Паротитна інфекція (5000156299) Розділ
Паротитна інфекція — гостре інфекційне захворювання вірусної етіології з повітряно-краплинним механізмом передачі з переважним ураженням залозистих органів та нервової системи.
Перші відомості про захворювання, яке за клінічною картиною нагадувало паротитну інфекцію, зустрічаються у працях Галена та Цельсія. Епідемії паротитної інфекції були описані ще у 1510 р. Фарнелем та у 1574 р. — Байю. У 1753 р. Партолонго вперше визнав епідемічний характер захворювання, а Гамільтон у 1759 р. встановив її контагіозність. Першим припущення про вірусну етіологію захворювання висловив у 1908 р. Гранат. Збудник паротитної інфекції вперше був виділений від експериментальних тварин Джонсоном та Гудпастером у 1934 р. Для цього автори застосували курячі ембріони. На культурах тканин вірус був виділений у 1955 р. Генле та Дейгардтом. Жива вакцина проти паротитної інфекції була створена у 1946 р. Ендерсом, а у 1951 р. Генле застосував її для вакцинації дітей.
Етіологія
Збудником інфекції є вірус, який належить до родини Paramyxoviridae. Його віріон містить РНК, навколо якої знаходиться білково-ліпідна оболонка. В ній локалізуються білкові компоненти — гемаглютиніни, нейромінідаза, лецитиназа та деякі ензими. Вірус розміром 150–180 нм, чутливий до впливу факторів навколишнього середовища. Він інактивується під час ультрафіолетового опромінювання, під дією дезінфекційних розчинів, при висиханні. У вологому середовищі вірус паротитної інфекції при кімнатній температурі зберігається протягом декількох днів, при температурі 60 °С гине протягом 5 хв, але при температурі –20 °С — зберігається до 6 міс.
Антигенна структура вірусу стабільна, тому антигенні варіанти відсутні.
Епідеміологія
Єдиним джерелом інфекції при паротитній інфекції є хвора людина. Найбільш небезпечні хворі із стертими та безсимптомними формами паротитної інфекції. Хворий стає джерелом інфекції в останні 2 доби інкубаційного періоду, коли вірус може бути знайдений у нього в слині та крові. Найвищий ризик заразитися на 3–5-й день від початку захворювання, вірусовиділення припиняється на 9-й день захворювання. Передача збудника можлива тільки під час безпосереднього, тісного контакту в межах одного приміщення. Це зумовлено, по-перше, тим, що, на відміну від інших краплинних інфекцій, при паротитній інфекції вірус знаходиться тільки у крапельках слини і не міститься у виділеннях із слизових оболонок дихальних шляхів, а, по-друге, відсутні катаральні явища з боку дихальних шляхів (кашель, нежить), які сприяють більш інтенсивному поширенню збудника захворювання в навколишньому середовищі.
Основним механізмом передачі інфекції є повітряно-краплинний. Вірус потрапляє за межі організму людини з крапельками слини. На сьогодні достовірних відомостей про контактно-побутовий шлях передачі паротитної інфекції в літературі немає. Через третіх осіб паротитна інфекція не передається. Допускається трансплацентарний механізм передачі вірусу з наступним формуванням у плода фіброеластозу ендокарда.
Сприйнятливість до паротитної інфекції висока, індекс контагіозності складає 70–85%. На паротитну інфекцію найчастіше хворіють діти у віці 7–15 років. В останні роки підвищилась захворюваність серед підлітків. Діти у віці до 6 міс на паротитну інфекцію хворіють рідко, оскільки в них є захисний титр антитіл, отриманих від матері.
Після перенесеної інфекції формується імунітет, який зберігається протягом життя людини. Повторні випадки паротитної інфекції не зустрічаються.
Патогенез
Вхідними воротами збудника є слизова оболонка рота, носа, глотки. Після первинної фіксації та накопичення вірусу в ділянці вхідних воріт вірус через кров, лімфатичну систему проникає у залозисті органи, в першу чергу слинні залози, рідше — у нервову систему. Можливі варіанти інфекції, коли збудник первинно проникає у нервову систему, переважно у м’які мозкові оболонки, без ураження слинних залоз. В органах-мішенях він активно розмножується та накопичується. В подальшому здійснюється повторний вихід вірусу у кров. Під час вторинної вірусемії можливість проникнення вірусу у ЦНС та ураження інших залозистих органів значно збільшується.
Клініка
Інкубаційний період становить від 11 до 21 дня, іноді — до 23–25 днів, найчастіше — 16–20 днів.
В останні 2 дні інкубаційного періоду можуть виникати продромальні явища — загальна слабість, головний біль, міалгії, артралгії, блювання, сухість в роті, біль під час ковтання, за мочкою вуха з’являється болючість під час пальпації (симптом Філатова). У дітей раннього віку можуть бути судоми, менінгеальні симптоми. Продромальний період буває частіше при тяжких формах паротитної інфекції.
Захворювання, як правило, починається гостро з підвищення температури тіла. Температурна крива частіше двогорба, що пов’язане з послідовним ураженням слинних залоз чи інших органів. В перший день хвороби з’являється припухлість привушної слинної залози. У більшості хворих відзначають послідовне збільшення привушних слинних залоз. При цьому припухлість виникає знизу та позаду вушної раковини, заповнює ретромандибулярну ямку. Вушна раковина піднімається. Її консистенція тістоподібна, щільність залози знижується від центру до периферії. Шкіра над нею частіше не змінена, але можливі почервоніння та блискучість.
Одночасно зі збільшенням привушних слинних залоз чи трохи пізніше процес поширюється на підщелепну слинну залозу. Частота ураження під’язикової слинної залози складає не більше 5% випадків.
У ділянці ураженої слинної залози відзначається біль, вираженість якого збільшується при відкриванні рота, ковтанні, позіханні, розмові. Біль може іррадіювати у вуха чи шию. Хворі скаржаться на слабість, головний біль, шум, біль у вухах, зниження слуху, сухість в роті, зниження апетиту, нудоту.
Інколи збільшення слинних залоз супроводжується набряком обличчя, повік, шиї, припухлістю в надключичній чи підключичній ділянці. Такі хворі можуть нагадувати хворих з тяжкими формами дифтерії. Якщо патологічний процес поширюється на підщелепну чи під’язикову слинну залозу, то можливий набряк глотки, гортані, язика.
Під час огляду слизової оболонки щік на боці ураження привушної слинної залози відзначається збільшення та інфільтрація вихідного отвору протоки привушної залози з вінчиком гіперемії навколо — симптом Мурсона. У хворих із паротитною інфекцією можна визначити больові точки Філатова: болючість при натисканні на козелок, соскоподібний відросток та в ділянці ретромандибулярної ямки.
Збільшення слинних залоз може зберігатися протягом 5–10 днів.
В 15–50% випадків запальний процес поширюється на підшлункову залозу. У хворих підвищується температура тіла, з’являється біль у животі, інколи в спині. Біль частіше локалізується в епігастральній, пахвинній ділянках, в лівій половині живота, навколо пупка і має постійний характер. Відзначають зниження апетиту, блювання, нудоту, рідкі випорожнення, у дітей старшого віку — інколи запор, що тривають 3–7 днів. В окремих випадках панкреатит може бути єдиним симптомом паротитної інфекції. Паротитний панкреатит інколи призводить до виникнення в подальшому хронічного панкреатиту, цукрового діабету, ожиріння.
У 0,5–6% хворих з паротитною інфекцією відзначають ураження статевих залоз за типом орхіту, орхіепідидиміту у хлопчиків та оофориту, бартолініту, маститу — у дівчат.
Орхіти ускладнюють паротитну інфекцію у 5–6% дітей віком 12–17 років, причому частота орхіту в цьому віці складає 30–40%. Запалення яєчка може супроводжуватися припухлістю слинних залоз, передувати їй чи з’являтися через 5–10 днів. Частіше орхіт при паротитній інфекції виникає на 5–8-й день захворювання. Однобічний орхіт відзначається у 5–7 разів частіше, ніж двобічний, а ураження правого яєчка — у 2 рази частіше, ніж лівого.
Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 38–40 °С. Хворі скаржаться на слабість, головний біль, нудоту (інколи блювання), міалгію, артралгію, біль у животі, який іррадіює в бік мошонки. Швидко виникають набряк і біль у яєчку, що посилюється під час руху, сечовиділення, а також відчуття важкості в низу живота. Шкіра на мошонці натягнута, блищить, інколи має червоний або синюшний колір, судини на ній розширені, вени набряклі, під час пальпації виникає біль.
Запалення також може виникати і у придатку — орхіепідидиміт. При цьому у хворих пальпується щільний, збільшений, болючий придаток яєчка.
Біль в низу живота, промежині, крижах, який частіше з’являється під час сечовиділення, свідчить про виникнення простатиту.
Тривалість ураження статевих залоз складає 1–2 тиж. У 70–75% хворих через 2 міс — 5 років розвивається атрофія яєчка. Більш тяжкі ураження яєчок відзначають при двобічних орхітах. Атрофія яєчка призводить до виникнення розладів сперматогенезу, що ускладнюється чоловічою безплідністю. Крім того, після перенесеного паротитного орхіту описані пухлини тестикул, хронічний орхіт, пріапізм (болюча, тривала ерекція), імпотенція, гінекомастія.
Паротитний оофорит може ускладнюватися безпліддям, розвитком передчасної менопаузи, карциноми яєчника, порушень менструального циклу, ювенільних маткових кровотеч.
Ураження нервової системи (частіше у вигляді серозних менінгітів) при паротитній інфекції діагностують в 25–35% випадків. Менінгіт звичайно розвивається через 3–6 днів від початку захворювання, але може виникнути до припухлості слинних залоз або через 2–3 тиж після цього, або мати ізольований перебіг. Температура тіла підвищується до 38–39 °С, виникають головний біль, запаморочення, багаторазове блювання, сонливість, адинамія. Менінгеальні симптоми утримуються протягом 3–5 днів, часто відзначається їх дисоціація. В 1/5 хворих менінгеальні симптоми можуть бути відсутні.
У спинномозковій рідині визначається лімфоцитарний плеоцитоз, незначне підвищення вмісту білка. У частини хворих з паротитним менінгітом у перші дні в спинномозковій рідині може виявлятися нейтрофільний плеоцитоз чи однакова кількість нейтрофільних гранулоцитів та лімфоцитів. У наступні дні цитоз стає лімфоцитарним. Санація спинномозкової рідини відбувається не раніше 3–5-го тижня.
Інколи при паротитній інфекції через 5 днів захворювання виникає ураження головного мозку імунного характеру. При енцефаліті у хворих відзначають в’ялість, сонливість, порушення свідомості, марення, клоніко-тонічні судоми, ураження черепних нервів, мозочкову атаксію. Вогнищеві симптоми при паротитному енцефаліті характеризуються поліморфізмом, нестійкістю і, як правило, сприятливим перебігом.
Через 14–44 дня від початку паротитної інфекції можуть розвинутися енцефаломієліт та полірадикулоневрит, що характеризуються порушеннями сечовиділення, чутливості, м’язовою гіпотонією у верхніх кінцівках та гіпертонією — у нижніх, зниженням сухожильних рефлексів, болем вздовж нервових стовбурів. У більшості дітей після захворювання формуються церебрастенічний синдром, мала мозкова дисфункція, синдром вегетативних дисфункцій, синдром лікворної гіпертензії.
Крім зазначених проявів при паротитній інфекції можливі:
- ураження серця — міокардит;
- ураження органів сечовидільної системи — вогнищевий нефрит, уретрит, геморагічний цистит;
- ураження слухового нерва;
- ураження очей — кон’юнктивіт, дакреоцистит, увеїт, кератит, неврит очного нерва;
- ураження щитовидної залози — тиреоїдит;
- ураження суглобів — артрит;
- гепатолієнальний синдром.
У разі захворювання паротитною інфекцією жінок у період вагітності може виникнути самовільний викидень, у новонароджених можна діагностувати первинний фіброеластоз ендокарда, гідроцефалію.
Діти віком до 1 року майже не хворіють на паротитну інфекцію. У дітей у віці 2–3 років перебіг захворювання легкий, звичайно у вигляді ізольованого ураження привушних слинних залоз. Нервова система та інші органи не уражаються.
У половини інфікованих паротитною інфекцією розвиваються стерті та безсимптомні форми захворювання. При стертих формах температура тіла нормальна, симптомів інтоксикації немає, збільшення слинних залоз, переважно привушних, незначне і часто малопомітне. Безсимптомні форми виявляють у вогнищах інфекції під час серологічного обстеження контактних осіб.
В периферичній крові при паротитній інфекції виявляють помірний лейкоцитоз, відносний лімфоцитоз, еозинопенію, рідше — моноцитоз та підвищення ШОЕ.
При ураженні підшлункової залози, статевих залоз в крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом формули крові вліво, підвищену ШОЕ, еозинопенію та моноцитоз. Нормалізація кількості лейкоцитів із виникненням лімфоцитозу і збільшенням кількості еозинофільних гранулоцитів свідчить про сприятливий перебіг захворювання.
Лікування
Вдома можна лікувати дітей з легкими та середньотяжкими формами паротитної інфекції при ізольованому ураженні слинних залоз. Обов’язковим є ліжковий режим: при ізольованому ураженні слинних залоз — до 7 днів, серозному менінгіті — до 14, орхіті та панкреатиті — до 10 днів. Дотримання ліжкового режиму має особливо важливе значення для хлопчиків віком 10–14 років, що сприяє зниженню частоти виникнення орхітів у 3 рази.
Годувати хворого краще 5–6 разів на добу теплою, рідкою або напіврідкою їжею, щоб зменшити біль під час жування та сухість в роті, яка виникає внаслідок зниження секреторної функції слинних залоз. Рекомендуються протерті супи, рідкі каші, пюре з відварених овочів, перекручене відварене м’ясо, багато рідини (чай, компот, морс, кисель), чорний хліб, рис, рибу. Виключають сирі овочі, капусту, фруктові та овочеві соки, кислі, гострі, жирні страви, борошняні вироби.
З метою профілактики виникнення вторинної бактеріальної інфекції у порожнині рота, в слинних залозах після їди рекомендується полоскання рота 5% розчином борної кислоти, слабкими розчинами перманганату калію, фурациліну чи кип’яченою водою.
При легких формах паротитної інфекції, ізольованому ураженні привушних слинних залоз призначають ліжковий режим та дієту. Медикаментозні засоби не застосовують.
На збільшені слинні залози накладають сухе тепло (вовняні, ватні пов’язки, парафінові аплікації, солюкс, розігріті пісок чи сіль тощо), що сприяє зменшенню болю та припухлості слинних залоз. Компреси не показані. Іммобілізуюча нижню щелепу ватно-марлева пов’язка чинить заспокійливу, протибольову дію.
При панкреатиті при паротитній інфекції, крім спеціальної дієти, необхідно призначати спазмолітичні засоби (папаверин, дротаверин та ін.), інгібітори протеолітичних ферментів, антигістамінні засоби. Через 7–10 днів призначають ферментні препарати, які компенсують функціональну недостатність підшлункової залози (панкреатин та ін.). Тривалість дієти з виключенням смаженої, жирної, пряної, гострої їжі тощо складає 6 міс.
Хворому на орхіт призначають суворий ліжковий режим. З профілактичною метою хлопчикам з паротитною інфекцією, навіть без орхіту, суворий ліжковий режим призначають на 10 днів. На мошонку протягом всього періоду лікування в стаціонарі і ще 10–15 днів після виписки слід надягати суспензорій з м’яким шаром вати. В перші 2–3 дні орхіту на мошонку накладають холодні пов’язки, а потім сухе тепло (солюкс, вовняні, ватні пов’язки, пов’язки з маззю Вишневського). В тяжких випадках призначають протибольові засоби (парацетамол, трамадол тощо), глюкортикостероїдні гормони в дозі 1–2 мг/кг, нестероїдні протизапальні препарати, противірусні засоби (рекомбінантні інтерферони, інозин, індуктори інтерферону). У крайніх випадках застосовують хірургічне втручання, яке включає розріз чи пункцію білкової оболонки яєчок, внаслідок чого в них знижується тиск і відновлюється кровообіг, що попереджає їх некроз та атрофію.
Виписують хворого на орхіт не раніше 6-го дня після зникнення всіх симптомів захворювання.
При серозних менінгітах призначають противірусні (рекомбінантні інтерферони, індуктори інтерферону, інозин) та сечогінні препарати (ацетазоламід та ін.), дезінтоксикаційну і симптоматичну терапію.
Профілактика
З метою специфічної профілактики при паротитній інфекції застосовують живу паротитну вакцину, яка містить різні штами вірусу паротиту (Л-3, Ураба тощо). Вакцина випускається у вигляді моновакцини чи в комбінації з вакцинами проти кору та краснухи.
Згідно з Національним календарем профілактичних щеплень в Україні вакцинацію проти паротитної інфекції проводять дітям у віці 12–15 міс та в 6 років. Хлопчикам у віці 15 років рекомендована ревакцинація проти паротитної інфекції.
У разі контакту з хворим із паротитною інфекцією введення імуноглобуліну не попереджає виникнення захворювання.
Дитину з паротитною інфекцією ізолюють на 9 днів від початку захворювання, карантин у дитячих колективах накладають з 11-го по 21-й день з моменту виявлення хворого.
Дезінфекція після ізоляції хворого не потрібна.