), які потрібно приймати 1 раз на добу протягом 12 тиж (А1).

Як і в інших безінтерферонових схемах, хворим на ЦП показаний додатковий прийом рибавірину (1000 або 1200 мг при масі тіла <75 або ≥75 кг відповідно; В1). Хворим на ЦП, у яких є протипоказання до застосування рибавірину, необхідно продовжувати лікування до 24 тиж (В1) [18].

Для генотипу 2 вірусу гепатиту С рекомендується софосбувір 400 мг щоденно + рибавірин від 1000 мг (<75 кг) до 1200 мг (>75 кг) протягом 12 тиж (клас І, рівень А). Ця схема вивчалася у РКД FISSION, POSITRON, VALENCE. Не рекомендуються такі режими:

• пегільований інтерферон + рибавірин упродовж 24–48 тиж (клас ІІb, рівень А);
• монотерапія пегільованим інтерфероном, рибавірином, TVR або ВОС (клас ІІІ, рівень А);
• TVR, ВОС або симепревір у якості базисного лікування (клас ІІІ, рівень А).

Для генотипу 3 вірусу гепатиту С рекомендується такий режим: софосбувір 400 мг щоденно + рибавірин від 1000 мг (< 5 кг) до 1200 мг (>75 кг) упродовж 24 тиж (клас І, рівень В). Не рекомендуються ті самі схеми.

Для генотипу 4 вірусу гепатиту С рекомендується наступний режим: софосбувір 400 мг щоденно + рибавірин від 1000 мг (<75 кг) до 1200 мг (>75 кг) упродовж 24 тиж (клас ІІb, рівень В). Не рекомендуються ті самі схеми.

Для генотипу 5 і 6 рекомендується такий режим: софосбувір 400 мг щоденно + рибавірин від 1000 мг (<75 кг) до 1200 мг (>75 кг) + пегільований інтерферон щоденно упродовж 12 тиж (клас ІІа, рівень В). Не рекомендуються такі режими:

• монотерапія пегільованим інтерфероном, рибавірином, TVR або ВОС (клас ІІІ, рівень А);
• TVR, ВОС як базисне лікування (клас ІІІ, рівень А).

Отже, попри існування профілактичної стратегії стосовно вірусного гепатиту С, своєчасно розпочата терапія захворювання дозволяє зменшити внесок патології у тяжкі захворювання печінки. Останнім часом для лікування вірусних гепатитів, алкогольного ураження печінки, змін у печінці при ЦД застосовують новий гепатопротектор, що містить есенціальні фосфоліпіди та гліциризинову кислоту. Результати багатоцентрових клінічних досліджень свідчать про те, що цей препарат є наногепатопротектором, що характеризується вираженою ефективністю при вірусних гепатитах С, В, С+В на фоні застосування противірусних препаратів. При в/в введенні лікарський засіб більш ефективний, ніж при монотерапії інтерфероном альфа. Препарат пригнічує реплікативну активність вірусу гепатиту В і вірусу гепатиту С та забезпечує невихід вірусу за межі гепатоциту, тож чинить суттєвий позитивний вплив на синтетичну функцію печінки при згаданих вище захворюваннях. Його вводять як в/в, так і перорально. Комбінований засіб фосфоліпідів та гліциризинової кислоти є препаратом вибору при лікуванні хворих із вірусним гепатитом С; особливо показаний він пацієнтам із високим ризиком суттєвих побічних реакцій терапії інтерфероном і рибавірином або групі пацієнтів, яким традиційне вірусне лікування гепатиту С протипоказане. Вказаний препарат застосовують парентерально по 2,5 г 2 рази на тиждень і перорально по 2 капсули 3 рази на добу протягом 48 тиж. Він малотоксичний і добре переноситься; побічні реакції у вигляді алергічних висипань відмічають в поодиноких випадках.

Один зі співробітників кафедри внутрішньої медицини Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова при комбінованому 3-місячному застосуванні софосбувіру з даклатасвіром у 12 хворих з 3-м генотипом вірусу гепатиту С відмітив, що повне одужання настало у 100% випадків. У частини із цих хворих попередньо проводилося 6-місячне лікування гепатопротектором, що містить фосфоліпіди та гліциризинову кислоту. Суттєвих побічних реакцій при застосуванні вказаних препаратів у пацієнтів не було. Ці дані свідчать про їх високу ефективність у хворих на вірусний гепатит С.

Поряд із розглянутою терапією вірусного гепатиту С радикальним методом лікування є трансплантація печінки при виникненні ЦП з тяжким перебігом.

Первинна і вторинна профілактика інфікування вірусом гепатиту С

Первинна профілактика має на меті запобігання інфікуванню особи, а в разі інфікування — своєчасну діагностику і початок раннього лікування, що є запорукою одужання.

Первинна профілактика інфікування полягає в обізнаності населення щодо проблеми вірусного гепатиту С та дотримання певних правил поведінки, зокрема утримання від контактів з рідинами організму іншої людини (кров, міжтканинна рідина, сперма). Необхідно практикувати безпечний секс (застосовувати бар’єрні контрацептиви — презервативи); користуватися засобами разового (шприци, голки, крапельні системи, гінекологічні оглядові дзеркала тощо) та індивідуального (зубні щітки, леза для гоління, контактні лінзи) призначення; використовувати засоби індивідуального захисту (рукавички, окуляри, фартухи тощо); користуватися стерильним інструментом багаторазового використання (манікюрний, стоматологічний, хірургічний, лабораторний інструмент, інструмент для пірсингу і татуажу тощо); працівникам, які мають контакт з рідинами та тканинами організму, слід не допускати забруднення довкілля останніми та користуватися засобами індивідуального захисту.

Особам, які мали (або не виключають) контакт з рідинами організму іншої людини, слід звернутися до сімейного лікаря з приводу своєчасної діагностики захворювання, адже чим раніше буде встановлено діагноз, тим швидше можна буде прийняти рішення стосовно лікування (за його необхідності та відсутності протипоказань до лікування), а це підвищує шанси на одужання.

Вторинна профілактика має на меті запобігання поширенню вірусу в навколишнє середовище інфікованою особою та зменшення тяжкості перебігу хвороби шляхом модифікації способу життя і щеплень проти вірусу гепатиту А та вірусу гепатиту В.

Вторинна профілактика характеризується тим, що інфікована особа має усвідомлювати суть свого захворювання (етіологію, шлях передачі вірусу, наслідки хвороби для організму) і як сумлінний член суспільства, дбати про безпеку інших людей, пам’ятаючи про те, що саме вона може інфікувати іншого. Згідно з чинним законодавством, інфікована особа несе відповідальність за поширення своєї інфекції серед інших. Інфіковані особи не мають права брати участь у програмах донорства (крові, органів, сперми тощо); не повинні працювати на роботах, що передбачають контакт із рідинами організму (хірургічні, акушерсько-гінекологічні, стоматологічні, лабораторні маніпуляції; маніпуляції в салонах пірсингу і татуажу тощо); не повинні користуватися спільними засобами для ін’єкцій; не повинні практикувати небезпечний секс (без застосування бар’єрних контрацептивів — презервативів).

Інфіковані вірусу гепатиту С породіллі мають забезпечити можливість обстеження своєї новонародженої дитини в строк, зазначений лікарем. Досі немає доказів можливості інфікування немовлят (діти віком до 18 міс) через грудне молоко інфікованих матерів-годувальниць.

Інфікованим особам рекомендовано щепитися від вірусу гепатиту А та вірусу гепатиту В, оскільки коінфекція з вірусом гепатиту А та/чи вірусу гепатиту В значно обтяжує перебіг хвороби і зменшує шанси на одужання.

Прогноз. У хворих, які не лікуються, в 20–30% випадків формується ЦП (у середньому протягом 20 років). Ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми становить 1,5–7%.

В табл. 4.62 представлені заходи, яких не рекомендується вживати при лікуванні хронічного гепатиту С.

Таблиця 4.62. Заходи, не рекомендовані для лікування хронічного гепатиту С (з урахуванням рекомендацій доказової медицини) [6, 24]

4.10.3. Хронічний гепатит D

Визначення. Хронічний гепатит D — запальне захворювання печінки, спричинене вірусами гепатитів D і В (коінфекція або суперінфекція), яке протікає без покращення впродовж 6 міс і більше.

Одночасне захворювання вірусом гепатиту В та вірусом гепатиту D на фоні хронічного гепатиту В призводить до розвитку гострого гепатиту В+D. Інкубаційний період складає 4–7 днів.

Висока розповсюдженість гепатиту D спостерігається на узбережжі Середземного моря, на Балканському півострові, в деяких районах Африки та в басейні річки Амазонки.

Патогенез. Реплікація вірусу гепатиту D відбувається тільки в межах гепатоциту. Основну роль у патогенезі розвитку хронічного гепатиту відіграє імунологічно опосередкований лізис інфікованих гепатоцитів (не виключена пряма цитопатична дія вірусу).

Класифікації (загальноприйнятої) немає. В діагнозі вказують виявлені маркери інфекції вірусу гепатиту В та вірусу гепатиту D, біохімічну та/або гістологічну активність, розвиток цирозу.

Клінічна картина (див. алгоритм 4.24 і 4.25) хронічного гепатиту D, який має доброякісний перебіг тільки в 15% випадків:

1. У більшості випадків спостерігається швидкий прогресуючий перебіг захворювання з розвитком ЦП. Захворювання має переважно злоякісний перебіг у осіб, що вживають наркотичні засоби; впродовж терміну від декількох місяців до двох років виникає печінкова недостатність. Однак у деяких пацієнтів функція печінки залишається стабільною протягом десятиріч, незважаючи на розвиток ЦП.
2. Фізикальні ознаки ЦП спостерігаються в 70–80% хворих через 3–5 років після інфікування.
3. У біохімічному аналізі крові визначають підвищену активність АсАТ і АлАТ.
4. У серологічному аналізі крові виявляють високий титр анти-НDV ІgG. Про реплікацію вірусу гепатиту D свідчить наявність НDV-РНК у сироватці крові.
5. Інструментальні зміни в печінці такі ж, як при попередніх формах хронічного гепатиту В і С.

Лікування. Противірусна терапія хронічного гепатиту D включає застосування інтерферонів альфа у високій дозі тривалими курсами. Інтерферон альфа призначають по 5–6 млн ОД щоденно або 10 млн ОД 3 рази на тиждень в/м або п/ш протягом 48 тиж. Нещодавно опубліковано дані про те, що пегінтерферони більш ефективні, ніж інтерферони альфа. Застосовують пегінтерферон альфа-2а в дозі 180 мкг на тиждень або пегінтерферон-2b у дозі 1,5 мкг/кг 1 раз на тиждень п/ш упродовж 48 тиж.

У випадку неефективності противірусної терапії можна невизначено тривало призначати інтерферони альфа у низьких дозах з метою зменшення прогресування розвитку фіброзу і гепатоцелюлярної карциноми. Призначення аналогів нуклеозидів доцільне тільки у випадку одночасної реплікації вірусів В і D [24].

Лікарська тактика у разі розвитку побічних реакцій противірусного лікування:

1. Депресія: емоційна підтримка і психотерапія, призначення антидепресанту з групи інгібіторів зворотного захоплення серотоніну циталопраму (лікування есциталопраму оксалатом бажано застосовувати після консультації психіатра). При тяжкій депресії і появі суїцидальних думок лікування противірусними препаратами потрібно зупинити.
2. Безсоння: прийом рибавірину ввечері, але не на ніч; призначення антидепресантів зворотного захоплення серотоніну (есциталопраму оксалат тощо).
3. Астенічний синдром: зміна стилю життя, фізична активність, збільшення об’єму випитої рідини.
4. Головний біль: збільшення споживання рідини, лікування анемії.
5. Шкірний свербіж і висипка: місцеве використання кортикостероїдних мазей, застосування антигістамінних препаратів.
6. Алопеція: бесіда з хворим про зворотність цього стану, психологічна підтримка.
7. Анорексія: збагачені харчові суміші, можливе застосування домперидону.
8. Міалгії: призначення НПЗП, якщо до них немає протипоказань.
9. Нейтропенія: при зниженні числа нейтрофілів менше 0,75 • 109/л розглядається питання про зниження дози інтерферону в 2 рази; у хворих з абсолютним числом нейтрофілів менше 0,5 • 109/л лікування необхідно призупинити до тих пір, поки абсолютне число нейтрофілів не перевищить 1,0 • 109/л.
10. Анемія: дозу рибавірину знижують до 600–800 мг/добу при зниженні Нb до 100 г/л і менше, але більше 85 г/л. У хворих із ССЗ доза рибавірину знижується аналогічно при падінні Нb більше 20 г/л від попереднього або при рівні Нb <120 г/л.
11. Тромбоцитопенія: при зниженні числа тромбоцитів до 50 • 109/л дозу інтерферону альфа рекомендують знизити в 2 рази. У хворих з абсолютним числом тромбоцитів менше 25 • 109/л лікування необхідно призупинити.

Прогноз. Відсутність лікування хронічного гепатиту D призводить до розвитку ЦП у 80–85% випадків упродовж 3–5 років, але інколи декомпенсація функцій печінки настає через 10 років і більше.

4.10.4. Алкогольна хвороба печінки

У гастроентерологічній практиці часто відзначають такі захворювання, як алкогольна хвороба печінки, алкогольний фіброз та алкогольний гепатит. Для діагностики хронічного алкогольного гепатиту використовують загальні клінічні симптоми, опитувальники, шкали, біохімічні та гістологічні дослідження.

Алкогольний гепатит входить до структури алкогольної хвороби печінки, яка об’єднує різні за морфологічною структурою та ступенем порушення функцій печінки, захворювання, що розвиваються внаслідок систематичного зловживання алкоголем. Алкогольний гепатит — тяжке ураження печінки, що може значно погіршувати короткостроковий прогноз. Спектр нозологій, об’єднаних під назвою алкогольна хвороба печінки, включає алкогольний стеатоз, гепатит, фіброз та ЦП. Провідна школа з вивчення алкогольна хвороба печінки в Глазго (Велика Британія) виділяє обов’язкові та додаткові діагностичні критерії алкогольного гепатиту. У якості обов’язкових критеріїв розглядаються наступні:

• нещодавній алкогольний ексцес;
• рівень загального білірубіну більше 80 мкмоль/л;
• активність АсАТ більше 500 ммоль/л (при АсАТ/АлАТ >1,5);
• виключення інших захворювань печінки.

Скринінг пацієнтів на зловживання алкоголем може бути проведений за допомогою опитувальника CAGE (Мічиганський алкогольний скринінг-тест). Усі питання тесту рівнозначні, вимагають тільки альтернативної відповіді (так чи ні), а підсумкова оцінка здійснюється за сумою балів. Загальна діагностична чутливість і специфічність тесту CAGE за результатами метааналізу становить 0,71 і 0,90 відповідно (при отриманні двох і більше позитивних відповідей) (табл. 4.63).

Таблиця 4.63. Опитувальник CAGE

Більш конкретно різні ступені негативного впливу алкоголю на здоров’я людини характеризують за даними Шкали ВООЗ (табл. 4.64).

Таблиця 4.64. Шкала ризику для здоров’я від вживання алкоголю (ВООЗ)

Примітка. 1 доза алкоголю = 30 мл 40 (об’ємних одиниць) алкоголю.

Критерії та ознаки діагностики алкогольної хвороби печінки [3, 30]:

• Систематичне вживання алкогольних напоїв.
• Ознаки алкогольної хвороби: висока толерантність до алкоголю, психологічна та фізична залежність від алкогольних напоїв, алкогольна енцефалопатія, наявність вживання алкогольних напоїв в анамнезі.
• Соціальна деградація: часті зміни місця роботи з пониженням статусу, втрата роботи, сім’ї тощо.
• Наявність жовтяниці, розширених підшкірних вен, пальмарної еритеми, судинних зірочок, одутлість обличчя, збільшення білявушних залоз, сірий або ціанотичний відтінок шкіри, випадіння волосся, гінекомастія, збільшення розмірів живота.
• Наявність діагностичних критеріїв окремих форм алкогольної хвороби печінки (стеатоз, гепатит, фіброз, цироз).

Критерії діагностики алкогольного ураження печінки представлені в табл. 4.65.

Таблиця 4.65. Критерії діагностики алкогольного ураження печінки

Відомо, що при захворюваннях печінки спочатку розвивається фіброз, а потім ЦП. Фіброз печінки — це розростання сполучної тканини в печінці, яке відбувається при пошкодженні гепатоцитів (печінкових клітин) вірусами гепатитів В, С, і D, алкоголем, токсичними речовинами та іншими факторами. Прогресування фіброзу печінки призводить до ЦП, печінкової недостатності та портальної гіпертензії. Характерною відмінністю фіброзу печінки від цирозу є збереження нормальної будови тканин і печінкових часточок.

На сьогодні золотим стандартом діагностики фіброзу печінки є пункційна біопсія печінки з морфологічним дослідженням біоптату, яка дозволяє встановити ступінь запальної активності і стадію фіброзування. Однак у деяких пацієнтів пункційну біопсію печінки неможливо виконати через наявні протипоказання (гемофілія, гемангіома, тромбоцитопенія, психоемоційна неврівноваженість з фобіями та ін.). У таких випадках необхідно застосовувати неінвазивні методи визначення фіброзу з використанням периферичної крові. Так, для оцінки вираженості фіброзу використовують системи ФіброТест, АктіТест (оцінка вірусної некрозапальної активності), СтеатоТест (діагностика стеатозу печінки), НешТест (діагностика неалкогольного стеатогепатиту), АшТест (діагностика тяжкого алкогольного стеатогепатиту). Система ФіброМакс є поєднанням п’яти вищезгаданих неінвазивних тестів.

У 1997 р. було розроблено лічильну шкалу М. Bonacini (табл. 4.66), яка заснована на трьох показниках: протромбіновому часі, вираженому в МНВ; співвідношенні АлАТ до АсАТ; кількості тромбоцитів за загальним аналізом крові. Специфічність цієї шкали становить 98%; чутливість — 46%. Враховуючи низьку вартість дослідження і доступність методики визначення індексу фіброзу за шкалою Bonacini, вона може широко використовуватися лікарями поліклінік і стаціонарів. Особливо важливо оцінити динаміку фіброзоутворення в печінці за відсутності можливості виконання пункційної біопсії печінки.

Таблиця 4.66. Дискримінаційна лічильна шкала Bonacini [3]

Примітка. МНВ оцінюється балами від 1 до 2 (МНВ менше 1,1 — 0 балів; від 1,1 до 1,4 — 1 бал; більше 1,4 — 2 бали). Співвідношення АлАТ до АсАТ оцінюється балами від 1 до 3 (АлАТ/АсАТ більше 1,7 — 0 балів; від 1,2 до 1,7 — 1 бал; від 0,6 до 1,19 — 2 бали; менше 0,6 — 3 бали).

Отже, використовуючи вказану шкалу, можна легко за допомогою простих відомих показників визначити фіброзоутворення в печінці при її захворюваннях.

Лікування алкогольного ураження печінки наведено в алгоритмі 4.31.

4.10.5. Аутоімунний гепатит

Визначення. Аутоімунний гепатит — хронічне запальне прогресуюче захворювання печінки невідомої етіології, яке характеризується перипортальним або більш значним запаленням, що протікає зі значною гіпергаммаглобулінемією і появою в сироватці крові широкого спектра антитіл.

За даними європейської та північноамериканської статистики, хворі на аутоімунний гепатит становлять до 20% усіх хворих на хронічний гепатит.

Класифікація. В основу загальноприйнятої класифікації аутоімунного гепатиту покладений спектр виявлених антитіл.

• аутоімунний гепатит 1-го типу характеризується циркуляцією антинуклеарних антитіл (ANA) у 70–80% або антигладком’язових (SMA) у 50–70% антитіл, нерідко у поєднанні з антинейтрофільними цитоплазматичними антитілами р-типу (p-ANCA).
• аутоімунний гепатит 2-го типу характеризується циркуляцією антитіл до мікросом печінки і нирок 1-го типу (анти-LКМ-1), що визначаються у 100% пацієнтів.
• аутоімунний гепатит 3-го типу характеризується наявністю в крові антитіл до розчиненого печінкового антигену (анти-SLА) і печінково-панкреатичного антигену (анти-LР).

Етіологія і патогенез. Визначається тісний зв’язок цього захворювання з низкою антигенів головного комплексу гістосумісності, які беруть участь в імунорегуляторних процесах. Етіологія захворювання невідома. Є численні спостереження розвитку аутоімунного гепатиту вірусами гепатиту А, В, С, герпесу, вірусу Епштейна — Барр. Спочатку у відповідь на впровадження вірусу в організмі посилено синтезуються цитокіни; пізніше включаються специфічні клітини та гуморальні імунні механізми.

Окрім вірусів, імунопатологічні зміни можуть виникати під впливом реактивних метаболітів лікарських препаратів, однак ключове значення в патогенезі аутоімунного гепатиту має дефект імунорегуляції, що проявляється втратою толерантності до власних антигенів; проте патогенетична роль аутоантитіл при аутоімунному гепатиті до кінця не з’ясована.

Клініка та діагностика аутоімунного гепатиту наведені в алгоритмах 4.24; 4.25. Захворювання може мати злоякісний перебіг і маскуватися під інші захворювання. При аутоімунному гепатиті можуть виникати різні системні прояви: артралгії, поліміозит, лімфаденопатія, пневмонія, плеврит, НВК, ЦД тощо. У крові визначають підвищену ШОЕ, анемію, помірну лейкопенію і тромбоцитопенію, цитоліз (підвищення активності АсАТ, АлАТ), антитіла до бактерій та вірусів. Для встановлення діагнозу необхідно визначити антинуклеарні (АNА), антигладком’язові (SМА) та антимікросомальні (LKM-I) антитіла.

Лікування аутоімунного гепатиту передбачає застосування ГК та цитостатиків.

Схема фармакотерапії 1:

1-й тиждень — преднізолон 60 мг/добу перорально.

2-й тиждень — преднізолон 40 мг/ добу перорально.

3- і 4-й тиждень — преднізолон 30 мг/добу перорально; підтримувальна доза — 20 мг/добу перорально.

Схема фармакотерапії 2:

1-й тиждень — преднізолон 30 мг/добу, азатіоприн 100 мг/добу перорально.

2-й тиждень — преднізолон 20 мг/добу, азатіоприн 50 мг/добу.

3- і 4-й тиждень — преднізолон 15 мг/добу, азатіоприн 50 мг/добу. Підтримувальна доза — преднізолон 10 мг/добу, азатіоприн 50 мг/добу.

Обидві схеми лікування продемонстрували однакову ефективність (десятилітня виживаність хворих становить відповідно 90 і 94%). У разі відсутності ефекту від лікування призначають інші імуносупресори (меркаптопурин, циклофосфамід, циклоспорин). У хворих із резистентною формою аутоімунного гепатиту застосовують інгібітор синтезу пуринових нуклеотидів у лімфоцитах мікофенолату мофетил по 1 г 2 рази на добу.

У алгоритмі 4.31 наведені стандарти лікування хронічних гепатитів різної етіології.

Нерідко в процесі противірусного лікування виникають різні побічні реакції, тож актуальним є питання використання методів корекції виявлених змін (табл. 4.67).

Таблиця 4.67. Побічні ефекти противірусної терапії та методи їх корекції

Перед призначенням інтерферонової терапії важливо знати протипоказання для неї.

Протипоказання для інтерферонотерапії при хронічному вірусному гепатиті

• Декомпенсований ЦП.
• Тяжкі соматичні захворювання (особливо ССЗ).
• Тромбоцитопенія менше 100 000/мл.
• Лейкопенія менше 3000/мл.
• Аутоімунні захворювання (особливо аутоімунний тиреоїдит).
• Ниркова недостатність.
• Декомпенсований ЦД.
• Продовження вживання алкоголю або наркотиків.
• Наявність в анамнезі психічних порушень (особливо тяжкої депресії), епілепсії.

Велике значення має диференційоване застосування гепатопротекторів при синдромі цитолізу різної етіології (алгоритм 4.32).

Важливо вибрати правильну стратегію лікування хворих з наявністю антитіл та вірусних маркерів (табл. 4.68).

Таблиця 4.68. Стратегія лікування хворих з наявністю аутоантитіл та вірусних маркерів

Примітка. RIBA — Recombinant immunoblot assay.

EASL в 2017 р. представила дані про рідкісне захворювання — первинний біліарний холангіт, який раніше називали первинним біліарним ЦП. Клінічно він проявляється болем у правому підребер’ї та холестазом. У розпізнаванні первинного біліарного холангіту велике значення має магнітно-резонансна холангіопанкреатографія. Ендоскопічне УЗД жовчних проток у спеціалістів високого ґатунку еквівалентне магнітно-резонансній холангіопанкреатографії та дозволяє діагностувати камені в жовчних протоках, що спричиняють обструкцію в дистальних жовчних протоках. Для діагностики первинного біліарного холангіту рекомендується визначати лужну фосфатазу, яка підвищується, а також визначаються антинуклеарні антитіла. У якості першої лінії лікування рекомендується пероральне застосування урсодезоксихолевої кислоти у дозі 15 мг/кг пожиттєво; таке тривале лікування допомагає знизити ускладнення при вираженій стадії захворювання. У разі виникнення свербежу шкіри рекомендується призначення колестираміну.

Профілактика захворювання не розроблена.