Основні принципи доказової медицини («Evidence-Based Medicine»)

Фармакотерапія (лікування хворих медикаментозними засобами) відома дуже давно. Вітчизняна фармакотерапія завжди вирізнялася перш за все індивідуальним підходом і демократичними засадами. Дуже влучно про це сказав відомий російський клініцист Б. Вотчал у 1963 р.: «Лікар повинен через вузький фарватер поміж мілинами надмірної обережності та скелями нерозсудливої сміливості провести корабель фармакотерапії».

До появи поняття «доказова медицина» існувала думка, що медицина — це друга за точністю наука після богослужіння. Однак тепер критерієм діагностики, лікування та профілактики є доказова медицина. Відома річ, що можливості лікування нині різко зросли за рахунок великої кількості нових фармацевтичних засобів, однак підвищення ефективності фармакотерапії є не таким значним. Практичний лікар отримує величезний обсяг медичної інформації про застосування фармацевтичних препаратів для лікування пацієнтів із різними внутрішніми захворюваннями. У зв’язку з цим розроблений новий підхід до оцінки ефективності методів діагностики та лікування захворювань згідно з доказовою медициною.

«Evidence-Based Medicine» (доказова медицина) стала відомою ще на рубежі 80–90-х років ХХ століття завдяки роботам канадських вчених Університету МакМас­тер (Торонто). У 1998 р. опубліковано монографію провідних кардіологів Канади, США, Великої Британії під назвою «Evidence-Based Cardiology». Доказова медицина ґрунтується на медичній інформації, достовірність якої не викликає жодних сумнівів; спрямована вона на ефективне лікування конкретного пацієнта. Нова програма клінічної медицини відрізняється від попередніх тим, що зменшується вплив суб’єк­тив­но­го фактора на вибір критеріїв діагностики та лікування відповідно до рекомендованих алгоритмів, що вимагає від лікаря критичної оцінки поглядів різних експертів і результатів клінічних досліджень. Для цього використовується найбільш достовірна інформація, отримана з якісних клінічних досліджень і систематизованих оглядів [1, 2].

Доказова медицина — це нова галузь медицини, яка характеризується безперервним навчанням практичних лікарів на основі результатів багатоцентрових пла­це­бо-контрольованих досліджень. М.П. Скакун [10] вважає, що доказова медицина — це стратегічний напрямок сучасної медичної науки і практики, який ґрунтується на бездоганній науковій інформації та зорієнтований на підвищення рівня наукових досліджень, суттєве поліпшення діагностики, профілактики, лікування і прогнозу захворювань людей, оптимізацію діяльності органів державної системи охорони здо­ро­в’я.

В Україні існує значна кількість стандартів діагностики, профілактики і лікування різних внутрішніх захворювань з урахуванням рекомендацій доказової медицини. Основою надання медичної допомоги мають стати принципи доказової медицини та клінічної епідеміології. Однак золотим стандартом у контролі за лікуванням є рандомізовані контрольовані дослідження з подвійним або потрійним сліпим контролем.

Доказова медицина має на меті вирішення таких завдань [3, 5, 7, 9]:

1. Стандартизувати діяльність науковців, лікарів та організаторів охорони здо­ро­в’я на принципах доказової медицини;
2. Підвищити ефективність фармакотерапії та виліковування гострих захворювань і синдромів (особливо невідкладних станів), а стосовно хронічних захворювань — стабілізувати тривалу ремісію, знизити летальність і поліпшити якість життя хворих;
3. Підвищити безпеку лікування та знизити ризик появи ускладнень і погіршення перебігу захворювання шляхом раціонального призначення лікарських засобів і методів лікування;
4. Оптимізувати діяльність національних систем охорони здоров’я;
5. Оптимізувати економічне забезпечення лікування, надаючи перевагу менш дорогим і водночас достатньо ефективним лікарським засобам, методам діагностики і лікування.

Доказова медицина покликана звільнити медичну науку і лікувальну практику від застарілих і неефективних методів діагностики та лікування з практичною перевіркою наукових гіпотез розвитку різних захворювань. Один із героїв книги «Діти Гіппократа» Джузеппе Д’Агата зазначав: «Поки всі лікарі не будуть здатні встановити ідентичний діагноз одному і тому ж хворому і призначити йому однакову терапію, про медицину як про науку не можна говорити всерйоз». Мабуть, точніше і більш влучно сказати про завдання доказової медицини дуже важко.

Новизна доказової медицини полягає в тому, що нею розроблені критерії доказовості результатів клінічних досліджень численних методів діагностики, профілактики та лікування, а також нових методів управління системою охорони здоров’я. Тому наразі, згідно з концепціями доказової медицини, кожне відповідальне рішення лікаря або чиновника має базуватися на основі тільки наукових фактів, що виключає суб’єктивізм у медицині.

Одним із постулатів доказової медицини є твердження про те, що до прийняття лікарських рішень слід підходити максимально обережно і критично. Доказова медицина не замінює собою клінічне судження (!).

Відомо, що отримані лікарем знання з певним часом неминуче забуваються. Сучасна система післядипломної безперервної освіти в Європі, США, Україні мало­ефективна. Якщо порівняти дві провідні моделі надання медичної допомоги, американська модель більше нагадує науку в рамках надання медичної допомоги; водночас європейська модель швидше нагадує мистецтво, оскільки дає лікарю простір для творчості [1]. На лекціях студенти та лікарі-інтерни недостатньо засвоюють прочитаний матеріал; він краще засвоюється під час науково-практичних конференцій. Тому доцільно друкувати навчальні посібники або довідники з доказової внутрішньої медицини з доповненнями кожні 1–3 роки.

На думку Шведської ради з технологій систем охорони здоров’я, якість доказів залежить від таких важливих чинників:

1. Pандомізоване контрольоване дослідження — найбільш об’єктивне дослідження, оскільки можливість виникнення систематичної помилки значно менша, ніж при інших дослідженнях. Вони здійснюються на великій популяції хворих, часто в різних країнах, за тривалого (1–25 і більше років) спостереження. У цих випадках часто застосовують плацебо або «пустушку» (індиферентний засіб терапії) чи лікарські засоби з відомою активністю;
2. Когортні дослідження здійснюються з формуванням двох чи більше груп пацієнтів, коли спостереження триває роками чи десятиліттями. У деяких випадках когортні дослідження мають перевагу над РКД, але їх висновки завжди будуть менш обґрунтованими;
3. Поперечні дослідження здійснюються шляхом опитування здорових людей чи хворих для визначення рейтингу методу дослідження або частоти застосування препарату;
4. Дослідження «випадок — контроль» розпочинається з формування групи осіб з окремими випадками відповідного захворювання чи клінічного ефекту, а вже потім формується група контролю з осіб без такої хвороби чи стану, але схожа за важливими прогностичними характеристиками (вік, стать, наявність супутніх захворювань тощо);
5. Описання випадку чи серії випадків — це короткі повідомлення про успішне лікування хворих або появу загрозливих побічних ускладнень фармакотерапії. Незважаючи на те що таким повідомленням властива слабка доказовість, вони необхідні саме у зв’язку з їхньою оперативністю.

Клінічна епідеміологія — це методологічна основа доказової медицини. Вона вивчає закономірності поширення будь-яких захворювань, а також здійснює їхнє прогнозування у кожного конкретного пацієнта на основі вивчення клінічного перебігу хвороби. Клінічна епідеміологія забезпечує доказову медицину необхідними методами біостатистики, об’єктивними критеріями достовірності об’єктивних лабораторних та інструментальних досліджень і способами їхнього узагальнення. Поряд із цим клінічна епідеміологія вивчає ускладнення та прогнозування захворювань, а також результати багатоцентрових плацебо-контрольованих досліджень з визначення об’єк­тив­нос­ті різних методів лікування та побічної дії препаратів.

Суть клінічної епідеміології на Заході в англомовному варіанті зводиться до п’яти «Д»:

1. смерть (Death) пацієнта, особливо коли вона передчасна;
2. захворювання (Disease), яке завжди сприймається пацієнтом як небезпечна хвороба;
3. дискомфорт (Discomfort) у вигляді болю, нудоти, задишки, набряків тощо;
4. незадоволеність (Dissatisfaction) — емоційна реакція на хворобу;
5. інвалідизація (Disability) — нездатність пацієнта до звичайної діяльності вдома, на роботі, під час відпочинку.

Захворювання слід розглядати як гіпотези, які повинні пройти клінічні випробування. Практичний лікар на основі клінічної епідеміології повинен:

• постійно отримувати інтелектуальне задоволення та почуття впевненості (замість здивування та розчарування);
• отримувати інформативну та ефективну медичну інформацію (які препарати можуть бути використані для підвищення ефективності й безпеки лікування);
• отримувати єдину наукову базу, яка ґрунтується на добре організованих та достовірних результатах клінічних випробувань;
• судити про те, якою мірою його зусилля в боротьбі з біологічними, фізичними та соціальними факторами здатні позитивно впливати на результати лікування (лікар переконується в тому, що він у змозі зробити і чого зробити не в силі);
• оцінювати фінансові можливості хворого та суспільства, якщо воно може йому допомогти.

Отже, основною метою клінічної епідеміології слід вважати активне застосування методів клінічного спостереження і аналізу даних, які забезпечують прийняття правильних та адекватних рішень у лікуванні хворих з урахуванням економічного забезпечення.

Розрізняють такі наукові дослідження: експериментальні (в яких вивчається ефективність лікування) та обсерваційні. У свою чергу, обсерваційні дослідження діляться на проспективні та ретроспективні; одномоментні (поперечні) та поздовж­ні (впродовж певного часового інтервалу). Дослідження «випадок — контроль» дає рет­роспективну оцінку різних груп пацієнтів. РКД діляться на відкрите та сліпе (хворому не повідомляють про вид лікування). Подвійне сліпе дослідження — це коли ні лікар, ані хворий не знають, яке проводиться лікування. Сліпі дослідження належать до І класу; добре сплановане відкрите експериментальне дослідження, обсерваційне проспективне і ретроспективне дослідження належать до ІІ класу, а дослідження, в яких допущені помилки або враховується індивідуальний досвід лікаря-на­у­ков­ця — до ІІІ класу.

Пошук нових лікарських засобів здійснюється спочатку на експериментальних тваринах (доклінічні дослідження). Після завершення експериментальних досліджень їхні результати надходять до Державного експертного центру МОЗ України (в США — до Управління з контролю за харчовими продуктами і лікарськими препаратами (Food and Drug Administration — FDА), США, в Європі — до Європейського агентства з оцінки лікарських препаратів (European Medicines Agency — ЕМЕА)). У середньому на розроблення нового лікарського засобу від стадії пошуку до повного схвалення необхідно витратити понад 12–15 років. Приблизно одна із 15 досліджуваних речовин, які переходять у стадію розроблення, досліджується у ІІІ фазі й отримує схвалення. В Україні у 2002 р. створено Міжнародну громадську організацію «Міжнародний фонд клінічних досліджень» (МФКД), яка планує надавати допомогу в створенні відповідної бази у сфері клінічних досліджень (організація виставок, семінарів, симпозіумів, створення проектів, програм досліджень, матеріальне фінансування досліджень і підтримка членів фонду).

Клінічні випробування проводяться у 4 фази. Перша фаза проводиться за участю 20–80 здорових добровольців, зазвичай чоловіків молодого віку, з метою встановлення діапазону доз препарату, його переносимості та безпеки. Друга фаза клінічного випробування — це перший досвід застосування діючої речовини у пацієнтів із захворюваннями. Головна мета — довести клінічну ефективність при дослідженні 200–600 хворих, визначити рівні терапевтичних доз речовини, схеми дозування. Третя фаза клінічних випробувань становить суворі контрольні дослідження, які здійснюються з метою визначення безпеки та ефективності діючих речовин в умовах, найближчих до їх застосування для терапії пацієнтів. У цих дослідженнях беруть участь більше 2000 пацієнтів (понад 10 000 осіб — мегадослідження). Вивчають дію речовини у поєднанні з іншими препаратами, здійснюють контрольовані дослідження з плацебо, референтним препаратом чи стандартом лікування. Можуть здійснюватися також неконтрольовані клінічні дослідження (сліпі та відкриті). Четверта фаза клінічних випробувань (постмаркетингові дослідження) відбувається після реєстрації (ліцензування) лікарського препарату з метою отримання ще більшого обсягу інформації стосовно його безпеки та ефективності. Дослідження дозволяють удосконалити схеми та строки застосування препарату; встановлюють його взаємодію з їжею чи іншими лікарськими засобами; виявляють вплив окремих факторів лікарського засобу на виживаність тощо.

Для контролю за лікуванням використовують метод об’єктивного конт­ролю — порівняльне дослідження (comparative study), рандомізація (randomization) і засліплення (маскування) (blinding (masking)). Результати дослідження порівнюють зі стандартом. Для визначення ефективності дослідження використовують плацебо — фармакологічний препарат, який не має активних інгредієнтів, а за зов­нішнім виглядом не відрізняється від основного засобу. За останні десятиліття витрати на дослідження і розроблення одного препарату в США різко зросли (з 54 млн дол. США у 1976 р. до 450 млн дол. — у 2001 р., тобто за 25 років витрати збільшилися у 8 разів).

Етичні принципи таких випробувань були сформульовані після Другої світової війни на Нюрнберзькому процесі. Для монополізованого етичного контролю існують комітети з біомедичної етики. Хворий має дати згоду про включення його до наукового дослідження, і це підтверджується документально.

Практична медицина — це не тільки лікарські засоби, але й хірургічні операції, різноманітні процедури, спостереження хворих, організація охорони здоров’я. Зазначені методи лікування теж використовуються в доказовій медицині.

На Заході проблема доказовості вирішена однозначно; на жаль, в Україні досі здійснюються переважно відкриті, неконтрольовані, нерандомізовані клінічні дослідження, тому їхня цінність невисока. Проте в останнє десятиріччя багато вітчизняних медичних центрів задіяні у великих багатоцентрових міжнародних дослідженнях з вивчення, перш за все, ефективності та безпеки різних препаратів для лікування пацієнтів із внутрішніми захворюваннями.

Практикуючі лікарі щодня стикаються з величезним обсягом медичної інформації. У світі щоденно публікуються близько 6 тис. медичних журнальних статей. Світова бібліографічна база MEDLINE вже тепер має у своїх фондах понад 12,5 млн рефератів статей із медицини. Безумовно, жоден лікар не спроможний перечитати (пропустити через себе) таку інформацію. З цією метою досвідчені спеціалісти певного профілю складають клінічні рекомендації. Клінічні рекомендації — це дуже серйозні медичні документи, в яких відображені технології дій лікарів у певних клінічних ситуаціях. Це найкращі стандарти клінічної практики для підвищення якості діагностики, лікування та профілактики захворювань, а також покращення діяльності органів системи охорони здоров’я. Доказова медицина перешкоджає застосуванню неефективних методів діагностики та лікування. Отже, клінічні рекомендації — один із найважливіших інструментів підвищення якості медичної допомоги. Слід зазначити, що клінічні рекомендації — це дуже дорогий документ (на його підготовку та видання в США витрачається 500–750 тис. дол.), але ці затрати виправдовуються високою економічною ефективністю. Відомо, що в Німеччині щомісяця з’являються до 100 наукових рекомендацій; у США їх уже налічується понад 5 тисяч. Вони зручні у використанні, створюються за певною сучасною методологією з узагальненням кращого світового досвіду та знань і можливістю їх застосування у клінічній практиці. Ці особливості надають перевагу клінічним рекомендаціям. В Україні вони ґрунтуються перш за все на європейських рекомендаціях, які у більшості випадків зіставні з американськими. Створені протоколи надання медичної допомоги пацієнтам із захворюваннями внутрішніх органів знач­но підвищують ефективність діагностики, лікування та профілактики захворювань.

Клінічні рекомендації ґрунтуються на рівнях достовірності А, В, С і D:

А — висока достовірність;

В — помірна достовірність;

С — обмежена достовірність;

D — незначна достовірність.

На сьогодні рівень достовірності А мають близько ⅓ клінічних рекомендацій; всі інші ґрунтуються на менш якісних дослідженнях. Зазначимо, що найвищий рівень доказовості забезпечують РКД. Водночас в окремих випадках, особливо в оцінці небезпечних реакцій, кращий рівень можна отримати у ретроспективних «випадок — контроль» або когортних дослідженнях.

Останнім часом нерідко застосовують метааналіз досліджень — особливу форму статистичного аналізу, в процесі якого об’єднують результати багатьох клінічних досліджень будь-якого методу лікування. Такий підхід забезпечує велику статистичну потужність порівняно з окремими випробуваннями. Загалом метааналіз дозволяє узагальнити інформацію, отриману з різних джерел з певною достовірністю (або без неї).

У доказовій медицині часто використовують золотий стандарт — добре проведене клінічне випробування відповідного дизайну і розміру вибірки, організоване з метою оцінки ефективності лікарського засобу. Для цього застосовують відомий найефективніший фармакологічний препарат.

Дуже відповідальним рішенням лікаря є вибір методу терапії пацієнта. Залежно від ефективності розрізняють базисне, спеціальне та додаткове лікування:

1) базисне лікування дозволяє перервати перебіг захворювання і сприяти виліковуванню;

2) спеціальне лікування дозволяє запобігти виникненню та усунути можливе загострення основного захворювання чи появу рецидивів супутніх патологічних процесів, а також прояви можливої побічної дії лікарських засобів за спеціальними показаннями;

3) додаткове лікування сприяє доліковуванню хворого, часто вже після його виписки зі стаціонару.

Вартість і ефективність лікування вираховують за такою схемою:

1. Здійснюють аналіз мінімальної вартості економічної ефективності терапії, коли ефективнішим вважається те лікування, яке потребує використання меншої кількості ресурсів;
2. Вартісно-утилітарний аналіз дозволяє у грошовому еквіваленті оцінити вплив будь-якого медичного втручання, особливо при захворюваннях із високою летальністю, на показник тривалості життя в поєднанні з показником його якості;
3. Вартість аналізу прибутку — це метод економічної оцінки ефективності лікування, при якому його вартість та ефективність оцінюють тільки у грошовому еквіваленті, коли вартість затрат зіставляється з прибутком;
4. Оцінка економічної ефективності затрат — найпоширеніший метод економічної оцінки ефективності лікування, однак йому притаманні певні недоліки, особ­ливо коли використовується декілька критеріїв ефективності медичного втручання (наприклад збільшення тривалості життя і покращення його якості за рахунок проявів захворювання).

У доказовій медицині застосовують чотири зазначених методи фармакологічного аналізу для вибору препаратів групи аналогів. Нерідко лікар призначає хворому препарати з низькою вартістю, або, навпаки, дорогі. Саме тому дуже важливим є здійснення фармакологічного аналізу лікарських засобів, де враховується як вартість лікарських засобів, так і ефективність терапії ними. Особливо важливий цей метод в оцінці ефективності дорогих хірургічних методів лікування захворювань серця (аортокоронарного шунтування, транслюмінальної балонної ангіопластики коронарних артерій та стентування).

Нині активно розробляються нові методи діагностики та лікування внутрішніх захворювань. Їх обов’язково слід порівнювати із золотим стандартом, який відзначається високою точністю. Клінічні випробування нових лікарських засобів розпочалися ще наприкінці 40-х років ХХ століття. За цей час здійснено понад 500 тис. таких випробувань, однак багато з цих методів терапії, описаних у журнальних публікаціях, залишилися неефективними і не застосовуються.

Існує три категорії первинних досліджень:

1. експериментальні дослідження на тваринах;
2. клінічні випробування (clinical trial), при яких фармацевтичні, хірургічні, променеві методи лікування застосовуються за спеціальною методикою і протоколом на групах спостереження;
3. дослідження (survey), які здійснюються на невеликих групах пацієнтів.

Вторинними дослідженнями вважають огляди літератури, метааналізи декількох рандомізованих досліджень, клінічні рекомендації, економічний аналіз, описані методи діагностики, лікування та профілактики захворювань тощо.

Важливою умовою оцінки об’єктивності результатів дослідження є застосування «сліпого» методу. Організація клінічного випробування, за якої хворий не повинен знати, яке лікування він отримує, називається «простим сліпим випробуванням» (sing­le-blind tri­al). Ідеалом таких досліджень вважається «подвійне сліпе випробування» (dou­ble-blind tri­al). У цьому разі ні лікар, ані хворий не знають, який препарат був призначений пацієнту; про це знають лише організатори клінічного випробування. В Україні проводяться переважно відкриті дослідження, що зменшує їх значущість, а останнім часом закордонні фірми залучають медиків і науковців України до проведення РКД. Слід критично і вимогливо ставитися до фірм, що пропонують нові препарати і вимагають публікацій, в яких описано ефективність і побічні дії препаратів.

Для підвищення ерудиції та поглиблення знань лікаря широко застосовують Інтернет-­ресурси, однак для роботи в мережі лікар повинен знати корисні сайти та вміти здійснювати певний медичний пошук із використанням ключових слів. Серед сайтів, які забезпечують доступ до баз даних, безумовним лідером вважається Pub­Med MEDLINE. У ньому пошук здійснюється за словами, наявними у назвах статей, в рефератах, за прізвищами авторів, назвами журналів. Електронна бібліографічна база даних на сайті MEDLINЕ організована і підтримується Національною медичною бібліотекою США. На сайті MD Consult можна отримати платний доступ до багатьох ресурсів, зокрема журналів, підручників і посібників. UpToDate — навчальна база даних, яка поновлюється кожні 4 міс та існує в електронному форматі. Cli­nical Evidence — база даних, доступна в друкованому та електронному варіантах. Це не навчальний посібник, а короткий аналіз найсучасніших знань із профілактики і лікування найпоширеніших і клінічно значущих захворювань чи станів.

У 1979 р. відомий англійський епідеміолог Арчі Кокрейн (Archie Cochrane) вперше у світі обґрунтував необхідність використання у практичній медицині лише тих даних, які можуть бути отримані у процесі правильно організованих і перевірених наукових досліджень. Він запропонував написання наукових медичних оглядів на основі систематизованого збирання та аналізу фактів з регулярним поповненням нових даних. Мрію А. Кокрейна після його смерті втілено в життя: створено Кокрейнівське товариство і Кокрейнівську бібліотеку, де зберігається ця інформація, які стали великим надбанням медицини. У Росії створено філіал Кокрейнівського співтовариства (127238, Москва, Дмитрівське шосе, буд. 46, корп. 2, 7-й поверх). Електрон­ний варіант Кокрейнівської бібліотеки має значні переваги щодо пошуку, розповсюдження інформації, її поповнення, оновлення, а також виправлення помилок. Спонсорами Кокрейнівської бібліотеки є державні установи, університети, різні фонди.

Незважаючи на дуже короткий термін існування (всього 40–45 років), доказова медицина досягла значних успіхів. Основна її мета — застосування в медичній практиці лише тих методів і рекомендацій, які отримані або ще будуть отримані в результаті клінічних досліджень на людях.

Для цього доказова медицина створила єдину методологію наукового пошуку, до якого належать:

1. етап доклінічних досліджень шляхом використання міжнародних стандартів Good Laboratory Practice (GLР) — Належної лабораторної практики;
2. етап клінічних досліджень шляхом використання міжнародних стандартів — Good Clinical Practice (GCP) — Належної клінічної практики;
3. етап планування і проведення клінічних досліджень, обробка та аналіз їхніх результатів шляхом використання міжнародних стандартів Good Stаtіstісаl Practice (GSР) — Належної статистичної практики.

Згідно з принципами доказової медицини, гарантом будь-якого високоякісного дослідження є беззаперечне дотримання єдиної методології пошуку, такої як міжнародні стандарти GLP, GCP, GSP, а дороговказом — алгоритм: ідея → гіпотеза → результат клінічного випробування → клінічна рекомендація. При цьому ідея народжується в голові науковця (наукового керівника чи консультанта), гіпотеза формується згідно з даними експериментального дослідження, а результати клінічного випробування сприяють трансформації гіпотези в клінічну рекомендацію або відкиданню її. Варто зазначити, що не слід вживати вислів «експериментальне обґрунтування» певного методу лікування чи діагностики в літературі або в дисертаціях; списки джерел дисертацій не повинні містити методичних рекомендацій, метааналізів, систематичних оглядів тощо.

У доказовій медицині перш за все слід спиратися на результати рандомізованих плацебо-контрольованих подвійних клінічних випробувань, на клінічні рекомендації і державні стандарти лікування, систематичні огляди, метааналізи та алгоритми фармакотерапії. Комп’ютер у повсякденній роботі лікарів повинен стати таким самим обов’язковим атрибутом, як фонендоскоп, тонометр тощо. Доказова медицина дозволяє створювати науково обґрунтовані індивідуальні програми високо­ефективного, безпечного і економічно оптимального лікування хворого та запобігати поліпрагмазії (шкідливий напрямок фармакотерапії). Один із основних постулатів доказової медицини — мінімальною кількістю препаратів досягти максимального ефекту. Призначати потрібно достатню кількість препаратів і жодного більше (!).

Доказова медицина дозволяє створювати індивідуальні програми терапії при захворюваннях на будь-якому рівні надання медичної допомоги, навіть на рівні націо­нальних стандартів якості. Відомо, що пацієнти прагнуть отримати найкращу медичну допомогу за мінімальних витрат.

Отже, доказова медицина охоплює всесвітній досвід діагностики та лікування внутрішніх захворювань в економічно розвинених країнах. Про доказову медицину знають не тільки медичні працівники і пацієнти, але й урядовці усіх рівнів, тому зростає відповідальність за планування та здійснення реформ у галузі медицини. Велику роль у цьому відігріють досягнення науки (перш за все доказової медицини), пропаганда здорового способу життя, первинна та вторинна профілактика захворювань.

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) часто трапляються в кардіологічній практиці. Відомо, що смертність від ССЗ в Україні найвища в Європі, тож постала необхідність її суттєвого зниження. У Фінляндії смертність від ССЗ теж була високою, проте в цій країні відбулося суттєве зниження смертності (на 75% за 40 років) завдяки цілеспрямованій корекції факторів ризику (гіперхолестеринемії, артеріальної гіпертензії (АГ), тютюнопаління) та пропаганді здорового способу життя (!).

Лікування хворих на ССЗ повинно бути ефективним, безпечним і доступним зав­дяки невисокій вартості. Дві основні мети лікування полягають у зниженні смертності та покращенні якості життя. У будь-якому разі після детального роз’яс­нен­ня хворому про стан і прогноз його захворювання остаточне рішення про метод лікування повинен прийняти хворий, а не лікар [7] (!).

При лікуванні хворих із ССЗ можлива така дія препаратів:

• некардіальні побічні реакції;
• органна токсичність;
• кардіальні побічні реакції (аритмогенез, негативний інотропний ефект).

Результати аналізу причин зниження захворюваності та смертності від ССЗ у країнах Західної Європи та Америки свідчать, що 70–80% успіху досягається за рахунок реалізації заходів щодо первинної профілактики ССЗ, до яких слід віднести такі [2–7]:

1. Суворе наукове обґрунтування підходів до профілактики та лікування ССЗ (доказова медицина). Наявність програми боротьби та стандартів лікування основ­них ССЗ;
2. Підвищення професіоналізму лікарів;
3. Медична поінформованість населення;
4. Виявлення факторів ризику ССЗ;
5. Ефективна первинна профілактика ССЗ;
6. Раннє виявлення ССЗ;
7. Виявлення хворих із ССЗ з високим ризиком смерті;
8. Своєчасний початок лікування, що знижує смертність;
9. Ефективна вторинна профілактика ССЗ.

В кардіології та інших розділах внутрішньої медицини використовують такі типи наукових досліджень:

1. Малодоказові:

• описання випадку;
• описання серії випадків.

2. Проміжні з доказовості:

• випадок — контроль;
• метааналіз.

3. Високодоказові (більше 1000 хворих):

• подвійне сліпе плацебо-контрольоване рандомізоване дослідження;
• рандомізоване порівняльне дослідження.

Мета лікування різних хворих визначається кінцевими та сурогатними кінцевими точками — параметрами захворювання, які передбачають безпосередній або віддалений результат дії токсичного фактора. Розрізняють три типи кінцевих точок: первинні (прямі), вторинні (сурогатні) і третинні.

Первинні (прямі) кінцеві точки є провідними показниками, які вказують на можливе подовження життя хворого. До них належать зниження загальної летальності, смертності від самого захворювання (наприклад ІМ чи інсульту), видужання, скорочення терміну і кількості госпіталізацій.

Вторинні (непрямі, або сурогатні) кінцеві точки характеризують покращення якості життя хворого через зниження захворюваності нелетальними формами ІМ чи інсульту або через полегшення клінічних ознак захворювання (зменшення частоти нападів, стадії та функціонального класу (ФК) хронічної серцевої недостатності (ХСН), збільшення переносимості фізичного навантаження, нормалізація артеріального тиску (АТ) тощо). Сурогатна кінцева точка повинна бути надійною, відтворюваною, доступною клінічно та економічно, істинним предиктором захворювання, чутливою до позитивного результату, специфічною, швидко і точно відображати ефективність лікування (особливо при ремісії чи виліковуванні). На жаль, більшість досліджень присвячено вивченню сурогатних точок (динаміки деяких інструментальних показників — фракції викиду (ФВ), хвилинного об’єму кровообігу (ХОК), сегмента ST на електрокардіограмі (ЕКГ)) або лабораторно-біохімічних параметрів (тропоніни, креатинфосфокіназа, МВ-фракція (КФК-МВ), лейкотрієни тощо), однак робити висновки за сурогатними точками слід обережно [11].

Третинні кінцеві точки — це показники, які не стосуються покращення якості життя чи його подовження, але можуть свідчити про можливість запобігати ішемічній хворобі серця (ІХС) шляхом усунення факторів ризику [6].

Отже, сурогатні кінцеві точки віддзеркалюють дві важливі характеристики їхнього застосування:

• знижують величину вибірки, тривалість і фінансування клінічних випробувань;
• дозволяють оцінити ефективність лікування в ситуації, коли використання основних показників є складним або неетичним.

З метою визначення ефективності лікарських засобів часто вивчають такі сурогатні точки:

• кількісне визначення параметрів фармакокінетики (вимірювання концентрації препарату чи його активних метаболітів);
• макроскопічна картина ерозії слизової оболонки шлунка при ендоскопічному дослідженні;
• рівень «біологічних маркерів захворювання» (тропоніни, КФК-МВ-фракції), ліпідний спектр крові;
• рентгенологічні дані, дані ЕКГ, ехоКГ тощо.

Зростання вартості лікування певних захворювань у деяких країнах створило серйозну суспільну та економічну проблему, що потрібно враховувати в лікуванні цих пацієнтів.

Згідно з рекомендаціями доказової медицини, лікування слід призначати з урахуванням його дії на кінцеві точки (табл. 1.1).

Таблиця 1.1. Рекомендовані кінцеві точки в дослідженнях у пацієнтів із ССЗ (Temple R., 1999)

Таким чином, кінцеві точки можуть бути суворими, первинними (коли результат лікування оцінюють на основі рівня смертності) та сурогатними, вторинними (коли результатом лікування є зміна клінічних і функціональних характеристик хворих). Сурогатні точки використовують як предиктори ризику розвитку ускладнень хвороби і смерті в тих випадках, коли вимагається скорочення часу апробації препарату. Застосування сурогатних точок можливе тільки в лікуванні пацієнтів із АГ, ІМ, стенокардією, при деяких видах шлуночкових і суправентрикулярних аритмій тощо. При цьому застосування сурогатних точок ґрунтується на тому, що корекція факторів ризику смерті (АТ, холестерин, шлуночкові аритмії) призводить до зниження смертності. В інших випадках слід застосовувати суворі точки. Між іншим, призначені препарати можуть понизити АТ і рівень холестерину, знизити частоту шлуночкових аритмій, покращити ФВ за даними ехокардіограми (ехоКГ), однак це не означає, що смертність автоматично буде знижена (хоча вірогідність її розвитку при адекватному і тривалому лікуванні зменшується). При тривалому дослідженні, яке вимагає оцінки впливу препарату на смертність, можуть виникати приховані побічні дії препарату, які подекуди підвищують смертність. Тому сурогатні кінцеві точки в дослідженнях не є цінними пре­дикторами наслідку лікування. Для оцінки впливу препарату на основні кінцеві точки необхідні масштабні та тривалі дослідження. Отже, орієнтація на сурогатну, швидку ефективність не дозволяє повною мірою визначити безпеку препарату.

Для лікування пацієнтів із ССЗ застосовують також нові препарати, проте нове не завжди означає краще. Деякі нові препарати мають потенційну небезпеку, для усунення якої необхідно насамперед здійснити широкі рандомізовані дослідження.

Фармацевтичний ринок України перенасичений препаратами-генериками, які виробляються за ліцензією фірми-розробника певного препарату (бренд чи оригінальний препарат) і є набагато дешевшими. Для хворого це добре з матеріального боку, але ефективність більшості генериків не вивчена. Тому необхідно перевіряти генерики з визначенням хімічної еквівалентності (однакова кількість та біодоступність активного інгредієнта оригінального препарату), а також біоеквівалентності: парамет­ри абсорбції повинні знаходитись у межах 80–125%. Якщо ці вимоги не виконані, про ефективність генерика слід говорити дуже обережно.

В останні десятиріччя багато уваги приділяється санології — науці про здоров’я. Попри значний прогрес щодо окремих нозологій, багато теперішніх нозологій та методичних основ охорони здоров’я не дозволяють підвищити тривалість життя. Офіційна медицина залишається симптоматичною, вона усуває симптоми і наслідки, а не саму хворобу та її причину [8]. Експерти доходять висновку, що офіційна медицина малоефективна, стає високовартісною і часто не допомагає, а шкодить. Тому наразі розробляють три нові напрямки сучасної медицини:

1. Персоніфікація медицини — аналіз особливостей гемодинаміки, тобто встановлення необхідності застосування того чи іншого препарату в клінічному плані. В Україні вже з’явилися фірми, здатні надавати такі послуги;
2. Регенераційна медицина — використання стовбурових клітин. Цей напрям активно розвивається в США, Канаді, Німеччині тощо і є дуже привабливим для представників медицини та бізнесу, проте вартість таких технологій залишається дуже високою;
3. Наномедицина — відстеження, виправлення, конструювання і контроль над біологічними процесами людини на молекулярному рівні з використанням нано­обладнання та наноструктур. Наномедицини в дійсності ще не існує, однак передбачають, що вона буде використовуватися у 20–30-х роках ХХІ сторіччя. У світі вже розроблено низку технологій для наномедицини; до них належить адресна доставка лікарських засобів до клітин.

Для впровадження доказової медицини в Україні необхідно вжити таких заходів:

• створити філіали Державного експертного центру МОЗ України у закладах вищої медичної освіти;
• організувати українське відділення Кокрейнівського співтовариства та елект­ронну бібліотеку при ньому;
• продовжувати інтенсивніше реформувати систему охорони здоров’я з урахуванням досягнень доказової медицини з поліпшенням якості та подовженням тривалості життя пацієнтів;
• продовжувати удосконалення клінічних рекомендацій та протоколів; заохочувати проведення систематичних оглядів і метааналізів на основі рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень;
• поширювати та удосконалювати видання монографій, підручників, довідників і навчальних посібників із доказової медицини;
• активно впроваджувати доказову медицину та клінічну епідеміологію в нав­чальний процес закладів вищої медичної освіти країни;
• регулярно проводити курси та науково-практичні конференції з доказової медицини;
• підвищувати професійний рівень лікарів і науковців з доказової медицини;
• вміло поєднувати досягнення доказової медицини з досвідом високопрофесійних лікарів і старших колег;
• своєчасно інформувати про роботу міжнародного Регламенту наукових досліджень у медицині — GCP;
• створити міжнародний журнал з доказової медицини в Україні;
• щороку видавати довідник з доказової медицини;
• удосконалити створення алгоритмів з діагностики, фармакотерапії, до яких належать: а) основні (базисні); б) за спеціальними показаннями та в) додаткові алгоритми;
• на державному рівні значно покращити фінансування медицини.

Слід зазначити, що у Великій Британії доказову медицину визнали 80%, у Швеції — 50% практичних лікарів.

Впровадження доказової медицини в навчальний процес. Студентам слід засвоїти та постійно пам’ятати провідну вимогу клінічної епідеміології: будь-яке клінічне рішення повинно ґрунтуватися на доказах і клінічних фактах, отриманих у результаті обстеження хворих. Кожен студент повинен добре засвоїти культуру клінічної оцінки наукових публікацій. Замість авторитетів у медицині настав час висококласних лікарів і науковців із глибоким знанням доказової медицини.

Рекомендується застосування 10 принципів доказової медицини [9]:

1. Принцип використання наукової медичної інформації лише найвищого рівня доказовості;
2. Принцип постійного оновлення інформації щодо досягнень науки та клінічної практики;
3. Принцип постійного ознайомлення всіх учасників медичної галузі з досягненнями науки і практики;
4. Принцип оптимальної діагностичної доцільності;
5. Принцип раціональної фармакотерапії;
6. Принцип постійного підвищення безпеки медичних втручань;
7. Принцип мінімалізації економічних затрат;
8. Принцип постійної оптимізації діяльності національної системи охорони здоров’я;
9. Принцип міжнародної стандартизації медичних втручань;
10. Принцип колективної відповідальності.

Клінічні аспекти доказової медицини слід викладати на всіх клінічних кафед­рах, починаючи з кафедри пропедевтики внутрішньої медицини. На кафедрах терапевтичного профілю особливу увагу необхідно приділяти сучасним діагностичним критеріям захворювань та фармакотерапії пацієнтів.

Перелік практичних навичок і вмінь, якими повинен оволодіти студент, лі­кар-інтерн, курсант під час вивчення основ доказової медицини у закладах вищої медичної освіти України:

1. Засвоїти основні принципи і технологію пошуку наукової інформації у фахових журналах, її оцінки, узагальнення і прийняття рішень щодо можливості використання їх на практиці;
2. Оволодіти технікою комп’ютерного пошуку інформації в електронних базах світу, Кокрейнівських бібліотеках, на відповідних загальних та фахових сайтах;
3. Оволодіти навичками використання світового досвіду щодо діагностики, профілактики і лікування хворих, а також адаптації його відповідно до соціально-­­еконо­мічного статусу, що склався в Україні;
4. Оволодіти технологією написання повідомлення для журналу за фахом, доповіді на засіданні студентського наукового гуртка чи конференції, оформлення нав­чальної історії хвороби;
5. Оволодіти принципами створення алгоритму фармакотерапії певного захворювання і на його основі — індивідуальної програми лікування згідно з принципами доказової медицини;
6. Лікарям-інтернам, курсантам і практичним лікарям оволодіти принципами створення алгоритму лікування пацієнтів з урахуванням дії препаратів на кінцеві точки [4, 10].

Доказова медицина — це нова ера розвитку науки та практичної охорони здо­­ров’я, яку необхідно впроваджувати на різних етапах навчання студентів, лікарів, курсантів з метою підвищення ефективності та безпеки діагностики, лікування і профілактики внутрішніх захворювань.

Впровадження останніх матеріалів із внутрішньої доказової медицини, висвітлених у цьому підручнику, дасть змогу лікарям різних спеціальностей значно підвищити свій професійний науково-практичний рівень післядипломної освіти.