Глава 3. Зостер-вірусна інфекція

Міжнародні назви

Зміст

Вітряна віспа

Вітряна віспа — гостре інфекційне захворювання з повітряно-крапельним шляхом передачі, спричинене вірусом родини герпесвірусів і характеризується наявністю своєрідного плямисто-папульозно-везикульозного висипу.

Вітряна віспа (латинська назва varicella) вперше привернула увагу лікарів в епоху середньовіччя. В середині ХVІ ст. вона під назвою «кристаллі» була описана італійськими лікарями Відус-Відіусом та Інгранусом. Проте в ті часи вітряну віспу розглядали як клінічний варіант натуральної віспи. У другій половині ХVІІІ ст. з’явився ряд чітких клінічних описів цієї інфекції. Відомий клініцист Фогель у 1772 р. вперше застосував щодо цієї інфекції термін «варіцелла». Проте після введення у 1796 р. Дженнером вакцинації проти натуральної віспи почастішали випадки варіолозу, віспи у щеплених, які на той час часто ототожнювали з вітряною віспою.

Остаточне визнання самостійності вітряної віспи було отримано після пандемії натуральної віспи у 70-х роках ХІХ ст., коли під час спостереження за хворими встановили, що між обома інфекціями немає перехресного імунітету. Були описані випадки змішаної інфекції вітряної та натуральної віспи.

Заслуговує на увагу чітка позиція, яку займали в цьому питанні засновники російської педіатрії. Перший російський посібник з дитячих хвороб «Педіятрика» С.Ф. Хотовицького побачив світ у 1847 р., в період майже безмежного панування унітарної точки зору на вітряну віспу. С.Ф. Хотовицький наполягав на повній її самостійності.

Про інтерес, який проявлявся в той час до питання взаємовідносин вітряної і натуральної віспи, також свідчить той факт, що відомий російський педіатр Н.Ф. Філатов присвятив цьому питанню свою вступну лекцію на звання приват-доцента. Вчений підтримував дуалістичну теорію про самостійність обох захворювань.

Етіологія. Збудником інфекції є вірус Varicella-Zoster, який належить до родини Herpesviridae, підродини α-Herpesviridae 3-го типу, роду Varicellaviridae. Розміри елементарних часток вірусу коливаються від 150 до 200 нм. У складі вірусу є ДНК, він чутливий до впливу факторів навколишнього середовища і розмножується тільки в клітинах організму людини. За межами організму людини у крапельках слини, на речах він може зберігатися протягом 10–15 хв. При прямому сонячному опромінюванні та при нагріванні вірус гине протягом декількох хвилин.

Вірус вітряної віспи має тропність до епітелію шкіри та слизових оболонок і меншою мірою до клітин нервової системи.

З застосуванням спеціальних методів фарбування елементарні тільця можна спостерігати під звичайним оптичним мікроскопом. При фарбуванні вмісту пухирців срібленням можна визначити багато дуже дрібних кокоподібних утворень. Вони розміщуються нарізно, парами чи у вигляді окремих ланцюжків. Ці утворення називають тільцями Арагао.

Шляхом дослідження збудника вітряної віспи під електронним мікроскопом було встановлено, що він знаходиться в ядрах інфікованих клітин, складається з центрального тіла, яке оточене оболонкою. Елементарні частки, які знаходяться поза клітинами, мають подвійну оболонку і за своєю формою нагадують цеглинки.

Ще до відкриття часток Арагао Тіццер у 1906 р. описав при вітряній віспі у клітинах шипоподібного шару епідермісу внутрішньоядерні включення. Пізніше ці утворення були виявлені в епітелії рогівки кроля.

Епідеміологія. Вірус вітряної віспи в інших тварин в природних умовах не спричинює захворювання, подібного до неї.

Джерелом інфекції при вітряній віспі може бути тільки людина, хвора на вітряну віспу чи оперізувальний герпес. Вхідними воротами для збудника є слизова оболонка верхніх дихальних шляхів. У генезі поширення інфекції основною слід вважати локалізацію вірусу на слизових оболонках.

Відомо, що симптоми ураження слизових оболонок не є найбільш характерними проявами вітряної віспи. Проте під час ретельного обстеження осіб, які були в контакті з хворими на вітряну віспу, за 24–48 год до появи екзантеми в ротоглотці спостерігаються катаральні зміни та пухирці на м’якому піднебінні. Елементи енантеми дуже швидко мацеруються, руйнуються і виглядають як невелика округла ерозія. Від елементів висипу при афтозному стоматиті вони відрізняються безболісністю. Збудник з елементів енантеми, які розпадаються, інтенсивно виділяється у навколишнє середовище. Саме цей шлях має вирішальне значення в епідеміологічному процесі при вітряній віспі.

У віспяному пухирці на шкірі також міститься вірус. Проте така локалізація вірусу відіграє незначну роль у поширенні інфекції, епідерміс перешкоджає потраплянню збудника у навколишнє середовище. Незважаючи на низьку стійкість за межами організму людини, вірус вітряної віспи має дуже високу «летючість». З дрібними крапельками слини, слизу він залишає організм людини і з плином повітря може поширюватися на відносно великі відстані (з одного кінця палати в інший, з однієї кімнати в іншу, з одного відділення в інше і, навіть з одного поверха на інший).

Джерелом інфекції при вітряній віспі стає людина в останні 24–48 год інкубаційного періоду. Реконвалесценти вітряної віспи залишаються заразними протягом 3–5 днів після припинення появи висипу на шкірі.

Через третю особу передача захворювання вважається неможливою.

Можливе внутрішньоутробне зараження вітряною віспою у випадку захворювання вагітної на неї.

Вітряна віспа є типовою повітряно-крапельною інфекцією. Для механізму передачі вітряної віспи характерні всі закономірності, які спостерігаються при повітряно-крапельній передачі інфекційних захворювань. Після видалення з приміщення джерела інфекції без будь-яких специфічних заходів повітря в кімнаті швидко звільнюється від збудника, що пов’язане з нестійкістю вірусу в довкіллі.

За даними епідеміологічних досліджень виявлено три форми імунологічного стану при вітряній віспі, які послідовно змінюють одна одну. Новонароджені мають природжений (пасивний) імунітет, який передається від матері і зберігається протягом декількох місяців після народження дитини з наступною тенденцією до згасання. Після зникнення природженого імунітету організм дитини стає сприйнятливим до інфекції. В подальшому після перенесеної вітряної віспи утворюється постінфекційний імунітет, який зберігається протягом усього життя людини.

Про природжений імунітет свідчить рідкість захворювання дітей перших місяців життя, навіть у тих випадках, коли вони були у контакті з хворими на вітряну віспу. Якщо у матері відсутній імунітет проти вітряної віспи, то дитина може захворіти і в період новонародженості. Сприйнятливість до вітряної віспи дітей, які не хворіли на неї, дуже висока. Індекс контагіозності складає 95–98%.

Подібно до інших інфекцій, які поширюються повітряно-крапельним шляхом, максимальна захворюваність на вітряну віспу відзначається у холодну пору року, а саме в лютому, найнижча — в серпні.

Захворіти на вітряну віспу можна у будь-якому віці, але максимальну кількість хворих виявляють у віці від 2 до 7 років.

Патогенез. Вхідні ворота вірусу вітряної віспи — слизова оболонка верхніх дихальних шляхів. На початку інкубаційного періоду вірус реплікується в регіонарних лімфатичних вузлах і поширюється з током крові у печінку, селезінку та інші органи ретикулоендотеліальної системи. Наприкінці інкубаційного періоду виникає вторинна віремія. Вірус потрапляє переважно до епітеліальних клітин шкіри і слизових оболонок і сприяє утворенню везикул, заповнених серозним вмістом. Вони спочатку мають багатокамерну будову, але згодом стають однокамерними.

Утворення віспяного пухирця починається з набряку протоплазми епітеліальних клітин шипоподібного шару шкіри. З накопиченням рідини протоплазма клітин зберігається лише у вигляді перетинок, утворюючи своєрідну радіарну сітку. Ця стадія процесу носить назву ретикулярної, чи сітчастої, дистрофії. Подальше накопичення рідини призводить до набряку оболонки та ядра, аж до повного розчинення останнього. Тіло клітини стає круглим, втрачає шипи і відповідно зв’язок з іншими клітинами. Клітина перетворюється у пухирець-балон. Ця стадія процесу має назву балонуючої дистрофії.

На ранніх стадіях процесу в ядрах уражених клітин утворюються описані Тіццером округлі еозинофільні включення, оточені прозорим обідком. Потім вони потрапляють у протоплазму. У шипоподібному шарі шкіри утворюються гігантські багатоядерні клітини. Некроз епітелію не проникає глибше за гермінативний шар шкіри, тому після зникнення пухирців рубці не утворюються. На слизових оболонках на місці пухирців швидко утворюються ерозивні поверхні.

При вітряній віспі в організмі людини утворюються антитіла проти вірусних протеїнів. Основне значення в процесі видужання при вітряній віспі має клітинний імунітет.

Клініка. Інкубаційний період при вітряній віспі складає 11–21 день. Максимум захворювань припадає на 15-й день з моменту контакту.

Висип при вітряній віспі частіше з’являється одразу, без передвісників. Рідше за 1–5 днів до появи висипу відзначаються субфебрильна температура тіла, в’ялість, неспокій, відсутність апетиту, іноді блювання, пронос. В числі продромальних симптомів можливі судоми і скарлатиноподібний висип, так званий реш-висип.

Елементи висипу з’являються одночасно з підвищенням температури тіла чи на декілька годин пізніше. Елементи висипу спочатку з’являються у вигляді плям, часто зовсім невеликих, як крапки. Вони швидко збільшуються у розмірі, середня частина піднімається над поверхнею шкіри — утворюється папула. Згодом у центрі елементів з’являється пухирець, що має вигляд краплі роси. Він досить великий, круглий, з прозорим вмістом і тонкою блискучою покришкою. Почервоніння шкіри навколо нього відзначають не завжди. Пухирець розміщується на інфільтрованій основі. Пізніше пухирці набувають неправильної форми, їхні краї стають фестончастими. Це буває особливо помітним, коли пухирець починає підсихати і стає більш плоским, а його вміст мутнішає. Пухирці ніжні, м’які на дотик, покришка їх легко руйнується. Після проколу пухирець, внаслідок того, що він має одну камеру, досить легко спорожнюється. Пухирці підсихають через 1–2 дні. Підсихання починається з центру, середина його западає, темнішає і поступово весь пухирець перетворюється у щільну, буровато-коричневу кірочку.

Перші елементи висипу можуть з’являтися на будь-якій ділянці шкіри. Проте у більшості хворих вони виникають на тулубі та волосистій частині голови. Спочатку може утворитися лише один пухирець. Після визрівання одних елементів висипу з’являються нові. В типових випадках за появою окремих розрізнених елементів починається нове масове висипання, яке звичайно супроводжується підвищенням температури тіла, свербінням. Масове висипання може мати вигляд досить густого, рівномірного висипу, який охоплює волосисту частину голови, тулуб. На обличчі, дистальних відділах кінцівок висип набагато менш рясний. Висип з’являється не одночасно, а немов поштовхами, з інтервалом 1–2 дні. Перші елементи висипу, як зазначалося вище, у більшості випадків проходять стадію плями (папули) дуже швидко і виявляються, як правило, у вигляді пухирців. Розвиток елементів, які з’являються при наступних висипаннях, проходить повільніше, розміри їх менше, еволюція все більш абортивна. Звичайно висипання при вітряній віспі триває протягом 2–4 днів. Проте в окремих випадках пухирці продовжують з’являтись до 7–9-го дня, а іноді і до 14-го дня хвороби. Таке періодичне висипання зумовлює поліморфний характер висипу при вітряній віспі. На одній ділянці тіла хворого можуть з’являтися і плямки, і папули, і везикули, і кірочки. Такий поліморфізм називається хибним, оскільки різноманітні, на перший погляд, елементи висипу є різними стадіями розвитку одного і того ж процесу.

Час відторгнення кірок значною мірою залежить від догляду за шкірою. При гарному догляді шкіра очищується значно швидше. Частіше кірочки відторгаються на 12–22-й день хвороби. Кірочка має розміри пухирця, від якого вона утворилась. На час підсихання червоний обідок навколо пухирця зникає і кірочка стає оточеною незміненою шкірою. Її відторгнення починається з країв.

Після відторгнення кірочок можуть залишатися невеликі, округлі, знебарвлені плями з пігментованими краями. Іноді кірочки відторгаються з утворенням рубчика, частіше на обличчі. Утворенню рубчиків можуть сприяти розчісування, приєднання вторинної бактеріальної інфекції.

Висип при вітряній віспі, окрім шкіри, спостерігається також на слизових оболонках рота, носоглотки, рідше — гортані, кон’юнктиви, статевих органів. Звичайно енантема з’являється на тлі підвищення температури тіла і появи висипу на шкірі. Віспяні елементи на слизовій оболонці рота не мають вибіркової локалізації і можуть з’являтися на твердому і м’якому піднебінні, на язиці, слизовій оболонці щік, на губах, яснах. Розміри такого елемента звичайно менше, еволюція його відбувається швидше, ніж на шкірі. Його рідко можна побачити у плямисто-папульозній стадії у вигляді маленької, чітко обмеженої червоної плямки. Пухирці на слизовій оболонці мають правильну округлу форму, швидко руйнуються і перетворюються на ерозії з жовтувато-сірим дном. Ці ерозії дуже схожі на ранки при афтозному стоматиті. Загоюються віспяні ерозії протягом 1–2 днів.

Висипання на слизовій оболонці гортані — рідка локалізація енантеми при вітряній віспі і часто випереджає висипання на шкірі, проявляється хриплістю голосу, грубим «гавкаючим» кашлем. Іноді розвивається стеноз гортані.

У більшості хворих на вітряну віспу загальний стан майже не порушується. Навіть при рясних висипаннях і високій температурі тіла хворий залишається активним і бадьорим. Порушення загального стану при вітряній віспі відзначається, по-перше, у немовлят і по-друге — при дуже рясних висипаннях. Хворі скаржаться на в’ялість, сонливість, неспокій, порушення сну, відсутність апетиту, у них виникає блювання, можливі марення, втрата свідомості, судоми.

Відзначаються незначна лейкопенія, відносний лімфоцитоз і нормальна ШОЕ.

У більшості хворих перебіг вітряної віспи типовий.

Атипові форми вітряної віспи

Рудиментарна форма. Її частіше виявляють у дітей перших місяців життя або раннього віку, яким в інкубаційний період вводили імуноглобулін, плазму чи було перелито кров. Висип у них може складатися з декількох папулок і дрібних пухирців. Кірочки, які утворюються, дуже дрібні і відпадають до 6–9-го дня. Захворювання звичайно перебігає без підвищення температури тіла.

При абортивній формі вітряної віспи висип припиняється на стадії папули і не досягає стадії везикули.

Розпізнавання цих форм захворювання іноді буває дуже важким, що може сприяти подальшому поширенню інфекції.

При пустульозній формі вітряної віспи вміст пухирців стає гнійним, утворюються пустули. Захворювання супроводжується високим рівнем інтоксикації. Після відпадіння кірок на шкірі часто залишаються рубці.

Бульозна форма характеризується появою у стадії висипання поряд з типовими везикулами великих, діаметром 2–3 см, пухирів з в’ялою покришкою і мутнуватим вмістом. Пухирі можуть лопатись, утворюючи великі ерозивні поверхні. Після епітелізації нерідко залишається буровата пігментація. Наслідки при цій формі, як правило, сприятливі.

Під назвою «гангренозна форма» вітряної віспи мають на увазі випадки, коли разом зі звичайним висипом на шкірі з’являються округлі, великі, діаметром до декількох сантиметрів, чорні ділянки сухої гангрени. Частіше вони нечисленні, може бути всього 1–2 таких елементи. Поступово струп відпадає з утворенням глибокої, округлої виразки з брудним некротичним дном і підритими краями. Частіше гангренозні елементи спостерігаються у дітей раннього віку, виснажених, з гіпотрофією, які перенесли безпосередньо перед вітряною віспою іншу гостру інфекцію.

Геморагічна форма вітряної віспи частіше розвивається у дітей виснажених, з онкогематологічними захворюваннями, а також у дітей, які отримують глюкокортикостероїди. Причиною геморагічної форми вітряної віспи є тромбоцитопенія.

На 2–3-й день при геморагічній формі захворювання вміст пухирців стає геморагічним. Пухирець при цьому має синюватий, а кірочка — чорний колір. Окрім пухирців із геморагічним вмістом, виникають крововиливи у шкіру та слизові оболонки, носові кровотечі, криваве блюваня. Дуже рідко розвивається злоякісна форма геморагічної вітряної віспи, при якій поряд з геморагічним вмістом пухирців відзначають кровотечі з усіх відділів шлунково-кишкового тракту, кровохаркання, гематурію, крововиливи у внутрішні органи, в тому числі мозок. Захворювання може закінчитися летально.

До дуже тяжких форм вітряної віспи слід віднести також вісцеральні, при яких відзначають множинні ураження внутрішніх органів. Цю форму частіше виявляють під час розтину.

Природжена вітряна віспа

Захворювання на вітряну віспу вагітної може призвести до спонтанних абортів, передчасних пологів, природженої вітряної віспи.

Найбільш високий ризик розвитку тяжкої ембріопатії у плода відзначається при захворюванні на вітряну віспу жінки в перші 20 тиж вагітності. Проявами природженої вітряної віспи при цьому частіше бувають дефекти та рубці на шкірі, гіпопігментація, бульозний висип на шкірі. Також можуть бути гіпоплазія кінцівок, м’язова атрофія та дегенерація, аномалії суглобів, відсутність всіх чи декількох пальців, хоріоретиніт, мікрофтальмія, анізокорія, енцефаліт з корковою атрофією, олігофренія, судоми, гідронефроз і гідроуретер, розширення стравоходу, тяжкий езофагальний рефлюкс з наступною аспіраційною пневмонією.

Якщо вагітна хворіє на вітряну віспу в останні 2–4 дні перед пологами, то через 6–10 днів після пологів у дитини виникають в’ялість, неспокій, блювання, часті рідкі випорожнення, немає апетиту, підвищується температура тіла. Висип на шкірі з’являється на 2–5-й день. При цьому ще більше підвищується температура тіла, розвивається токсикоз, можливі судоми, втрата свідомості, приєднуються геморагії. Часто відбувається нашарування вторинної бактеріальної інфекції. Захворювання може перебігати у тяжкій генералізованій формі з ураженням внутрішніх органів. Летальність висока (30–50%).

Якщо вагітна захворіє на вітряну віспу за 5–10 днів до пологів, то природжена вітряна віспа у новонародженого перебігає відносно легко, оскільки інтервал в декілька днів до пологів забезпечує трансплацентарну передачу материнських антитіл проти вітряної віспи плоду. Захворювання в такому випадку починається одразу після народження дитини.

Вітряна віспа у дітей з онкогематологічними захворюваннями та імунодефіцитними станами

У 30–50% дітей з лімфопроліферативними злоякісними новоутвореннями та солідними пухлинами без проведення активної противірусної терапії розвивається дисемінована вісцеральна форма вітряної віспи, при якій летальність може перевищувати 20%. Перебіг захворювання у таких випадках характеризується розвитком пневмонії, гепатиту, енцефаліту, тяжкої коагулопатії, панкреатиту, езофагіту, некротичного спленіту та ентероколіту. Захворювання часто супроводжується сильним болем у животі та попереку.

Ризик розвитку вісцеральної форми вітряної віспи високий, якщо хіміотерапію проводять в інкубаційний період і в перші 5 днів від початку захворювання. Ці діти також високосприйнятливі до вторинних бактеріальних інфекцій, які виникають на фоні вітряної віспи.

Небезпека виникнення генералізованої форми вітряної віспи існує у дітей — реципієнтів органів, кісткового мозку, а також у хворих з Т-клітинним імунодефіцитом та ВІЛ-інфекцією. Основними клінічними проявами хвороби у цих дітей частіше бувають гепатит і тромбоцитопенія. В літературі описані незвичайні клінічні прояви вітряної віспи у даної категорії дітей — гіперкератит та ураження внутрішніх органів, які з’являються протягом кількох тижнів чи місяців після контакту з хворими на вітряну віспу.

Ускладнення вітряної віспи. Вірогідність розвитку ускладнень при вітряній віспі складає 5%, а у хворих із скомпрометованою імунною системою їх частота досягає 30–50%. Ускладнення при вітряній віспі можуть виникати у разі порушення цілості стінок пухирців, що є вхідними воротами для бактеріальної інфекції. В результаті вторинного інфікування можуть виникнути абсцес, флегмона, бешиха, бульозна стрептодермія, стоматит, лімфаденіт. Частіше їх спричинюють S. aureus та Str. pyogenes.

Бульозна стрептодермія є різновидом стрептококової інфекції. Стрептокок уражує шкіру поверхнево. Пухирі спочатку напружені, швидко збільшуються по периферії і стають плоскими та в’ялими. Пухирі можуть досягати декількох сантиметрів у діаметрі, вміст їх серозний, мутнуватий. Стінка пухиря легко розривається, утворюючи ерозію з уривками шкіри по краях. При їх підсиханні утворюється тонка кірка коричневого кольору, після її відпадіння залишається кругла червона пляма. Захворювання нерідко перебігає з підвищенням температури тіла, стан дитини може бути досить тяжким. Бульозна стрептодермія звичайно виникає з перших днів висипання. На відміну від бульозної стрептодермії абсцеси з’являються разом із відпадінням кірок.

Вітряна віспа може ускладнюватись запаленням будь-якої групи лімфатичних вузлів. Частіше уражаються передні лімфатичні вузли шиї. Нерідко джерелом інфекції може бути пухирець, який нагноївся. Лімфаденіт при вітряній віспі може нагноюватися.

Гнійна інфекція при вітряній віспі у багатьох випадках виникає у перші дні захворювання. У більшості випадків вхідними воротами є пошкоджений віспяний пухирець. Гнійні ускладнення виникають частіше в ослаблених дітей раннього віку, у реконвалесцентів після гострих інфекційних захворювань. Інколи гематогенне поширення бактеріальних патогенів призводить до виникнення сепсису, пневмонії, артриту, остеомієліту, нефриту.

Особливе місце серед ускладнень вітряної віспи посідають ураження нервової системи. При цьому виникає демієлінізуюче захворювання, яке опосередковане Т-клітинною імунною реакцією на основний білок — мієлін. Така реакція подібна до такої при алергічному енцефаломієліті. Вважається, що можлива пряма дія вірусу на нервові клітини.

Ураження нервової системи при вітряній віспі найчастіше виникають на 5–10-й день захворювання, інколи — на 18–21-й. Їх частіше виявляють у хлопчиків, ніж у дівчат, у віці від 1 до 5 років. Частота виникнення цих ускладнень становить 1 на 4000 випадків захворювання на вітряну віспу. 90% усіх уражень нервової системи складають енцефаліти, які виявляють у 0,1–0,2% всіх хворих на вітряну віспу, що складає 13% серед усіх енцефалітів встановленої етіології.

При вітряній віспі 75% енцефалітів характеризуються ураженням мозочка і проявляються мозочковою атаксією. Вираженість клінічних симптомів збільшується протягом 3–5 днів і триває в середньому 2–4 тиж. Загальномозкові симптоми при цих формах ураження нервової системи виражені помірно і проявляються в’ялістю, головним болем, блюванням, що з’являються після декількох днів нормальної температури тіла і гарного самопочуття хворого, супроводжуючись новим короткочасним підвищенням температури тіла. З’являється хиткість ходи, дитина падає під час ходіння. Діти скаржаться на запаморочення, чутливість до зміни положення тіла. Мова хворого стає дизартричною, тихою, повільною. При цьому позитивні пальценосова, колінно-п’яткова проба, симптом Ромберга, відзначають ністагм, знижуються м’язовий тонус та сухожильні рефлекси. У більшості випадків при мозочковій атаксії менінгеальні симптоми негативні, спинномозкова рідина без патологічних змін. Перебіг енцефаліту з ураженням мозочка сприятливий.

В інших 25% випадків перебіг енцефалітів при вітряній віспі характеризується запальним процесом із залученням інших структур головного мозку (півкулі, стовбур, базальні ганглії тощо). Симптоми захворювання (втрата свідомості, судоми, головний біль, блювання, вогнищеві симптоми у вигляді парезів, ураження черепних нервів, мозочка) виникають частіше на 5–7-й день після появи висипу. У деяких хворих можуть бути психомоторне збудження, марення, галюцинації, коркові порушення (афазія, агнозія, амнезія). Летальність може досягати 35%, а залишкові явища (параліч, олігофренія, повторні судоми) виявляють у 12–15% хворих.

При вітряній віспі, крім мозочкової атаксії та енцефаліту, можуть виникнути: мієліт, енцефаломієліт, оптикомієліт, полінейропатія, неврит зорового нерва, серозний менінгіт. Можливий розвиток синдрому Рея, при несвоєчасній діагностиці і лікуванні якого летальність може досягати 50–80%. При синдромі Рея фактором ризику вважається вживання ацетилсаліцилової кислоти під час хвороби.

При вітряній віспі у 49% хворих відзначають помірне підвищення активності АлАТ в крові, що пов’язано з реплікацією вірусу в печінці.

Гостра тромбоцитопенія з утворенням петехій на шкірі, крововиливів у пухирці, носовими кровотечами, гематурією та шлунково-кишковими кровотечами є відносно частим ускладненням вітряної віспи. Клінічні прояви цього ускладнення нетривалі, але кількість тромбоцитів може лишатися зменшеною протягом декількох тижнів.

Ураження нирок буває рідко. Нефрит з гематурією, набряки, артеріальна гіпертензія можуть виникнути в перші 3 тиж після появи висипу. Можливий також розвиток інтерстиціальної пневмонії, частіше — у дорослих.

Лікування. Засобом етіотропної терапії вітряної віспи є ацикловір. Призначати препарат необхідно:

  • пацієнтам з онкогематологічними захворюваннями;
  • реципієнтам органів, кісткового мозку;
  • хворим, які отримують кортикостероїдні препарати;
  • дітям з природженими Т-клітинними імунодефіцитами;
  • дітям з ВІЛ-інфекцією;
  • пацієнтам з природженою вітряною віспою;
  • дітям з такими ускладненнями вітряної віспи, як ураження нервової системи, гепатит, тромбоцитопенія, пневмонія;
  • хворим з тяжкими формами вітряної віспи.

Американська Академія Педіатрії також рекомендує ацикловір дітям з вітряною віспою, які мають хронічні захворювання шкіри та легень і отримують саліцилати, короткотривалі курси кортикостероїдних препаратів, в тому числі аерозольних.

Противірусну терапію призначають з першого дня захворювання. Доза ацикловіру складає 10 мг/кг 3 рази на добу при парентеральному введенні у дітей віком до 1 року і 500 мг/м2 3 рази на добу — понад 1 рік. Курс етіотропної терапії триває 7 діб чи 48 год після появи останніх елементів висипу. Імунокомпетентним дітям у віці старше 2 років та підліткам при тяжких формах вітряної віспи ацикловір можна призначати всередину по 800 мг 5 разів на добу.

Ефективні також такі препарати, як валацикловір, фамцикловір, ганцикловір.

При віспяному енцефаліті дозу ацикловіру підвищують до 15–20 мг/кг, яку вводять внутрішньовенно кожні 8 год. Курс етіотропної терапії енцефаліту триває 10–14 днів.

Застосування кортикостероїдних гормонів при віспяній мозочковій атаксії не рекомендується. Враховуючи імунний компонент у патогенезі тяжких форм енцефалітів при вітряній віспі, доцільним є проведення терапії глюкокортикоїдними гормонами в дозі 5–10 мг/кг по преднізолону парентерально протягом 5 днів з наступним переходом на пероральний прийом препарату.

Антибіотики при вітряній віспі призначають тільки за наявності вторинних бактеріальних ускладнень. Враховуючи, що вторинні бактеріальні ускладення при вітряній віспі зумовлені частіше стрептококом та стафілококом, антибіотиками першого ряду повинні бути бензилпеніцилін, ампіцилін, амоксицилін, цефалоспорини І–ІІ покоління. Антибіотиками резерву, особливо при тяжких бактеріальних ускладненнях, є ванкоміцин, кліндаміцин, іміпенем. Курс антибіотикотерапії (не менше 7–10 днів) залежить від виду ускладнення, його тяжкості, флори, яка його зумовила. Інколи при таких ускладненнях, як флегмона, абсцес, гнійний лімфаденіт, показане хірургічне лікування.

При тяжких генералізованих формах вітряної віспи, особливо у новонароджених і дітей першого року життя, можна призначати внутрішньовенний полівалентний імуноглобулін у дозі 0,4 г/кг кожного дня (на курс 3–5 введень) чи специфічного варицела-зостерного імуноглобуліну в дозі 0,2 мл/кг.

При легких та середньотяжких формах вітряної віспи в імунокомпетентних пацієнтів терапія спрямована на профілактику вторинних бактеріальних ускладнень. Вона складається з попередження порушення покришки пухирців на шкірі, утриманні в чистоті постільної білизни, одягу хворого, обробленні елементів висипу розчинами анілінових барвників, 1% розчином перманганату калію.

З метою профілактики виникнення вторинної бактеріальної інфекції після їди рекомендується полоскання ротової порожнини 5% розчином борної кислоти, слабкими розчинами перманганату калію, фурациліну або кіп’яченою водою.

Профілактика. Хворого на вітряну віспу ізолюють до 5-го дня з моменту появи останніх елементів висипу. У дитячих колективах карантин при вітряній віспі накладається з 11-го по 21-й день від моменту контакту.

Можлива пасивна імунопрофілактика вітряної віспи імуноглобуліном з високим титром антитіл проти вірусу Varicella-Zoster. Імуноглобулін вводять внутрішньом’язово не пізніше 48–96 год від моменту контакту в першу чергу: імуноскомпрометованим дітям, вагітним, дітям, народженим матерями, у яких вітряна віспа виникла за 5–10 днів до пологів чи через 2 дні після них, недоношеним дітям, які народилися до 28-го тижня вагітності та з масою тіла до 1000 г.

Профілактика вітряної віспи нормальним імуноглобуліном без визначення в ньому рівня специфічних антитіл вважається неефективною.

На сьогодні розроблена жива вакцина проти вітряної віспи, яку використовують у 80 країнах світу.

Оперізувальний герпес

Оперізувальний герпес — спорадичне захворювання, яке виникає в результаті активації латентного вірусу Varicella-Zoster, локалізованого у міжхребтових гангліях, і яке характеризується симптомами інтоксикації, больовим синдромом та везикульозною екзантемою.

Вперше увагу на зв’язок вітряної віспи і оперізувального герпесу привернув угорський педіатр Бокай. У 1888 р. він повідомив про випадки захворювання дітей на вітряну віспу в сім’ях, в яких були хворі на оперізувальний герпес. Думка про зв’язок вітряної віспи та оперізувального герпесу грунтувалася на даних епідеміологічних спостережень:

  1. Хворий на оперізувальний герпес може бути джерелом інфекції для осіб, які захворіли на вітряну віспу.
  2. Хворий на вітряну віспу може бути джерелом інфекції для осіб, які захворіли на оперізувальний герпес. Такі випадки зустрічаються рідко.
  3. Відзначаються форми захворювання, при яких наявні ознаки як вітряної віспи, так і оперізувального герпесу.

У ході подальших досліджень було встановлено, що після первинної інфекції, спричиненої Varicella-Zoster, можливий перехід її в латентну форму, при якій вірус локалізується у спінальних, трійчастому, сакральному та інших нервових гангліях з можливою подальшою ендогенною реактивацією інфекції. Реактивацію вірусу стримують Т-лімфоцити. Внаслідок ослаблення Т-клітинного імунітету (тяжкі соматичні захворювання, злоякісні новоутворення, імуносупресивна терапія, ВІЛ-інфекція, вік понад 55 років) можливий розвиток оперізувального герпесу. Період між первинною інфекцією та її реактивацією буває коротким у дітей з ВІЛ-інфекцією, первинною Т-клітинною недостатністю та після природженої вітряної віспи. При реактивації інфекції здійснюється аксональний транспорт вірусу до шкіри з подальшою локальною його реплікацією в клітинах шкіри. Обов’язковим компонентом активації інфекції є вірусний гангліоневрит з ураженням міжхребтових гангліїв чи гангліїв черепних нервів та задніх корінців спинного мозку. При оперізувальному герпесі, на відміну від вітряної віспи, на перший план виступають не стільки епітеліотропні, скільки нейротропні властивості вірусу.

Оперізувальний герпес частіше починається з підвищення температури тіла, загальної слабості, головного болю, нудоти, іноді блювання. В той же час в ураженій ділянці шкіри виникають парестезії, свербіння та біль різної інтенсивності. Через 3–5 днів у місці ураження виникають набряк і еритема, на фоні якої з’являються папули та пухирці з серозним вмістом, які можуть зливатися. Через 7–10 днів пухирці підсихають, утворюються кірочки. У ряді випадків покришка пухирців лопається з утворенням болісних яскраво-червоних ерозій.

У більшості випадків процес однобічний й обмежується одним дерматомом, хоча можливе ураження 2–3 дерматомів.

При оперізувальному герпесі можливе ураження слизових оболонок рота, носа, кон’юнктиви, сечового міхура, піхви, прямої кишки.

В зоні уражених нервів спостерігаються зміни шкірної температури, розлади больової та тактильної чутливості, парези м’язів. У деяких випадках можливе ураження внутрішніх органів: легенів, серця, травного тракту.

В ряді випадків можуть розвинутися атипові форми оперізувального герпесу: абортивна, бульозна, геморагічна, гангренозна, генералізована.

За відсутності грубих імунних порушень симптоми хвороби регресують через 2–3 тиж. При геморагічній, гангренозній формах, при бактеріальному інфікуванні пухирців висип зберігається протягом 4–8 тиж і довше.

Ускладнення. Найбільш частим ускладненням оперізувального герпесу є постгерпетична невралгія. У 60% пацієнтів вона зберігається протягом 1 міс після зникнення висипу, у 25% — 3–6 міс, у 15% — більше 6 міс. Біль може виникнути через 30 днів — 6 міс після відпадіння кірочок.

Відносно рідкими ускладненнями оперізувального герпесу є енцефаліт та мієліт — менше 1 на 1000 випадків захворювання. Факторами ризику при цьому є вік дитини до 1 року, поширений висип на шкірі, імуносупресія. Захворювання звичайно провляється через 1–2 тиж після появи висипу на шкірі. У хворого відзначають порушення свідомості, судоми, вогнищеві симптоми, порушення сечовиділення та дефекації, розлади чутливості. Часто уражаються мозкові оболонки у вигляді лімфоцитарного плеоцитозу та підвищення вмісту білка в спинномозковій рідині. У деяких хворих енцефаліт супроводжується психозом, парезами, ураженням черепних нервів. Летальність при енцефаломієлітах становить 5–25% і більше.

У 40% пацієнтів з оперізувальним герпесом виявляють ізольоване ураження мозкових оболонок у вигляді серозних менінгітів.

Крім зазначених ускладнень з боку нервової системи при оперізувальному герпесі можливі: ретробульбарний неврит, синдром Гієна—Барре, ураження черепних нервів, неврогенний сечовий міхур, кишкова непрохідність, міозит, гранулематозний васкуліт судин головного мозку з подальшим розвитком інсульту. В імуноскомпрометованих пацієнтів можлива дисемінація інфекції з ураженням внутрішніх органів (серце, легені, печінка, головний мозок). Найбільш високий ризик прогресуючого розвитку оперізувального герпесу відзначено у хворих на лімфогранулематоз та лімфому. Генералізовані форми захворювання у них виникають в 40% випадків.

Лікування. Ацикловір є ефективним препаратом для лікування хворих з рецидивами оперізувального герпесу. Доза препарату для дітей до 1 року складає 30 мг/кг 3 рази чи 1500 мг/м2 3 рази внутрішньовенно. Етіотропне лікування необхідно розпочинати в перші 72 год від початку захворювання і продовжувати протягом 7 днів від початку захворювання чи 2 дні після появи останніх елементів висипу. Раннє призначення ацикловіру при оперізувальному герпесі скорочує тривалість рецидиву, сприяє більш ранньому зникненню болю, утворенню кірок, попереджає ускладнення та дисемінацію процесу.

Імунокомпетентним пацієнтам при неускладненому нетяжкому перебігу оперізувального герпесу ацикловір можна призначати всередину в дозі по 800 мг 5 разів на добу. Крім препаратів ацикловіру, можна використовувати валацикловір і ганцикловір.

При тяжких генералізованих і ускладнених формах оперізувального герпесу можна повільно (протягом 12 год) внутрішньовенно вводити рибавірин в дозі 15 мг/кг.

Паралельно з противірусними препаратами загальної дії у хворих на оперізувальний герпес застосовуються противірусні мазі, до складу яких входять ацикловір та інтерферон.

Як етіотропну терапію при оперізувальному герпесі також використовують варицела-зостерний імуноглобулін у дозі 0,2 мл/кг. Препарат вводять одноразово. При тяжких формах захворювання дозу імуноглобуліну можна підвищити у 2 рази.

Для зменшення вираженості больового синдрому показані анальгетики, нестероїдні протизапальні препарати, транквілізатори, ультрафіолетове опромінювання уражених ділянок шкіри, електрофорез з новокаїном, новокаїнові блокади.

Цитомегаловірусна інфекція

Цитомегаловірусна інфекція (цитомегалія) — інфекційне захворювання, яке спричинюється герпесвірусом 5-го типу і характеризується різноманітними клінічними формами — від безсимптомної до тяжкої генералізованої з ураженням багатьох органів та перебігом — від гострого до хронічного.

Перше повідомлення про цитомегаловірусну інфекцію (ЦМВІ) відноситься до 1882 р., коли німецький патологоанатом H. Ribbert під час цитоскопії осадів слини та сечі вперше виявив характерні для цієї інфекції клітини — цитомегали. Ці трансформовані клітини мають велике ядро з вузьким обідком цитоплазми, у зв’язку з чим вони отримали назву «пташине око» або «совине око». У 1921 р. E. Goodpasture та F. Talbot встановили специфічність гігантоклітинного метаморфозу і запропонували назвати захворювання цитомегалією. Збудник ЦМВІ вперше був виділений у 1956 р. M. Smith та W. Rowe. У 1967 р. ЦМВІ як окрема нозологічна одиниця була внесена до Міжнародної номенклатури ВООЗ.

Етіологія. Збудником ЦМВІ є Cytomegalovirus hominis, який належить до родини Herpesviridae, підродини β-Herpesviridae. Вірус містить ДНК, має діаметр 120–200 нм, добре культивується в культурі фібробластів ембріона людини. Збудник цитомегалії термолабільний: інактивується при температурі 56 °С, тривалий час зберігається при кімнатній температурі, швидко втрачає інфекційні властивості при заморожуванні (–20 °С), чутливий до дії ефіру та дезінфекційних розчинів. Вірус має 3 серотипи.

Епідеміологія. ЦМВІ належить до числа найбільш поширених захворювань людини. Результати багатьох досліджень свідчать про те, що від 40 до 100% населення земної кулі мали контакт з ЦМВ. Частота виявлення анти-ЦМВ-антитіл підвищується з віком. Специфічні антитіла виявляють у 30–70% дітей віком до 2 років, у 50–80% осіб у віці 15–19 років і практично у 100% населення старше 50 років.

Інфікованість ЦМВ вище в країнах, які розвиваються, та серед населення з низьким рівнем життя. В Африці кількість серопозитивних дітей дошкільного віку досягає 95–100%, у Великобританії та США — менше 20%.

Факторами передачі ЦМВ можуть бути практично всі біологічні субстрати та виділення, в яких міститься вірус: кров, слина, сеча, спинномозкова рідина, вагінальний секрет, сперма, амніотична рідина, грудне молоко. Потенційним джерелом інфекції є органи і тканини в трансплантології, а також кров та її продукти — в трансфузіології. Виходячи з цього, існують різні шляхи передачі ЦМВІ: повітряно-краплинний, статевий, вертикальний та парентеральний.

Основним джерелом зараження дітей є матері — носії ЦМВ. Трансплацентарне зараження плода можливе як у разі первинної інфекції у матері, так і внаслідок реактивації хронічної інфекції. Внутрішньоутробне інфікування плода ЦМВ у жінок з первинною інфекцією досягає 30–50%. При вторинній інфекції (реактивація латентно-персистуючої інфекції чи інфікування новим штамом ЦМВ серопозитивних жінок) ризик інфікування плода і розвиток тяжких форм ЦМВІ значно нижчі і не перевищують 2%. В інфікованих дітей перебіг природженої ЦМВІ переважно безсимптомний. Це зумовлено тим, що у жінок, які перенесли первинну інфекцію, формується анти-ЦМВ-імунітет, який захищає плід від тяжкої ЦМВІ. Під час пологів у дихальні шляхи плода можуть потрапити інфіковані навколоплідні води, також ЦМВ може проникнути через пошкоджені зовнішні покрови плода з вагінального секрету матері.

ЦМВІ є найбільш частою інфекцією, яка передається трансплацентарним шляхом. Частота внутрішньоутробного інфікування ЦМВ коливається від 1 до 3%. Під час пологів та після них інфікується ще 5–30% новонароджених. Лише у США щороку народжується до 40 тис. дітей, які інфіковані ЦМВ. Із них у 10% відзначають виражену клінічну симптоматику цитомегалії. Серед цих дітей 20% помирають ще у період новонародженості, а у 95% дітей, які залишилися живими, виявляють грубі порушення з боку життєво важливих органів.

ЦМВ реактивується та розмножується в статевих органах вагітних і по закінченні II триместру виділяється у цервікальний канал. Найбільш високий ризик інфікування дитини у III триместрі вагітності. У більшості хворих ЦМВІ перебігає в субклінічній формі, при цьому хворі можуть виділяти ЦМВ у навколишнє середовище протягом багатьох років.

Діти грудного віку (30–70%) часто інфікуються через грудне молоко, з якого ЦМВ виділяється у 30–40% серопозитивних матерів. Консервація та пастеризація молока значно знижують ризик інфікування ЦМВ.

ЦМВ був виділений з поверхні пластикових іграшок. Це означає, що іграшки можуть бути потенційним фактором поширення вірусу. Найбільш висока частота розвитку ЦМВІ відзначається у віці 1–2 роки, в період, коли діти починають ходити та гратися іграшками. В дитячих садках до 80% дітей інфіковані ЦМВ, а із числа тих, хто знаходяться вдома, інфіковані 40% дітей.

Джерелом інфекції для новонароджених та дітей молодшого віку можуть бути ятрогенні втручання. В країнах, де для переливань використовують цільну кров, питома вага донорів у поширенні ЦМВІ досягає 15%. В США та країнах Європи для переливань використовують тільки еритроцитарну чи тромбоцитарну масу, тому що ЦМВ у великій кількості міститься у лейкоцитах.

Є відомості, що заразитися іноді можна через слину під час поцілунків. Тому ЦМВІ називають «хворобою поцілунків».

Внаслідок інтенсивного розвитку трансплантології виник ще один шлях передачі інфекції — через інфіковані пересаджені органи чи кістковий мозок.

Патогенез. Вхідними воротами для ЦМВ в анте-, інтра- та постнатальний період можуть бути шкірні покриви плода, епітелій дихальних шляхів, травного тракту та геніталій. У місці інокуляції збудника глікопротеїди суперкапсиду ЦМВ взаємодіють з поверхневими білками уражених клітин. ЦМВ проникають у клітину, в ядрі якої відбувається реплікація ДНК та синтез білка. В результаті реплікативного циклу, який триває 4–5 діб, з клітин виділяються дочірні форми вірусу. Протягом 7–40 діб ЦМВ виявляють цитопатичний ефект. При цьому уражена клітина збільшується в розмірах, в ядрі утворюється велике включення, яке оточене світлим обідком. Під мікроскопом такі клітини нагадують совине око.

З місця інокуляції ЦМВ проникають у кров, зумовлюючи віремію. Через 4–6 тиж вірус починає виділятися з сечею, слиною, сльозами, спермою, вагінальним секретом, грудним молоком. Виділення може тривати від декількох місяців до багатьох років. У лейкоцитах крові (моноцити, лімфоцити), мононуклеарних макрофагах або в лімфоїдних органах ЦМВ можуть персистувати довічно. Деякі автори вказують на можливість розмноження ЦМВ у B-лімфоцитах.

Внаслідок віремії відбувається дисемінація ЦМВ до тканин різних органів, де також відбувається реплікація ЦМВ, яка супроводжується цитопатичним ефектом. На аутопсії ЦМВ-цитопатологію виявляють в клітинах слинних залоз, підшлункової залози, надниркових залоз, легенів, печінки, нирок, кишечнику. У новонароджених, які померли внаслідок природженої ЦМВІ, цитопатологічні зміни спостерігають також в полукружних канальцях, вестибулярній мембрані та інших структурах вуха, скроневій кістці, клітинах головного мозку. Цитомегали частіше утворюються в епітеліальній тканині, рідше — у сполучній, м’язовій та нервовій. Найбільшу їх кількість виявляють у вивідних протоках підшлункової та слинних залоз, в епітелії звивистих канальців нирок, у портальних жовчних протоках печінки, в епітелії епендими шлуночків головного мозку, нейронах субепендимної зони, легеневих альвеолах.

Клітинний метаморфоз супроводжується загальною реакцією з утворенням мононуклеарних інфільтратів та гранульом, вогнищевими некрозами. Кінцевий стан характеризується розвитком інтерстиціального та кістозного фіброзу, множинними кальцифікатами.

У формуванні протицитомегаловірусного імунітету беруть участь як неспецифічні фактори, так і специфічні імунні механізми. Найбільш дієвим захистом від ЦМВІ є утворення специфічних анти-ЦМВ-антитіл та специфічних клітин-кілерів (анти-ЦМВ Т-лімфоцитів). Специфічний імунітет при первинному контакті з ЦМВ формується протягом 14–28 днів, при вторинному контакті захисний рівень специфічного імунітету формується на 7–14-й день.

Під дією факторів імунного захисту ЦМВ «ховається» в клітинах, його реплікація уповільнюється або зовсім припиняється. Цей період називається станом персистенції. Активація збудника в майбутньому можлива в тих випадках, коли знижується активність специфічного імунітету. Цей процес називається реактивацією ЦМВІ. Ураження внутрішніх органів і розвиток генералізованих форм інфекції можливі тільки за умов неадекватної імунної відповіді (при імунодефіцитних станах у плода та новонародженого).

З виникненням первинної ЦМВІ у вагітної за відсутності специфічного імунітету відбувається інтенсивна реплікація ЦМВ, яка супроводжується віремією. З кров’ю через плацентарний бар’єр вірус проникає в організм плода, в якому активно реплікується. Це зумовлено відсутністю трансплацентарних анти-ЦМВ-антитіл та незрілістю імунітету у плода.

З реактивацією латентної інфекції в період вагітності специфічні анти-ЦМВ-антитіла суттєво стримують реплікацію вірусу, ступінь віремії та сприяють більш легкому перебігу ЦМВІ у плода, хоча не виключають виникнення різних порушень у стані здоров’я дитини в подальшому (сенсорна глухота, затримка психомоторного та розумового розвитку, мала мозкова дисфункція та інші неврологічні зміни).

ЦМВ прямо впливає на Т-лімфоцити. Найбільш виражені зміни відбуваються в субпопуляції хелперів/індукторів, рівень яких знижується, тоді як рівень супресорів/кілерів підвищується, а співвідношення CD4/CD8 й активність кілерів знижуються. Крім того, у порушенні імунної відповіді при ЦМВІ лежить порушення системи інтерлейкінів.

Клініка. Розрізняють природжену та набуту форми ЦМВІ.

Природжена ЦМВІ

Залежно від терміну вагітності, в якому відбулось інфікування ЦМВ, виникають різні ураження (бластопатії, ембріопатії та фетопатії).

При зараженні на 1–14-й день вагітності розвиваються бластопатії: загибель зародка, викидень або формування системної патології, подібної до генетичних захворювань.

При зараженні на 15–75-й день розвиваються ембріопатії: вади розвитку на органному або клітинному рівні (справжні вади) чи викидні. Серед вад розвитку: з боку ЦНС частіше відзначають мікроцефалію, мікрогірію, гідроцефалію, порушення архітектоніки головного мозку; з боку серцево-судинної системи — дефект міжшлуночкової та міжпередсердної перегородок, фіброеластоз ендокарда, вади розвитку клапанів аорти, легеневого стовбура. Можливе виникнення вад розвитку травного тракту, нирок, легенів, нижніх кінцівок та інших органів.

При зараженні на 76–180-й день вагітності розвиваються ранні фетопатії: запальні реакції з альтеративним та ексудативним компонентом і виникненням фіброзно-склеротичної деформації органів (хибні вади). Можливе переривання вагітності.

При зараженні з 181-го дня до пологів розвиваються різні фетопатії: маніфестні запальні реакції з ураженням різних органів і систем (гепатит, енцефаліт, тромбоцитопенія, пневмонія тощо).

Найбільш типовим симптомокомплексом клінічної картини природженої ЦМВІ є: тромбоцитопенічна пурпура (76%), жовтяниця (67%), гепатоспленомегалія (60%), мікроцефалія (53%), гіпотрофія (50%), недоношеність (34%), гепатит (20%), а також енцефаліт, хоріоретиніт, пневмонія, нефрит.

При інтранатальному інфікуванні перебіг захворювання в основному визначається особливостями преморбідного стану новонародженого (зрілість, доношеність, супутні захворювання та ін.). У недоношених, ослаблених дітей з обтяженим перинатальним анамнезом клінічна маніфестація ЦМВІ можлива вже на 3–5-му тижні життя.

Найбільш характерним для природженої ЦМВІ є ураження ЦНС. Рефлекси у новонароджених при цьому пригнічені, інколи спостерігаються розлади ссання та ковтання, синдром пригнічення. Часто виявляють ураження з боку черепних нервів з появою косоокості, ністагму, асиметрії обличчя. М’язова гіпотонія змінюється підвищенням тонусу м’язів кінцівок. З перших днів захворювання можливі судоми.

Під час обстеження цих дітей за допомогою методу ядерно-магнітно-резонансної томографії виявляють розширення бокових шлуночків мозку та субарахноїдального простору, оліго- та пахігірію, уповільнену та патологічну мієлінізацію, паравентрикулярні кісти, кальцифікацію речовини мозку. Найбільш тяжким ураженням ЦНС при ЦМВІ є енцефаліт, який виникає ізольовано чи на фоні генералізованої інфекції. Лихоманка при енцефаліті носить затяжний характер, температурна крива — неправильного типу чи хвилеподібна. Зміни з боку ЦНС характеризуються загальномозковими та вогнищевими симптомами. У всіх дітей відзначають підвищену судомну готовність — від сіпань до дифузних клоніко-тонічних судом. Тяжкість ураження може підвищуватися внаслідок крововиливів у мозок, які характерні для ЦМВІ. Частими проявами природженої ЦМВІ є сліпота та глухота.

Однією з характерних ознак природженої ЦМВІ є інтерстиціальна пневмонія з ураженням бронхів та бронхіол і розвитком перибронхіту, який не піддається традиційним методам лікування. У третини хворих уражаються нирки з можливим нефротичним синдромом.

У 90–97% дітей відзначають субклінічну форму природженої ЦМВІ. Але результати подовжених спостережень свідчать, що у 30–90% з них у найближчі 2–7 років розвиваються різні дефекти слуху, зору, зубів, розумова відсталість, епісиндром, відзначають розлади поведінки, погану успішність у школі. Зниження слуху може прогресувати до 3–4 років, а іноді навіть до шкільного віку. Вважають, що 1 на 1000 всіх випадків глухоти у дітей є наслідком внутрішньоутробної ЦМВІ. Природжений хоріоретиніт може мати рецидивуючий перебіг і призводити до втрати зору.

Набута ЦМВІ

Симптоми набутої ЦМВІ залежать від віку, шляху інфікування та стану імунітету хворого.

При інтранатальному та ранньому неонатальному інфікуванні клінічні ознаки хвороби виникають частіше через 1–2 міс після пологів. Захворювання може проявлятися ізольованим ураженням слинних залоз чи ураженням внутрішніх органів. У таких дітей з’являється млявість, яка періодично змінюється збудженням, адинамією, сонливістю, зригуваннями, блюванням, зменшенням маси тіла. У 20% хворих можливий розвиток гідроцефалії, спастичних паралічів. Усі ці діти відстають у фізичному та розумовому розвитку.

Залежно від провідного клінічного синдрому у дітей перших місяців життя умовно виділяють респіраторну, церебральну, абдомінальну, гепатобіліарну, ниркову, гематологічну форму. Також можуть бути ураження надниркових залоз, щитовидної залози, яєчників, яєчок, очей, шкіри.

У недоношених дітей, яким переливали інфіковану ЦМВ кров, спостерігають гепатоспленомегалію, інтерстиціальну пневмонію, жовтяницю, геморагічний синдром, тромбоцитопенію, анемію, атиповий лімфоцитоз. Такі ж симптоми можуть виникати у дітей раннього віку при інфікуванні через серопозитивну кров.

Захворювання, як правило, характеризується затяжним, рецидивуючим перебігом.

У дітей старшого віку ЦМВІ у 99% випадків має субклінічну форму. Найбільш частим проявом набутої ЦМВІ у дітей віком старших 1 року є мононуклеозоподібний синдром, який клінічно не відрізняється від інфекційного мононуклеозу, спричиненого вірусом Епштейна — Барр. Характерні слабкість, лихоманка до 39–40 °С, тонзилофарингіт, лімфаденопатія, гепатомегалія. Спленомегалія буває рідше, ніж при інфекційному мононуклеозі. Макулопапульозний висип може спостерігатися незалежно від призначення ампіциліну. Характерний лімфоцитоз з атиповими лімфоцитами. У 90% випадків відзначають підвищення активності трансаміназ крові, в 5% — підвищення рівня білірубіну. Мононуклеоз, спричинений ЦМВ, слід підозрювати в кожному випадку мононуклеозу з негативними результатами серологічного дослідження на вірус Епштейна — Барр.

Під час сероконверсії (перехід від серонегативності щодо ЦМВ до появи противірусних антитіл) може спостерігатися клініка гострого респіраторного захворювання у вигляді фарингіту, ларингіту, бронхіту.

Набута ЦМВІ може супроводжуватися ізольованим ураженням слинних залоз (частіше привушних, рідше підщелепних та під’язичкової). Перебіг сіалоаденіту може бути затяжним, рецидивуючим чи хронічним з розвитком фіброзу або склерозу строми слинної залози.

Характерним проявом ЦМВІ є інтерстиціальна пневмонія. В імунокомпетентних хворих вона має сприятливий перебіг, іноді виявити її можна тільки рентгенологічно. В імуноскомпрометованих пацієнтів пневмонія має тяжкий затяжний перебіг і становить загрозу для життя.

Початковим проявом ЦМВІ може бути гепатит. Він супроводжується нудотою, блюванням, гепатомегалією, незначним підвищенням активності печінкових ферментів у крові. Жовтяниця виникає рідко. Перебіг захворювання сприятливий. Однак в імуноскомпрометованих хворих внаслідок тривалої персистенції вірусу відзначено переродження епітелію жовчних проток і ендотелію судин печінки. Формуються цитомегалічні клітини, навколо яких розташовані запальні мононуклеарні інфільтрати. Цитомегалічні клітини злущуються, заповнюють просвіт жовчних проток, що призводить до внутрішньопечінкового холестазу. Такий гепатит має підгострий або хронічний перебіг з провідним холестатичним синдромом. Він супроводжується тривалою субіктеричністю шкіри та склер, гепатоспленомегалією, збільшенням прямої фракції білірубіну, незначним підвищенням активності трансаміназ крові, високим рівнем лужної фосфатази, холестерину при нормальній тимоловій пробі.

ЦМВІ може початися з гематологічних порушень: тромбоцитопенії, гемолітичної анемії.

У 11–23% хворих з синдромом Гієна — Барре та іншими периферичними нейропатіями виявляють серологічно підтверджену первинну ЦМВІ.

Рідко ЦМВІ в імунокомпетентної дитини проявляється ураженням ЦНС, але, на думку деяких дослідників, за умови достатнього рівня імунітету ЦМВ- енцефаліт не виникає.

При ЦМВ-енцефаліті відбуваються специфічні зміни клітин нейроглії, епендими шлуночків, ендотелію судин. Навколо них утворюються запальні інфільтрати, ділянки некрозу. Клінічно це проявляється як підгострий енцефаліт, який інколи має хвилеподібний рецидивуючий перебіг. Тяжкість перебігу процесу посилюється з виникненням крововиливів у мозок, інколи з проривом у субарахноїдальний простір. Зі зменшенням вираженості проявів хвороби зміни у головному мозку набувають продуктивного характеру, на місці некрозу відбувається гліозна проліферація, утворюються кальцифікати, які розташовані перивентрикулярно. Клінічно це супроводжується тяжкими резидуальними неврологічними порушеннями у вигляді тяжкого епісиндрому, спастичних парезів. Однак за умови своєчасного раннього лікування залишкових явищ вдається уникнути.

При ЦМВІ можливе полікістозне переродження підшлункової залози з клінічними симптомами панкреатиту або муковісцидозу. Не виключається виникнення вторинного цукрового діабету. Досить часто відбувається специфічний метаморфоз клітин епітелію звивистих канальців нирок, сечоводу, сечового міхура, надниркових залоз. Клінічно це проявляється інтерстиціальним нефритом, циститом, адреналовою недостатністю.

Хоріоретиніт, виявлений у дитини старшого віку, частіше є проявом активації природженої ЦМВІ, що свідчить про значну імуносупресію організму. Порушення зору, як правило, прогресуюче і необоротне, особливо при залученні у процес сітківки. Розвиток процесу можна призупинити шляхом призначення противірусної терапії.

У пацієнтів після хіміотерапії, променевої терапії, пересадки органів, при імунодефіцитах або ВІЛ-інфекції частота і тяжкість ЦМВІ підвищуються залежно від ступеня порушення клітинного імунітету. ЦМВІ у таких хворих має різноманітні клінічні прояви, в першу чергу енцефаліт, пневмонію, хоріоретиніт. Часто захворювання нагадує бактеріальний сепсис. Крім того, виникає значне ураження травного тракту у вигляді езофагіту, пептичної виразки шлунка та виразкового коліту.

Інвазія ЦМВ в організм дитини завжди супроводжується суттєвими змінами в системі імунної відповіді. В основі цих порушень лежать пошкодження ЦМВ системи інтерлейкінів, Т-хелперів, природних кілерів. Імунодепресія, зумовлена ЦМВ, може призвести до тяжкого, атипового перебігу бактеріальних інфекцій, а також їх генералізації.

Лабораторна діагностика

Лабораторна діагностика ЦМВІ грунтується на різних методах виявлення ЦМВ, його антигенів та специфічних антитіл.

Для виявлення ЦМВ і його антигенів використовують:

  1. Традиційну ізоляцію вірусу на культурі клітин фібробластів ембріонів та диплоїдних клітин людини. Метод є достовірним, чутливим, але достатньо тривалим (2–3 тиж) і дорогим.
  2. Прискорений метод культивування вірусу протягом 6 год з подальшим застосуванням моноклональних антитіл для виявлення ранніх антигенів.
  3. Метод молекулярної гібридизації, ПЛР, які дозволяють виявити вірусну ДНК безпосередньо в зразках, що досліджуються.
  4. Метод цитоскопії осадів слини, сечі, вмісту цервікального каналу, сперми, грудного молока, спинномозкової рідини, шлункового вмісту, який дозволяє виявити трансформовані за гигантським типом клітини з великим ядром та вузькою каймою цитоплазми. Цей метод є «найстарішим», але за неможливості проведення перших трьох, його застосування відіграє важливу роль у лабораторній діагностиці ЦМВІ.

Для виявлення ЦМВ-антитіл проводять:

  1. Реакцію зв’язування комплементу (РЗК) — визначення сумарних антитіл. Метод недостатньо чутливий.
  2. Імунофлюоресцентний аналіз — можна виявляти як анти-ЦМВ імуноглобуліни класів М і G, так і ЦМВ-антиген.
  3. Імуноферментний аналіз (пероксидазний) — найбільш чутливий метод для виявлення антитіл класів М і G.
  4. Твердофазний радіоімунологічний аналіз, який дозволяє достовірно визначити антитіла класів М і G.
  5. ІБ — сучасний метод, що дозволяє найбільш точно оцінити співвідношення анти-ЦМВ-антитіл різних класів.
  6. Метод точкової ДНК-гібридизації з використанням ДНК-зонда, міченого 32Р клонованого фрагмента ДНК ЦМВ.
  7. Метод латекс-аглютинації для діагностики ЦМВІ (розробляється).

Протокол сучасної лабораторної діагностики гострої і хронічної ЦМВІ у дітей і дорослих включає три рівні досліджень:

Перший рівень (скринінговий): визначення специфічних антитіл класу ІgG за допомогою методу ІФА та класу ІgМ у пуповинній крові новонароджених у випадках діагностики вертикальної трансмісії ЦМВ.

Другий рівень: виявлення за допомогою методу ІФА специфічних антитіл класу ІgМ у крові та цитологічне дослідження слини, сечі на клітини-цитомегали.

Третій рівень: визначення за допомогою методів ПЛР ДНК ЦМВ у різних біосубстратах (кров, слина, сеча, спинномозкова, слізна та амніотична рідина, вагінальний секрет, зскрібки епітеліальних клітин, секційний матеріал).

Негативний скринінговий тест на анти-ЦМВ-ІgG виключає хронічну ЦМВ-інфекцію, крім випадків природженого імунодефіциту, який супроводжується альфа- або гіпогаммаглобулінемією. При позитивному результаті проводять дослідження другого та третього рівнів.

ПЛР-діагностика на сьогодні — основний лабораторний тест для встановлення реплікативної форми ЦМВІ і критерій призначення та ефективності противірусної терапії, хоча й не дає можливості визначити фенотип вірусу, його резистентність та цитопатичність.

Допоміжним методом діагностики реактивованих форм хронічної ЦМВ-інфекції є цитологічний. Слід зазначити, що виділення ДНК ЦМВ у біосубстраті свідчить про реплікацію вірусу в організмі, але не є абсолютним критерієм захворювання. Тільки виявлення ДНК ЦМВ у різних субстратах, наявність клітин-цитомегалів у слині та сечі дає впевненість в тому, що захворювання асоціюється з даним вірусом.

При підозрі на природжену ЦМВІ необхідно проводити ідентифікацію збудника у різних біологічних середовищах організму (кров, спинномозкова рідина, сеча, слина, мазки із статевих органів, мокротиння). Останніми роками для цього найчастіше використовують ПЛР. Якщо антиген ЦМВ виявляють у крові чи спинномозковій рідині, це свідчить про активну внутрішньоутробну інфекцію, якщо в інших біологічних субстратах, — необхідне визначення специфічних антитіл методом ІФА. При цьому досліджують пуповинну кров та кров новонародженого на рівень специфічних ІgМ та IgG. Наявність IgМ та низькоавідних IgG свідчить про внутрішньоутробну антигенну стимуляцію плода. Виявлені тільки IgG обов’язково слід співставляти з рівнем IgG у матері, оскільки можлива їх трансплацентарна передача. Тільки за результатами дослідження їх в динаміці з інтервалом 14–21 день можна зробити висновок про їх походження. Якщо титри IgG під час повторного дослідження знижуються у 1,5–2 рази, то вони є материнськими. Діагностика природженої ЦМВІ у дітей старших 6 міс складна. Про наявність останньої може свідчити виявлення в крові дитини високоавідних антитіл. Низькоавідні антитіла чи IgM вказують на постнатальне інфікування, гострий період інфекції.

Показання до обстеження новонароджених на наявність ЦМВІ

(Володін Н.Н. та співавт., 2001)

КЛІНІЧНІ:

  • Ураження ЦНС (вогнищева неврологічна симптоматика, судоми, мікроцефалія, гідроцефалія, кісти, кальцифікати в головному мозку).
  • Жовтяниця, пряма гіпербілірубінемія, гепатоспленомегалія, підвищення активності АлАТ.
  • Геморагічний синдром, тромбоцитопенія, анемія з ретикулоцитозом.
  • Недоношеність, синдром затримки внутрішньоутробного розвитку.

АНАМНЕСТИЧНІ:

  • Перенесене матір’ю в період вагітності мононуклеозоподібне захворювання.
  • Виявлення у матері сероконверсії до вірусу цитомегалії.
  • Виявлення в період вагітності активної реплікації ЦМВ.

У діагностично складних випадках, коли клінічно не можна виключити ЦМВІ (енцефаліт), а ПЛР негативна, рекомендують досліджувати анти-ЦМВ-ІgG у спинномозковій рідині, наявність яких можна трактувати як етіологічне підтвердження топічного діагнозу.

При сприятливому перебігу ЦМВІ, як правило, спостерігається негативація реакції ПЛР в субстратах та клітин-цитомегалів — у слині та спинномозковій рідині. Рівень анти-ЦМВ-IgG спочатку підвищується, а потім поступово знижується.

Високий рівень анти-ЦМВ-IgG не відображує активність інфекційного процесу, а лише підтверджує факт інфікування ЦМВ. Деякі автори відзначають зворотну залежність між рівнем специфічних ІgG і реплікативною активністю ЦМВІ.

Наявність антитіл до ЦМВ не попереджує реактивації хронічної ЦМВІ, а також вертикальної трансмісії вірусу та інфікування плода. Але антитіла відіграють суттєву роль у модифікації інфекції — у серонегативних пацієнтів ЦМВІ має більш тяжкий перебіг.

Лікування

Хворим на ЦМВІ призначають етіотропну та симптоматичну терапію. Показаннями до проведення етіотропної терапії є активний період захворювання та ураження внутрішніх органів. Критеріями активності ЦМВІ є лабораторні маркери активної реплікації вірусу (віремія, ДНК-емія, антигенемія). Менш інформативні серологічні маркери (сероконверсія, анти-ЦМВ-ІgM, підвищення в динаміці рівня анти-ЦМВ-IgG). Це пов’язано з можливістю хибнопозитивної трактовки, коли виявлені у новонародженого анти-ЦМВ-IgG є материнськими, які передані трансплацентарно. Крім того, у дітей з імунодефіцитом може бути хибнонегативний результат. При ураженні ЦНС інформативним є виявлення ЦМВ, його геному або антигену в спинномозковій рідині.

З віростатичних анти-ЦМВ-препаратів використовують ганцикловір.

Ацикловір у лікуванні хворих на ЦМВІ неефективний, що пов’язано з відсутністю у ЦМВ гену, який детермінує синтез клітинної тимідинкінази.

Валацикловір застосовують для профілактики ЦМВІ у реципієнтів органів та спинного мозку.

Широке застосування ганцикловіру обмежене в педіатричній практиці через його високу токсичність, яка сприяє розвитку лейкопенії і тромбоцитопенії, ураженню печінки та нирок. Однак за наявності життєвих показань токсичність препарату не повинна ставати причиною відмови від його застосування. Лікування необхідно проводити у спеціалізованій клініці під контролем педіатра та гематолога. Результати аналізу крові необхідно контролювати кожні 2 дні.

Ганцикловір призначають у дозі 10 мг/кг на добу і вводять кожні 12 год протягом 2–3 тиж, надалі — у дозі 5 мг/кг на добу кожні 12 год до зникнення симптомів захворювання і негативації лабораторних маркерів активного процесу.

Хворим з природженою ЦМВІ ганцикловір призначають у дозі 12 мг/кг протягом 6 тиж. Терапія ганцикловіром призупиняє розвиток ретиніту та гідроцефалії, покращує перспективу нервово-психічного розвитку, усуває симптоми гепатиту і пневмонії. Однак є точка зору, згідно з якою ганцикловір та фоскарнет у хворих з природженою ЦМВІ використовувати недоцільно. Це зумовлено, з одного боку, високою токсичністю цих препаратів, а з іншого — відсутністю позитивних результатів лікування.

Одночасно з використанням противірусних препаратів призначають засоби для підвищення імунітету. Рекомендується застосування специфічних імуноглобулінів — анти-ЦМВ-імуноглобуліну, який нейтралізує ЦМВ специфічними анти-ЦМВ-антитілами класу ІgG, що містяться в препараті. Ці антитіла комплементарні глікопротеїнам оболонки вірусу (др 58, др 86, 116). Враховуючи, що саме ці глікопротеїни відповідальні за зв’язування ЦМВ з рецепторами клітин і проникнення в середину клітини, їх нейтралізація попереджує інфікування вірусом неуражених клітин. Таким чином, анти-ЦМВ-імуноглобулін стримує поширення ЦМВ в організмі й знижує подальшу реплікацію вірусу, а також активізує антитіло-залежну цитотоксичність Т (СD8+)-лімфоцитів. Препарат нейтралізує віруси, які розташовані позаклітинно або зв’язані з мембранами клітин, але на віруси, що знаходяться внутрішньоклітинно, не діє. Препарат (цитотект) призначають у дозі 2 мл/кг на добу в/в через день, на курс — 3–5 введень або до усунення клінічних симптомів. Препарат можна вводити за іншою схемою: по 4 мл/кг на добу 3 рази через 3 дні, а потім — 2 мл/кг на добу через 3 дні до зникнення проявів активності процесу.

Анти-ЦМВ-імуноглобулін (цитогам) призначають у дозі 150 мг/кг в/в 5 разів через 2 дні, потім — 100 мг/кг в/в 1 раз у 2 тиж 4 рази, а далі — 50 мг/кг 1 раз у 4 тиж 2 рази.

При ЦМВІ імуноскомпрометованим хворим рекомендують призначати неспецифічні імуноглобуліни для внутрішньовенного введення в дозі 500 мг/кг на добу 2 рази на тиждень. Однак їх ефективність значно нижча, ніж специфічного імуноглобуліну.

Є відомості про ефективне лікування хворих з легкими формами ЦМВІ та її рецидивами препаратами рекомбінантного інтерферону чи індукторами інтерферону. Ці препарати сприяють активації імунних і неспецифічних механізмів захисту, виявляють противірусну дію, але при тяжких, природжених формах ЦМВІ препарати інтерферону вважаються малоефективними.

Препарати інтерферону призначають по 500 тис. — 1 000 000 МО 1 раз на день протягом 14 днів, потім через день протягом 1 міс при гострій формі і впродовж 3–6 міс при реактивації хронічної інфекції.

Критеріями ефективності лікування хворих з ЦМВІ є зникнення симптомів захворювання, анти-ЦМВ-IgM в крові, ЦМВ-антигену в сечі та крові, зниження титру IgG.

Діти з природженою ЦМВІ або народжені матерями, які хворіли на ЦМВІ в період вагітності, підлягають диспансерному нагляду і контрольному обстеженню на активність інфекційного процесу (визначення рівня специфічних IgM та IgG) через 1, 3, 6 та 12 міс після виписки зі стаціонару з наступним щорічним обстеженням неврологом, отоларингологом та окулістом до досягнення ними віку 7 років.

Профілактика. Госпіталізація хворих в окремі палати не потрібна. Персоналу рекомендоване постійне миття рук. Вагітних із числа персоналу, який обслуговуює дітей з ЦМВІ чи з підозрою щодо активних форм інфекції, необхідно переводити на іншу роботу.

Зважаючи на те, що у разі годування немовлят грудним молоком від серопозитивної матері існує високий ризик виникнення ЦМВІ у недоношених дітей, деякі автори пропонують проводити термічну обробку грудного молока. Вплив високої температури (72 °С) протягом 10 с повністю інактивує ЦМВ. При цьому цінність грудного молока не зменшується.

Жінкам дітородного віку, серонегативним щодо ЦМВ, рекомендується контролювати серологічний статус у період вагітності.

Під час переливання крові та пересадки органів необхідно проводити обстеження донорів на наявність антитіл до ЦМВ. Неприпустиме переливання крові або пересадка органа, взятого у серопозитивних осіб, серонегативним реципієнтам. Без чітких показань переливання цільної крові має бути повністю виключене.

Сьогодні розробляється ЦМВ-вакцина. Основними претендентами для активної імунізації можуть бути серонегативні вагітні та серонегативні реципієнти. Однак використання живих вакцин може бути неефективним у зв’язку з варіабельністю циркулюючих штамів ЦМВ. Проводяться дослідження по розробленню субодиничних та рекомбінантних вакцин.

Дата добавления: 11.06.2019 г. Версия для печати

Developed by Maxim Levchenko