Туляремія (5000156334) Розділ

Туляремія — гостре інфекційне зоонозне захворювання бактеріальної етіології, яке характеризується інтоксикацією, лихоманкою, ураженням лімфатичних вузлів, внутрішніх органів і схильністю до затяжного перебігу.

Вперше туляремія виявлена у 1911 р. у США (округ Туляре, штат Каліфорнія) американськими бактеріологами Маккой і Чепін під час обстеження природного вогнища чуми в болотній місцевості у ховрашків, уражених чумоподібною хворобою. Пізніше був виділений збудник, названий B. tularense. У 1921 р. Fransis назвав хворобу туляремією і докладно описав її клініку. Згодом виявилося, що в США це захворювання давно відоме під різними місцевими назвами: «чумоподібна хвороба», «кроляча лихоманка», «лихоманка оленячої мухи», «мишача хвороба», «заяча хвороба» та ін. У 1924 р. туляремія була виявлена в Японії, надалі — у багатьох країнах світу: Канаді, Мексиці, Італії, Греції, Польщі, Швейцарії, Франції, Німеччині, Норвегії, Росії тощо.

Етіологія

Збудник туляремії — Francisella tularensis — дрібні рухливі бактерії діаметром від 0,1 до 0,5 мкм. Збудник туляремії зберігається і циркулює у природі незалежно від господарської діяльності людини.

Туляремійний мікроб стійкий до дії факторів навколишнього середовища. У воді при температурі 4 °С мікроби туляремії зберігаються понад 4 міс, при температурі 20–30 °С вони гинуть через 10–15 днів. У льоді мікроби зберігаються до 30 днів, у замороженому м’ясі — до 90 днів.

Збудник чутливий до високої температури. Кип’ятіння убиває його відразу, а при нагріванні до 60 °С мікроб гине протягом 20 хв.

Епідеміологія

Основним джерелом інфекції для людини є гризуни: заєць-русак, заєць-біляк, миші, білки, ховрашки, водяні пацюки. Переносниками збудника туляремії є кліщі, блохи, клопи і кровососи двокрилі (комарі, ґедзі).

На сьогодні виявлено понад 120 видів тварин — джерел хвороби. Крім мишей, зайців і ховрашків на туляремію хворіють лиси, вовки, єнотовидні собаки, ласки, соболі, кішки, бобри, а також сільськогосподарські тварини: коні, велика рогата худоба, свині, північні олені, верблюди.

Відоме виділення туляремійного мікроба від озерної жаби, домашньої курки, шуліки, перепела, глухаря, голуба. За ступенем чутливості і сприйнятливості до туляремії всіх тварин можна розділити на 3 групи:

1. високочутливі і високосприйнятливі;
2. високочутливі і малосприйнятливі;
3. низькосприйнятливі і малочутливі.

До першої групи належать зайці, пацюки, миші, хом’яки; до другої — білки, бобри, бурундуки, ховрашки; до третьої — ласка, єнотовидна собака, кішки, свині, велика рогата худоба, курка, качка, голуб, гусак, фазан.

Перебіг туляремії у тварин різних видів неоднаковий. В деяких випадках відзначено дуже гострий перебіг захворювання, що призводить до значної смертності. За тяжкістю перебігу туляремія у деяких видів гризунів подібна до чуми. В інших тварин, наприклад у корів, овець, свиней, туляремія має легкий перебіг. Хворі тварини виділяють збудника туляремії із сечею і калом. При цьому вони забруднюють навколишнє середовище. Хижі тварини заражаються на туляремію, з’їдаючи інфікованих тварин. Носії туляремії можуть мігрувати на нові території і межі природних вогнищ інфекції можуть змінюватися.

Механізми зараження туляремією людей:

1. Трансмісивний (через укуси комах);
2. Промисловий (промисел ондатр, зайців, обробка шкурок);
3. Водяний (вживання води чи купання у водоймах);
4. Сільськогосподарський (робота зі скиртами соломи);
5. Побутовий (домашні миші);
6. Мисливський (обробка тушок хворих тварин);
7. Траншейний (під час військових і терористичних дій).

Заразитися туляремією можна використовуючи для пиття та умивання воду із струмків, боліт, відкритих водойм після потрапляння до них хворих на туляремію гризунів. Аліментарний шлях простежується при вживанні продуктів, забруднених виділеннями хворих тварин, інфікованого м’яса без належної термічної обробки, при обробленні тушок зайців, кроликів, ондатр. У воєнний час спостерігалося зараження туляремією в окопах через масове заселення окопів хворими на туляремію мишами і пацюками. Частіше реєструють трансмісивний, аліментарний і водяний шляхи зараження. Описані інші шляхи зараження людини туляремією: аспіраційний (через дихальні шляхи), контактний (через шкіру і слизові оболонки ока, рота, особливо мигдаликів) через незначні подряпини, ранки, а при масивній дозі і через неушкоджену шкіру. Від механізму зараження залежать локалізація первинних уражень (місцеве вогнище, а також запалення регіонарних лімфатичних вузлів) і клінічна картина захворювання.

Захворюваність на туляремію людей не пов’язана з передачею інфекції від людини до людини (людина є «епідеміологічним тупиком» для інфекції). Це пояснюється спільністю епідеміологічних факторів для значної кількості людей. Сприйнятливість до туляремії людей досягає 100%.

Туляремія може становити небезпеку як соціальна хвороба, яка зумовлює масову захворюваність і тривалу непрацездатність.

Патогенез

З місця інокуляції мікроб з лімфою проникає в прилеглий лімфатичний вузол. Тут мікроб розмножується, що призводить до запалення лімфатичного вузла і навколишньої клітковини, тобто до утворення бубону. При розкритті бубону на поверхні шкіри утворюється виразка, що довго не гоїться. З надходженням збудника з лімфатичного вузла у кров’яне русло підвищується температура тіла, тобто з’являються клінічні прояви. Мікроб з кров’ю потрапляє до різних органів і тканин: селезінки, печінки, легенів. Там утворюються вогнища інфекції, що додає процесу септичного характеру. Печінка і селезінка збільшуються. На тлі генералізації процесу відбувається формування імунітету з наступним видужанням.

Клініка

На підставі спостережень встановлено, що інкубаційний період при туляремії складає 3–7 днів.

Прояви туляремії у людини різноманітні. Існуюча класифікація включає такі клінічні варіанти захворювання: бубонна, виразково-бубонна, очно-бубонна, ангінозно-бубонна, абдомінальна, легенева.

Розрізняють легкі, середні і тяжкі форми туляремії.

Як правило, захворювання починається гостро з підвищення температури тіла, ознобу. Відзначаються сильний головний біль, запаморочення, біль у м’язах, попереку, порушення сну у вигляді сонливості чи безсоння, виражена пітливість. У тяжких випадках виникають блювання, носові кровотечі. Апетит відсутній. Характерні ейфорія і підвищена активність на тлі високої температури тіла. З перших днів відзначаються гіперемія і пастозність обличчя, ін’єкція судин склер, гіперемія кон’юнктиви; на слизовій оболонці порожнини рота — крапчасті крововиливи. Будь-яка форма туляремії супроводжується збільшенням лімфатичних вузлів від розмірів горошини до курячого яйця.

Бубонна форма

Зустрічається при проникненні збудника через шкіру. Через 2–3 дні збільшуються прилеглі лімфатичні вузли. Вони малоболючі, мають чіткі контури. Через 2–4 тиж відбувається пом’якшення, а потім і розкриття бубону з виділенням густого, подібного до вершків гною. В ряді випадків настає повне розсмоктування чи склерозування бубонів.

Виразково-бубонна форма

Спостерігається при зараженні людини через шкіру в результаті укусів комах, іноді внаслідок прямого контакту з хворими тваринами чи їх шкірками. Цю форму захворювання частіше відзначають у теплий сезон року, в період активності комах-переносників. На місці інокуляції мікроба в шкіру спочатку з’являється пляма, потім — папула, везикула, пустула, ранка, а потім — кірки. Одночасно збільшуються прилеглі лімфатичні вузли. Гоїться ранка повільно під кіркою, яка тримається близько 30–45 днів, потім відпадає, натомість на шкірі лишається невелика пігментована пляма чи рубець.

Очно-бубонна форма

Характеризується ураженням очей і регіонарним лімфаденітом у привушній чи підщелепній ділянці. Ця форма зустрічається рідко. Спочатку з’являється набряклість повік. На слизовій оболонці повік утворюються дуже дрібні вогнища жовтуватого кольору і відзначаються слизисто-гнійні виділення з ока. Від інших кон’юнктивітів очно-бубонна форма туляремії відрізняється однобічною локалізацією і регіонарним лімфаденітом.

Ангінозно-бубонна форма

Для цієї форми характерна наявність специфічної ангіни. Відзначаються збільшення мигдаликів, наявність сірувато-білого нальоту, утруднення і болісність при ковтанні, набряк м’якого піднебіння. При туляремійній ангіні процес, як правило, однобічний, іноді може бути лише катаральна ангіна. До ангіни пізніше приєднується шийний лімфаденіт, іноді процес поширюється на підщелепні чи надключичні лімфатичні вузли.

Ангінозно-бубонна форма туляремії спостерігається при зараженні через рот в результаті вживання води чи недостатньо обробленого м’яса зайця, що інколи буває в родинах мисливців. Тонзиліт при даній формі може бути виразково-некротичним. Виразки глибокі, гояться повільно.

Абдомінальна форма

Відзначають біль у животі, нудоту, блювання, здуття живота, затримку випорожнення, іноді пронос; високу температуру тіла, головний біль, біль у кінцівках. Печінка і селезінка збільшені. Збільшуються лімфатичні вузли по ходу травного тракту, часто пальпуються збільшені лімфатичні вузли брижі. Цей клінічний варіант спостерігається рідко, оскільки могутнім бар’єром для мікроба є шлунковий сік, що містить соляну кислоту.

Легенева форма

Спостерігається при аспірації збудника разом з повітрям. Захворювання реєструють в осінньо-зимовий період року, частіше у сільськогосподарських робітників під час роботи з інфікованою соломою чи зерном, що довгий час лежали в полі. У цих випадках туляремія може перебігати як пневмонія чи бронхіт. Перший варіант відрізняється тяжким і тривалим перебігом.

Захворювання починається гостро з ознобу і високої температури тіла. Хворі скаржаться на біль у грудях і кашель — сухий чи з гнійним, іноді кров’янистим харкотинням. Збільшення периферичних лімфатичних вузлів для цієї форми хвороби не характерне.

Бронхітичний варіант відрізняється легким перебігом, самопочуття хворих при цьому не погіршується.

Генералізована форма

Перебігає за типом загальної інфекції з вираженим токсикозом, іноді з втратою свідомості, маренням, сильним головним і м’язовим болем, високою лихоманкою. Часто спостерігаються висипання на шкірі, уражаються судини. Печінка і селезінка збільшені. Видужування відбувається дуже повільно, можливий несприятливий перебіг.

Діагностика

Грунтується на даних епідеміологічних, клінічних, лабораторних та імунологічних досліджень.

Алергологічна проба з тулярином (суспензія вбитих нагріванням мікробів) є порівняно раннім методом діагностики туляремії. Позитивна реакція на тулярин буває не тільки у хворих, але й у тих, хто перехворів на туляремію чи був щеплений проти неї. Проба з тулярином на сьогодні широко використовується для визначення рівня імунітету до туляремії у населення.

Лікування

З успіхом застосовують стрептоміцин у дозі 30 мг/кг на добу, хлорамфенікол — 30–50 мг/кг на добу, гентаміцин — 2 мг/кг на добу. Антибіотиком першого ряду на сьогодні у лікуванні туляремії вважається стрептоміцин, але вибір препарату і дозування індивідуальні з урахуванням клінічної форми і тяжкості захворювання. Чим раніше розпочате лікування, тим воно більш успішне.

Курс лікування складає 7–10 днів.

Профілактика

Одним з найефективніших способів профілактики туляремії є вакцинація населення, яке проживає в несприятливих щодо цього захворювання районах. Цілеспрямовану вакцинацію проводять у будь-яку пору року живою, ослабленою протитуляремійною вакциною серед осіб, які мають ризик зараження. Після введення вакцини створюється напружений імунітет, що зберігається до 5 років. Щеплення не супроводжуються небезпечними реакціями.

Іншим напрямком профілактики туляремії є знищення переносника і резервуара збудника — гризунів. Також важливим є попередження передачі збудника від джерел інфекції до людей. Для запобігання контактних заражень у несприятливих щодо туляремії районах під час оброблення тушок тварин (найчастіше зайців, кролів) необхідно користуватися захисним одягом, що дезінфікується. Тушки гризунів після зняття шкурок закопують і заливають дезінфекційним розчином. Категорично заборонено скидати тушки гризунів у водойми чи годувати ними інших тварин.

Для попередження водяних заражень слід заборонити купання у водоймах, якщо вони знаходяться в неблагополучних районах. Воду можна вживати тільки після кип’ятіння. Дітям забороняється доглядати чи грати з хворими або мертвими кролями та іншими гризунами. При роботі з хворими кролями необхідно надягати гумові рукавички. М’ясо таких тварин краще взагалі не використовувати в їжу.

Складним завданням є попередження передачі туляремії через комах-кровососів. Тварин необхідно розміщувати тільки в стійбищах для попередження укусів кліщів. Слід проводити заходи щодо знищення комах (комарів, москітів тощо), особливо в містах. Відкриті частини тіла доцільно змащувати речовинами, які відлякують комах, вікна і двері закривати сітками, смугами. Під час роботи в польових умовах необхідно користуватися захисним одягом, періодично оглядати один одного з метою пошуку кліщів.

Передача туляремії з пилом можлива під час обробки зараженого зерна, сіна. З метою профілактики сіно і солому варто перевозити з поля тільки після ретельного перетрушування з одночасним знищенням виявлених гризунів. Працювати з підозрілими на зараження туляремією скиртами соломи, стогами сіна необхідно у захисному одязі, окулярах, з респіратором. Невикористану в господарстві солому, бадилля, сіно спалювати. Сховища зерна повинні бути недоступні для тварин-гризунів.

Хворих чи підозрілих на туляремію слід обов’язково госпіталізувати. При роботі з речами хворих, його виділеннями необхідно використовувати спеціальні захисні костюми, а у приміщенні проводити заключну дезінфекцію.

Екстрену хіміопрофілактику туляремії проводять з застосуванням доксацикліну по 100 мг 2 рази на добу протягом 14 днів.