Методи діагностики злоякісних новоутворень

Содержание

Однією з найважливіших проблем в удосконаленні надання спеціалізованої медичної допомоги онкологічним хворим є створення уніфікованої системи стандартизації методів діагностики злоякісних новоутворень. Стандарти — це нормативні документи, котрі визначають вимоги до діагностики та лікування хворих з певним діагнозом, синдромом або у тій чи іншій ситуації. Стандартний підхід до діагностики злоякісних новоутворень передбачає використання тих чи інших методів з позиції їх медичної ефективності, економічної відповідності тій чи іншій клінічній ситуації. Проте слід зазначити, що у деяких випадках виникають ситуації, коли з’являється необхідність індивідуалізувати підходи до діагностики, відійти від стандартів та використати методи, що не передбачені стандартами у конкретній ситуації.

У розділах спеціальної онкології приведені «Стандарти дослідження та лікування злоякісних новоутворень», що були розроблені провідними фахівцями наукових онкологічних закладів України. У цьому документі представлений детальний перелік обов’язкових та додаткових методів дослідження онкологічних хворих, котрий дозволяє ефективно використовувати всі методи діагностики, що мають місце сьогодні.

Діагностика онкологічних захворювань пов’язана із застосуванням цілого комплексу різних методів дослідження, що виконуються у лікувально-профілактичних закладах різного рівня та профілю роботи. Мова йде про реальну діагностику, що дає повне уявлення про характер пухлинного ураження, дозволяє правильно планувати спеціальне лікування та прогнозувати результат.

Існують два основних маршрути онкологічних хворих до спеціалізованої клініки: за зверненням (звернення за медичною допомогою після появи симптомів захворювання) та при активному виявленні — скринінгу (цілеспрямованому проведенні оглядів населення з метою виявлення патології). Випадкове виявлення пухлин при паралельному обстеженні хворого у медичному закладі з приводу іншого захворювання також відноситься до виявлення новоутворення за зверненням.

Незалежно від маршруту хворого завжди від медичних працівників на кожному етапі вимагаються повна увага навіть до незначних ознак, які можуть бути проявом ЗН, і правильне застосування додаткових методів обстеження. При цьому важливо не стільки використовувати підряд всі доступні методи, скільки забезпечити максимальну ефективність їх застосування.

Виявлення раку в доклінічний період можливе при активному скринінгу або при випадковому виявленні. Відсутність клінічних симптомів не означає, що новоутворення знаходиться на ранніх стадіях розвитку, адже можливий безсимптомний перебіг навіть занедбаного раку. Проте можливість виявити пухлину саме в ранній її стадії при цьому значно вища. Слід добре уявляти різницю цих понять.

Виявлення новоутворення у доклінічний період — виявлення його до появи клінічних ознак, що свідчать про наявність певного захворювання.

Раннє виявлення пухлини — відповідає такому моменту її розвитку, коли ще немає поширення на сусідні анатомічні структури, а поява місцевих та віддалених метастазів малоймовірна (T1–2 N0M0).

Своєчасне виявлення пухлини відповідає стадії розвитку пухлини, при якому може бути виконане спеціальне радикальне лікування, проте немає впевненості у відсутності макро- та мікрометастазування (T1N1–2M0, T2N1–2M0).

Пізнє виявлення пухлини відповідає занедбаній стадії розвитку пухлини, при якому радикальне лікування неможливе, а хвороба вступила в фінальну фазу. Основні зусилля лікарів спрямовуються на продовження життя хворого на прийнятно якісному рівні (T3–4N0–2M0–1, T1N3M0–1).

Скринінг — це ідентифікація у хворого нерозпізнаного раніше захворювання шляхом опитування, фізикального та лабораторного дослідження або за допомогою інших процедур, які можуть бути швидко виконані.

Для успішного проведення скринінгової програми необхідні наступні умови:

• захворювання повинно бути широко розповсюдженим та мати серйозні наслідки;
• діагностична методика, що використовується, повинна бути неінвазивною, доступною, простою;
• відповідність «затрати — ефект» має бути економічно обґрунтованою;
• використовувати високочутливу та специфічну методику;
• враховувати ступінь страждання, що викликає данне захворювання;
• лікування при позитивному результаті має бути ефективним.

Одним з найбільш поширених захворювань, що практично ідеально підходить для розробки та впровадження у практику різноманітних скринінгових програм, є рак товстої кишки. По-перше, це широко розповсюджена патологія з тенденцією до підвищення захворюваності, по-друге — це відносно повільно прогресуюча пухлина з достатньо тривалим періодом безсимптомного перебігу, що надає достатній інтервал для радикального лікування до залучення у процес регіонарних лімфатичних вузлів та віддалених органів, по-третє — близько 90% випадків раку товстої кишки розвивається на фоні передпухлинних захворювань та облігатних передраків, активна тактика стосовно передпухлинних захворювань може попередити розвиток раку. Розробка, вивчення та впровадження в практику скринінгових програм ранньої діагностики раку товстої кишки вперше стали можливими після того, як Greegor у 1971 р. описав використання слайдів, імпрегнованих гаваяковою смолою, у якості тесту на приховану кров у калі.

За даними 15-річного спостереження, ранній початок лікування після скринінгу може знизити летальність при раку товстої кишки на 30%. У Великобританії, Данії та Швеції проведені 3 широкомасштабних контрольованих рандомізованих дослідження ефективності скринінгу раку товстої кишки із застосуванням тесту на приховану кров у калі. Ці програми, у яких взяли участь 250 тис. осіб, довели значне зниження смертності при раку товстої кишки. При щорічному проведенні проби цей показник знизився на 33%, а при скринінгу 1 раз на 2 роки — на 15–20%. При використанні скринінгової програми із використанням проби на приховану кров у Німеччині 80% хворих з I стадією раку товстої кишки виявлено саме завдяки скринінгу в осіб, що взагалі не мали скарг. При реалізації у Японії скринінгової програми із використанням проби на приховану кров у контингентів хворих з несприятливим сімейним анамнезом щодо раку товстої кишки попереджувальна цінність позитивного результату для раку становила лише 3,3%. Американські дослідники виявили приховану кров у калі у 45% осіб віком старше 50 років і зазначили, що ендоскопічно та рентгенологічно діагноз раку товстої кишки буде підтверджений тільки у 2–11% хворих. І тому вважають цей результат занадто скромним. Більшість дослідників відзначають, що результати реакції на приховану кров у калі неспецифічні, і вважають, що зниження смертності у європейських країнах після рандомізованого дослідження по прихованій крові було досягнуто не тільки завдяки скринінгу як такому, а завдяки більш детальному та інтенсивному спостереженню за цією популяцією.

Поряд із широким застосуванням тестів на приховану кров для скринінгу раку товстої кишки, слід зазначити широке застосування цитологічних методів для скринінгу раку шийки матки, імуногістохімічних методів для скринінгу раку передміхурової залози, яєчника, застосування мамографії для скринінгу раку молочної залози тощо.

Для візуалізації та отримання зображення внутрішніх органів використовують методи із арсеналу променевої діагностики та ендоскопії. Вони характеризуються такими показниками інформативності:

• точність — здатність методу давати правильний висновок;
• чутливість — здатність методу давати позитивний результат в осіб з конкретними захворюваннями;
• специфічність — здатність методу давати від’ємний результат у осіб, що не мають даного захворювання.

ПОНЯТТЯ ПРО СТАНДАРТИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

Належна стандартизація медичної допомоги є одним із найважливіших аспектів розвитку медицини. Стандарти діагностики та лікування онкологічних хворих затверджені наказом МОЗ України від 17.09.2007 р. № 554 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю онкологія». Перегляд та оновлення існуючих національних стандартів діагностики та лікування онкологічних хворих відбувається з інтервалом 1 раз на 2 роки, для чого створюються постійні робочі групи експертів з онкологічних захворювань. Стандарти розробляються на основі принципів доказової медицини, за результатами масштабних рандомізованих досліджень проводять обговорення та прийняття рішення за умови погодження всіма членами групи. Після прийняття стандарти затверджуються у МОЗ України.

Відповідно до стандартів лікування всім онкологічним хворим проводять однакові діагностичні та терапевтичні заходи в будь-якому профільному закладі системи охорони здоров’я України. Знання національних стандартів та клінічних рекомендацій, вміння застосувати їх відносно конкретного пацієнта, врахування всіх факторів певного клінічного випадку є головною складовою успішної терапії пацієнтів у рамках доказової медицини.

Основні світові організації які працюють над стандартизацією лікування онкологічних хворих:

• National Comprehensive Cancer Network (NCCN, www.nccn.org) — альянс, до складу якого входить 21 центр раку, більшість із яких визначає Національний інститут раку США, ця організація не є комерційною, її центральний офіс знаходиться в Вашингтоні, Пенсильванія. Всі центри, які входять до складу NCCN, розташовані на території США. Завдання National Comprehensive Cancer Network полягає у покращанні якості та підвищенні ефективності медичної допомоги хворим на рак;
• The Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG, ecog.dfci.harvard.edu), створена у 1955 р. як одна з перших кооперативних груп, яка почала проводити багатоцентрові клінічні дослідження. До складу групи входить велика мережа дослідників, лікарів і медичних працівників у державних та приватних установах. ECOG, заснована у Національному інституті раку США (NCI), перетворилася із консорціуму 5 установ на Східному узбережжі в одну з найбільших організацій клінічного дослідження раку у США зі штатом у майже 6000 лікарів, медсестер, фармацевтів, статистиків і клінічних наукових співробітників із США, Канади та Південної Африки. Ці установи працюють задля досягнення єдиної спільної мети — контроль ефективності та радикальності лікування раку. Результати досліджень надаються онкологам всього світу у вигляді наукових публікацій та під час робочих нарад;
• European Society for Medical Oncology (ESMO, www.esmo.org) є провідною європейською професійною організацією, дії якої спрямовано на покращання медичної онкології як спеціальності та впровадження багатодисциплінарного підходу у лікуванні хворих на рак. ESMO заснована у 1975 р. як некомерційна організація, місія якої полягала у профілактиці розвитку раку та лікуванні онкологічних хворих. Спілка впроваджує передові наукові досягнення, що дозволяє покращувати якість медичної допомоги. Таким чином, ESMO виконує свої завдання з метою підтримки фахівців у сфері онкології, що забезпечує пацієнтів, хворих на рак, найефективнішими методами лікування, доступною та високоякісною медичною допомогою. Щорічно публікуються оновлені стандартизовані рекомендації лікування раку для лікарів, що базуються на доказовій медицині, в тому числі критерії діагностики, студіювання захворювання та методи оцінки ризиків, стратегії лікування та подальших заходів;
• The Cochrane Collaboration (www.cochrane.org) — міжнародна некомерційна організація, члени якої реєструють та опрацьовують усі авторитетні клінічні дослідження з метою отримання об’єктивної оцінки ефективності діагностичних інтервенцій та методів лікування. Організація названа на честь англійського епідеміолога Арчі Кокрана, який вперше запропонував оцінити ефективність всіх терапевтичних заходів шляхом об’єднання (систематичного огляду) результатів усіх клінічних досліджень. Перший Кокранівський центр в Оксфорді відкрито в жовтні 1922 р. У 1993 р. на першому Кокранівському колоквіумі 73 представники із 9 країн вступили в Кокранівську спілку. На сьогодні до складу спілки входить більше 40 груп, які займаються формуванням систематичних оглядів практично всіх актуальних проблем медицини та здоров’я, в тому числі й онкологічних. Офіційне щоквартальне видавництво публікується в інтернеті (The Cochrane Library) та на електронних носіях.

МЕТОДОЛОГІЧНІ ТА ЮРИДИЧНІ АСПЕКТИ ОНКОЛОГІЧНОГО ДІАГНОЗУ

Медична інформація — це свідчення про стан здоров’я людини, історію її хвороби, мету запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, у тому числі про ризик для життя і здоров’я; за своїм правовим режимом належить до конфіденційної. Одним із основних компонентів медичної інформації є поняття медичного діагнозу, принципів та правил його формулювання.

Інформація, що відображає стан здоров’я пацієнта, зокрема і діагноз, потребує відповідного документального оформлення.

Медична документація — це документи встановленої форми, призначені для реєстрації результатів лікувальних, діагностичних, профілактичних, реабілітаційних, санітарно-гігієнічних та інших заходів; дозволяє узагальнювати й аналізувати дану інформацію. В окремих випадках медичний документ може набути статусу юридичного. Медична документація є обліковою та звітною, її впроваджувачем є медичні заклади, отже, лікарі медичних закладів відповідальні за неправильне оформлення даних документів. Основні медичні документи — це Карта амбулаторного хворого та Карта стаціонарного хворого (Історія хвороби).

Медичний діагноз — це лікарський висновок про стан здоров’я пацієнта, про наявність у нього патологічних станів і хвороб, виражений у загальноприйнятій медичній термінології.

У клінічній онкології формулювання діагнозу має ряд особливостей, які не характерні для інших галузей клінічної медицини. До них належать такі:

• діагноз онкологічного захворювання встановлюється один раз і на все життя, тобто він не знімається навіть при одужанні хворого, змінюються лише його окремі компоненти. Причиною цього є те, що в онкології основним є диспансерний метод — усі хворі на ЗН пожиттєво перебувають на диспансерному обліку;
• для встановлення діагнозу ЗН обов’язковою є його гістологічна (цитологічна) верифікація. У разі неможливості морфологічного підтвердження діагнозу до операції припустимим є виконання оперативного втручання як останнього етапу діагностики та першого етапу лікування. Променевий і медикаментозний методи лікування без морфологічної верифікації використовують лише тоді, коли зволікання із початком лікування шкідливо для хворого. Без верифікації діагноз встановлюється рішенням консиліуму на підставі даних клінічних, променевих, ендоскопічних, лабораторних та інших методів дослідження;
• у більшості вітчизняних клінік при формулюванні онкологічного діагнозу широко використовується латинська термінологія. Цей факт є відображенням деонтологічних традицій радянських часів, коли вважалося, що онкохворий у жодному разі не повинен знати свій діагноз. Побоюванням, що хворий випадково або спеціально ознайомиться з медичною документацією, було зумовлено застосування латини. Однак згідно з Основами законодавства України про охорону здоров’я, пацієнт має право на повну інформацію про стан свого здоров’я (див. нижче). Проте, незважаючи на вищезазначене, формулювання діагнозу подекуди зберігає традиційний характер.

Формулювання клінічного діагнозу здійснюється за єдиними правилами (додаток 7 до наказу МОЗ СРСР від 3 січня 1952 р. № 4), згідно з якими послідовно вказується: на 1-му місці — основне захворювання, на 2-му — ускладнення основного захворювання, на 3-му — супутні захворювання.

Основним слід вважати захворювання, яке саме по собі або через свої ускладнення стало причиною звернення хворого за медичною допомогою, причиною госпіталізації або смерті. Воно вказується в певній нозологічній формі та не може підмінятися синдромом або переліком симптомів.

Ускладненням основного захворювання називають патологічні процеси та стани, патогенетично пов’язані з основним захворюванням, але які формують якісно відмінні від його головних проявів клінічні синдроми, анатомічні та функціональні зміни.

Супутні захворювання — це захворювання, які є у хворого, але не пов’язані з основним захворюванням етіологічно, патогенетично та мають іншу номенклатурну рубрикацію. Ці патологічні стани суттєво не впливають на основне захворювання, значно поступаються йому в даний час за впливом на працездатність та загрозою для життя, за ступенем необхідності в лікуванні та не відіграють ролі в танатогенезі.

Враховуючи вищевказане, ми вважаємо некоректними твердження, які є в деяких підручниках і посібниках, наприклад, що ускладненнями раку шлунка можуть бути проростання в інші органи та метастазування. Вказані стани — прояви основного захворювання і не формують якісно нового клінічного синдрому; ускладненнями можуть бути зумовлена проростанням та розпадом пухлини шлунково-кишкова нориця або викликана множинними метастазами печінкова недостатність.

У повсякденній клінічній практиці доводиться стикатися із ситуацією наявності у більшості пацієнтів не одного, а декількох захворювань. Особливо гостро проблема формулювання діагнозу в таких випадках виникла в останні десятиріччя через збільшення тривалості життя в розвинутих країнах, а також бурхливий розвиток і впровадження в медичну практику нових методів дослідження (імунологічних, ультрамікроскопії, гістохімічних та ін.). Піонерами нововведень у структуру діагнозу були патологоанатоми, які здійснюють найбільш достовірну — морфологічну діагностику. Патологічна анатомія як практична спеціальність є найбільш «теоретизованим» розділом клінічної медицини, максимально наближеним до фундаментальної дисципліни — загальної патології (в тому числі і вчення про діагноз), що позначилося на її офіційній назві в західних країнах. Крім того, на вітчизняну патологоанатомічну службу покладається функція контролю якості та своєчасності клінічної діагностики, виявлення дефектів лікувальних заходів (Наказ МОЗ СРСР від 04.04.1983 р. № 375 «Про подальше вдосконалення патологоанатомічної служби в країні»).

Зважаючи на необхідність враховувати різні варіанти наявності та розвитку під час перебігу основної хвороби одночасно різних захворювань, у конструкцію діагнозу було запропоновано ввести поняття про комбіноване захворювання, яке включає такі рубрики: конкуруюче, поєднане та фонове захворювання. Однак, як справедливо відмічають А.Е. Ліфшиц і М.Ю. Ахмеджанов (1976), таке вдосконалення торкнулося тільки патологоанатомічних та заключних клінічних діагнозів, встановлених після смерті хворого. Автори пропонують наступні критерії, які адаптують вказані терміни для формулювання прижиттєвих діагнозів.

Фонове захворювання — нозологічна форма, яка сприяє виникненню або несприятливому перебігу основного захворювання, або викликає розвиток тяжких ускладнень та/або призводить до смерті хворого і тому потребує лікування (разом з основним захворюванням) на даний час.

Поєднане захворювання — одночасно наявні нозологічні одиниці, які саме в цій сукупності зумовлюють виникнення інвалідності, тяжких ускладнень та/або смерть хворого. Це можливо в результаті сумації пошкоджень, неможливості застосування ефективних методів лікування (протипоказаних через одне із захворювань), тоді як нарізно кожне із захворювань не могло би призвести до подібних ускладнень або наслідків на даний час.

Конкуруючі захворювання — нозологічні одиниці, кожна з яких сама по собі або через ускладнення могла зумовити виникнення інвалідності, тяжких ускладнень та/або смерть хворого. Їх одночасний перебіг і взаємне ускладнення стану хворого призводить до значного прискорення часу патогенезу і танатогенезу. Інакше кажучи, кожне з конкуруючих захворювань рівною мірою відповідає критеріям основного захворювання.

Структура онкологічного діагнозу. Діагноз складається з наступних компонентів:

1. Назва пухлини. З усіх злоякісних пухлин частіше всього відмічають епітеліальні (рак, карцинома) і сполучнотканинні (саркома). Третя велика група пухлин — гемобластози (поділяється на лейкози та гематосаркоми) має особливі правила формулювання діагнозу. У запису зазвичай ці слова скорочуються до Са, Cr та Sa відповідно. У попередньому діагнозі при нез’ясованій гістоструктурі пухлини припустимим є застосування термінів «neoplasma» та «tumor». І навпаки, при достатньо точній діагностиці необхідно вказувати конкретний підвид пухлини — «злоякісна гемангіоперицитома» замість «ангіосаркома».

2. Локалізація пухлини — орган і його уражений відділ — вказується відповідно до діючої Паризької анатомічної номенклатури (PNA). За наявності неорганних пухлин у попередньому діагнозі слід вказати уражений анатомічний регіон, наприклад «неорганна пухлина малого таза».

3. Стадія захворювання — визначений клініко-морфологічно ступінь розповсюдженості пухлини до початку спеціального лікування (тобто до моменту завершення останнього діагностичного заходу). Після призначення спеціального лікування стадія не змінюється незалежно від перебігу захворювання. Змінюються при цьому інші компоненти діагнозу, але не стадія!

Стадія вказується на основі оцінки пухлини за міжнародною класифікацією TNM. При цьому враховується, як мінімум, 3 показники:

• символ Т (tumor) — характеристика первинної пухлини (не обов’язково її розмір !!!);
• символ N (noduli) — метастатичне ураження регіонарних лімфатичних вузлів;
• символ М (metastasis) — наявність віддалених метастазів (у тому числі і в лімфатичних вузлах, які не належать до регіонарних).

Для кожної локалізації пухлини існує індивідуальне цифрове значення символів (від 1 до 4), які зібрані в спеціальному збірнику (остання 7-ма редакція 2010 р.), який періодично доповнюється та виправляється міжнародною комісією експертів. Однак іноді застосовують спільні для всіх пухлин символи: при недостатній кількості даних для оцінки символу замість цифри вказується «х» (ікс) або метастазів немає, це позначають цифрою «0» (нуль).

За класифікацією TNM пухлина оцінюється двічі: перший раз до операції, другий — після операції. В останньому випадку вона має назву постхірургічної, або патологоанатомічної класифікації, що вказується в діагнозі латинською літерою «р» перед TNM (pTNM). Патоморфологічне дослідження дозволяє уточнити вищеназвані три символи, а також дає можливість оцінити додаткові символи (див. розділ 3). Якщо до операції застосовувалися інші методи спеціального лікування (променевий, медикаментозний), в діагнозі це вказується символом «у» перед рTNM. При оцінці рецидивних пухлин перед відповідним символом ставиться «r».

Певне поєднання символів TNM визначає стадію захворювання. Наприклад, для раку молочної залози T1N0M0 — це І стадія; T2N0M0 та T1N1M0 становлять ІІА стадію захворювання і т.д.

4. Відмітки про динаміку пухлинного процесу та проведене лікування не є обов’язковими (згідно з нормативними документами), однак значно полегшують сприйняття діагнозу та допомагають лікарю швидше сформувати уявлення про перебіг захворювання у конкретного хворого. Так, за наявності у хворого продовження хвороби (prolongatio morbi) — рецидиву захворювання або метастазів — крім відповідних доповнень до символів TNM, можливо вказати це в тексті діагнозу. Припустимі в формулюванні діагнозу також такі вирази, як «стан після комбінованого лікування», «стан після поєднаної променевої терапії» (див. приклад). Ефекти хіміопроменевої терапії оцінюють за шкалою RECIST (повна або часткова регресія, стабілізація процесу, прогресування).

5. Ускладнення онкозахворювання слід вказувати відповідно до зазначених вище особливостей.

6. Клінічна група за своєю суттю є групою диспансерного спостереження і може (на відміну від стадії!) змінюватися протягом життя хворого.

Можливі ситуації, коли у хворого виявлено два і більше онкологічних захворювань. Вони можуть бути синхронними (тобто пухлини виникли та діагностовані одночасно) та метахронними (друга пухлина виникла і діагностована через умовний інтервал в 1 рік після першої). При множинних синхронних злоякісних пухлинах в одному органі класифікація будується при оцінці найбільшої Т-категорії, а множинність і число пухлин вказуються додатково: Т2(m) або Т2(5). При виникненні синхронних білатеральних пухлин парних органів кожна пухлина класифікується окремо. При пухлинах щитоподібної залози, печінки, нейробластомах, невриномах множинність є критерієм Т-категорії. При метахронних пухлинах встановлюється два та більше діагнозів для кожної пухлини окремо. Вирішувати питання про трактування їх як комбінованих або супутніх захворювань необхідно у кожного хворого індивідуально.

ПРИКЛАДИ ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗІВ

1. 1) Припустимо, що при зверненні пацієнтки до гінеколога в районній поліклініці у неї запідозрено рак молочної залози. В направленні в онкодиспансер (ОД) діагноз слід сформулювати так:

Suspicio (лат. — підозра) Ca glandulae mammae sinistrae, клін. група ІА.

При зверненні цієї пацієнтки в ОД на дообстеженні встановлено, що пухлина має діаметр 3,5 см (Т2), регіонарні лімфатичні вузли не пальпуються (Nx) (однак остаточно судити про відсутність в них метастазів до операції не можна), віддалених метастазів клінічними та інструментальними методами не виявлено (М0). Діагноз формулюється таким чином:

Ca glandulae mammae sinistrae Т2NxM0 ІІA стадія, 2-га клінічна група.

Після встановлення діагнозу хвора перенесла радикальну операцію (символ «р» перед TNM). При патогістологічному дослідженні препарату встановлено, що пухлина була 3 см (Т2), за будовою середньодиференційована аденокарцинома (G2), виявлено метастази в 3 рухомі пахвові лімфатичні вузли (N1). Формулювання заключного клінічного діагнозу буде таким:

Ca glandulae mammae sinistrae урТ2N1M0 G2 ІІБ стадія, 2-тя клінічна група.

Визначена таким чином стадія захворювання не змінюється.

Подальший перебіг пухлинного процесу може бути наступним. Після радикального лікування (променевого, хіміотерапії, операції) протягом 4 років ознак захворювання не було, однак на 5-й рік з’явилися ознаки рецидиву в ділянці післяопераційного рубця до 2 см в діаметрі (rT1). В даному випадку діагноз має такий вигляд:

Ca glandulae mammae sinistrae ІІБ стадія, стан після комплексного лікування. Рrolongatio morbi: рецидив в післяопераційному рубці урТ2rT1N1M0 G2, 2-га клінічна група.

2. 1) При первинному зверненні хворої до лікаря діагностовано та верифіковано морфологічно пухлину правої молочної залози розміром 5х4 см з регіонарними рухомими метастазами в аксилярні лімфатичні вузли (T2N1M0), з набряком та інфільтрацією тканини залози. Формулювання діагнозу:

Ca glandulae mammae dextrae (набряково-інфільтративна форма) ІІБ стадія Т2N1M0, 2-га клінічна група.

2) Хвора отримала 3 курси неоад’ювантної поліхіміотерапії (ПХТ), внаслідок чого зникли інфільтрація та набряк шкіри, пухлина зменшилася до розміру 2х2 см (тобто на 50% за максимальним діаметром, див. RECIST-критерії). Діагноз формулюється таким чином:

Ca glandulae mammae dextrae (набряково-інфільтративна форма) ІІБ стадія Т2N1M0. Стан після 3 курсів неоад’ювантної ПХТ з ефектом часткової регресії пухлини. 2-га клінічна група.

3) Хвора була прооперована — виконана радикальна мастектомія за Мадденом. При патогістологічному дослідженні мікропрепарату встановлено, що пухлина мала будову низькодиференційованої карциноми (G3), ІІ ступінь лікувального патоморфозу. В 4 лімфатичних вузлах — метастази карциноми. Формулювання заключного клінічного діагнозу буде таким:

Ca glandulae mammae dextrae (набряково-інфільтративна форма) урТ2N1M0 G3 ІІБ стадія, 3-тя клінічна група.

3. При первинному зверненні у хворого діагностовано рак антрального відділу шлунка із проростанням в підшлункову залозу (Т4) з метастазами в печінку (М1), стан лімфовузлів оцінити неможливо (Nх).

Ca ventriculi (антрального відділу), metastasis (mts) in hepar Т4NxM1 HEP IV стадія. Субкомпенсований стеноз виходу зі шлунка, аліментарна та ракова кахексія, інтоксикація, 4-та клінічна група.

4. У виписці з онкологічного диспансеру вказано наступний діагноз: Ca recti (нижньоампулярного відділу) урТ3N1M0 G1 С4, 3-тя клінічна група.

Аналізуючи складові частини діагнозу, можливо отримати таку інформацію:

• пухлина інфільтрувала субсерозну оболонку прямої кишки — Т3;
• виявлено метастази в 1–3 параректальних лімфовузлах — N1;
• віддалених метастазів не було — М0;
• пухлина була високодиференційованою аденокарциномою — G1;
• хворий прооперований і перед операцією отримав ПТ — «р» та «у» перед ТNM;
• дані отримані при дослідженні препарату, видаленого під час радикальної операції — С4;
• на даний час пацієнт практично здоровий, вилікуваний від раку — 3-тя клінічна група.

На завершення наведемо декілька сформульованих діагнозів без коментарів.

5. а) Sa м’яких тканин правого стегна Т1N0M0, 2-га клінічна група (клінічний діагноз до операції);

б) рабдоміосаркома м’яких тканин правого стегна G1Т1аN0M0 ІІА стадія, 3-тя клінічна група (заключний клінічний діагноз).

6. Са головки підшлункової залози Т3NхM0 ІІ стадія. Механічна жовтяниця, 2-га клінічна група.

7. а) Suspicio melanomae cutis поперекової ділянки, клінічна група 1а;

б) меланома шкіри поперекової ділянки ТхN0M0 І стадія, 2-га клінічна група (клінічний діагноз до операції після отримання цитологічного висновку з мазка-відбитка);

в) меланома шкіри поперекової ділянки рТ2N0M0 І стадія, 3-тя клінічна група (заключний діагноз після отримання результатів патогістологічного дослідження операційного препарату).

8. Папілярний Са щитоподібної залози рТ2N0M0 ІІ стадія. Стан після комбінованого лікування. Післяопераційний та постпроменевий гіпотиреоз середнього ступеня тяжкості в стані субкомпенсації, 3-тя клінічна група.

9. Са нижньодольового бронха справа Т2NхM0 І стадія, 2-га клінічна група.

10. Первинно-множинний метахронний рак:

• Са висхідної ободової кишки Т3NхM0 ІІ стадія (токсико-анемічна форма), 2-га клінічна група.
• Са coli uteri T2bNхM0 ІІБ стадія. Стан після комбінованої ПТ (1997 р.).

ЮРИДИЧНІ АСПЕКТИ МЕДИЧНОЇ ІНФОРМАЦІЇ

Конституція України гарантує кожному право на охорону здоров’я. Права кожного на охорону здоров’я визначаються ст. 6 Основ законодавства України про охорону здоров’я (далі — Основи).

Право пацієнта на отримання інформації про стан здоров’я регулюється ст. 285 Цивільного кодексу України, ст. 39 Основ, ст. 23, 31 Закону України «Про інформацію», Законом України «Про захист прав споживачів».

Однак варто зазначити, що дані нормативні акти не вирішують усіх питань щодо прав пацієнтів через невизначеність і суперечність їх положень.

Відповідно до ч. 1 ст. 39 Основ пацієнт, який досяг повноліття, має право на отримання достовірної і повної інформації про стан свого здоров’я, у тому числі на ознайомлення з відповідними медичними документами, що стосуються його здоров’я. Проте відповідно до ч. 4 ст. 39 даного закону, якщо інформація про хворобу пацієнта може погіршити стан його здоров’я або погіршити стан здоров’я батьків (усиновлювачів), опікуна, піклувальника, зашкодити процесові лікування, медичні працівники мають право надати неповну інформацію про стан здоров’я пацієнта, обмежити можливість ознайомлення з окремими медичними документами. Варто зазначити, що у даному законі немає роз’яснення, яка саме інформація може нашкодити та погіршити стан здоров’я пацієнта та його родичів.

Враховуючи вищезазначене, можна з упевненістю стверджувати, що чинне законодавство в галузі охорони здоров’я на сьогодні позбавлене механізмів застосування прав як пацієнтів, так і лікарів та не повною мірою їх захищає. Слід зазначити, що вже здійснювалися спроби подолання цієї проблеми, зокрема створення численних законопроектів, що визначали б механізми прав пацієнтів, а також гарантії забезпечення цих прав з урахуванням принципів цінності життя людини, безпеки, тісного взаємозв’язку фізичного та духовного здоров’я (2003 р. — проект Закону України «Про права пацієнтів в Україні», 2005 р. — проект Закону України «Про права пацієнтів в Україні», 2007 р. — проект Закону України «Про захист прав пацієнтів»). Проте усі ці законопроекти були відхилені.

Законодавством передбачене поняття «лікарська таємниця». Це медична інформація, що безпосередньо стосується стану здоров’я пацієнта.

Згідно зі ст. 286 Цивільного кодексу України та ст. 39–1, 40 Основ фізична особа (пацієнт) має право на таємницю про стан свого здоров’я, факт звернення за медичною допомогою, діагноз, а також про відомості, одержані при її медичному обстеженні. Зокрема, Кримінальним кодексом України передбачена відповідальність за незаконне розголошення лікарської таємниці (ст. 145 Кримінального кодексу України).

Щоб досягти успіху у даній сфері, не допускати виникнення колізій у законодавстві про охорону здоров’я, законодавцям все ж таки необхідно створити єдиний кодифікований нормативний акт, який би регулював весь комплекс відносин, пов’язаних із охороною здоров’я. Саме медико-юридичні реалії життя потребують правової дискусії між пацієнтами, медичною спільнотою та законодавцями з метою створення єдиного Медичного кодексу України.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА В ОНКОЛОГІЇ

Існуючі методи променевої діагностики можливо згрупувати наступним чином:

• рентгенологічний;
• радіонуклідний;
• магнітно-резонансний.
• ультрасонографічний.

Рентгенологічний метод — це засіб вивчення будови та функції різноманітних органів та систем, що базується на кількісному та якісному аналізі пучка рентгенівського випромінювання, що пройшло крізь тіло людини.

Сучасна рентгенівська установка — складне технічне устаткування, що поєднує елементи телеавтоматики, електроніки, комп’ютерної техніки. Рентгенодіагностичні апарати розділяють на універсальні (загального призначення), які дозволяють проводити дослідження всіх частин тіла, та апарати спеціального призначення (спеціалізовані). Останні призначені для виконання рентгенологічних досліджень у неврології, стоматології, урології, мамології, ангіології.

До складу типового рентгенівського апарату входять випромінювач (рентгенівська трубка), пристрій для колімації пучка, рентгеноекспонометр, приймач випромінювання, пристрій живлення. Деякі апарати оснащені додатково комп’ютерним терміналом.

При проходженні крізь тіло людини рентгенівського пучка випромінювання він ослаблюється. Тіло людини є неоднорідним середовищем, тому у різних органах випромінювання поглинається неоднаково через різноманіття товщини та щільності тканин. При однаковій товщині зрізу тканин випромінювання сильніше поглинається кістковою тканиною, у 2 рази менша кількість його затримується паренхіматозними тканинами і вільно проходить крізь газ, що знаходиться у легенях, шлунку, кишечнику. Таким чином, чим сильніше досліджуваний орган поглинає випромінювання, тим більш інтенсивна його тінь на приймачі випромінювання, і навпаки, чим більше променів пройде крізь орган, тим прозорішим буде його зображення.

Щоб отримати диференційоване зображення тканин, що приблизно однаково поглинають випромінювання, використовують штучне контрастування. З цією метою в організм вводять сполуки, які поглинають рентгенівське випромінювання сильніше або, навпаки, слабше, ніж м’які тканини, і таким чином створюють достатній контраст з органом, що вивчається. Сполуки, що затримують більше випромінювання, ніж м’які тканини, називають рентгенопозитивними. Вони створені на основі барію або йоду. До рентгенонегативних речовин відносять гази — закис вуглецю, вуглекислий газ.

Існують два принципово різних методи контрастування органів. Один полягає у прямому механічному введенні контрастних речовин у порожнини — стравохід, шлунок, товсту або пряму кишку, жовчні шляхи, порожнину матки, кровоносні судини, порожнини серця. Інший метод контрастування полягає у здатності деяких органів поглинати з крові введену контрастну речовину, концентрувати та виділяти її. Цей принцип — концентрації та виділення — використовують при рентгенологічному дослідженні сечовидільної системи та жовчних шляхів.

У рентгенологічній практиці використовують наступні контрастні речовини:

1. Препарати сульфату барію (BaSO4) — основний препарат для дослідження шлунково-кишкового тракту. Він не розчиняється у воді та секретах шлунково-кишкового тракту, нешкідливий.

2. Йодовмісні розчини органічних сполук. Це велика група препаратів, що являють собою головним чином похідні деяких ароматичних кислот — бензойної, адипінової, фенілпропіонової та інших. Вони використовуються для контрастування кровоносних судин, порожнини серця. До них належать, наприклад, урографін, тразограф, тріобраст тощо. Ці препарати виділяються сечовою системою, тому можуть бути використані для дослідження нирок, сечоводу, сечового міхура.

Нове покоління йодовмісних розчинів органічних сполук — неіонні, серед них мономіри — омніпак, ультравіст та диміри — йодиксанол, йотролан. Їх осмолярність значно нижча, ніж іонних, внаслідок чого вони менш токсичні.

Низка йодовмісних розчинів органічних сполук вилучається з крові печінкою та виводиться з жовчю, тому їх використовують для контрастування жовчних шляхів. З метою контрастування жовчного міхура застосовують препарат холевид, що всмоктується у кишечнику.

3. Йодовані масла. Ці препарати — емульсії йодистих сполук у рослинних маслах (персиковому, маковому), використовуються при дослідженні бронхів, лімфатичних вузлів, порожнини матки, нориці.

4. Гази (закис азоту, вуглекислий газ, звичайне повітря). Для введення у кров можливо використовувати тільки вуглекислий газ, бо він швидко розчиняється. Для введення у порожнини та клітковинні проміжки використовують закис азоту. У шлунково-кишковий тракт допустимо вводити повітря.

У деяких випадках рентгенологічне дослідження проводять з двома рентгеноконтрастними речовинами — рентгенопозитивними та рентгенонегативними. Це називається подвійним контрастуванням. Найчастіше такі методи використовують для дослідження шлунково-кишкового тракту.

Рентгенографія — це спосіб рентгенологічного дослідження, при якому рентгенівське зображення об’єкту отримується на твердому носії, в переважній більшості випадків — на рентгенівській плівці.

При використанні рентгенографії ділянку тіла, що досліджують, розміщують близько до касети, щоб зменшити проекційне викривлення, котре пов’язане із характером пучка рентгенівських променів. Крім того, таке розташування забезпечує необхідну точність зображення. Випромінювач розташовують таким чином, щоб центральний пучок проходив через центр частини тіла, що досліджується, та був перпендикулярний до плівки.

Рентгенографію можливо виконувати у вертикальному, горизонтальному, нахиленому положенні хворого, а також у положенні на боці. Зйомка у різних положеннях тіла дозволяє судити про рухомість органів, виявити деякі важливі діагностичні ознаки, наприклад, розтікання рідини у плевральній порожнині, або наявність рівнів рідини у черевній порожнині.

Знімок частини тіла або цілого органа називають оглядовим. Знімки із зображенням частини органа у проекції, що оптимальна для вивчення тієї чи іншої деталі, називають прицільними. Розрізняють одиночні та серійні знімки. Під серійною рентгенографією розуміють виготовлення низки рентгенограм протягом одного дослідження за короткий проміжок часу.

Із варіантів рентгенографії заслуговує уваги зйомка із прямим збільшенням зображення, котрого зазвичай досягають, відсуваючи рентгенівську касету від об’єкта зйомки на 20–30 см. У результаті на рентгенограмі отримують зображення дрібних деталей, що не візуалізуються на звичайних рентгенограмах.

На рентгенограмах можливо отримати зображення будь-якої частини тіла. Деякі органи добре візуалізуються на знімках завдяки природній контрастності (кістки, серце, легені). Інші органи достатньо чітко відображаються тільки після їх штучного контрастування (бронхи, судини, жовчні протоки, порожнини серця, шлунок, кишечник). У будь-якому випадку рентгенологічна картина формується зі світлих та темних ділянок. Почорніння рентгенівської плівки виникає внаслідок відновлення металічного срібла у його експонованому емульсійному шарі. Для цього плівку обробляють: проявляють, фіксують, промивають та висушують. У сучасних рентгенівських кабінетах весь процес обробки плівки автоматизований завдяки наявності проявочних машин і триває лічені хвилини.

Слід пам’ятати, що рентгенівський знімок є негативом по відношенню до зображення на флуоресцентному екрані при просвічуванні, тому прозорі для рентгенівських променів ділянки тіла на рентгенограмі виглядають темними (затемнення), а більш щільні — світлими (просвітлення). Кожен промінь при проходженні крізь тіло людини перетинає не одну, а велику кількість точок, розташованих як на поверхні, так і в глибині тканин. Відповідно, кожній точці на знімку відповідає множина дійсних точок об’єкту, котрі проектуються одна на іншу, і тому рентгенівське зображення є сумаційним, пласким. Із цього слідує головне правило рентгенологічних досліджень: рентгенограми будь-якої частки тіла повинні бути проведені щонайменше у двох взаємно перпендикулярних проекціях — прямій та боковій. Як додаток, можуть знадобиться знімки у косих та аксіальних проекціях.

Рентгенографія набула широкого застосування. Вона може бути використана у всіх лікувальних закладах, проста, необтяжлива для пацієнтів. Дослідження можливо проводити у стаціонарному рентгенівському кабінеті, палаті, операційній, реанімаційному відділенні. При правильному застосуванні технічних умов на знімку відображаються дрібні анатомічні деталі. Рентгенограма є документом, який можливо зберігати тривалий час, використовувати для динамічного спостереження та порівняння із повторними рентгенівськими знімками, застосовувати для обговорення серед необмеженого кола спеціалістів.

Показання до рентгенографії досить широкі, але в кожному випадку повинні бути обґрунтовані, бо рентгенологічні дослідження пов’язані із променевим навантаженням. Відносними протипоказаннями вважають надто тяжкі стани хворих, що потребують екстреного хірургічного втручання.

Широке використання комп’ютерної техніки привело до розробки цифрових засобів отримання рентгенівського зображення. Для цих засобів характерно представлення рентгенівського зображення у цифровому варіанті. Відповідно розрізняють наступні системи цифрової рентгенографії: електронно-оптична цифрова рентгенографія, скануюча цифрова рентгенографія, цифрова люмінесцентна рентгенографія та пряма цифрова рентгенографія. До переваг цифрової рентгенографії відносять високу якість зображення, знижене променеве навантаження та можливість зберігати зображення на магнітних носіях.

Рентгеноскопія — метод рентгенологічного дослідження, при якому зображення об’єкта, що вивчається, отримують на флуоресцентному екрані. Подальше удосконалення методу привело до застосування рентгенотелевізійного просвітлювання. Його виконують за допомогою підсилювача рентгенівського зображення, до складу якого входять рентгенівський електронно-оптичний підсилювач та замкнена телевізійна система. Взагалі рентгеноскопічним дослідженням властиві суттєві недоліки, що обмежують їх використання. По-перше, променеве навантаження на пацієнта при скопічних дослідженнях набагато більше, ніж при застосуванні рентгенографії, по-друге, спроможність виявляти дрібні деталі при рентгеноскопічному дослідженні досить низька. Незважаючи на це, рентгеноскопія досить широко використовується при контрастних дослідженнях шлунково-кишкового тракту та для уточнення деяких аспектів стану дихальної системи. Будь-який вид рентгеноскопії виконується поліпозиційно та поліпроекційно.

У теперішній час коло діагностичних проблем, що вирішує рентгеноскопія, полягає у наступному:

• контроль заповнення органів пацієнта контрастною речовиною, наприклад при вивченні шлунково-кишкового тракту;
• контроль проведення інструментарію (катетери, голки та інше) при виконанні інвазивних рентгенологічних процедур, наприклад катетеризації судин, серця;
• дослідження функціональної активності органів або функціональних симптомів захворювання у пацієнтів, у яких з тих чи інших причин не може бути використано ультрасонографічне дослідження.

Флюорографія — метод рентгенологічного дослідження, що полягає у фотографуванні зображення з флуоресцентного рентгенівського екрану, екрану електронно-оптичного підсилювача, або систем, що використовуються для подальшої оцифровки зображення, на фотоплівку невеликого формату — зазвичай 110х110 мм, 100х100 мм або 70х70 мм.

Низька вартість та значна пропускна здатність дозволили використовувати флюорографію як скринінгову методику масового профілактичного дослідження населення в державній програмі раннього виявлення туберкульозу і раку легені, що ефективно діяла за часів Радянського Союзу. Проте низька розподільча здатність та відносно велике променеве навантаження при традиційній плівковій флюорографії зумовили відмову від неї в країнах Європейської спільноти.

Томографія — метод пошарового рентгенологічного зображення. На звичайній рентгенограмі отримується сумарне зображення усієї товщини частки тіла, що досліджується. Зображення одних анатомічних структур частково або повністю накладається на зображення інших. В результаті цього втрачається багато важливих структурних елементів органів. Томографія дає можливість ізольованого зображення структур, розташованих в одній площині. Ефект томографії досягається завдяки постійному руху під час зйомки двох з трьох компонентів рентгенівської системи випромінювач — пацієнт — плівка. При цьому випромінювач та плівка рухаються по дузі, прямій або більш складній траекторії, але обов’язково у протилежних напрямах. При такому русі зображення більшості деталей на рентгенівській плівці виявляється нечітким, розпливчастим, а чітким стає зображення тільки тих утворень, що знаходяться на рівні центру обертання системи випромінювач — плівка. Якщо при томографії змінити рівень центру обертання системи випромінювач — плівка, то відповідно зміниться рівень виділеного шару. Товщина обраного шару залежить від амплітуди руху системи випромінювач — плівка: чим вона більша, тим томографічний шар тонший. Описане пошарове рентгенологічне дослідження проводять без використання комп’ютерів. Цей метод називають лінійною або конвенціональною томографією. Проте у променевій діагностиці існує безліч методик пошарової візуалізації органів завдяки використанню комп’ютерних технологій.

Лінійна томографія використовується у діагностиці:

• периферичного раку легені або пухлин плеври — для отримання чіткого зображення (оцінці контурів, структури та взаємовідношення з сусідніми тканинами);
• центрального раку легені — для отримання зображення пухлини у корені легені, часткового або сегментарного бронха, через який постачається повітря у зону легені з порушеною вентиляцією (ознаки часткової або повної обтурації бронха);
• кореневої або медіастинальної лімфаденопатії (ураження лімфатичних вузлів кореня легені або середостіння при метастатичному ураженні або лімфопроліферативному захворюванні); на відміну від КТ, при лінійній томографії нормальні лімфатичні вузли не візуалізуються;
• пухлин кісток та суглобів для уточнення симптомів, що виявлені при рентгенографії;
• пухлин гортані (наявність додаткової тканини та деформація просвіту органа).

Спеціальні види рентгенографії — холецистографія, мамографія, рентгенографія в умовах штучного пневмотораксу, пневмоперитонеуму, пневморетроперитонеуму, парієтографія, фістулографія, деякі рентгеноендоскопічні процедури виконуються у спеціалізованих лікувальних закладах. Прикладом рентгеноендоскопічної процедури є ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія, при який крізь великий дуоденальний сосок у холедох та Вірсунгову протоку вводиться водорозчинна рентгеноконтрастна речовина. Заповнення протоків контролюється при рентгеноскопічному просвітлюванні. Як результат виконується рентгенографія з отриманням холангіохолецистовірсунгограм. Особливим розділом спеціалізованої рентгенодіагностики є різні види ангіографії та лімфографії, виконання екскреторної урографії.

Рентгенівська КТ — томографічний метод дослідження внутрішніх органів людини із використанням рентгенівського випромінювання.

Метод запропонований у 1972 р. Г. Хаунсфілдом і А.Кормаком, удостоєними за цю розробку Нобелівської премії у 1979 р. Він базується на вимірюванні і складній комп’ютерній обробці різниці ослаблення рентгенівського випромінювання різними за щільністю тканинами.

Перші математичні алгоритми для КТ були розроблені у 1917 р. австрійським математиком Й. Радоном. Фізичною основою методу є експонентний закон ослаблення випромінювання, який справедливий для середовищ, що чисто поглинаються. У рентгенівському діапазоні випромінювання експонентний закон виконується із високим ступенем точності, тому розроблені математичні алгоритми були вперше застосовані саме для рентгенівської КТ.

1963 р. американський фізик Аллан Кормак повторно (але відмінним від Й. Радона способом) вирішив завдання томографічного відновлення, а в 1969 р. англійський інженер-фізик Г. Хаунсфілд з фірми EMI Ltd. сконструював «ЕМІ-сканер» (EMI-scanner) — перший рентгенівський комп’ютерний томограф, випробуваний у 1972 р.

Зображення, отримані методом рентгенівської КТ, мають свої аналоги в історії вивчення анатомії. Так, М.І. Пирогов розробив новий метод вивчення розташування органів хірургами, який отримав назву топографічної анатомії. Суттю методу було вивчення заморожених трупів, пошарово розрізаних в різноманітних анатомічних площинах. М.І. Пирогов випустив атлас під назвою «Томографічна анатомія, ілюстрована розрізами, що проведені крізь заморожене тіло людини у трьох площинах». Фактично, зображення в атласі передували появі подібних зображень, що отримуються променевими томографічними методами дослідження.

Вочевидь, сучасні методи отримання пошарових зображень мають очевидні переваги: нетравматичність, що дозволяє прижиттєву діагностику захворювань, можливість апаратної реконструкції зображення у різноманітних анатомічних площинах, тривимірній реконструкції, можливість не тільки оцінювати розміри та взаємне розташування органів, але й детально вивчати їх структурні особливості, деякі фізіологічні характеристики, базуючись на показниках рентгенівської щільності та її змінах при внутрішньовенному контрастному підсиленні.

Для візуальної та кількісної оцінки щільності тканин методом рентгенівської КТ використовується шкала Хаунсфілда (її візуальним відображенням на моніторі апарата є чорно-білий спектр зображення). Діапазон одиниць шкали (денситометричних показників) відповідає ступеню ослаблення рентгенівського випромінювання анатомічними структурами організму, що становить у середньому від –1024 до +1024. Середній показник шкали Хаунсфілда (0) відповідає щільності води, від’ємні показники шкали відповідають повітрю та жировій тканині, позитивні — м’яким тканинам, кістковим тканинам та більш щільним речовинам (металам).

Звичайний комп’ютерний монітор відображає 256 градацій сірого кольору, деякі спеціалізовані медичні апарати здатні показувати 1024 градації. Сучасний комп’ютерний томограф — це складний програмно-технічний комплекс, що складається з гантрі, основної частини для отримання інформації; столу, де розташовується пацієнт; комп’ютера, що обробляє отриману інформацію і видає зображення в реальному режимі часу, та консолі оператора — головного пульта управління апаратом та робочого місця рентгенолаборанта та лікаря-рентгенолога. Схему отримання комп’ютерних томограм можливо уявити наступним чином: вузький пучок рентгенівського випромінювання сканує тіло пацієнта по дузі. Проходячи крізь тканини, випромінювання ослаблюється відповідно до щільності й атомного складу цих тканин. По інший бік від пацієнта встановлена кругова система приймачів рентгенівського випромінювання, кожен з яких перетворює енергію випромінювання в електричний сигнал. Після підсилення ці сигнали перетворюються у цифровий код, котрий потрапляє до пам’яті комп’ютера. Зафіксовані сигнали відображають ступінь ослаблення пучка рентгенівських променів (і відповідно ступінь поглинання випромінювання) в якомусь одному напрямку. Обертаючись навколо пацієнта, рентгенівський випромінювач оглядає його тіло у різних ракурсах під кутом 360°. Під кінець обертання випромінювача у пам’яті комп’ютера залишаються зафіксованими всі сигнали від усіх датчиків. При використанні стандартних програм комп’ютер реконструює внутрішню структуру об’єкта, внаслідок чого отримується зображення тонкого шару органа, що вивчається, яке виводиться на дисплей, а лікар обробляє його відповідно до поставленої задачі.

Прогрес комп’ютерних томографів пов’язаний зі збільшенням кількості детекторів і, таким чином, збільшенням кількості проекцій, що отримуються одночасно. Апарати першого покоління з’явилися у 1973 р. та були покроковими. Використовувалася одна рентгенівська трубка, що спрямована на один детектор. Сканування проводилося крок за кроком, роблячи один оберт на один шар. Один шар зображення оброблявся близько 4 хв. У апаратах другого покоління використовувалася одна рентгенівська трубка, що спрямована на декілька детекторів. Час обробки зображення скоротився до 20 с. В апаратах третього покоління введено поняття спіральної КТ. Рух рентгенівської трубки та детекторів за один крок стола синхронно здійснював повний оберт за годинниковою стрілкою, що значно зменшувало час дослідження. Збільшувалася кількість детекторів. Час обробки та реконструкції значно зменшувався. В апаратах четвертого покоління до 1088 люмінісцентних датчиків, що розташовані по усьому колу гантрі, обертається тільки рентгенівська трубка. Завдяки цьому методу час оберту становить 0,7 с.

Спіральна КТ використовується у клініці з 1988 р. Спіральне сканування полягає в одночасному виконанні двох дій: безперервне обертання джерела — рентгенівської трубки, що генерує випромінювання навколо тіла пацієнта, та безперервний прямолінійний рух стола з пацієнтом вздовж поздовжньої осі сканування через апертуру гантрі. У даному випадку траекторія руху рентгенівської трубки відповідно до руху стола з тілом пацієнта має форму спіралі. Технологія спірального сканування дозволяє зменшити час дослідження та суттєво знизити променеве навантаження на пацієнта.

Мультиспіральна (багатошарова) КТ вперше була представлена у 1992 р. Принциповою відмінністю багатошарових томографів від спіральних попередніх поколінь у тому, що по дузі гантрі розташовані не один, а два чи більше рядів детекторів. Для того щоб рентгенівське випромінювання могло одночасно прийматися детекторами, які розташовані на різних рядах, розроблена нова об’ємна геометрична форма пучка. Так, у 1992 р. з’явилися перші двоспіральні комп’ютерні томографи з двома рядами детекторів, у 1998 р. чотириспіральні комп’ютерні томографи з чотирма рядами детекторів відповідно, крім цього була збільшена кількість обертів рентгенівської трубки з одного до двох за секунду. Таким чином, чотириспіральні комп’ютерні томографи п’ятого покоління сьогодні у 8 разів швидші, ніж звичайні спіральні томографи четвертого покоління. У 2004–2006 рр. представлені 32-, 64-, 128-, 320-зрізові багатошарові комп’ютерні томографи, у тому числі і з двома рентгенівськими трубками. У 2007 р. з’явилася нова генерація комп’ютерних томографів, що дозволяють спостерігати у реальному часі за фізіологічними процесами у головному мозку та серці.

Для підвищення диференціації органів одного від іншого, а також нормальних та патологічних структур використовують різноманітні методики контрастного підсилення. Застосовують дві основні методики введення контрастного препарату — пероральне та внутрішньовенне. Головною метою першого методу є контрастування порожнинних органів шлунково-кишкового тракту, другий метод дозволяє оцінити характер накопичення контрастної речовини тканинами та органами через кровоносну систему. Методики внутрішньовенного контрастного підсилення в багатьох випадках дозволяють уточнити характер виявлених патологічних змін на тлі м’яких тканин, що їх оточують, а також візуалізувати зміни, що не виявляються при звичайному дослідженні. У свою чергу, внутрішньовенне контрастування проводиться за двома методиками: звичайне внутрішньовенне контрастування та болюсне контрастування. При першому методі контраст вводиться рукою рентген-лаборанта, час та швидкість введення не регулюються, дослідження починається після введення контрастної речовини. При другому методі контрастна речовина також вводиться внутрішньовенно, але вводить її спеціальний апарат, що розмежовує час подачі для розмежовування фаз контрастування.

Результатом подальшого розвитку КТ-технологій були поява мультидетекторної тунельної КТ (multidetector row CT) і розвиток комп’ютерних систем, які забезпечують отримання тривимірного зображення в реальному масштабі часу. Зазначені методики суттєво розширили розподільчу здатність КТ, а також дали можливість неінвазивним шляхом отримати зображення слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. Новітні методики мультипланарного переформатування (MPR) та переформатування у викривленій площині (CPR) дозволяють отримувати зображення в довільно обраних площинах, а не лише в аксіальній.

Перші зображення з 3D-реконструкцією отримували в режимі проекцій із затіненою поверхнею (Shaded Surface Display — SSD), яка графічно найбільше відповідає просторовому сприйняттю анатомічних структур.

Методика віртуальної гастроскопії була запропонована в 1993 р., однак тривалий час обмежувалася високими вимогами до швидкості роботи комп’ютерних процесорів та обсягу оперативної пам’яті.

Протягом останніх десятиріч якість зображень при віртуальній гастроскопії значно покращилася завдяки застосуванню тонких коліматорів та мультидетекторних сканерів, що дозволяє отримувати зображення практично в реальному масштабі часу у вигляді зображення слизової оболонки (endoluminal images). На відміну від віртуальної колоноскопії, при віртуальній гастроскопії ще неможливо «пересуватися» по порожнині шлунка, але можна «заморожувати» зображення і використовувати різну орієнтацію для огляду різних відділів шлунка. Можливо, у майбутньому тривимірні зображення, що отримують шляхом реконструкції КТ-зображень (віртуальна бронхоскопія, колоноскопія), витіснять інтервенційні (оптичні, ендоскопічні) методи. Вже зараз віртуальна колоноскопія дозволяє виявити поліпи товстої кишки розміром 2–3 мм.

Значення КТ не обмежується її використанням для діагностики захворювань. Під контролем КТ виконують пункції, прицільну біопсію різноманітних органів та патологічних вогнищ. КТ відіграє важливу роль у контролі ефективності консервативного та хірургічного лікування хворих на злоякісні пухлини, дозволяє отримати детальну локалізацію пухлинного ураження, для точного наведення джерела радіоактивного випромінювання на вогнище при проведенні ПТ злоякісних пухлин.

МРТ — томографічний метод дослідження внутрішніх органів та тканин за допомогою використання фізичного явища ядерно-магнітного резонансу (ЯМР). Метод базується на вимірюванні електромагнітного відклику ядер атомів водню у відповідь на збудження їх визначеною комбінацією електромагнітних хвиль у постійному магнітному полі високої напруги.

Історія створення МРТ достатньо цікава. У 1946 р. групи дослідників у Стенфордському та Гарвардському університетах незалежно одна від іншої відкрили феномен, який був названий ЯМР. В основі його лежав той факт, що ядра деяких атомів, знаходячись у магнітному полі, під дією зовнішнього електромагнітного поля здатні поглинати енергію, а потім випромінювати її у вигляді радіосигналу. За це відкриття F. Bloch та E. Purcell у 1952 р. отримали Нобелівську премію. Новий феномен швидко навчилися використовувати для спектрального аналізу біологічних структур. Роком заснування МРТ вважається 1973, коли професор П. Лотербур опублікував у журналі Nature статтю «Створення зображення за допомогою індукованої локальної взаємодії: приклади на основі магнітного резонансу» та вперше показав можливість отримання зображення за допомогою ЯМР-сигналів. Так народилася ЯМР-томографія, котра в подальшому отримала назву МРТ. Через деякий час П. Менсфілд удосконалив математичні алгоритми отримування зображення за допомогою ЯМР-сигналів. Перші томографи були продемонстровані у 1982 р. на Міжнародному конгресі радіологів у Парижі. Проте існують документи, що МРТ винайшов у 1960 р. В.А. Іванов (і спосіб, і пристрій), що підтверджено патентом СРСР з саме такою датою пріоритету. За винахід методу МРТ у 2003 р. П. Менсфілд та П. Лотербур отримали Нобелівську премію в галузі медицини. У створення МРТ значний внесок зробив також Р. Дамадьян, один з перших дослідників принципів МРТ, утримувач патенту на МРТ та співавтор створення першого комерційного МРТ-сканера.

Метод МРТ дозволяє вивчати організм людини на основі насиченості тканин воднем та особливостей їх магнітних властивостей, пов’язаних із розташуванням в оточенні різних атомів та молекул. Ядро водню складається з одного протону, котрий має магнітний момент (спін) та змінює свою просторову орієнтацію у потужному магнітному полі, а також при впливі додаткових полів, що мають назву градієнтних, та зовнішніх радіохвильових імпульсів, що подаються на специфічній для протону у даному магнітному полі резонансній частоті. На основі параметрів протону (спінів) та їх векторного спрямування, що можуть знаходитися тільки у двох протилежних фазах, а також їх прив’язаності до магнітного моменту протону можливо встановити, у яких саме тканинах знаходиться той чи інший атом водню. Якщо розташувати протон у зовнішнє магнітне поле, то його магнітний момент буде або співспрямований або протилежно спрямований до магнітного моменту поля, причому у другому випадку його енергія буде вищою. При дії на досліджувану ділянку електромагнітним випромінюванням заданої частоти частина протонів змінить свій магнітний момент на протилежний, а потім повернеться в попередній стан. При цьому системою збору даних реєструється виділення енергії під час релаксації попередньо збуджених протонів.

Основними магнітно-резонансними характеристиками об’єктів вважають 3 параметри: щільність протонів, час Т1 та час Т2. Т1 називають спін-поздовжньою релаксацією, а Т2 — спін-поперечною релаксацією. Амплітуда зареєстрованого сигналу характеризує щільність протонів, або, що те саме, концентрацію елементу у середовищі, що вивчається. Щодо часу Т1 та Т2,то ці показники залежать від багатьох факторів (молекулярна структура речовини, температура, в’язкість та ін.). Принципово для МРТ можливо використовувати не тільки ядра водню, але й ядра інших атомів, що здатні генерувати магнітно-резонансні сигнали. Проте їх концентрація у тканинах значно нижча, відповідно, нижчі чутливість методу та якість зображення.

Основними компонентами магнітно-резонансного томографу є: магніт (сталий, електричний резистивний або надпровідний, що створює стале магнітне поле, в якому розміщений пацієнт), градієнтні котушки (створюють слабке змінне градієнтне магнітне поле у центральній частині сталого поля — для вибору ділянки дослідження), радіочастотні котушки (ті, що передають, та ті, що приймають), комп’ютер (управління роботою градієнтних та радіочастотних котушок, реєстрація сигналів, обробка даних, реконструкція томограм).

Дія радіочастотних імпульсів на протони, що рухаються у магнітному полі, призводить до резонансного їх збудження та поглинання енергії. При цьому резонансна частота пропорційна силі діючого статичного поля. Після закінчення імпульсу відбувається релаксація протонів: вони повертаються в попередній стан, що супроводжується виділенням енергії у вигляді магнітно-резонансного сигналу. Цей сигнал оброблюється комп’ютером.

Перші томографи мали індукцію магнітного поля 0,005 Тесла, проте якість зображення, що отримували на них, була низькою. Сучасні томографи мають потужні джерела сильного магнітного поля. В якості таких джерел використовуються як електромагніти (до 9,4 Т), так і сталі магніти (до 0,5 Т). У зв’язку з тим, що поле має бути потужним, застосовують надпровідні електромагніти, що працюють на рідинному гелії, в той час як сталі магніти — неодимові. Магнітно-резонансний відклик тканин у магнітно-резонансних томографах у сталих магнітах слабший, ніж у електромагнітах, тому застосування сталих магнітів обмежено. Сталі магніти можна використовувати у так званих відкритих конфігураціях, що дозволяють проводити дослідження у русі, у положенні вертикально, а також дають доступ лікарям до пацієнта під час дослідження і проведення маніпуляцій (діагностичних або лікувальних) під контролем МРТ — так звана інтервенційна МРТ.

Для визначення локалізації сигналу у просторі, крім магнітів, використовують градієнтні котушки, що додають до однорідного магнітного поля градієнтні магнітні збурення. Це дозволяє локалізувати сигнал ЯМР та деталізувати співвідношення ділянки, що вивчається, й отриманих даних. Дія градієнта, що зумовлює вибір зрізу, викликає селективне збудження протонів саме в потрібній зоні. Потужність та швидкість дії градієнтних підсилювачів належать до найбільш важливих показників магнітно-резонансного томографа.

Характер магнітно-резонансних зображень визначається трьома факторами: щільністю протонів, часом релаксації Т1 та Т2. При цьому основний внесок у створення зображення вносить аналіз часу релаксації, а не протонної щільності. Так, сіра та біла речовина головного мозку за щільністю води розрізняються лише на 10%, в той час як за часом релаксації протонів в них — у 1,5 раза.

Існують декілька способів отримання магнітно-резонансних томограм, що відрізняються порядком та характером генерації радіочастотних імпульсів, методами комп’ютерного аналізу магнітно-резонансного сигналу. Найбільше розповсюдження отримали два способи. При використанні одного з них аналізують головним чином час релаксації Т1 (Т1 — зважене зображення). Різноманітні тканини (сіра та біла речовина головного мозку, цереброспінальна речовина, пухлинна тканина, хрящі, м’язи тощо) мають у своєму складі протони з різним часом релаксації Т1. Від тривалості Т1 залежить величина магнітно-резонансного сигналу: чим коротший Т1, тим сильніший магнітно-резонансний сигнал і світліше зображення даного місця на дисплеї. Жирова тканина на магнітно-резонансних томограмах біла, менш світле зображення дають головний мозок, щільні внутрішні органи, судинні стінки, м’язи. Повітря, кістки, кальцифікати практично не дають магнітно-резонансного сигналу, тому їх зображення чорного кольору. Т1 мозкової тканини також неоднорідне: у білої та сірої речовини воно різне. Т1 пухлинної тканини відрізняється від Т1 аналогічної нормальної тканини. Вказані розбіжності у часі релаксації Т1 створюють передумови для візуалізації нормальних та патологічно змінених тканин на магнітно-резонансних томограмах.

При другому способі МРТ інтенсивність відповідного сигналу залежить від тривалості Т2 (Т2 — зважене зображення): чим коротший Т2, тим слабший сигнал і, відповідно, нижча яскравість висвітлювання екрану дисплею.

Сьогодні для отримання максимуму діагностичної інформації застосовується значна кількість високотехнологічних складних послідовностей: спін-ехо, градієнт-ехо, інверсія-відновлення, швидке спін-ехо, інверсія-відновлення з пригніченням сигналу вільної води тощо.

При МРТ можливо застосовувати штучне контрастування тканин. З цією метою застосовують хімічні речовини, що мають магнітні властивості, та ті, що мають ядра з непарною кількістю протонів та нейтронів, наприклад сполуки фтору, або парамагнетики, котрі змінюють час релаксації води і тим самим підсилюють контрастність зображення на магнітно-резонансних томограмах. Одними з найпоширеніших контрастних речовин, що використовуються в МРТ, є сполука гадолінію — Gd-DTPA та контрастні речовини із супер-парамагнітним оксидом заліза.

МРТ — виключно цінний метод дослідження, який дозволяє візуалізувати з високою якістю головний, спинний мозок та майже всі внутрішні органи. Сучасні методики МРТ роблять можливим неінвазивно досліджувати і функцію органів — вимірювати швидкість кровотоку, руху спинномозкової рідини, визначати рівень дифузії у тканинах, активацію кори головного мозку при функціонуванні органів, за котрі відповідає дана ділянка кори, та багато іншого. МРТ дозволяє отримати зображення тонких шарів тіла людини у будь-якій площині — фронтальній, сагітальній, аксіальній (як відомо, при рентгенівській КТ, за винятком спіральної КТ, може бути використана тільки аксіальна площина). Дослідження необтяжливе для хворого, нешкідливе, не викликає ускладнень. На магнітно-резонансних томограмах краще, ніж на рентгенівських комп’ютерних томограмах, відображаються м’які тканини: м’язи, хрящі, жирові прошарки. При МРТ можливо отримати зображення судин, не вводячи в них контрастну речовину, можливо отримувати двовимірне та тривимірне зображення судинного русла. Ультрашвидкісні магнітно-резонансні томографи дозволяють виявляти рух серця та крові у його порожнинах та судинах та отримувати здатність для візуалізації надтонких шарів тканин.

Практично рівні можливості КТ та МРТ демонструють у оцінці стану речовини головного мозку, трахеобронхіального дерева та паренхіми легень, паренхіматозних органів черевної порожнини та заочеревинного простору, великих пласких кісток, лімфатичних вузлів усіх груп. Проте у дослідженні стовбурової частини головного мозку, усього спинного мозку, серця, судинних структур, кінцівок, особливо суглобів, органів малого таза перевага належить МРТ. До недоліків методу належать тривалість дослідження і пов’язані з цим артефакти, викликані рухами пацієнта, відсутність зручних засобів для перорального контрастування, відносно висока вартість.

Серед різновидів МРТ виділяють наступні:

• магнітно-резонансна дифузія — метод, що дозволяє визначити рух внутрішньоклітинних молекул води у тканинах;
• дифузна спектральна томографія — метод, що базується на МРТ, який дозволяє вивчати активні нейронні зв’язки і широко використовується для діагностики гострого мозкового кровообігу за ішемічним типом;
• магнітно-резонансна спектроскопія — метод, що дозволяє визначати біохімічні, метаболічні зміни тканин при різноманітних захворюваннях. Порушення метаболізму виникають, як правило, до клінічних проявів захворювання, тому на підставі даних магнітно-резонансної спектроскопії можна діагностувати захворювання на початкових стадіях розвитку;
• магнітно-резонансна ангіографія — метод отримання зображення судин за допомогою магнітно-резонансного томографа. Дослідження проводиться на томографах з індукцією магнітного поля не менше 1,0 Тесла. Метод дозволяє оцінити як анатомічні, так і функціональні особливості кровообігу. Магнітно-резонансна ангіографія ґрунтується на відмінностях сигналів рухомої тканини (крові) від прилеглих нерухомих тканин, що дозволяє отримувати зображення судин без використання будь-яких контрастних речовин. Але для отримання більш чіткого зображення можна використовувати особливі контрастні речовини на основі парамагнетиків;
• магнітно-резонансна еластографія — оцінка просування механічних хвиль крізь біологічні тканини і, відповідно, оцінка еластичних якостей анатомічних структур за допомогою магнітного резонансу;
• функціональна МРТ — метод картування кори головного мозку, що дозволяє дослідити індивідуальне розташування та особливості мовних центрів для кожного пацієнта. Суть методу полягає у тому, що при роботі певних відділів мозку кровообіг у них підсилюється. У процесі проведення функціональної МРТ хворому пропонується виконання певних завдань, ділянки мозку з підвищеним кровообігом реєструються, їх зображення накладається на звичайну МРТ головного мозку;
• магнітно-резонансна термометрія — метод, що базується на отриманні резонансу від протонів у складі молекул води і протонів у складі молекул жиру об’єкту, що вивчається. Різниця резонансних коливань дає інформацію про абсолютну температуру тканин. Частота радіохвиль, що генеруються, змінюється з нагріванням або охолодженням тканин. Ця методика підвищує інформативність МРТ і дозволяє підвищити ефективність лікувальних процедур, що ґрунтуються на селективному нагріванні тканин та широко застосовуються у лікуванні злоякісних пухлин.

Абсолютні протипоказання до МРТ — встановлені кардіостимулятори, феромагнітні або електронні імпланти середнього вуха, великі металеві імпланти, феромагнітні уламки, кровозупиняючі кліпси судин головного мозку.

Відносні протипоказання до МРТ — інсулінові помпи, нервові стимулятори, неферомагнітні імпланти внутрішнього вуха, протези клапанів серця, кровозупиняючі кліпси (окрім судин головного мозку), декомпенсована серцева недостатність, період вагітності (незважаючи на те що сьогодні недостатня кількість доказів відсутності тератогенного ефекту магнітного поля, метод вважається кращим, ніж рентгенографія та КТ), клаустрофобія, а також татуювання, що виконані із використанням барвників з вмістом металевих сполук (диоксид титану).

З метою попередження розвитку у хворих клаустрофобії були сконструйовані відкриті магнітно-резонансні томографи. В них немає довгого магнітного тунелю, а постійне магнітне поле створюється шляхом розміщення магнітів збоку від хворого. Подібне конструктивне рішення не тільки дозволило звільнити пацієнта від необхідності тривалий час знаходитися у замкненому просторі, але й створило передумови для проведення інструментальних втручань під контролем МРТ.

Ультрасонографічне дослідження — неінвазивне дистантне дослідження положення, форми, розміру, структури, руху органів, тканин та патологічних вогнищ організму людини за допомогою ультразвукових хвиль. Ультразвукові хвилі — це пружні коливання середовища з частотою більше ніж 20 КГц.

Ультразвукові методи, що застосовуються у медицині, розділяють на скринінгові, базові та спеціалізовані (експертні). Скринінгові процедури розраховані на виділення патологічних ділянок на фоні нормальної тканини. Базові дослідження включають вивчення стану органів черевної порожнини, заочеревинного простору, малого таза, щитоподібної залози, молочних залоз, лімфатичних вузлів. Спеціалізовані дослідження виконуються із застосуванням внутрішньопорожнинних датчиків (ректального, вагінального, стравохідного), високочутливих кардіосудинних датчиків, датчиків для виконання пункційної біопсії. Сучасні апарати оснащені функцією соно-КТ (побудова поперечного зрізу з отриманням картини, подібної до КТ).

В ультразвуковій діагностиці використовуються поздовжні ультразвукові хвилі, що мають високу проникну здатність і проходять крізь тканини організму. Вони належать до числа неіонізуючих випромінювань та у діапазоні, який використовують у діагностиці, не викликають помітних біологічних ефектів. Середня інтенсивність їх енергії не перевищує при використанні коротких імпульсів 0,01 Вт/см2, тому протипоказань до проведення дослідження немає.

Ультразвукові коливання при розповсюдженні підлягають законам геометричної оптики. В однорідному середовищі вони розповсюджуються прямолінійно зі сталою швидкістю. На межі різноманітних середовищ з неоднорідною акустичною щільністю частина променів відбивається, а частина заломлюється, але продовжує прямолінійне розповсюдження. Чим вищий градієнт перепаду акустичної щільності прилеглих середовищ, тим більша частина ультразвукових коливань відбивається. Так, на межі переходу ультразвуку з повітря на шкіру 99,99% коливань відбиваються, тому при ультразвуковому скануванні пацієнта необхідно спеціально змащувати поверхню шкіри для створення перехідного середовища. Відбивання залежить від кута падіння променя (найбільше при перпендикулярному спрямуванні) та частоти ультразвукових коливань (при більш високій частоті більша частина відбивається).

Частоту ультразвукових хвиль підбирають залежно від мети дослідження. Для глибоко розташованих структур використовують нижчі частоти, для поверхнево розташованих — вищі. Так, для дослідження органів черевної порожнини, заочеревинного простору, порожнини малого таза використовується частота 2,5–3,5 МГц, для дослідження щитоподібної залози — 7,5 МГц.

Апарат УЗД являє собою складний і разом з тим достатньо портативний пристрій, що може бути у стаціонарному або пересувному варіанті.

Генератором ультразвукових хвиль є передавач, котрий одночасно є приймачем відбитих ехосигналів і називається трансдюсером. Генератор працює в імпульсному режимі, посилає близько 1000 імпульсів на секунду. У проміжках між генеруванням ультразвукових хвиль п’єзодатчик фіксує відбиті сигнали. В якості трансдюсера зазвичай використовують складний датчик, що складається з декілька сотень дрібних п’єзокристалів, які працюють в однаковому ритмі. У датчик також вмонтована фокусуюча лінза, що дає можливість створити фокус на визначеній глибині.

Усі ультразвукові датчики розподіляють на механічні та електронні. У механічних сканування здійснюється за рахунок руху випромінювача, в електронних — електронним шляхом. Недоліками механічних датчиків є шуми, вібрація, що виникають при пересуванні випромінювача, а також низька точність дослідження. Механічні датчики морально застарілі і в сучасних сканерах не використовуються.

Використовуються три типи ультразвукового сканування: лінійне, конвексне, секторне. Відповідно датчики або трансдюсери ультразвукових апаратів називають лінійними, конвексними та секторними. Вибір датчика для кожного дослідження проводять з урахуванням глибини та характеру ураження органа.

Лінійні датчики використовують частоту 5–15 МГц. Перевагою лінійного датчика є повна відповідність досліджуваного органа положенню самого трансдюсера на поверхні тіла. Недоліком лінійних датчиків є складність забезпечення в усіх випадках рівномірного прилягання поверхні трансдюсера до шкіри пацієнта, що призводить до викривлення зображення по краю. Також лінійні датчики за рахунок більшої частоти дозволяють отримати зображення зон, що досліджуються, з високою деталізацією, але глибина сканування мала (не більше 10 см). Використовуються лінійні датчики для дослідження поверхнево розташованих структур — щитоподібної, молочної залози, невеликих суглобів, м’язів, для дослідження поверхневих судин.

Конвексні датчики використовують частоту 2,5–7,5 МГц, вони мають меншу довжину, тому досягти рівномірного їх прилягання до шкіри пацієнта нескладно. Але при застосуванні конвексних датчиків отримуване зображення за шириною на декілька сантиметрів більше розміру самого датчика. Для уточнення анатомічних орієнтирів лікар зобов’язаний враховувати цю невідповідність. За рахунок зниження частоти глибина сканування досягає 20–25 см. Зазвичай, вони використовуються для дослідження глибоко розташованих органів — черевної порожнини, заочеревинного простору, сечостатевої системи, великих суглобів.

Секторні датчики працюють на частоті 1,5–5 МГц і мають ще більшу невідповідність між розмірами трансдюсера и зображенням, яке отримується, тому їх використовують переважно у тих випадках, коли необхідно з маленької частки тіла отримати достатнє поле зору на глибині. Найбільш доцільним є використання секторного сканування для дослідження, наприклад, крізь міжреберними проміжками. Типовим застосуванням секторного датчика є ехокардіоскопія.

Наступним різновидом датчиків є датчики, що поєднані з ендоскопічним зондом, їх використовують для внутрішньопорожнинних досліджень, у тому числі в комбінації з ендоскопією. Датчики, що використовуються для ультразвукової локації на операційному столі, можливо стерилізувати. Біопсійні або пункційні датчики застосовують для точного наведення біопсійних або пункційних голок.

За принципом дії всі ультразвукові датчики розділяють на ехоімпульсні та допплерівські. Пристрої першої групи використовують для визначення анатомічних структур, їх візуалізації та вимірювання. Пристрої другої групи дозволяють отримати кінематичну характеристику процесів зі швидким перебігом, наприклад, кровообігу у судинах. У деяких апаратах можливе одночасне вивчення як анатомічних, так і функціональних параметрів.

Найбільш поширені у клінічній практиці три методи ультразвукової діагностики: одновимірне дослідження (ехографія), двовимірне дослідження (сонографія, сканування) та допплерографія. Всі вони ґрунтуються на реєстрації відбитих від об’єкта ехосигналів.

Розрізняють два варіанти одновимірного УЗД — А- та М-методи. При А-методі датчик знаходиться у фіксованому положенні для реєстрації ехосигналу у напрямку випромінювання. Ехосигнали представлені в одновимірному вигляді як амплітудні відмітки на осі часу. Таким чином, відображений сигнал утворює на екрані індикатора фігуру у вигляді піку на прямій лінії. Кількість і розташування піків на горизонтальній прямій відповідають розташуванню елементів об’єкту, що відбивають ультразвук. Таким чином, одновимірний А-метод дозволяє визначити відстань між шарами тканин на шляху ультразвукового імпульсу.

М-метод одновимірного УЗД застосовується для дослідження об’єктів, що рухаються. Датчик також знаходиться у фіксованому положенні, тривалість імпульсу дуже невелика, 1 мкс. Датчик лише 0,1% часу працює як випромінювач, а 99,9% — як приймаючий пристрій. При цьому режимі інформація, що отримується в результаті дослідження, фіксується у часі та відображається на екрані у вигляді зображення, на якому по вертикальній осі відображуються об’єкти, що зафіксовані, а по горизонтальній осі — зміна їх положення у часі. Цей режим дозволяє чітко визначити місцезнаходження об’єктів у певний час. За формою та розташуванням зареєстрованих кривих можливо скласти уявлення про характер руху об’єкта. Найчастіше М-метод використовується для дослідження серцевих скорочень.

Ультразвукове сканування дозволяє отримати двовимірне зображення органів (сонографія). В основі методу лежить пересування ультразвукового пучка по поверхні тіла пацієнта під час дослідження. Це забезпечує реєстрацію сигналів одномоментно або послідовно від багатьох об’єктів. Відображені сигнали потрапляють у підсилювач та спеціальні системи реконструкції, після чого з’являються на екрані монітору у вигляді зображення зрізів тіла, що мають різноманітні відтінки чорно-білого кольору — так звана сіра шкала. При ультразвуковому скануванні яскравість кожної точки на екрані знаходиться у прямій залежності від інтенсивності ехосигналу. Оптимальним вважається наявність не менше 64 градієнтів чорно-білої шкали. При позитивній реєстрації максимальна інтенсивність ехосигналів проявляється на екрані білим кольором (ехопозитивні ділянки), а мінімальні — чорним (ехонегативні ділянки). При негативній реєстрації відмічають протилежне положення. Вибір позитивної чи негативної реєстрації не має суттєвого значення. Зображення, що отримується при дослідженні, може бути різним залежно від режиму роботи сканера. Виділяють наступні режими:

В-режим — найчастіше використовують при дослідженні, при цьому інформація, що отримується датчиками, оброблюється сканером у реальному часі і на основі отриманої інформації будується картинка, яка представляє зріз об’єкта, що вивчають.

D-режим — при цьому режимі використовується ефект Допплера, названий так на честь австрійського вченого — фізика та астронома. В його основі лежить зміна довжини хвилі (або частоти) при русі джерела хвиль відносно пристрою, який приймає їх. Частота звуку, що випромінює рухомий об’єкт, змінюється залежно від його швидкості. Апарат реєструє різницю між частотою ультразвуку, що випромінює датчик, і частотою відбитого сигналу і перевтілює цю інформацію у візуальну картину. Цей ефект характерний для будь-яких хвиль (світло, звук тощо). При приближенні джерела до приймача довжина хвиль зменшується, при віддаленні — збільшується. На ефекті Допплера базується робота цілого класу ультразвукових діагностичних пристроїв.

Існують два режими допплерографії: безперервний (один п’єзоелектричний кристал генерує ультразвук, другий — приймає відображений сигнал) для вимірювання швидкого кровотоку та імпульсний (обидві функції виконує один кристал) для вимірювання невеликої швидкості кровотоку у невеликих об’ємах.

Імпульсна спектральна допплерографія (ІСД) ґрунтується на періодичному випромінюванні серій імпульсів ультразвукових хвиль, які, відбиваючись від еритроцитів, послідовно сприймаються тим самим датчиком. При цьому фіксуються сигнали, відображені тільки з певної відстані від датчика, які встановлюються на розсуд лікаря. Місце дослідження кровотоку називають контрольним об’ємом. Перевагою ІСД є можливість оцінки кровотоку у будь-якій заданій точці.

Інформація при ІСД може бути представлена трьома способами: у вигляді кількісних показників швидкості кровотоку, у вигляді спектрограми та тональними звуковими сигналами на звуковому виході. Основним методом діагностичної інформації є спектрограма — графік, на якому по вертикальній осі відкладається швидкість, а по горизонтальній — час. Сигнали, що відображаються вище горизонтальної осі, ідуть від току крові, спрямованого до датчика, нижче цієї осі — від датчика. Крім того, по виду допплерівської спектрограми можна визначити характер току крові: ламінарний потік відображається у вигляді вузької кривої з чіткими контурами, турбулентний — широкої неоднорідної кривої.

Для отримання найкращих даних про швидкість току крові по судинах у кожному випадку необхідно коригувати напрям допплерівського кута. При малих розмірах судин не завжди можливо підібрати оптимальні умови для оцінки кровотоку. У зв’язку з неможливістю стандартизації умов отримання даних про швидкість току крові по різних судинах, а також через конструктивні відмінності ультразвукових апаратів найбільш об’єктивними є так звані кут-незалежні (A/B, IR, IP, IA) показники кровотоку.

Сучасні дуплексні апарати об’єднують ультрасонографію та імпульсну допплерівську сонографію з накладанням одного зображення на інше у кольоровій гамі залежно від швидкості та напрямку кровотоку (кольори блакитний-червоний-жовтий-зелений).

Кольорове допплерівське картування (КДК) базується на кодуванні у кольорі середнього значення допплерівського зсуву випромінюваної частоти. При цьому, при направленні кровотоку до датчика він забарвлюється сканером у червоний колір, а від датчика — у синій. Інтенсивність забарвлення підвищується зі збільшенням швидкості кровообігу.

Подальшим розвитком КДК стала енергетична допплерографія (ЕД). Як нормальні судини паренхіми, так і судини, що утворилися в результаті неоангіогенезу в пухлині, мають дуже маленький просвіт і низьку швидкість кровотоку. Дана методика є найбільш ефективною для оцінки таких судин. Після того як судини виявлені, визначається їх кількість і проводиться спектральна оцінка. Методика ЕД ґрунтується на аналізі амплітуд усіх ехосигналів допплерівського спектра, що відображають щільність еритроцитів у заданому об’ємі. Відтінки кольору (від темно-помаранчевого до жовтого) відповідають інтенсивності ехосигналу. До переваг методу слід віднести те, що відображення отримують усі судини, незалежно від їх ходу відносно ультразвукового променя, у тому числі кровоносні судини малого діаметра та з незначною швидкістю кровотоку. Недолік: неможливо зробити висновок про напрямок, характер і швидкість кровотоку.

Ще один вид допплерівського картування — тканинний допплер. Він базується на візуалізації нативних тканинних гармонік. Вони виникають як додаткові частоти при розповсюдженні хвильового сигналу в матеріальному середовищі, що є складовою частиною цього сигналу, і кратні його основній (фундаментальній) частоті.

Комплексне УЗД із застосуванням кольорокодованих методик можливе в режимі дуплексного (В-режим + ІСД або ЕД) та триплексного сканування (В-режим + ЕД + КДК) дозволяє отримати як зображення судин (анатомічна інформація), так і запис кривої кровообігу в них (фізіологічна інформація). Виникає можливість прямого неінвазивного дослідження різноманітних судин з одномоментною оцінкою кровотоку в них.

Соноеластографія — новітня ультразвукова методика, при якій одночасно вимірюють ехогенність та еластичність (пружність) біологічних тканин. Ехогенність тканин, яку оцінюють при В-скануванні, та її еластичність — показники, які мають різне походження і можуть не корелювати між собою. Патогенетичним обґрунтуванням методу є ущільнення тканин і втрата ними еластичності при запальних процесах і пухлинних утвореннях. Існує декілька варіантів проведення ультразвукового еластографічного дослідження:

• ехопальпація, яка була попередником сучасних методів еластографії, — це компресія датчиком утворення при дослідженні в сірошкальному режимі, яка дозволяє оцінити ступінь деформації вогнища відносно прилеглих тканин;
• соноеластографія, при якій застосовують КДК для створення зображення зсуву тканини у відповідь на її компресію/декомпресію;
• еластометрія, що передбачає реєстрацію швидкості розповсюдження механічних хвиль скрізь тканину для оцінки еластичності.

Соноеластографія реалізована в апаратах декількох виробників — Toshiba, Siemens, Medison, Hitachi, Ultrasonix — і може проводитися як в режимі реального часу, так і в режимі постобробки отриманої інформації. Остання може виводитися в наступних режимах: кольорове картування характеристик зсуву досліджуваної тканини; градієнт швидкостей або відносної деформації в шарах досліджуваної тканини; крива компресії/декомпресії.

Діагностичні можливості УЗД добре реалізуються в діагностиці первинних та вторинних пухлин і супутньої патології печінки, підшлункової залози, селезінки, нирки, передміхурової залози, матки, позаорганних пухлин та новоутворень черевної порожнини, позаочеревинного простору і малого таза. УЗД при пухлинах жовчного міхура, яєчника і надниркової залози має високу чутливість при незначній специфічності (виявляє відповідні зміни, але не дозволяє впевнено провести диференційну діагностику). Головне призначення УЗД — отримання прямого безпосереднього зображення пухлини (гіперехогенні та гіпоехогенні новоутворення) і супутніх змін.

Радіонуклідна діагностика — це метод дослідження функціонального та морфологічного стану органів та систем організму за допомогою радіонуклідів або мічених ними індикаторів. Ці індикатори (їх ще називають РФП) вводяться до організму хворого, а потім за допомогою різноманітних приборів визначають характер переміщення, фіксації та виведення їх з органів та тканин. РФП називають дозволені для введення людині з діагностичною метою хімічні сполуки, в молекулах яких міститься радіонуклід. Радіонуклід повинен мати спектр випромінювання визначеної енергії, викликати мінімальне променеве навантаження та відображати стан органа, що вивчається. У зв’язку з цим РФП обирають з урахуванням його фармакодинаміки та ядерно-фізичних властивостей. Фармакодинаміку РФП визначає та хімічна сполука, на основі якої він синтезований. Можливості реєстрації РФП залежать від типу розпаду радіонукліда, котрим він промаркований. Для отримання зображення органів використовують тільки радіонукліди, що випромінюють γ-кванти, або характерне рентгенівське випромінювання, бо ці види випромінювання можливо реєструвати при зовнішній детекції. Чим більше γ-квантів або рентгенівських квантів виникає при радіоактивному розпаді, тим ефективніший цей РФП у діагностичному відношенні.

Радіонукліди, період напіврозпаду котрих декілька десятків днів, прийнято вважати триваложивучими, декілька днів — середньоживучими, декілька годин — короткоживучими, декілька хвилин — ультракороткоживучими. Найчастіше використовують короткоживучі радіонукліди. Застосування середньо- та триваложивучих радіонуклідів пов’язано з підвищеним променевим навантаженням, а використання ультракороткоживучих радіонуклідів обтяжливе з технічних причин. Радіонукліди отримують частіше в реакторах (131I, 32 P, 133 Xe, 125 I), рідше в прискорювачах (67Ga, 111In, 123I, 15O, 11C, 13N). Важливою вимогою до РФП є мінімальне променеве навантаження при його виведенні. Активність використаного радіонукліда знижується внаслідок дії двох факторів: розпаду його атомів (фізичного процесу), та виведення його з організму за допомогою біологічного процесу. Час розпаду половини атомів радіонукліда називають фізичним періодом напіввиведення. Час, за який активність препарату, введеного в організм, знижується наполовину за рахунок його виведення, називають періодом біологічного напіввиведення. Час, за який активність введеного в організм РФП знижується наполовину як наслідок фізичного розпаду та виведення, називають ефективним періодом напіввиведення. Для радіонуклідної діагностики обирають РФП з мінімальним ефективним періодом напіввиведення.

У сучасних лабораторіях найчастіше використовують генераторний шлях отримання радіонуклідів, причому у 90–95% випадків — це радіонуклід 99mTc, котрим маркують більшість РФП. Крім технецію, інколи використовують 131I, 133 Xe, 67Ga, дуже рідко — інші радіонукліди.

Серед радіонуклідних методів розрізняють: методи радіонуклідної візуалізації, радіографію, клінічну та лабораторну радіометрію. Радіонуклідна візуалізація — це створення картини просторового розподілу РФП в органах і тканинах при введенні його в організм пацієнта. Основним методом радіонуклідної візуалізації є гамма-сцинтиграфія (або просто сцинтиграфія), котру проводять на апараті, що має назву гамма-камера. Варіантом сцинтиграфії, що виконується на спеціальній гамма-камері з рухомим детектором, є пошарова радіонуклідна візуалізація — однофотонна емісійна томографія. Рідше, головним чином у зв’язку з технічними складностями отримання ультракороткоживучих радіонуклідів, проводять двохфотонну емісійну томографію на спеціальних гамма-камерах. Рідко застосовують застарілий метод радіонуклідної візуалізації — сканування, що виконується на апараті, що має назву сканер.

Сцинтиграфія — це отримання зображення органів та тканин пацієнта шляхом реєстрації на гамма-камері випромінювання, що дає інкорпорований радіонуклід. Фізіологічною суттю сцинтиграфії є органотропність РФП, здатність його вибірково акумулюватися у визначеному органі — накопичуватися, виділятися та проходити по ньому у вигляді компактного радіоактивного болюсу.

Гамма-камера — це складний технічний пристрій, що складається з детектора радіоактивних випромінювань (використовують сцинтиляційний кристал великих розмірів), що забезпечує реєстрацію випромінювання одночасно зі всієї частини тіла, яку досліджують. Випромінені гамма-кванти викликають у кристалі світлові спалахи. Їх реєструє фотоелектронний підсилювач, розміщений над поверхнею кристалу. Електричні імпульси з фотоелектронного підсилювача крізь дискримінатор передаються у блок аналізатора, котрий формує сигнал на екрані дисплею. При цьому координати точки, що світиться на екрані, чітко відповідають координатам світлового спалаху у сцинтиляторі та розташуванню радіонукліда в органі. Важливою складовою частиною гамма-камери є спеціалізований комп’ютер, котрий дозволяє проводити різноманітну обробку зображення: виділяти поля, що заслуговують найбільшої уваги, та проводити в них різноманітні процедури: вимірювання радіоактивності, визначення розмірів органа та інше. Заключним етапом сцинтиграфії є створення копії зображення на папері чи плівці. Кожна сцинтиграма характеризує функцію органа, бо РФП може накопичуватися переважно у нормальних та активно функціонуючих клітинах, тому сцинтиграма — це функціонально-анатомічне зображення. Саме у цьому унікальність радіонуклідних зображень, що відрізняє їх від зображень, які отримують при рентгенологічному та ультрасонографічному дослідженнях, МРТ. Звідси випливає основна умова для призначення сцинтиграфії — досліджуваний орган обов’язково повинен бути хоча б обмежено функціонально активним.

У разі якщо виконують один знімок, то це статична сцинтиграфія. Якщо умовою радіонуклідного дослідження є вивчення функції органа, то проводять серію сцинтиграм з різними часовими інтервалами, котрі можуть вимірюватися у хвилинах та навіть у секундах. Таку серійну сцинтиграфію називають динамічною.

При аналізі сцинтиграм, в основному статичних, особливу увагу приділяють ступеню однорідності його зображення. Ділянки з підвищеним накопиченням РФП називають гарячими. Зазвичай їм відповідають ділянки органа, що функціонують надактивно — ділянки гіперплазії, деякі види пухлин, запальні зміни тканин. Якщо на сцинтиграмі виявляють ділянку зі зменшеним накопиченням РФП, то це свідчить про наявність об’ємного новоутворення, що заміщує паренхіму органа, яка нормально функціонує, — так звані холодні вузли. Їх виявляють при кістах, метастазах, вогнищевому склерозі, деяких пухлинах.

Синтезовані РФП, що вибірково накопичуються у пухлинній тканині, — туморотропні РФП, котрі переважно включаються у клітини з високою мітотичною та метаболічною активністю. Внаслідок підвищеної концентрації РФП пухлина буде вимальовуватися на сцинтиграмі у вигляді гарячого вузла. Таку методику дослідження називають позитивною сцинтиграфією.

Сцинтиграфія з міченими моноклональними антитілами має назву імуносцинтиграфії.

Однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (ОФЕКТ) поступово витісняє звичайну статичну сцинтиграфію, бо дозволяє з тією ж кількістю РФП досягти кращого просторового розрішення та виявляти найдрібніші ділянки ураження органа — гарячі та холодні вузли. Для виконання ОФЕКТ використовують спеціальні гамма-камери. Від звичайних вони відрізняються тим, що детектори (найчастіше їх два) камери обертаються навколо тіла хворого. У процесі обертання сцинтиляційні сигнали потрапляють у комп’ютер із різних ракурсів, що дає можливість збудувати на екрані дисплею пошарове зображення органа (як при іншій пошаровій візуалізації — рентгенівській КТ). ОФЕКТ рекомендована для тих самих цілей, що і статична сцинтиграфія — отримання анатомо-функціонального зображення органа, але відрізняється від останньої високою якістю зображення, можливістю виявляти дрібні деталі і, як наслідок, діагностувати хвороби на початкових стадіях з більшою вірогідністю. За наявності достатньо великої кількості зрізів тканин, отриманих за короткий проміжок часу, за допомогою комп’ютера можливо збудувати на екрані дисплею тривимірне зображення органа, що дозволяє отримати чітке уявлення про його структуру та функцію.

Існує ще один вид пошарової радіонуклідної візуалізації — позитронна (або двохфотонна) емісійна томографія (ПЕТ). Як РФП використовують радіонукліди, що випромінюють позитрони, як правило, ультракороткоживучі нукліди, період напіврозпаду котрих становить декілька хвилин: 11C (20,4 хв), 13N (10 хв), 15O (2,03 хв), 18F (110 хв). Позитрони, що випускають ці радіонукліди, анігілюють поблизу атомів з електронами і, як наслідок, виникає пара гамма-квантів — фотонів (звідки і назва методу), що розлітаються з точки анігіляції у протилежних напрямах. Кванти, що розлітаються, реєструються декількома детекторами гамма-камери, що розташовані навколо досліджуваного. Основною перевагою ПЕТ є те, що радіонуклідами, які використовують при цьому дослідженні, можливо маркувати важливі у фізіологічному відношенні фармацевтичні препарати, наприклад глюкозу, яка бере участь у багатьох метаболічних процесах. При введенні в організм пацієнта такої глюкози вона активно включається у тканинний обмін головного мозку та серцевого м’яза. При реєстрації за допомогою ПЕТ поведінки цього препарату у названих органах можливо судити про характер метаболічних процесів у тканинах. У головному мозку, наприклад, таким чином виявляють ранні форми порушення кровообігу або розвитку пухлин, зміни фізіологічної активності мозкової тканини у відповідь на дію фізіологічних подразників (світло, звук). Поширення цього важливого та перспективного методу у клініці обмежується тією обставиною, що ультракороткоживучі радіонукліди виробляють на прискорювачах ядерних часток — циклотронах. Таким чином, працювати з ними можна тільки у тому випадку, якщо циклотрон розташований безпосередньо у лікувальному закладі, що можливо тільки для обмеженої кількості медичних центрів.

Візуалізація злоякісних пухлин за допомогою цього метода базується на підвищеній гліколітичній активності клітин, які накопичують глюкозу внаслідок підвищення концентрації трансмембранних транспортерів і активності деяких ферментів (наприклад гексокінази).

Фосфодезоксиглюкоза (ФДГ) — 2-[fluorine-18]fluoro-2-deoxy-D-glucose — переноситься в пухлинні клітини так само, як і глюкоза — протеїном GLUT і надалі фосфорилюється гексокіназою в ФДГ-6-фосфат, який надалі не метаболізується і накопичується в клітині. Здатність ракової клітини бути «метаболічною пасткою» для ФДГ є основою для виявлення пухлин при ПЕТ. Остання дозволяє одночасно сканувати все тіло, що підвищує здатність знаходити приховані пухлинні вогнища. Дослідження може бути корисним для ранньої оцінки відповіді на хіміопроменеву терапію.

ПЕТ поступається в «анатомічності» зображення таким методам, як КТ і МРТ, але має дуже високу чутливість.

ПЕТ/КТ — комбінований діагностичний комплекс, що поєднує два томографи; дозволяє використати переваги чіткого анатомічного зображення внутрішніх органів рентгенівського комп’ютерного томографа і «фізіологічність» інформації, що отримують за допомогою ПЕТ, шляхом їх «злиття» (fusion) на одному зображенні.

Ендоскопічна діагностика є важливим методом сучасної діагностики ЗН. Вся ендоскопія базується на отриманні безпосередніх зображень порожнинних внутрішніх органів за допомогою спеціальних пристроїв — ендоскопів. Такі апарати можуть мати або жорстку, або гнучку конструкцію.

У 1806 р. Пилип Боззіні (Ph. Bozzini), якого вважають винахідником ендоскопа, сконструював прилад для дослідження прямої кишки та матки. Він являв собою жорстку трубку із системою дзеркал та лінз, а джерелом світла була свічка. На жаль, автору не судилося використати прилад для досліджень на людях, позаяк він був покараний медичним факультетом університету Відня «за цікавість». Вперше в клінічній практиці ендоскоп було застосовано військовим хірургом В. Бюмонтом у 1822 р. Першу ендоскопічну гастроскопію виконав А. Кусмауль у 1868 р. у професійного циркового ковтача шпаг, оскільки його апарат був металевою трубкою діаметром 13 мм та довжиною 47 см. У 1881 р. І.А. фон Мікулич-Радецький створив перший гастроскоп, придатний для практичного використання. Перший гнучкий гастроскоп, який являв собою систему трубок та лінз, сконструював у 1932 р. Р. Шиндлер.

Можливості ендоскопії суттєво збільшилися з другої половини ХХ ст. після появи скляних волоконних світловодів і їх основи — приладів світловолоконної оптики.

Наприкінці 40-х років ХХ ст. японська фірма «Олімпус оптикал» (зараз «Olympus Corporation») почала розробку гнучкого апарата для внутрішнього обстеження шлунка та одержання фотографічних зображень його слизової оболонки. Перший волоконний ендоскоп для огляду шлунка та дванадцятипалої кишки був продемонстрований Б. Гиршовичем та співавторами з Університету Мічигану в 1958 р.; він усував серйозні перешкоди для застосування ендоскопії в клінічній практиці. У 1960 р. прилад був успішно випробуваний Niva для обстеження дистальних відділів товстої кишки. Досконалу модель, що забезпечила широке застосування фіброендоскопії, розробили в 1970 р. K. Negasako та співавтори.

Основний арсенал ендоскопічної техніки становлять японські ендоскопи, що мають високі діагностичні та експлуатаційні можливості. Їх дистальний кінець згинається в 4 напрямках на 90–100°, оптична система забезпечує огляд на 90–100°. Крім того, є канали для подавання повітря та води (для промивання лінзового вікна), аспірації кишкового вмісту, додатковий канал для введення інертного газу, який запобігає вибухонебезпечності кишкового метану. Інструментальний канал дозволяє маніпулювати різними інструментами — при біопсії, зупинці кровотечі, поліпектомії тощо. Можливе фотографування ендоскопічної картини, демонстрація її на телевізійній приставці та запис на відео.

Основні види ендоскопічної біопсії — щипцева (спеціальними щипцями), щіткова (браш-біопсія) та петлею. Перша дозволяє провести інцизійну біопсію, друга — зскрібок зі стінки (виконується у важкодоступних ділянках, де проблематично розвернутися, наприклад у дрібних бронхах), третя — дозволяє частково чи повністю видаляти екзофітні новоутворення.

Використання жорстких ендоскопів залишається виправданим у проктологічній практиці (ректороманоскопія), в анестезіології (ларингоскопія) і в деяких інших вузьких напрямках.

Найбільш широкого застосування набула фіброгастродуоденоскопія (ФГДС). Ендоскопічне дослідження стравоходу дозволяє діагностувати більшість видів пухлин цього органа, отримати непрямі ознаки новоутворень межистіння і ураження лімфатичних вузлів. У діагностиці пухлин шлунка обов’язковим заходом є роздування його повітрям для виявлення ригідних ділянок; метод високоефективний в розпізнаванні екзофітних пухлин. Ендофітні та ті, що ростуть назовні від органа, або поза його новоутворенням, створюють труднощі в їх діагностиці через відсутність прямих візуальних ознак на слизовій оболонці. Аналогічні закономірності діють в діагностиці раку дванадцятипалої кишки і великого дуоденального соска.

Фібробронхоскопія включає загальний огляд всього трахеобронхіального дерева і цілеспрямоване вивчення патологічно змінених бронхів. Один із відокремлених видів такої процедури — фіброларингоскопія, яку можна проводити спеціальним приладом — фіброларингоскопом або звичайним фібробронхоскопом.

У діагностиці центрального ендобронхіального (екзофітного) раку легені успіх фібробронхоскопії забезпечений навіть при малих розмірах пухлини. При перибронхіальному раку (вузловому або розгалуженому), що характеризується підслизовим ростом, діагноз встановлюється за непрямими ознаками з урахуванням рентгенологічних даних. Непрямими симптомами проявляються пухлини та кісти межистіння, уражені лімфатичні вузли.

Торакоскопія набула широкого застосування у вигляді відеоторакоскопії. Через невеликий розріз в міжреберному проміжку в грудну порожнину вводиться ендоскоп для огляду парієтальної та вісцеральної плеври (частково — парамедіастинальної), поверхні легені. Метод дозволяє визначити та верифікувати пухлини і навіть дрібні метастатичні вузли на плеврі, виконати крайову біопсію тканини легені.

Медіастиноскопія — особливо травматичний метод, призначений для вивчення межистінних лімфовузлів. Дослідження проводиться під наркозом, через розріз над яремною вирізкою груднини або в парастернальній ділянці між I–III ребрами, охоплює тільки переднє межистіння. Даний метод застосовується за відсутності чітких даних про стан лімфатичних вузлів межистіння та інших проявів захворювання інших органів і систем. Немає великих переваг перед діагностичною торако- та медіастинотомією.

Лапароскопія виконується жорстким лапароскопом застарілою методикою або гнучким апаратом у сучасному варіанті відеолапароскопії. Огляду підлягають органи черевної порожнини і малого таза, що не вимагають інвазивного внутрішнього доступу крізь анатомічні структури (нижня поверхня печінки, парієтальна і вісцеральна очеревина, частина кишечнику, частина жіночої статевої сфери). Основне застосування лапароскопії — пошук віддалених метастазів, очеревинних та інших позаорганних пухлин з наступною біопсією.

Фіброколоноскопія (ФКС) — надійний метод діагностики патології товстої кишки, що охоплює її по всій довжині (тотальна ФКС) або дистальний відділ (сигмоскопія). Дослідження дозволяє виявити органічні стенози, в тому числі викликані ендофітним раком, і екзофітні пухлини, проводити їх біопсію. Як правило, ФКС застосовують після іригоскопії за одержаними рентгенологічними орієнтирами. Для полегшення огляду петлі кишки роздуваються повітрям. Можуть бути виявлені ознаки стискування зовні пухлиною іншого органа або лімфатичними вузлами. З лікувальною метою використовують для поліпектомії.

Холецистохолангіоскопія вимагає застосування особливого надтонкого фіброендоскопа з метою візуального вивчення причин механічної жовтяниці. Через труднощі проходження жовчних шляхів та високу вартість апаратури застосовується рідко.

Цистоскопія використовується при діагностиці пухлин сечового міхура в комбінації з хірургічною ендоскопічною системою (відеорезектоскоп) дозволяє проводити малотравматичні операції при даній патології.

Ендоскопічна холецистохолангіографія та бронхографія належать до рентгеноендоскопічних процедур, що виконуються в рентгенівському кабінеті під рентгенотелевізійним контролем з наступною рентгенографією.

Особливе місце серед ендоскопічних методів діагностики займає капсульна ендоскопія. Це новий діагностичний метод, призначений для дослідження тонкої кишки. Ендоскопічні відеокапсули представляють собою капсули з прозорого полімеру (розміром 11×26 мм), що містять мікровідеокамери, джерело світла, джерело живлення і пристрій, що передає відеосигнал. Розмір їх можна порівняти зі звичайною лікарською капсулою. Капсула ковтається і природним шляхом проходить через весь шлунково-кишковий тракт, що дозволяє реєструвати зміни слизової оболонки та перистальтики різних відділів кишок. Вперше ендоскопічні відеокапсули були розроблені у 1981 р. компанією Given Imaging Ltd (Ізраїль).

Стандартні ендоскопічні методики дослідження дозволяють оглянути тільки обмежені ділянки проксимальних і дистальних відділів тонкого кишечнику. Дослідження дистальних відділів тонкого кишечнику методом зондової ентероскопії — тривале та неприємне обстеження.

Ендоскопічні відеокапсули реєструють зображення тонкої кишки з частотою два кадри на секунду і передають дані з радіочастот на записувальний пристрій. Як тільки запис завершено, дані з записувального пристрою обробляються на комп’ютерній робочій станції, програмне забезпечення якої дозволяє провести повний аналіз отриманого зображення на екрані комп’ютера. Капсула одноразова, виводиться з організму природним шляхом. Цей метод фізіологічний і комфортний для пацієнта. Капсульна ендоскопія сертифікована у США, країнах Євросоюзу, Австралії.

МОРФОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА ПУХЛИН (Л.М. Захарцева, К.О. Пекур)

Морфологічний метод є провідним в онкології; морфологічна верифікація є обов’язковою для встановлення онкологічного діагнозу і проведення спеціального лікування.

Існують такі морфологічні методи дослідження:

• цитологічний;
• гістологічний;
• метод електронної мікроскопії;
• цитохімічний;
• гістохімічний;
• імуногістохімічний.

Об’єктом морфологічного дослідження є зразок тканини, який може бути отриманий шляхом взяття мазка, змиву, зскрібка, проведення біопсії або хірургічної операції. Діагностичне значення мазків та змивів в онкології обмежене — таким чином може бути отримана лише невелика кількість клітин. Як правило, такі методи дослідження є скринінговими.

Біопсія — прижиттєвий забір невеликої кількості біологічної тканини. Біопсію широко використовують в медичній практиці, але особливого значення ця процедура набуває в онкології. Біопсійний матеріал піддається морфологічному дослідженню.

Розрізняють наступні види біопсій:

• пункційна (аспіраційна, за допомогою тонкої голки отримують комплекси пухлинних клітин);
• трепан-біопсія (взяття частини органа або новоутворення за допомогою спеціальної голки, при цьому отримують стовпчик тканин);
• стереотаксична (при цих видах біопсії введення голки часто проводять під контролем (навігацією) УЗД або рентгеноскопії, КТ або МРТ);
• інцизійна (взяття частини органа або новоутворення у ході хірургічного втручання);
• ексцизійна (взяття цілого органа або новоутворення в ході хірургічного втручання);
• біопсії, які здійснюють під час хірургічного втручання, об’єднують в поняття відкрита біопсія;
• браш-біопсія (взяття матеріалу шляхом зскрібка з поверхні пухлини за допомогою спеціальної щіточки (англ. brush));
• щипцева біопсія (взяття зразка тканини за допомогою біопсійних щипців шляхом відкушування ділянки новоутворення).

В сучасних умовах технічно можлива біопсія майже будь-якого органа, практичне застосування маніпуляції залежить від діагнозу, стану хворого, оснащення та можливостей лікувального закладу. Наприклад, виконання трепан-біопсії потребує спеціального приладу та голок, а біопсія органів середостіння виконується лише в умовах спеціалізованого стаціонару в ході торакотомії. Лише в умовах спеціалізованого стаціонару можна виконати біопсію заочеревинних пухлин тощо. Небезпечно робити біопсію при загрозі кровотечі з пухлини. При деяких пухлинах, наприклад меланомі, інцизійна або голкова біопсія заборонена — новоутворення видаляється повністю. Небажано робити інцизійну біопсію лімфатичного вузла при підозрі на лімфому — це унеможливлює верифікацію процесу.

Існують стандарти взяття біопсійного матеріалу з кожного органа залежно від діагнозу та мети дослідження — умови проведення, критерії вибору місця, кількість та товщина шматочків. Матеріал часто беруть під час ендоскопічного дослідження, оперативних втручань тощо. Лікар має знати правила взяття матеріалу при підозрі на пухлину. Так, небажано брати матеріал з центру виразки або з вогнищ розпаду — всю товщу біопсійного шматочка займе некротизована тканина.

Біопсія новоутворень шкіри дозволяє провести диференційну діагностику між раком, лімфомами, паразитарними ураженнями, запальними або системними процесами — це повністю змінює лікувальну тактику. Пігментні, кровоточиві, виразкові утворення шкіри, які викликають підозру на меланому, мають видалятися лише цілими в межах здорових тканин!

Біопсія шийки матки проводиться в осіб, відібраних після цитологічного дослідження або огляду, при підозрі на дисплазію епітелію або на рак шийки матки. Гінеколог обирає найбільш змінену ділянку після кольпоскопії, цервікоскопії, використання тестів (з оцтовою кислотою та розчином Люголя, з толуїдиновим синім). Для забору матеріалу використовують спеціальні щипці, скальпель, діатермоексцизію, ексцизію за допомогою СО₂-лазера. Отриманий шматочок тканини гістологічно досліджують — визначають наявність та ступінь дисплазії епітелію. У випадках легкої та помірної дисплазії шийки матки можливо імуногістохімічно визначити прогностичні фактори, які дозволять спланувати ведення пацієнтки. Зокрема, білок р16 накопичується в клітинах після вбудування в їх геном онкобілків папіломавірусу людини — це вказує на незворотність пошкодження клітин і високу імовірність прогресування дисплазії.

Біопсійне дослідження передміхурової залози є невід’ємною частиною обстеження цього органа. Рак передміхурової залози подекуди не утворює вузлів, тому лабораторні й інструментальні методи дослідження можуть виявити лише непрямі ознаки пухлини. Трепан-біопсія передміхурової залози, проведена під контролем УЗД, дозволяє отримати стовпчик тканини з підозрілої ділянки. Монофокальна біопсія менш травматична для пацієнта та економічно доступна, але часто є неінформативною (ріст пухлини поза зоною біопсії). Згідно з міжнародними вимогами рекомендована мультифокальна трепан-біопсія передміхурової залози, в ході якої отримують 10–18 шматочків тканини (з кожного відділу органа). Можна встановити наявність пухлини, її точну локалізацію, поширення та інші характеристики. Виявлення ознак поширення пухлини за межі органа є протипоказанням до оперативного втручання на передміхуровій залозі (призначається ПТ тощо).

Серед населення України відмічають значне зростання захворюваності на тиреоїдит, гіперплазію та рак щитоподібної залози. Для диференційної діагностики вузлових і дифузно-вузлових новоутворень цього органа проводиться тонкоголкова біопсія, яка дозволяє визначити тактику відносно хворого.

Бронхоскопічне дослідження дозволяє взяти біопсію при пухлинах бронхів, периферичному раку легені. Деякі пухлини легень (наприклад дрібноклітинна карцинома) потребують лише хіміотерапії, інші можуть піддаватися комплексній терапії. Бронхоскопія з біопсією дозволяє визначити тактику ведення хворого.

Біопсія лімфатичних вузлів при підозрі на лімфопроліферативний процес виконується тільки ексцизійно (видалення цілого лімфатичного вузла або групи вузлів). Для верифікації лімфоми виконують ексцизійну біопсію й оцінюють структуру цілого лімфатичного вузла, матеріал, отриманий при пункційній або інцизійній біопсії, часто може бути неінформативним.

Біопсію печінки виконують не лише в онкологічній практиці. Вона широко застосовується для діагностики цирозів, гепатитів тощо. Шляхом біопсії можлива верифікація пухлин печінки, диференційна діагностика з непухлинними процесами, вадами розвитку тощо. Біопсію нирки також можуть застосовувати при великий кількості патологічних процесів. Зокрема, біопсійне дослідження нирок набуває великого значення в дитячій онкології — наприклад, для верифікації нефробластом.

У світі широко використовують біопсію яєчок, наприклад, при крипторхізмі. Така процедура дозволяє виявити пухлини яєчка (наприклад семіному) на стадії раку in situ.

Сучасна нейрохірургія дає можливість проведення біопсії пухлин мозку.

Біопсія допомагає встановити поширення пухлинного процесу. Так, виконується дослідження лімфатичних вузлів при карциномі передміхурової залози з метою визначення метастазів — це є протипоказанням до простатектомії. Карциноматоз очеревини часто є протипоказанням до радикальної операції, наприклад гастректомії, але біопсія метастатичного вузла є обов’язковою для верифікації процесу. У хворих, які проліковані з приводу будь-якої злоякісної пухлини і знаходяться на диспансерному обліку, проводиться біопсія новоутворень, підозрілих на метастаз. Навіть у випадку, коли пухлина не може бути видалена хірургічно, біопсія дозволяє отримати стовбчик тканини для визначення прогностичних факторів (детальніше про це буде сказано нижче) і призначити лікування.

Трепан-біопсія кісткового мозку є стандартом діагностики при лейкозах, ряді лімфом. Біопсія береться з товстої пласкої кістки — груднини, крила здухвинної кістки. Вивчення біопсійного шматочка дозволяє встановити (або виключити) ураження кісткового мозку пухлинним процесом. Біопсія трубчастих кісток виконується при пухлинах кісток, при метастатичному ураженні з невідомого первинного вогнища (анонімні метастази в кістки).

Цитологічне дослідження проводиться як самостійне або додаткове до гістологічного дослідження. У ході цитологічного дослідження вивчають мазок або відбиток, що містить окремі клітини (наприклад клітини пухлини, кісткового мозку, епітелій, запальний інфільтрат). Існують різні методики забарвлення мазка залежно від мети дослідження. Цитологічний метод є доступним, відносно дешевим, малотравматичним для хворого і дозволяє швидко отримати результат. Але метод має певні обмеження: надзвичайно малий об’єм зразка, що характеризує лише поверхневі шари тканини або новоутворення, незворотне порушення взаємодії компонентів тканини в ході приготування препарату. Метод застосовується, коли інші види біопсії неможливі або небажані, а також для отримання швидкого результату в умовах поліклініки, при масових профілактичних оглядах. Цитологічне дослідження є незамінним в онкогематології — для діагностики лейкозів, при вивченні метастазів у кістковий мозок. В якості скринінгового методу цитологічне дослідження широко використовують в гінекології — для розпізнавання захворювань шийки матки.

Значно більшу інформацію дослідник отримує, вивчаючи зрізи тканин, тобто проводячи гістологічне дослідження. При цьому стає зрозумілою структура тканини (нормальна чи змінена), розташування патологічного процесу відносно здорових тканин, структура патологічного новоутворення, наявність ураження судин, нервів тощо. Основний метод гістологічного дослідження — це вивчення тканинних зрізів, зафарбованих гематоксилін-еозином. За необхідності застосовують й інші методи фарбування, які визначають хімічний склад компонентів клітини, антигенну будову. Тільки детальна морфологічна характеристика пухлинного новоутворення дає можливість обрати протокол лікування, тому що пухлини різної будови, походження, ступеня атипії по-різному реагують на лікування. Вирішуючи завдання морфологічної діагностики, лікар-патогістолог визначає більшість інформації, необхідної для призначення протоколу лікування.

Завдання морфологічної діагностики:

• визначити гістологічний діагноз, який часто базується на гістогенезі (тканинному походженні) пухлинного процесу;
• вказати гістологічне диференціювання (ступінь анаплазії пухлини);
• виявити наявність інвазії строми і судин пухлиною;
• виявити наявність некрозів у пухлині;
• вивчити край резекції пухлини;
• описати фон, на якому виник пухлинний процес;
• вивчити реакцію навколишньої тканини (імуноморфологічні аспекти, ангіогенез, дистрофічні зміни строми);
• визначити патоморфоз пухлини (зміни в пухлині внаслідок проведеного лікування).

Дуже важливою є інформація про розмір пухлини, про ураження судин, периневральних просторів, наявність або відсутність метастазів (у тому числі мікрометастазів) у лімфатичних вузлах тощо. Ці дані неможливо отримати без морфологічного дослідження.

При дослідженні пухлини порожнистого органа (шлунка, кишки, сечового міхура) визначають, які шари уражені пухлиною (слизовий, м’язовий, серозний, чи пухлина навіть проростає в прилеглу клітковину), при дослідженні пухлини матки визначають товщину інвазії міометрію тощо.

Для різних пухлин кожного органа людини виконуються різні вимоги до патологоанатомічного діагнозу — залежно від класифікації TNM. Так, для встановлення рN повинно бути досліджено декілька регіонарних лімфатичних вузлів. Їх кількість регламентована залежно від локалізації раку. Наприклад, при дослідженні раку молочної залози, матки, шийки матки, яєчника треба оцінити не менше 10 лімфатичних вузлів, при раку прямої кишки бажано вивчити 12 лімфовузлів, раку легені — не менше 6. Для визначення мікрометастазів досліджують серійні зрізи з лімфатичного вузла, застосовують імуногістохімічне дослідження, яке виявляє окремі пухлинні клітини. Для цього, наприклад, використовують антитіла до цитокератинів (антигенів епітеліальних мембран).

Але для дослідження патологу важливо мати дані про локалізацію пухлини, її розміри (особливо при вивченні біопсійного матеріалу), відношення до інших тканин та органів (кістки, м’язи, судини, нерви, очеревина тощо), проведену неоад’ювантну терапію, клініку захворювання. Ці дані клініцист має обов’язково вказати в патологоанатомічному направленні. Дуже складно отримати точний діагноз при дослідженні пухлин кісток, якщо патолог не має результату рентгенологічного дослідження. Без інформації про дослідження периферичної крові і кісткового мозку патолог не зможе провести диференційну діагностику між лімфомою і лейкозом, визначити лейкемізацію кісткового мозку та наявність метастазів раку в ньому. Клінічні дані допомагають правильно оцінити морфологічні зміни при дослідженні пухлини, особливо після неоад’ювантної терапії — терапія може змінити мікроскопічний вигляд пухлини. Дані про менструальну функцію хворої, прийом нею гормональних препаратів необхідні для розрізнення пухлинних та непухлинних процесів ендометрія (ендометрій змінює свою будову, і оцінка мікроскопічної картини залежить від анамнезу). Також важлива інформація про перенесені захворювання (в тому числі неонкологічні, такі як туберкульоз, колагенози, інфекційні хвороби), про динаміку росту пухлини (швидкий, повільний, існує з народження чи виявлено нещодавно). Таким чином, встановлення онкологічного діагнозу неможливе без тісної співпраці лікарів всіх спеціальностей, без повноцінного обміну клінічною інформацією!

Найпростішим є поділ злоякісних пухлин на:

• рак (злоякісні пухлини із епітеліальної тканини);
• саркоми (злоякісні пухлини зі сполучної тканини);
• карциносаркоми (пухлини, які поєднують у собі структури раку і саркоми);
• гемобластози (пухлини із клітин крові);
• нейроендокринні пухлини (карциноїди, парагангліоми, дрібноклітинний і медулярний рак);
• тератоми.

Це не може задовольнити сучасних онкологів, оскільки для успіху лікування онкологічного хворого треба знати детальну характеристику пухлини, яка відображає безпосередній гістогенез. Треба встановити, який саме різновид клітин дав пухлинний ріст. Так, рак молочної залози поділяють на пухлини з епітелію часточок, з епітелію протоків, їх комбінації та специфічні форми (слизовий, запальний, медулярний рак та ін.). Тому в молочній залозі налічується декілька десятків варіантів первинного раку. Після встановлення гістологічного типу пухлини завдання патолога — вказати ступінь диференціації новоутворення (відповідає ступеню анаплазії тканин і деякою мірою корелює із клінічною злоякісністю). Виділяють 4 ступені гістологічної диференціації, які позначають в TNM класифікації цифрою після літери G (від анг. Grade — ступінь). Позначенню G1 (low grade) відповідає високодиференційована пухлина, G3–4 (high grade) — низько- та недиференційована. Це важливо пам’ятати для роботи із англомовною літературою.

У більшості (близько 85–90%) випадків для визначення характеру пухлини достатньо якісно пофарбованих гематоксилін-еозином тонких парафінових зрізів. В окремих випадках необхідне більше глибоке вивчення пухлинної тканини — наприклад, коли пухлина має надзвичайно низький ступінь диференціації, або коли виявлений метастаз без визначеного первинного вогнища. Тканинну приналежність пухлини встановити легше, коли пухлина доброякісна. Але чим більш злоякісна пухлина, тим менше рис похідної нормальної тканини вона має, а найбільш злоякісні можуть повністю втрачати їх. В пухлинних тканинах зберігаються основні морфофункціональні особливості початкових тканин — тканинні антигени, рецептори гомонів тощо. Виявлення таких структур і є основою верифікації пухлин.

Для цього застосовуються наступні допоміжні методи морфологічного дослідження:

• імуногістохімічний;
• гістохімічний;
• метод електронної мікроскопії.

Електронна мікроскопія не завжди дозволяє виявити морфологічні зміни, специфічні для різних онкологічних процесів, хоча електронний мікроскоп допоміг вивчити ультраструктурну будову пухлинної клітини. Але критерії оцінки злоякісності новоутворення залишися такими самими, які існували при дослідженні за допомогою світлового мікроскопа: цитологічні зміни (збільшений розмір і неправильна форма ядра, збільшення кількості функціонально активного еухроматину, наявність в ядрі включень тощо), порушення міжклітинної взаємодії, наявність інфільтруючого росту. Електронна мікроскопія не здатна встановити хімічний склад включень та вакуолей, антигенний склад клітини. Тому електронна мікроскопія не набула розповсюдження в онкологічній практиці.

Гістохімічне дослідження дає можливість вивчити локалізацію хімічних речовин в клітинних структурах, тканинах, а також проаналізувати їх функціонально-метаболічний стан. В арсеналі цього методу багато реакцій, які дозволяють виявити білки (реакція з динітрофторбензолом), вуглеводи (ШИК-реакція), нуклеїнові кислоти (фарбування метиловим зеленим-піроніном), ліпіди (фарбування Суданом чорним В). Гістохімічний метод допомагає в багатьох випадках вирішити проблему диференційної діагностики. Наприклад, позитивна ШИК-реакція підтверджує епітеліальну природу пухлини. Широко застосовуються ці методи в діагностиці лейкозів.

Але з моменту розробки імуногістохімічного методу почалася нова ера в практиці гістологічних досліджень. Цей метод дуже чутливий і специфічний, дозволяє виявляти маленькі фрагменти структури клітин. Імуногістохімічний метод — застосування моноклональних і поліклональних антитіл на гістологічних зрізах для визначення локалізації різних білків в тканинах та окремих клітинах. Цей метод продемонстрував найбільшу ефективність в практичній онкології.

Засновником методу є A. Coons, який із групою своїх співробітників понад 60 років тому отримав антитіла, кон’юговані з флуоресцентними барвниками, і застосував їх для виявлення антигену на зрізах тканин. В подальшому методи імуногістохімії вдосконалювалися. Знаменною подією були розробки S. Avrameas і J. Uriel, P. Nakane і G. Pierce, які запропонували антитіла, кон’юговані з пероксидазою. Після проведення імуногістохімічної реакції активність пероксидази в місцях з’єднання з антигеном реєстрували відкладенням фарбованих гранул нерозчинного кінцевого продукту реакції. Крім пероксидази в якості ферментної мітки використовують лужну фосфатазу.

Дуже важливе значення мало створення непрямого імуноферментного методу, при якому в якості первинного шару на зріз наносять немічені антитіла, а потім мічене пероксидазою вторинне антитіло до імуноглобулінів того виду тварини, при імунізації якого отримано первинне антитіло. Цей метод більш чутливий, тому що з однією молекулою антитіла з’єднуються дві молекули вторинного антитіла.

Розвиток непрямої технології імунофарбування і методу подвійних імуноглобулінових містків привело до розробки ще більш специфічного і чутливого засобу із використанням неміченого комплексу антитіло — фермент, або РАР-методу. Пізніше метод був вдосконалений завдяки заміні в РАР-комплексі поліклональної антисироватки моноклональними антитілами до пероксидази хрому.

В останні роки запропоновано нові системи візуалізації місць з’єднання антигену й антитіла, які мають ряд переваг порівняно з традиційними ферментними методами. Вони універсальні, що дозволяє застосовувати їх з різними антитілами.

Реакція між антигеном і антитілом є найбільш специфічною в біології, тому імуногістохімічні методи більш чутливі, ніж традиційні цитохімічні. Продуктом реакції в цьому випадку є комплекс антиген — антитіло, який утворює преципітати за наявності розчиненого антигену або аглютинат при взаємодії з корпускулярним антигеном. Необхідною умовою успішного визначення різних внутрішньоклітинних компонентів за допомогою мічених антитіл є збереження антигенів в досліджуваних об’єктах!

Антигени — це речовини або структури, що мають ознаки гетерогенної чужорідності, володіють імуногенністю і мають здатність викликати специфічну імунну відповідь. Антигенність властива білкам, поліпептидам, які складаються з 3–8 амінокислот, багатьом глюкопротеїдам, що мають складну будову. Специфічність антигену визначається окремими частками молекули, які називаються детермінантами або епітопами. Зміна однієї амінокислоти або зміна конформації антитіла, яка можлива при фіксації тканин в формаліні, може суттєво змінити його специфічність. Тому імуногістохімічне дослідження можливе лише за умови суворого дотримання правил забору, фіксації та транспортування тканин!

Антитіла бувають поліклональними та моноклональними. Поліклональні антитіла (або гетероантисироватки) отримують при імунізації тварин відповідними антигенами. Антитіло має високу специфічність до гомологічного антигену і здатне взаємодіяти з ним. Ця специфічність зумовлена структурою антитіла: N-кінцевою амінокислотною послідовністю L- і Н-ланцюгів імуноглобулінів. Згідно з визначенням експертів ВООЗ, до імуноглобулінів відносять білки тваринного походження, що мають активність антитіл, подібну хімічну структуру і специфічність як моноклональні антитіла, які виявляють у плазмі крові у хворих із множинною мієломою і хворобою Вальденстрема.

Для з’єднання антигену й антитіла обов’язкові наявність електролітів, нейтральна рН і водяний розчин. Всі ці умови необхідно забезпечити під час приготування тканин для дослідження і під час самої реакції.

В практичній онкології імуногістохімічні методи застосовуються для верифікації пухлин людини, визначення первинної пухлини при дослідженні анонімного метастазу, вивчення провісних і прогностичних факторів пухлини, виявлення вірусів і мікробів.

Для верифікації пухлини дослідник спочатку підбирає панель антитіл з урахуванням тих гістологічних діагнозів, між якими проводиться диференційна діагностика. Для цього потрібно знати імуногістохімічну характеристику кожної пухлини і різні варіанти визначення тих чи інших антитіл. Для спрощення цього процесу складені таблиці імунофенотипу пухлин. Для діагностики лімфом, низькодиференційованих карцином і сарком, безпігментної меланоми, нейроендокринних пухлин обов’язково потрібне імуногістохімічне дослідження. При дослідженні сарком і недиференційованого раку тільки на зрізах, фарбованих гематоксилін-еозином (без імуногістохімічного дослідження), помилки становлять 20–46%. Використовувати класифікацію ВООЗ для діагностики лімфом без імуногістохімічних досліджень неможливо — в основу класифікації покладено імунофенотип пухлинних клітин. Навіть експерти в галузі лімфопроліферативних захворювань припускаються помилок у половині випадків лімфом, якщо з діагностичного алгоритму виключено імуногістохімічне типіювання.

У щоденній патологоанатомічній практиці 10–15% випадків пухлин обов’язково потребують імуногістохімічних досліджень для верифікації.

За сучасними вимогами, при багатьох пухлинах патологоанатомічний діагноз повинен містити також прогностичні й провісні імуногістохімічні показники. Прогностичні фактори — клінічні, патологоанатомічні та біологічні особливості хворих і їх пухлин, які вказують на клінічний перебіг захворювання без лікування. Провісні фактори — клінічні, патологоанатомічні, біологічні особливості, які використовують для визначення ймовірності відповіді на специфічне лікування.

Наприклад, морфологічний діагноз раку молочної залози буде неповним без інформації щодо наявності рецепторів естрогену і прогестерону у клітинах пухлини. Визначення онкобілків EGFR, апоптозу дозволяє отримати інформацію про майбутній перебіг захворювання та відповідь на лікування. За наявності високої експресії білка HER-2/neu показники 5-річної виживаності у хворих на рак шлунка, легені в 2 рази нижчі. У хворих на рак язика 10-річна виживаність у разі експресії білка Bcl-2 становить 40%, а при Bcl-2-негативній пухлині — 72%. Мутація гена р53 і визначення експресії білка р53 також є важливим прогностичним фактором. Так, у випадках р53-позитивного раку стравоходу 5-річна виживаність становить 7%, а при р53-негативних пухлинах — 63%.

Такі дослідження є невід’ємною частиною практичної онкології. Щороку з’являються сотні нових публікацій щодо використання імуногістохімічних маркерів пухлин. Гормональна терапія багатьох пухлин (передміхурової залози, матки, молочної залози, менінгіоми) проводиться тільки за наявності рецепторів гормонів в ядрах пухлинних клітин. У минулі роки, до впровадження імуногістохімічного дослідження, вибір адекватної терапії таким пацієнтам був значно довшим і менш ефективним, що погіршувало прогноз. В сучасних умовах інформація щодо провісних і прогностичних факторів, а також щодо фенотипу пухлини дозволяє скоригувати лікування та подальше ведення пацієнта.

Створені й активно впроваджуються препарати для лікування хворих з пухлинами деяких фенотипів (таргетна терапія). Наприклад, у випадках гіперекспресії білка HER2 при раку молочної залози використовують препарат трастузумаб.

Урахування провісних факторів пухлини дозволяє покращити результати лікування на 15%, уникнути прийому непотрібних ліків при гормональній та хіміотерапії. Завдяки успіху біохімії та молекулярної біології на сьогодні існує багато імуногістохімічних показників, які допомагають онкологам у прогнозі клінічного перебігу пухлини, підборі терапії і обсягу хірургічного втручання. Вони допомагають вивчити механізми регулювання проліферації та диференціювання пухлинних клітин, тому що в основі злоякісної трансформації є активація одного чи декількох клітинних онкогенів або генів-супресорів. Багато з них діагностуються імуногістохімічно. Найбільш відомі онкогени: ras, p21, p53, bcl-2, c-erbB-2 (HER2/neu). Так, за наявності ампліфікації c-erbB-2 в пухлинах при раку молочної залози (навіть без наявності метастазів) 10-річна виживаність хворих становить 40%, а в разі відсутності ампліфікації цього онкогену — 85%. Експресія c-erbB-2 пов’язана з резистентністю пухлини до хіміотерапії і тамоксифену. В цьому відношенні є демонстративні дані: при лікуванні тамоксифеном загальна виживаність хворих на рак молочної залози становить 75%, у випадках c-erbB-2-позитивного раку молочної залози — 13% за наявності експресії цього гена.

Ген bcl-2 визначає механізм клітинної смерті за рахунок пригнічення апоптозу. Таким чином, він вважається фактором позитивного прогнозу захворювання при раку молочної залози. Що стосується гліом та лімфом, то експресія bcl-2 в пухлині вказує на агресивний перебіг хвороби.

Мутація р53 — гена-супресора апоптозу може бути вирішальним фактором у формуванні нечутливих до ПТ та хіміотерапії пухлин. Багато наукових досліджень підтверджують, що експресія білка р53 в пухлинах стравоходу, шлунка, товстої кишки, легень, сечового міхура, передміхурової залози є фактором агресивного клінічного перебігу захворювання.

Важливе прогностичне значення має проліферативна активність пухлинних клітин, яка визначається антитілом Ki67. Чим вищий індекс проліферації, тим вищий ступінь гістологічної злоякісності.

Таким чином, морфологічна діагностика, яка включає сучасні методи, дає важливу інформацію для лікування онкологічних хворих, дозволяє проводити терапію з урахуванням індивідуальних особливостей пухлини кожного хворого окремо.

Онкомаркери — це речовини, наявність яких в організмі людини пов’язана з наявністю чи прогресуванням пухлини. У більшості випадків онкомаркери представляють собою складні за будовою гліко- чи ліпопротеїди, які синтезуються клітинами пухлини чи клітинами, які оточують пухлину. В клінічній практиці онкомаркери класифікують за їх специфічністю та інформативністю відповідно до певних локалізацій пухлин.

Слід враховувати, що жоден із факторів не має повної специфічності, тому що концентрація кожного із них може змінюватись не тільки при розвитку ЗН, але й при інших хворобах. Кожен онкомаркер характеризується дискримінаційним рівнем (максимально припустима верхня межа концентрації даного білка у здорових осіб). Певний маркер відповідає критеріям онкологічного в тому випадку, коли при заданому дискримінаційному рівні його специфічність становить 90–95%, а чутливість перевищує 50%.

КЛАСИФІКАЦІЯ ОНКОМАРКЕРІВ ЗА ПОХОДЖЕННЯМ

1. Онкофетальні:

• раково-ембріональний антиген (РЕА);
• альфа-фетопротеїн (АФП);
• хоріонічний гонадотропін людини (ХГЛ);
• специфічний бета-протеїн вагітності;
• СА-125;
• СА-15–3;
• СА-19–9;
• СА-50;
• СА-72–4.

2. Ферменти:

• флукозилтрансфераза;
• кисла фосфатаза проста;
• лактатдегідрогеназа;
• нейронспецифічна енолаза;
• тимідинкіназа;
• тиміделатсинтетаза;
• специфічний антиген передміхурової залози (простатичний специфічний антиген — ПСА).

3. Рецептори:

• прогестеронові;
• естрогенові.

4. Гормони:

• АКТГ;
• АДГ;
• плацентарний лактоген;
• кальцитонін;
• ПТГ;
• пролактин.

5. Інші сполуки:

• феритин;
• бета-2-мікроглобулін;
• імуноглобуліни;
• тканинний поліпептидний специфічний антиген;
• С-21–1;
• тканинний поліпептидний антиген;
• муциноподібний раковоасоційований антиген (МСА).

РЕА представляє собою глікопротеїн із високим рівнем вмісту вуглеводнів, продукується тканинами травного тракту ембріону та плода. Після народження його синтез пригнічується. В крові дорослої людини концентрація РЕА не перевищує 3–5 нг/мл. Можливе підвищення концентрації даного антигену у людей, які палять, до 10 нг/мл. При розвитку пухлин різних локалізацій рівень РЕА підвищується та достатньо точно відображає активність злоякісного процесу. Для пухлин товстого кишечнику було встановлено, що рівень РЕА на початку лікування корелює зі стадією захворювання, тривалістю безрецидивного періоду та виживаністю. Визначати РЕА можна з метою діагностики віддалених метастазів. Встановлено, що після видалення пухлини знижується рівень антигену в крові. РЕА є маркером колоректального раку, залежно від стадії захворювання концентрація його може варіювати в межах 20–90%. Також концентрацію РЕА, яка перевищує дискримінаційний рівень, виявляють у 22–50% випадків при аденогенних новоутвореннях шлунка, молочної залози, жіночих статевих органів. При діагностиці ЗН шлунково-кишкового тракту найбільшої інформативності вдається досягти, використовуючи комбінацію маркерів РЕА, СА-19–9 та СА-72–4. РЕА є одним із найбільш чутливих маркерів гематогенних метастазів аденокарцином. У хворих на ЗН шлунково-кишкового тракту концентрація РЕА має важливе значення при оцінці ефективності терапії чи при діагностуванні на доклінічному етапі рецидивів та віддалених метастазів.

У 20–53% хворих на рак молочної залози відмічають підвищення рівня РЕА. У міру поширення злоякісного процесу рівень РЕА в крові підвищується залежно від метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Відповідно, підвищена концентрація РЕА до оперативного лікування дає можливість запідозрити ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

Відмічається підвищення рівня РЕА в крові при деяких неонкологічних захворюваннях (хвороба Крона, цироз печінки, гепатити, панкреатит, виразкова хвороба, муковісцидоз, деякі аутоімунні захворювання).

АФП — онкофетальний антиген, який синтезується в жовточному мішку ембріону, а з 13-го тижня вагітності синтезується в печінці плода. Максимум концентрації АФП реєструють на 12–13-й тиждень розвитку плода. У хворих віком 1 рік рівень поступово знижується до норми (<15 нг/мл).

АФП є маркером гепатоцелюлярної карциноми — у 90% хворих відмічають підвищення його концентрації. У 10–15% пацієнтів — підвищення концентрації АФП при пухлинах різних локалізацій із метастатичним ураженням печінки.

Високу концентрацію АФП в крові виявляють у хворих із герміногенними пухлинами яєчника (дисгерміногенні, хоріонепітеліоми, тератоми, пухлини ентодермального синуса) та яєчка.

Початкова концентрація АФП корелює із прогнозом захворювання.

Концентрація АФП в крові дорослої людини в нормі незалежно від статі не перевищує 15 нг/мл. Підвищення вмісту цього маркера відмічають при захворюваннях печінки (вірусний гепатит, цироз).

СА-19–9 — у нормі синтезується підшлунковою залозою та печінкою плоду, належить до класу онкофетальних. Також СА-19–9 синтезується клітинами пухлини підшлункової залози, печінки та шлунка. Даний онкомаркер розглядають в більшості випадків як маркер раку підшлункової залози та шлунка. У нормі рівень СА-19–9 не перевищує 37 Ед/мл. Підвищення рівня СА-19–9 — ознака онкологічного росту (рак підшлункової залози, жовчного міхура, жовчних шляхів, первинний рак печінки, шлунка, молочної залози, яєчника та матки). Практично всі пацієнти із високими показниками СА-19–9 (>10 000 ОД/мл) мають віддалені метастази. Онкомаркер СА-19–9 виділяється виключно із жовчю, тому навіть при незначному порушенні синтезу, секреції та відтоку сечі рівень СА-19–9 може значно підвищитися. Підвищення СА-19–9 (до 500 ОД/мл) може свідчити про ряд захворювань (гепатит, жовчнокам’яна хвороба, холецистит, цироз, інші запальні захворювання шлунково-кишкового тракту та печінки, муковісцидоз). Серед усіх злоякісних пухлин концентрація СА-19–9 найчастіше підвищується при раку підшлункової залози (75%), даний маркер не дає можливості проведення ранньої діагностики карциноми підшлункової залози. Тому аналіз на СА-19–9 має найбільше значення при контролі ефективності проведеного лікування. Також в діагностиці раку товстого кишечнику при негативному результаті РЕА визначають СА-19–9.

СА-72–4 — онкофетальний антиген, який має низьку специфічність та використовується з метою моніторингу при раку шлунка та яєчника. СА-72–4 — високомолекулярний глікопротеїн, компонент поверхні епітелію. Цей білок експресується тканинами шлунково-кишкового тракту в ембріональний період та карциномами товстого кишечнику, легені, яєчника, ендометрія, підшлункової залози, шлунка, молочної залози. Його дискримінаційний рівень становить 5,3 ОД/мл. СА-72–4 характеризується високою специфічністю (>90%), тому що рідко підвищується при запальних процесах та доброякісних пухлинах. В окремих випадках (6,7%) відмічають незначне підвищення концентрації даного маркера при гострому панкреатиті, цирозі печінки, хронічному бронхіті, виразковій хворобі шлунка, пневмонії.

Підвищену концентрацію СА-72–4 відмічають у 40% випадків раку шлунково-кишкового тракту, 36% — раку легені, 24% — раку яєчника. СА-72–4 використовується переважно в комбінації з РЕА чи СА-19–9 з метою контролю перебігу та ефективності терапії раку шлунка чи в комбінації із СА-125 з метою моніторингу раку яєчника, що збільшує діагностичну цінність тестування.

При раку шлунка згідно з літературними даними чутливість СА-72–4 становить у середньому 40–46%, ступінь підвищення рівня СА-72–4 корелює зі стадією захворювання. Після хірургічного лікування рівень онкомаркера нормалізується.

При раку яєчника дані про діагностичну чутливість тесту варіюють від 47 до 80%. Комбіноване застосування СА-72–4 та СА-125 підвищує діагностичну чутливість дослідження як при первинній діагностиці, так і при подальшому моніторингу.

При колоректальному раку чутливість тесту становить 20–41%, рівень маркера корелює зі стадією хвороби. Комбіноване застосування СА-72–4 та РЕА підвищує чутливість тестування до рецидивів захворювання.

СА-242 — один із основних маркерів, який використовують у діагностиці раку підшлункової залози, товстого кишечнику та прямої кишки. Даний онкомаркер представляє собою сіалірований вуглеводний епітоп високомолекулярного муринового глікопротеїну Can Ag. Верхня межа норми становить 21,7 ОД/мл. Унікальність СА-242 полягає в тому, що він дозволяє проводити діагностику на ранніх стадіях захворювання. При доброякісних захворюваннях можливі лише окремі випадки (6%) підвищення СА-242.

За даними досліджень, чутливість тесту СА 242 при раку підшлункової залози вища, ніж СА-19–9 на всіх стадіях захворювання. На першій стадії захворювання специфічність тестів СА 242 та СА-19–9 становила 41 та 29% відповідно. При діагностуванні раку товстого кишечнику та прямої кишки, СА-242 також більш чутливий, ніж інші онкомаркери (при специфічності тесту 90% чутливість становила 40%). Комбіноване застосування тестів СА-242 та СА-19–9 не покращує чутливість тесту порівняно тільки із СА-242.

За різними даними, за допомогою тесту СА 242 вдається прогнозувати розвиток рецидивів колоректального раку за 5–6 міс. Висока специфічність СА-242 дозволяє успішно проводити тести для диференційної діагностики онкологічних та доброякісних гепатобіліарних захворювань.

Комбінація онкомаркерів СА-242 та РЕА підвищує чутливість тесту на 25–40% порівняно із самостійним застосуванням СА-242. При обстеженні хворих після лікування використання комбінації тестів СА-242 та РЕА дає можливість раніше виявити рецидив захворювання, при цьому чутливість підвищується на 20% порівняно із самостійним застосуванням РЕА.

Онкомаркер СА-125 належить до класу онкофетальних білків. Він визначається в епітелії серозних оболонок плода та тканинах. У дорослих людей експресія даного маркера зберігається в мезотелії черевної та плевральної порожнин та перикарді. Основним джерелом СА-125 у здорових жінок є ендометрій, що зумовлює зміни концентрації даного онкомаркера під час менструального циклу. Дискримінаційний рівень СА-125 становить 35 ОД/мл. Підвищення концентрації СА-125 відмічають у 24% вагітних у І триместр. Рівень концентрації СА-125 вищий за дискримінаційний реєструють у хворих на рак шлунка, підшлункової залози, колоректальний рак, рак легені, молочної залози, ендометрія, печінки та при неходжкінських лімфомах.

СА-125 є основним онкомаркером серозного раку яєчника. Відомо, що частота підвищення концентрації СА-125 прямо пропорційно залежить від стадії пухлинного росту (від 49% при І стадії до 100% — при IV стадії). Слід зазначити, що концентрація даного онкомаркера є вищою у хворих із низькодиференційованим раком, ніж із високодиференційованим. Рівень СА-125 значно підвищується у хворих із асцитом (в окремих випадках >20 000 ОД/мл). У таких випадках основним джерелом маркера є мезотелій очеревини. На даний час визначення рівня СА-125 у хворих на серозний рак яєчника є обов’язковим діагностичним заходом у діагностиці ефективності лікування та доклінічного визначення рецидивів захворювання. Рівень концентрації маркера починає підвищуватися за 3–8 міс до діагностики рецидиву рутинними інструментальними методами.

У оперованих хворих дискримінаційний рівень СА-125 знижується до 5 ОД/мл (в результаті відсутності матки). Також визначення СА-125 рекомендується проводити з метою ранньої діагностики розвитку раку яєчника. Встановлено, що концентрація онкомаркера підвищується за 1,5–2,5 року до клінічного розвитку пухлинного процесу. Так, визначення кожні 6 міс СА-125 із подальшим поглибленим обстеженням у жінок віком старше 55 років дозволяє діагностувати рак яєчника І–ІІ стадії.

СА-15–3 є антигеном, підвищення рівня якого (>30 ОД/мл) визначається в сироватці крові хворих на рак молочної залози. Даний маркер належить до класу онкофетальних антигенів. Верхня межа норми у здорових та невагітних жінок становить 28 ОД/мл. Фізіологічне підвищення концентрації СА-15–3 до 50 ОД/мл можливе в ІІІ триместр вагітності. Як і у випадку інших маркерів, він не є повністю специфічним. Підвищення даного маркера також відмічають і у пацієнток із доброякісними захворюваннями печінки (гепатити, цироз печінки), а також при саркоїдозі, туберкульозі, хронічному бронхіті, системному червоному вовчаку та СНІДі. Крім того, при І та ІІ стадіях раку молочної залози даний маркер визначається лише у 20% пацієнток. Однак багаточисленні дослідження вказують на високу кореляцію рівня маркера із розмірами пухлини та відповіддю на лікування. Також СА-15–3 має високу чутливість (>70%) при рецидивах пухлини, тому його слід використовувати з метою диспансерного спостереження хворих на рак молочної залози. Результати багаторічних досліджень свідчать про необхідність використання комбінації СА-15–3 із маркером МАМ-6 (Epithelial membrane antigen), який має більшу чутливість та специфічність відносно раку молочної залози.

ПСА — глікопротеїн, який секретується клітинами епітелію канальців передміхурової залози в сім’яну рідину. ПСА належить до родини калікреїнових серинових протеаз та є хімотрипсиноподібною глікопротеазою. Синтез білка контролюється дією андрогенів через андрогенрецептори епітеліальних клітин залоз передміхурової залози. Вважається, що андрогени безпосередньо регулюють транскрипцію гена ПСА. Синтезований ПСА потрапляє в кров’яне русло, де перебуває у вільному та зв’язаному із антипротеазами стані. Діагностичне значення мають вільний ПСА та відсоткове відношення вільного ПСА до загального.

ПСА є одним із найбільш чутливих та специфічних онкомаркерів. Дослідження ПСА використовують в діагностиці та при моніторингу лікування раку передміхурової залози. Значно підвищений рівень ПСА також відмічають при запальних захворюваннях та гіпертрофії передміхурової залози. Дослідження ПСА також використовують для моніторингу пацієнтів із гіпертрофією залози з метою найбільш раннього виявлення ЗН передміхурової залози. Підвищення рівня ПСА у хворих на рак передміхурової залози відбувається значно швидше, ніж у хворих із доброякісною гіперплазією.

Загальний ПСА є основним серологічним онкомаркером раку передміхурової залози із високою чутливістю (65–95%). Верхня межа норми загального ПСА у чоловіків віком до 45 років становить 4 нг/мл. Існує кореляційний зв’язок між вмістом загального ПСА в крові, ступенем злоякісності пухлини та поширеністю злоякісного процесу (рівень ПСА 10–20 нг/мл свідчить про проростання капсули передміхурової залози, а рівень вище 40 нг/мл — про наявність віддалених метастазів). Переконливі дані інформативності ПСА дозволяють вважати, що при підвищенні рівня ПСА та відсутності патології при пальцевому ректальному дослідженні слід виконати трансректальне УЗД передміхурової залози та, за необхідності, мультифокальну пункційну біопсію передміхурової залози.

Багатократне визначення рівня ПСА використовують з метою оцінки ефективності лікування. Моніторинг рівня ПСА в крові забезпечує найбільш раннє порівняно з іншими методами визначення рецидиву та метастазів. Після радикальної простатектомії визначення рівня ПСА є єдиним тестом, який може свідчити про розвиток раннього рецидиву. У таких випадках онкомаркер має не перевищувати показник 0,1 нг/мл, а будь-яке перевищення цього рівня свідчить про залишкову пухлину, регіонарні чи віддалені метастази. Значне зниження концентрації ПСА (близько 50% впродовж місяця) є критерієм ефективності проведеної ПТ. При ефективній гормональній терапії рівень ПСА також має знижуватися. У разі відсутності зниження показників маркера після лікування слід визначити рівень РЕА, так як у хворих із метастатичним раком передміхурової залози також відмічають підвищення концентрації даного антигену. Слід також знати, що рівень ПСА підвищується з віком (у чоловіків віком старше 70 років — до 6,5 нг/мл). А визначення ПСА в якості диспансерного тесту рекомендується у всіх чоловіків похилого віку. Підвищення концентрації ПСА в крові виявляють після пальцевого ректального обстеження, цистоскопії, колоноскопії, трансуретральної біопсії, лазерної терапії та ін. У таких випадках забір крові для дослідження ПСА слід проводити не раніше ніж через 5–6 діб.

З метою встановлення різниці між доброякісною гіперплазією передміхурової залози та раком передміхурової залози рекомендується визначати як загальний, так і вільний ПСА. Дослідження показали, що у пацієнтів із раком передміхурової залози відсоток вмісту вільного ПСА в сироватці крові нижчий, ніж у пацієнтів із доброякісною гіперплазією передміхурової залози. При виникненні труднощів у диференціюванні аденоми передміхурової залози із раком передміхурової залози (концентрація маркера 4–10 нг/мл) проводять розрахунок співвідношення вільного ПСА до загальної фракції ПСА у відсотках. У здорових осіб чи у пацієнтів із доброякісними захворюваннями таке відношення зазвичай не менше 15–20%, у хворих на рак передміхурової залози — менше 15%. При отриманні пограничних результатів проводять повторне дослідження через 6 міс. Також при складнощах диференційної діагностики визначають щільність загального ПСА. Показник обчислюється шляхом співвідношення рівня загального ПСА до об’єму передміхурової залози, що визначається УЗД-методом. У нормі щільність ПСА не повинна перевищувати 0,15 нг/мл на 1 см3 залози. У разі, коли у хворого відмічають простатит, доброякісну гіперплазію передміхурової залози, визначають швидкість підвищення рівня загального ПСА. У нормі швидкість не має перевищувати 0,75 нг/мл на рік.

SCC (squamous cell carcinoma antigen) — антиген плоскоклітинної карциноми. SCC — це пухлиноасоційований антиген плоскоклітинних карцином різних локалізацій.

Показання до призначення: моніторинг перебігу та лікування плоскоклітинних карцином різної локалізації (шийка матки, носоглотка, вушна раковина, легені, стравохід). Концентрація SCC корелює зі ступенем гістологічного диференціювання пухлини та є важливим прогностичним та незалежним маркером. Межі фізіологічної норми не перевищують 2,5 нг/мл.

SCC виділено із печінкових метастазів плоскоклітинної карциноми шийки матки. Вважається, що даний глікопротеїн бере участь у регуляції диференціювання нормального плаского епітелію та стимуляції росту клітин пухлини шляхом інгібування апоптозу. Підвищення рівня SCC у хворих на рак шийки матки ІВ–ІІА стадій, які не мають метастазів в регіонарні лімфатичні вузли, свідчить про підвищений ризик розвитку рецидиву. При рецидиві раку шийки матки онкомаркер SCC позитивний у 90% випадків. Тому регулярне визначення рівня SCC (кожні 3 міс) дозволить виявити розвиток рецидиву за 2–6 міс до його клінічного прояву. Підвищення рівня SCC, яке реєструється в двох послідовних дослідженнях, свідчить про прогресування чи розвиток рецидиву у 76% випадків, тоді як хибнопозитивні результати становлять 2,8–5%. Підвищений рівень SCC визначають при карциномі носоглотки, вуха (до 60%), в 31% випадків плоскоклітинної карциноми легені та 17% випадків недрібноклітинного раку. Підвищений рівень SCC також реєструють при доброякісних захворюваннях шкіри, у період вагітності більше 16 тиж, при бронхіальній астмі, нирковій чи печінковій недостатності.

Cyfra 21–1 — маркер епітелію (фрагмент цитокератину-19), а отже і ЗН епітеліального генезу. Верхня межа становить 2,3 нг/мл. Cyfra 21–1 є маркером вибору для недрібноклітинного раку легені. При специфічності 95% Cyfra 21–1 має значно більшу чутливість (49%), ніж РЕА (29%). Чутливість Cyfra 21–1 при плоскоклітинній карциномі легені значно вища (60%), ніж така РЕА (18%). Cyfra 21–1 та РЕА мають подібну діагностичну чутливість при аденокарциномі легені (42 та 40% відповідно). Використання обох маркерів підвищує чутливість до 55%.

Cyfra 21–1 — найбільш ефективний маркер при моніторингу м’язово-інвазивної карциноми сечового міхура. При специфічності 95% чутливість становить 56% для інвазивних пухлин усіх стадій. Так, чутливість Cyfra 21–1 залежить від стадії (4% — при І стадії, більше 33% — при ІІ, 36 та 73% — при ІІІ та IV відповідно).

Трофобластичний Pj-глобулін. Підвищення концентрації даного онкомаркера реєструють при хоріонепітеліомах та хоріонкарциномах, можливе також підвищення концентрації при раку легені, яєчника, молочної залози, органів шлунково-кишкового тракту. Даний глобулін за фізіологічних умов визначають у плаценті та сироватці крові вагітних. Фізіологічна норма трофобластичного Pj-глобуліну у невагітних жінок становить 5 мкг/мл. Визначають даний онкомаркер з метою моніторингу ефективності лікування пухлин трофобласту та з метою доклінічного вияву рецидивів.

ХГТ, вільна β-субодиниця (ХГЛ) — гормон, що складається із 2 субодиниць, із яких β-субодиниця специфічна для ХГЛ. У нормі ХГЛ синтезується в синцитіотрофобласті плаценти, він визначається в сироватці крові вагітних жінок на 6–10-й день після запліднення, його концентрація зростає у І триместр вагітності, а потім знижується. У чоловіків та невагітних жінок підвищення концентрації ХГЛ є достовірною ознакою злоякісного росту. Дискримінаційним рівнем ХГЛ є 5 ОД/мл. Визначення ХГЛ рекомендується застосовувати при діагностиці, моніторингу ефективності лікування та раннього виявлення трофобластичних пухлин, хоріонкарциноми яєчника та плаценти, хоріонаденоми, семіноми. Підвищення рівня ХГЛ також відмічають при раку шлунково-кишкового тракту, рідко при раку легені, при пізніх стадіях раку товстої та прямої кишки.

Інгібін В. Результати дослідження інгібіну В мають значення для моніторингу пацієнтів із гранулематозними пухлинами яєчника. Оваріальні злоякісні пухлини продукують інгібін А та В. Інгібін В є більш специфічним маркером гранулематозноклітинних пухлин яєчника порівняно з інгібіном А, специфічність їх відповідно становить 100 та 77%. Специфічність інгібіну В для муцинозного раку яєчника становить 60%, інгібіну А — 20%. У багатьох випадках концентрація інгібіну В у сироватці крові корелює із розмірами пухлини. Ефективне видалення пухлини супроводжується зниженням концентрації інгібіну В до нуля. Інгібін В є маркером моніторингу ефективності хіміотерапії у пацієнток із гранулематозноклітинними пухлинами яєчника. Даний маркер має більшу ефективність в діагностиці пухлин яєчника у період менопаузи.

Ванілілмигдальна (ВМК) та гомованілілова (ГВК) кислоти. Функцію надниркової залози можна оцінити, дослідивши вміст ВМК та ГВК в сечі. ВМК є продуктом метаболізму адреналіну в норадреналін в результаті їх окисного дезамінування та метилування. ГВК є продуктом оксиметилування та дезамінування дофаміну. За фізіологічних умов із всієї кількості катехоламінів, які виділяються впродовж доби наднирковою залозою, лише незначна частина їх виводиться із сечею у незміненому вигляді (адреналін 0,36–1,65%, норадреналін 1,5–3,3%), тоді як у вигляді ВМК — до 75%. Рівні ВМК та ГВК в сечі визначають при діагностиці феохромоцитоми та нейробластоми.

Загальні метанефрини та норметанефрини є проміжною ланкою в метаболізмі адреналіну. Близько 55% продуктів метаболізму адреналіну виділяється із сечею у формі метанефрину. Загальні норметанефрини є проміжними продуктами метаболізму норадреналіну. Підвищену концентрацію метанефрину та норметанефрину реєструють у пацієнтів із феохромоцитомою, нейробластомою (у дітей) та гангліоневромою. Дані дослідження проводять одночасно із визначенням рівня катехоламінів в сечі з метою підвищення інформативності тесту. Підвищений рівень метанефрину та норметанефрину часто виявляють після фізичного навантаження, гіпоглікемії, прийому препаратів тироксину, при нефропатіях та гепатитах.

Кальцитонін — прегормон, який первинно синтезується в парафолікулярних С-клітинах щитоподібної залози. Основна функція кальцитоніну — зниження концентрації кальцію в плазмі крові. Встановлено, що підвищення рівня неклітинного кальцію стимулює секрецію кальцитоніну. Вважається, що кальцитонін діє, інгібуючи активність остеобластів, в результаті чого знижується активність мобілізації кальцію в кістковій тканині. Визначення рівня кальцитоніну має велике значення в діагностуванні медулярного раку щитоподібної залози. Є дані, що підвищення в сироватці крові базального та стимульованого рівня кальцитоніну при провокаційному тесті може бути основним діагностичним критерієм медулярної карциноми щитоподібної залози, а показники концентрації кальцитоніну корелюють зі стадією захворювання та величиною пухлини. Стійке підвищення рівня кальцитоніну після видалення пухлини у хворих на медулярний рак щитоподібної залози може свідчити про нерадикальність операції чи наявність віддалених метастазів. Визначення кальцитоніну можливе у вигляді скринінгового тесту у членів сім’ї хворих на медулярний рак щитоподібної залози (у 20% випадків ця форма захворювання має спадковий характер). Підвищення рівня кальцитоніну також відмічають у вагітних та при доброякісних хворобах легені.

Білки S-100 відносять до суперродини Са²⁺-зв’язуючих білків, які виявляють у клітинах різних тканин. Вони активно беруть участь у процесах клітинного поділу, диференціювання, гомеостазу іонів Са²⁺, запуску сигналу апоптозу. Підвищення рівня S-100 в спинномозковій рідині та плазмі крові є маркером ураження головного мозку. Підвищення концентрації білка S-100 зареєстровано при таких пухлинах, як гліома, меланома, високодиференційована нейробластома.

IGF-I, IGF-II (інсуліноподібні фактори росту І та ІІ) — належать до родини інсуліну та відомі як соматомедин С та А відповідно. Оцінка рівнів IGF-I та IGF-II використовується при діагностуванні гормон росту-залежних пухлин. IGF-I відіграє важливу роль при неопластичних процесах.

Визначення концентрації IGF-I можна використовувати при прогнозуванні ризиків для декількох форм раку. Встановлено, що підвищення рівня IGF-I за 7 років до проявів хвороби збільшує вірогідність розвитку раку передміхурової залози у 4 рази. У 7 разів збільшує ризик розвитку раку молочної залози у жінок у пременопаузальний період. Подібних кореляцій не виявлено для жінок у період постменопаузи.

Цитокератини — білки проміжних філаментів цитоскелету епітеліальних клітин. У процесі злоякісної трансформації клітин реєструють підвищені рівні експресії цитокератинів. Цитокератини є маркерами проліферації пухлини із добре вивченими характеристиками у хворих на епітеліально-клітинні карциноми. Моніторинг вмісту цитокератинів в сироватці крові чи сечі пацієнтів дає змогу прогнозувати розвиток віддалених метастазів на доклінічному рівні та є показником ефективності проведеного лікування. На сьогодні діагностично значимими вважаються TPAcyk (СYK8/18), TPS (СYK18) та UBC (Urinary Bladder Cancer).

TPAcyk є антигенною структурою, яка наявна у фрагментах цитокератину 18. Він потрапляє в кров у процесі некрозу пухлинних клітин, а також в S G2 та мітотичній фазах нормального клітинного циклу, тому його концентрація в сироватці крові відображає швидкість відновлення клітин. Визначення рівня TPAcyk використовують з метою диференційної діагностики стабілізації та прогресування хвороби, а також для прогнозування перебігу та ефективності лікування пацієнтів із епітеліальноклітинними карциномами. Слід знати, що підвищення рівня TPAcyk можливе при запальних хворобах, захворюваннях печінки, нирковій недостатності, при діабеті та у період вагітності.

TPS визначають у пацієнтів із епітеліальноклітинними карциномами (рак молочної залози, передміхурової залози, яєчника та при гастроінтеститальній карциномі). В рутинних умовах TPS можна застосовувати з метою контролю ефективності лікування та при спостереженні хворих після курсу лікування. Високий рівень TPS реєструють у пацієнтів із підвищеними ризиками швидкого розвитку віддалених метастазів.

UBC — високоспецифічний онкомаркер (специфічність при Т1-Т2 становить 80%) раку сечового міхура. Використання маркера дозволяє встановити стадію хвороби, обрати адекватне лікування, провести його моніторинг та виявити рецидиви хвороби до клінічного етапу.

Соматостатин — пептид, який складається із 14 амінокислот, визначається в нормі в гіпоталамусі, підшлунковій залозі, слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту, є потужним інгібітором гіпофізарних, панкреатичних гормонів та гормонів шлунково-кишкового тракту. Період напіврозпаду в крові короткий 1–4 хв. Деякі пухлини характеризуються підвищеним рівнем соматостатину в плазмі крові (соматостатинома, медулярний рак щитоподібної залози, феохромоцитома).

Серотонін (5-гідрокситриптамін) — міститься в ентерохромафінних клітинах слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, тромбоцитах та серотонінергічних нейронах ЦНС. Виконує функцію потужного вазоконстриктора та нейромедіатора. Зміни рівня серотоніну відмічають при аномальній проліферації ентерохромафінних клітин. Рівень серотоніну підвищений при метастатичній карциноїдній пухлині черевної порожнини та за наявності карциноїдного синдрому. Також незначне підвищення реєструють при демпінг-синдромі, гострій кишковій непрохідності, фіброзно-кістозній дегенерації, гострому інфаркті міокарда.

5-Гідроксиіндолоцтова кислота (5-ГІОК) — маркер карциноїдних пухлин, має більшу інформативність, ніж серотонін. Після виключення харчових джерел 5-ГІОК (горіхи, банани, авокадо та ін.) рівень в сечі >25 мг/добу є діагностичним для карциноїдного синдрому. Карциноїдні пухлини, що функціонують, із віддаленими метастазами, можуть викликати значне підвищення рівня 5-ГІОК (до 350 мг/добу). При пограничних рівнях даного маркера та за наявності клініки карциноїдного синдрому слід визначити рівень серотоніну. Пухлини нижнього відділу кишечнику (карциноїди прямої кишки) рідко декретують 5-ГІОК та частіше не пов’язані із карциноїдним синдромом. Пухлини верхнього відділу кишечнику часто продукують інші гормони (катехоламіни, АКТГ, інсулін та ін.).

Рецептор урокіназного активатора плазміногена (u-PAR). Із відомих тканинних активаторів плазміногена в системі контролю процесів фібринолізу малігнізованих клітин найбільш активну участь бере урокіназа (uPA). Клітини пухлин експресують на своїй поверхні рецептор для урокінази (u-PAR). Асоціюючись із рецептором, урокіназа виконує цитопротекторну функцію для малігнізованих клітин та ініціює реакції фосфорилювання для сигнальних білків адгезії, які, в свою чергу, контролюють реакції виживаності клітин та полегшують проходження мітогенного сигналу. Вплив інгібіторів плазміногена першого та другого типів (РАІ-1 та РАІ-2) реалізується відносно урокінази, яка знаходиться поза зоною пухлини, а утворення плазміну із плазміногена в здорових тканинах пригнічується. Результатом такої диференційованої дії малігнізованих клітин на систему фібринолізу є стабілізація фібриногенезу в найближчому оточенні тканини пухлини та формування захисної сітки фібрину на межі здорової та пухлинної тканин. u-PAR є незалежним прогностичним фактором, який характеризує безрецидивну виживаність. Період безрецидивної виживаності у хворих із низьким рівнем u-PAR довший, ніж із високим рівнем u-PAR.

β₂-Мікроглобулін — білок, ідентичний легкому ланцюгу антигенів HLA, який виявляють на поверхні різних епітеліальних клітин, лімфоцитів, макрофагів. Як вільний, так і зв’язаний β₂-мікроглобулін в біологічних рідинах визначають за фізіологічних умов лише в незначній кількості. Визначення β₂-мікроглобуліну рекомендується використовувати для підтвердження діагнозу та моніторингу пацієнтів із множинною мієломою чи неходжкінськими лімфомами. Підвищення концентрації маркера залежить від стадії захворювання, ступеня злоякісності та типу клітин. У хворих із прогресуючим перебігом концентрація β₂-мікроглобуліну значно вища, ніж у період стабілізації. Високий рівень білка корелює із поганим прогнозом. У пацієнтів із лейкемією підвищення рівня β₂-мікроглобуліну в спинномозковій рідині свідчить про поширення патологічного процесу на ЦНС. Рівень β₂-мікроглобуліну зростає при аутоімунних процесах, синдромі імунодефіциту та після аутотрансплантації органів.

NSE (нейронспецифічна енолаза) — гліколітичний нейронспецифічний ізофермент енолази. Даний фермент наявний у клітинах нейроектодермального походження, нейронах головного мозку та периферичній нервовій тканині. Дослідження NSE проводять для діагностики та моніторингу ефективності терапії при дрібноклітинному раку легені та нейробластомах. Підвищення рівня маркера в сироватці крові відмічають при пухлинах нейроектодермального чи нейроендокринного походження, лейкозах, після ПТ. Незначне підвищення рівня даного маркера можливе при доброякісних хворобах легень.

БІОХІМІЧНІ ТА ІМУНОЛОГІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ (А.А. Бурлака)

Даний метод дослідження широко використовують у клінічній онкології, проте він не є високоспецифічним. Біохімічні методики дослідження часто є рутинними в плановому обстеженні онкологічних хворих, однак деякі види онкологічної патології можна діагностувати, використовуючи розширені можливості даної галузі. Відомо, що у 75% хворих на термінальну стадію раку передміхурової залози виявляють високий рівень кислої фосфатази в крові, а при раку підшлункової залози — збільшення рівня амілази в крові (25%), при раку печінки — збільшення печінкової фракції лужної фосфатази. Біохімічні тести можуть виявити ендокринну секрецію пухлини і пояснити багато клінічних синдромів, зумовлених тканинноспецифічною чи паранеопластичною ендокринною активністю. Наприклад, у діагностиці гормонопродукуючих новоутворень та пухлин APUD-системи часто відмічають високий рівень АКТГ, АДГ, ПТГ, тиреостимулюючого, фолікулостимулюючого, лютеотропного, меланостимулюючого гормону, еритропоетину, кортизолу, адреналіну, норадреналіну, інсуліну, гастрину, серотоніну та інших гормонів.

Місцеві та системні зміни імунітету можна виявити при імунологічному дослідженні крові із використанням основних традиційних та сучасних методик. Імунологічні методи необхідні для створення нових діагностичних та лікувальних технологій, включаючи імунотерапію із врахуванням особливостей імунної системи конкретного пацієнта. Сучасна діагностика імунологічних порушень дозволяє провести їх корекцію в онкологічних хворих.

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

1. Для успішного проведення скринінгової програми необхідні наступні умови, крім:

A. Захворювання повинно бути широко розповсюдженим та мати серйозні наслідки

B. Діагностична методика, що використовується, має бути неінвазивною, доступною, простою

C. Співвідношення «затрати/ефект» не має залежати від економічного фактора

D. Використовувати високочутливу та специфічну методику

2. Одним з найбільш поширених захворювань, що практично ідеально підходить для розробки та впровадження у практику різноманітних скринінгових програм, є:

A. Рак підшлункової залози

B. Рак нирки

C. Рак печінки

D. Рак товстої кишки

3. Яким показником інформативності для методів променевої та ендоскопічної діагностики можна знехтувати?

A. Точністю

B. Чутливістю

C. Специфічністю

D. Показовістю

4. Який з перелічених методів діагностики не належить до методів променевої діагностики?

A. Рентгенологічний метод

B. Радіонуклідний метод

C. Магнітно-резонансний метод

D. Ендоскопічний метод

5. Яка із вказаних контрастних речовин отримала найбільш широке застосування у рентгенологічній практиці?

A. Препарати сульфату барію

B. Йодовмісні розчини органічних сполук

C. Йодовані масла

D. Гази

6. Коло діагностичних проблем, що вирішує рентгеноскопія, полягає у наступному, крім:

A. Контролю заповнення органів пацієнта контрастною речовиною, наприклад, при вивченні шлунково-кишкового тракту

B. Контролю проведення інструментарію при виконанні інвазивних рентгенологічних процедур

C. Дослідження функціональної активності органів або дослідження функціональних симптомів захворювання у хворих, у яких з тих чи інших причин не може бути використано ультрасонографічне дослідження

D. Отримання рентгенівського зображення об’єкту на твердому носії

7. Лінійну томографію найбільше застосовують у діагностиці:

A. Периферичного раку легені

B. Пухлин шлунково-кишкового тракту

C. Пухлин нирки i надниркової залози

D. Пухлин головного мозку

8. До спеціальних видів рентгенографії належить:

A. Холецистографія

B. Лінійна томографія

C. Флюорографія

D. Ректороманоскопія

9. Метод рентгенівської КТ був запропонований:

A. Годфрі Хаунсфілдом і Алланом Кормаком

B. Пітером Менсфілдом

C. Полом Лотербуром

D. Реймондом Дамадьяном

10. Середній показник шкали Хаунсфілда (0) відповідає щільності:

A. М’яких тканин

B. Кісток

C. Повітря

D. Води

11. Метод МРТ був запропонований:

A. Годфрі Хаунсфілдом і Алланом Кормаком

B. Пітером Менсфілдом

C. Полом Лотербуром

D. Реймондом Дамадьяном

12. Метод МРТ базується на:

A. Вимірюванні електромагнітної відповіді ядер атомів водню на збудження їх визначеною комбінацією електромагнітних хвиль у постійному магнітному полі високої напруги

B. Вимірюванні та складній комп’ютерній обробці різниці ослаблення рентгенівського випромінювання різними за щільністю тканинами

C. Зображенні усієї товщини частки тіла, що досліджується

D. Кількісному та якісному аналізі пучка рентгенівського випромінювання, що пройшов крізь тіло людини

13. Основними магнітно-резонансними характеристиками об’єктів вважають наступні:

A. Щільність протонів, час Т1, час Т2

B. Насиченість тканин організму воднем

C. Магнітний момент протону

D. Час Т3

14. Для УЗД органів черевної порожнини, заочеревинного простору, порожнини малого таза використовують частоти у діапазоні:

A. 2,5–3,5 МГц

B. 5–7,5 МГц

C. 1,5–2,5 МГц

D. 7,5–15 МГц

15. Ехоімпульсні ультразвукові датчики використовують для визначення:

А. Анатомічних структур, їх візуалізації та вимірювання

B. Кінематичної характеристики процесів зі швидким перебігом

C. Внутрішньопорожнинних процесів

D. Спрямування кровотоку

16. Для сцинтиграфії найчастіше використовують РФП, що містять радіонукліди:

А. Триваложивучі

B. Середньоживучі

C. Короткоживучі

D. Ультракороткоживучі

17. Для ПЕТ найчастіше використовують РФП, що містять радіонукліди:

А. Триваложивучі

B. Середньоживучі

C. Короткоживучі

D. Ультракороткоживучі

18. Остеосцинтиграфiя найефективніша:

А. Галiю цитратом

B. Стронцiєм

C. Блеомiцином

D. Фосфатами технецію

19. Капсульну ендоскопію найбільш широко застосовують для діагностики:

А. Патологічних процесів стравоходу

B. Патологічних процесів шлунка

C. Патологічних процесів тонкої кишки

D. Патологічних процесів підшлункової залози

Шаблон відповідей