Кір (5000156295) Розділ

Кір — гостре інфекційне захворювання вірусної етіології з повітряно-краплинним механізмом передачі, яке характеризується вираженим катаром слизових оболонок, синдромом інтоксикації та плямисто-папульозним висипом.

Етіологія

Збудником кору є вірус, що містить РНК. Він належить до родини Paramixoviridae, роду Morbillivirus. Вірус має 6 структурних білків: нуклеокапсид (N), полімеразний комплекс (P), мембранний білок (M), глікопротеїд (F), гемаглютинін (H) і L- білок.

Розміри вірусу кору — 120–250 нм. Він нестійкий у навколишньому середовищі, чутливий до ультрафіолетового опромінювання, сонячного світла, висихання. Поза організмом людини вірус гине протягом 30 хв, тому заключна дезінфекція при кору не потрібна.

Епідеміологія

Джерелом інфекції при кору є тільки хвора людина, яка стає заразною в останні 24–48 год інкубаційного періоду. Вона виділяє вірус протягом усього катарального періоду і ще 5 днів після появи висипу. Найбільш заразним є хворий на кір у катаральний період.

Механізм передачі інфекції — повітряно-краплинний. Вірус у великій кількості потрапляє в навколишнє середовище під час розмови, кашлю, чхання хворого. Дрібні крапельки слини, що містять вірус, з повітрям можуть переноситися на значні відстані: з кімнати в коридор, з коридору до сусідніх приміщень і, навіть, з одного поверху на іншій. Через предмети побуту, продукти харчування і третіх осіб вірус кору не передається.

Природна сприйнятливість до кору вважається загальною. Індекс контагіозності складає 95–98%. «Уникнути кору вдається лише тим особам, які протягом свого життя поставлені поза умовами зустрічі з джерелом інфекції» (Громашевський Л.В., 1958).

Сприйнятливість до кору не залежить від віку. Єдиною захищеною від кору групою є діти віком 3 міс, які народилися від матерів, що мають протикоровий імунітет. У дітей старших 3 міс напруженість природженого імунітету знижується і до 6–9 міс діти стають сприйнятливими до кору. Однак, якщо у матері немає імунітету проти кору, то дитина сприйнятлива до захворювання з перших днів життя.

Впровадження в практику охорони здоров’я вакцинації проти кору дало можливість звести захворюваність цією інфекцією в ряді країн до мінімуму. Так, з 1990 р. у США реєструють не більше 1 випадку кору на рік. У зв’язку з цим Європейське бюро ВООЗ поставило за мету ліквідацію кору в європейському регіоні до 2007 р.

Однак в нашій країні, незважаючи на масову вакцинацію дітей проти кору, останніми роками захворюваність на цю інфекцію неухильно зростає. За останні роки в Україні захворюваність на кір серед дітей зросла більш ніж у 10 разів і значно зросла серед підлітків та осіб молодого віку.

Зростання захворюваності дітей і підлітків в Україні на кір може бути зумовлене умовами життя частини населення країни. У доповіді наукової групи ВООЗ відзначається, що недостатнє і незбалансоване харчування призводить до пригнічення Т- і В-систем імунітету. На тлі неповноцінного харчування знижується проліферація лімфоцитів під дією різних антигенів, зменшується кількість розеткоутворювальних лімфоцитів, знижується фагоцитуюча активність макрофагів. У дітей, які народилися від матерів, харчування яких в період вагітності було недостатнім, відзначають зниження в крові рівня імуноглобулінів усіх класів. Виражене пригнічення синтезу імуноглобулінів відбувається не тільки при недостатньому раціоні, але й при незбалансованому вмісті в продуктах харчування білків, жирів і вуглеводів. За даними експертів ВООЗ, відповідь у дітей на введення протикорової вакцини при цьому була уповільнена.

На рівень протикорового імунітету в щеплених дітей також впливає стан навколишнього середовища. Встановлено, що в екологічно небезпечних районах, з високою концентрацією промислових забруднень у повітрі, воді рівень захищеності від кору дітей нижче, ніж у дітей, які проживають в екологічно чистих районах.

Згідно з результатами досліджень, проведених останніми роками, було встановлено, що малі дози іонізувальної радіації знижують не тільки загальний імунний статус організму дитини, але й негативно впливають на рівень специфічного імунітету проти кору після введення вакцини.

Можливе також природне зниження імунітету проти кору згодом, через певний проміжок часу після щеплення. Так, було виявлено, що 0,3% дітей щорічно після однократної вакцинації втрачають імунітет проти кору.

Патогенез

При кору вхідними воротами є слизові оболонки верхніх дихальних шляхів і кон’юнктива ока. Вірус осідає на слизовій оболонці, проникає у підслизовий простір і регіонарні лімфатичні вузли, де відбуваються його фіксація і первинна реплікація. З 3-го дня інкубаційного періоду вірус проникає в кров — виникає первинна віремія. Кількість вірусу при цьому в крові ще невелика і швидко може бути нейтралізована імуноглобуліном. Цей факт був покладений в основу пасивної імунопрофілактики кору. Із крові вірус кору потрапляє в селезінку, печінку, кістковий мозок, лімфатичні вузли, інфікує мононуклеари і лімфоцити. З 7-го дня інкубаційного періоду розвивається повторна віремія, яка призводить до фіксації вірусу в епітеліальних клітинах шкіри, дихальних шляхів, кон’юнктиви ока, кишечнику з розвитком в них дистрофічних змін. Клінічно це проявляється катаром слизових оболонок. Після проникнення вірусу в епітелій респіраторного тракту там утворюються багатоядерні гігантські клітини. В короткий час ці клітини здебільшого зникають, але інколи на цьому фоні виникають гігантоклітинні пневмонії, які мають тяжкий перебіг. При ранніх пневмоніях при кору поряд з вірусом їх етіологічним початком є мікробні фактори (пневмококи, стафілококи тощо).

Коровий висип — це інфекційно-алергічний дерматит з вираженим ексудативним компонентом, який виникає внаслідок взаємодії між сенсибілізованими лімфоцитами і вірусними антигенами в ендотелії капілярів і клітинах шкіри.

Вірус кору спричинює дистрофію клітин усіх слизових оболонок, особливо дихальних шляхів. Крім того, внаслідок ураження ендотелію судин порушуються мікроциркуляція і лімфотечія у підслизовому просторі, що створює умови для розвитку вторинної бактеріальної інфекції.

Крім деструкції клітин слизових оболонок, уражаються Т-лімфоцити, що призводить до лімфопенії. Вірус кору також порушує функцію моноцитів, внаслідок чого змінюється продукція інтерлейкінів, фактора некрозу пухлини, молекул гістосумісності, пригнічується презентація Т-лімфоцитам антигенів. Ці зміни в клітинах імунної системи призводять до імуносупресії, зниження клітинного імунітету, що створює додаткові умови для розвитку вторинних бактеріальних ускладнень. Т-клітинний імунодефіцит особливо виражений у дітей віком до 3 років і зберігається протягом 25–30 днів після перенесеного захворювання. Також вірус кору впливає на обмін вітамінів, особливо вітамінів А і С, внаслідок чого виникає їх дефіцит.

Під час віремії при кору нерідко вірус проникає в клітини ЦНС, що може призвести до такого тяжкого ускладнення, як коровий енцефаломієліт. Його виникнення пов’язують з порушенням регуляції імунної відповіді при кору, при якому імунокомпетентні клітини втрачають здатність розрізняти «свій»/«чужий», і формуються імунні реакції проти власних тканинних антигенів за типом гіперчутливості. На користь цього свідчить те, що енцефаломієліт при кору розвивається через 3–5 днів хвороби, а також невдалі спроби знайти вірус кору чи його антиген у клітинах мозку, СМР, відсутність внутрішньошлуночкового синтезу специфічних антитіл, характер морфологічних змін у тканинах мозку, типових для алергічних процесів з утворенням периваскулярних інфільтратів та демієлінізацією. Однак ряд дослідників вважають, що енцефаломієліт при кору — не тільки аутоімунне захворювання, але й результат дії вірусу на стінки судин головного і спинного мозку з вторинним ушкодженням нейронів і нервових волокон.

Після перенесеного гострого кору формується стійкий довічний імунітет. Важливе значення у розвитку стійкості організму людини до вірусу кору має клітинний імунітет. При цьому антитіла в організмі виробляються до всіх 6 білків вірусу.

Клініка

Перші згадки в літературі про кір відносяться до ІХ ст. У 1908 р. відомий російський педіатр Н.Ф. Філатов виділив 4 періоди кору: прихований (інкубаційний), провісників (катаральний), висипання і лущення (пігментації), які співпадають з сучасними уявленнями про перебіг захворювання.

Інкубаційний період при кору триває 9–17 днів, а в осіб, яким вводили імуноглобулін або інші компоненти крові, він може подовжуватися до 21 дня. Першими симптомами катарального періоду є сухий нав’язливий кашель, закладеність носа з незначними слизовими виділеннями, підвищення температури тіла до 38–38,5 °С. Через 2–3 дні кашель посилюється, з’являються гіперемія кон’юнктив, склерит, світлобоязнь. Слизові оболонки порожнини рота, м’якого піднебіння стають яскраво-червоними, набряклими, розпушеними. На м’якому піднебінні з’являється енантема, на слизових оболонках — патогномонічні для кору плями Бєльського — Філатова — Копліка. Частіше їх виявляють на слизових оболонках щік в ділянці малих корінних зубів, а також на слизових оболонках губ, кон’юнктиви, статевих органів тощо. У цей же період може з’явитися сіруватий наліт на слизовій оболонці ясен, нерідко випорожнення стають рідкими.

Через 4–5 днів на тлі посилення симптомів інтоксикації, катару слизових оболонок, підвищення температури тіла до 38,5–40 °С з’являється дрібно- та середньоплямистий висип на обличчі. На 2-гу добу висип виникає на тулубі, його елементи стають більшими за розміром, з’являються папули. При типовому перебігу кору на 3-тю добу висип з’являється на дистальних ділянках верхніх та нижніх кінцівок. В сучасних умовах висип при кору може з’являтися у 2 етапи: в перший день — на обличчі, тулубі, на другий — на кінцівках.

У період висипання слизові оболонки стають ще більш гіперемійованими, набряклими. Посилюється кашель, виділення з носа стають рясними, можлива охриплість голосу. Через 1–2 дні зникають плями Бєльського — Філатова — Копліка. Обличчя хворого стає одутлуватим, повіки набряклі, відзначаються сльозотеча і світлобоязнь. У цей період обличчя хворого схоже на обличчя заплаканої дитини.

У периферичній крові виявляють лейкопенію, еозинопенію, моноцитопенію.

З 2–3-го дня періоду елементи висипу перетворюються на пігментні плями, причому це відбувається в тій же послідовності, що й на початку висипання. У цей період зникають інтоксикація, катаральні явища з боку слизових оболонок, може з’явитися дрібнопластинчасте лущення шкіри.

Особливості кору у дітей віком до 1 року

Якщо у матері до пологів не було протикорового імунітету, то її дитина, у випадку контакту з вірусом кору, може захворіти з перших днів життя. У дітей до 1 року кір часто має такі ж симптоми, що й у дітей старшого віку. Однак у деяких із них, особливо у новонароджених, він може мати стертий перебіг. Катаральні явища виражені слабко, температура тіла нормальна чи субфебрильна, висип дрібно- і середньоплямистий, нерясний, може бути відсутня етапність висипання. У дітей цієї вікової групи при кору частіше виникають вторинні бактеріальні ускладнення, ураження слизової оболонки травного тракту, що проявляються діареєю. Після перенесеного кору в період новонародженості специфічний протикоровий імунітет не виникає, і діти у разі повторного інфікування можуть знову захворіти на кір.

Кір у дітей може бути природженою інфекцією. При інфікуванні плода захворювання має перебіг підгострого склерозуючого паненцефаліту, симптоми якого з’являються в перші дні після народження дитини. У вагітної, хворої на кір, можуть бути передчасні пологи і викидні.

Перебіг кору у дорослих і дітей має однакову клінічну симптоматику.

Ускладнення

Всі ускладнення кору можна поділити на такі, що пов’язані з дією самого вірусу, і такі, що зумовлені приєднанням вторинної бактеріальної інфекції.

Перша група ускладнень кору:

• стенозувальний ларинготрахеобронхіт, часто виразковий;
• пневмонія;
• енцефаліт та енцефаломієліт;
• ентероколіт;
• міокардит, перикардит;
• дефіцит вітаміну А аж до розвитку сліпоти;
• тромбоцитопенічна пурпура, що має назву «чорний кір»;
• безжовтяничний гепатит.

Друга група ускладнень кору:

• стоматит, гінгівіт, глосит;
• отит, синусит;
• бронхіт, пневмонія, плеврит;
• гнійний кон’юнктивіт, блефарит, виразковий кератит, періорбітальна флегмона;
• інфекція сечових шляхів;
• гастроентероколіт.

Коровий енцефаліт

Найчастіше ураження нервової системи при кору виникає на 5–10-й день від початку захворювання, що клінічно відповідає періоду висипань чи початку періоду пігментації. Можливий розвиток корового енцефаліту до появи висипу або на 14–20-й день хвороби.

Гострі енцефаліти при кору в порівнянні з ураженнями нервової системи при інших інфекціях (грип, вітряна віспа, краснуха) відрізняються більшою поширеністю процесу, часто із залученням спинного мозку, корінців і нервових стовбурів, що дає підстави кваліфікувати це як енцефаломієліт чи енцефаломієлополірадикулоневрит.

Початок енцефаліту при кору гострий, часом раптовий і супроводжується новим значним підвищенням температури тіла, швидко наростаючою загальномозковою симптоматикою. В окремих випадках температура тіла може залишатися нормальною або субфебрильною. Основними початковими симптомами енцефаліту є головний біль, блювання, зміни свідомості (сонливість, сопор і кома). Поява порушень свідомості супроводжується клоніко-тонічними судомами. Період загальномозкових явищ триває від декількох годин до 2 діб.

У більшості хворих, у яких кір супроводжується ураженням нервової системи, через 2–5 діб настає зворотний розвиток захворювання з відновленням свідомості, припиненням судом, зникненням інших неврологічних симптомів. У таких випадках захворювання слід розцінювати як енцефалопатію, що спричинена дисциркуляторними і ліквородинамічними порушеннями у головному мозку.

Однак у частини хворих виникають вогнищеві симптоми у вигляді парезів, гіперкінезів, мозочкових розладів, уражень зорового чи слухового нерва, черепних нервів. Найбільш несприятливим у прогностичному відношенні є залучення до процесу спинного мозку. Ступінь мієліту може бути різним — від короткочасних порушень функції органів таза і появи тимчасових пірамідних знаків до виникнення тяжких спастичних паралічів з порушенням трофіки. У таких випадках можливий летальний кінець або тяжкі залишкові явища.

При кору можливий розвиток серозних менінгітів, що можуть виникати як у катаральний період, так і через 2–5 днів від появи висипу. Серозний менінгіт супроводжується головним болем, блюванням, менінгеальними симптомами, у СМР відзначається помірний лімфоцитоз, помірне підвищення вмісту білка.

В імуноскомпрометованих осіб, частіше у хворих на СНІД та у пацієнтів з онкогематологічними захворюваннями, яким проводять імуносупресивну терапію, виявляють таку форму кору, яка має назву підгострого енцефаліту. Захворювання виникає через декілька тижнів чи місяців після перенесеного кору або після вакцинації проти нього. Причому кір у цих пацієнтів може починатися без висипу чи нетиповим висипом і часто супроводжується розвитком гігантоклітинних пневмоній.

На думку деяких дослідників, при кору може виникнути хронічна персистуюча інфекція ЦНС — підгострий склерозивний паненцефаліт. Вважається, що вірус кору, який є причиною цього захворювання, стає мутантним. Він відрізняється від «стандартного» вірусу антигенною структурою окремих білків оболонки, темпами росту, розмірами і структурою РНК. Персистенція вірусу — це перш за все порушення його реплікативних властивостей. Змінений вірус знаходиться в середині клітин хазяїна і є недоступним для імунокомпетентних клітин. При підгострому склерозивному паненцефаліті виявляють дуже високий титр антитіл до всіх білків вирусу, за винятком білка-М, відповідального за будову віріонів. В останні роки у хворих, померлих від підгострого склерозивного паненцефаліту, виділили декілька штамів вірусу, які за своїми властивостями відрізняються від вірусу кору, а за антигенною структурою наближаються до вірусу чуми у собак. Виникнення цього захворювання пов’язують також з вірусом краснухи, вітряної віспи. Існує думка, що підгострий склерозивний паненцефаліт — поліетіологічне захворювання, у розвитку якого бере участь не один вірус, а, можливо, і вірус кору.

Підгострий склерозивний паненцефаліт є класичною повільною вірусною інфекцією, яка частіше розвивається у підлітків та людей молодого віку. Він може виникати через 1–6 років після перенесеного кору. Характерними для цієї хвороби є прогресуючі неврологічні розлади у вигляді епілептичного синдрому, атаксії, гіперкінезів, парезів, сліпоти, зниження інтелекту. Тривалість захворювання — 1–3 роки, наслідки — несприятливі.

Слід також відзначити, що з вірусом кору сьогодні пов’язують виникнення розсіяного склерозу, червоного вовчака, аутоімунного гепатиту, хвороби Крона, отосклерозу, гломерулонефриту. Однак ці питання потребують подальшого вивчення.

Лікування

До етіотропних засобів лікування кору можна віднести рибаверин. Вірус кору чутливий до дії цього препарату. Його призначають при тяжких формах захворювання, ускладнених коровою пневмонією, енцефалітом, особам, хворим на кір, пацієнтам з імунодефіцитом та СНІДом. Доза препарату складає 10–14 мг/кг на добу.

Дітям раннього віку при тяжких формах кору призначають імуноглобуліни внутрішньом’язово чи внутрішньовенно.

Крім етіотропної терапії при енцефалітах важливою є патогенетична терапія, яка в першу чергу спрямована на ліквідацію набряку головного мозку, підтримку системної гемодинаміки і церебрального кровообігу. Небезпечно вводити гіпотонічні розчини і розчини глюкози. При набуханні головного мозку рекомендується використовувати ізотонічний розчин натрію хлориду або гідроксіетилкрохмалю. Осмолярність розчинів для інфузійної терапії не повинна перевищувати 300 мосмоль/л.

Призначення діуретиків при енцефалітах показане тільки у випадках, коли усунено дефіцит ОЦК, стабілізовано гемодинаміку, при загрозі розвитку дислокаційних синдромів і на стадії вазогенного набряку (набухання) головного мозку. Із числа діуретиків застосовують фуросемід в дозі 1–2 мг/кг на добу та манітол в дозі 0,25–0,5 г/кг кожні 6–8 год. Але слід пам’ятати, що при набряку головного мозку існує небезпека виникнення тяжких розладів водно-електролітного балансу, гіповолемії, порушення гемодинаміки. Використання манітолу при високій осмолярності плазми крові може зумовлювати розвиток синдрому віддачі та осмотичного нефрозу.

Хворому з набряком головного мозку необхідно проводити адекватну вентиляцію легенів. При комі показана штучна вентиляція легенів.

До складу комплексної терапії при набряку головного мозку також входить боротьба з гіпертермією, що досягається введенням антипіретиків (метамізол натрій, парацетамол), вазоактивних препаратів (ксантинолу нікотинат), нейролептиків (аміназин, дроперидол). При резистентній гіпертермії показані фізичні методи охолодження (клізми з прохолодною водою, обдування вентилятором, грілка з льодом на голову та магістральні судини — за відсутності периферичного спазму судин).

Необхідним компонентом патогенетичної терапії за наявності набряку головного мозку є протисудомні засоби. Препаратами першого ряду є діазепам в дозі 0,3–0,5 мг/кг та натрію оксибутират в дозі 100–150 мг/кг на добу. Якщо протисудомна терапія цими препаратами неефективна, призначають тіопентал натрію, фенітоїн, міорелаксанти на фоні штучної вентиляції легенів.

При корових енцефалітах рекомендовано призначати і кортикостероїдні препарати в дозі 5–10 мг/кг парентерально протягом 3–5 днів з наступним переходом на пероральний прийом протягом 3–4 тиж із поступовим зниженням дози.

У США було встановлено, що призначення дітям, хворим на кір, вітаміну А знижує тяжкість хвороби і ризик розвитку ускладнень. Вітамін А рекомендується призначати дітям у віці від 6 до 12 міс по 100 000 МО всередину, понад 1 рік — по 200 000 МО. Доцільно також призначати вітамін С.

Інша терапія кору є патогенетичною та симптоматичною.

Профілактика

Згідно з календарем профілактичних щеплень в Україні профілактика кору проводиться живою коровою вакциною, що містить атенуйований вірус, різновид якого залежить від фірми-виробника. Вакцина може випускатися у вигляді моновакцини чи комбінованої вакцини проти кору, краснухи та паротитної інфекції. В Україні вакцинація проти кору починається в 12–15 міс, ревакцинацію проводять в 6 років.

Контактним із хворим на кір у віці до 30 років, не щепленим, які не хворіли на кір, за відсутності протипоказань до вакцинації профілактику кору проводять шляхом введення протикорової вакцини не пізніше 3 днів з моменту контакту.

Дітям у віці від 3 міс до 1 року, з імунодефіцитними станами, із протипоказаннями до вакцинації живими вакцинами, контактним з кору не пізніше 6-го дня від моменту контакту вводять імуноглобулін в дозі 1,5–3 мл залежно від віку.

У дитячих колективах оголошується карантин з 9-го по 17-й день з моменту контакту, а для дітей, яким вводили імуноглобулін, — він триває до 21-го дня.

Хворий на кір є джерелом зараження протягом останніх 48 год інкубаційного періоду, весь катаральний період і 5 днів з дня появи висипу. Хворий на кір, перебіг якого ускладнився пневмонією, енцефалітом, вважається заразним до 10-го дня з моменту появи висипу.