Глава 11. ВІЛ-інфекція

Міжнародні назви

Зміст

ВІЛ-інфекція

Наприкінці XX і на початку XXI ст. глобальними проблемами у світі виявилися прогресуючі епідемії СНІДу і наркоманії, народження дітей, ВІЛ-інфікованих і хворих на CНІД. ВІЛ-інфекція стала однією з найбільш актуальних соціальних і економічних проблем суспільства. У 2000 р. померли 3 млн хворих на СНІД, серед яких 48% склали жінки, а кожен п’ятий померлий — дитина. За прогнозами експертів ВООЗ і ООН (1997), у 2010 р. смертність серед ВІЛ-інфікованих дітей грудного віку збільшиться до 75%, а смертність дітей до 5 років досягне 100%. Статистика ВООЗ свідчить, що СНІД як причина смерті серед дітей — одна з найбільш поширених, а в Африці — перша.

Згідно з прогнозами, у 2010 р. кількість ВІЛ-інфікованих в Україні може досягти 1,4 млн осіб. Смертність внаслідок епідемії СНІДу може досягти 12–13 тис. осіб на рік (Доповідь про розвиток глобальної епідемії ВІЛ/СНІДу. Червень 2000 р. ЮНЕЙДС).

Етіологія. Вперше ВІЛ був описаний професором інституту Пастера (Франція) Люком Монтаньє. Відкриття було зроблено на грунті попередніх досліджень американського вірусолога Роберта Галло.

У травні 1986 р. за рекомендацією Міжнародного комітету з таксономії вірусів і відповідно до вимог уніфікації міжнародної термінології цей вірус отримав назву «вірус імунодефіциту людини» (ВІЛ, HIV). У тому ж році у Західній Африці був виділений новий вірус, споріднений з ВІЛ, який має деякі імунологічні особливості. Обидва віруси були названі вірусами імунодефіциту людини — ВІЛ-1 та ВІЛ-2. ВІЛ-1 — найбільш поширена в усьому світі причина СНІДу.

ВІЛ належить до родини ретровірусів, підродини лентивірусів. У своєму складі він містить РНК. ВІЛ відносять до «повільних» вірусів, характерна риса яких полягає в тому, що вони розвиваються повільно і зумовлюють виникнення хронічної інфекції. Вони здатні проникати в середину генетичного апарату зараженої клітини. Це дозволяє їм, незважаючи на мізерно малу кількість заражених осіб, залишатися в їх організмах тривалий час і передаватися нащадкам інфікованого.

Головною характерною рисою СНІДу є відсутність специфічних симптомів. Він проявляється через безліч інфекцій і захворювань, що виникають внаслідок руйнування багатьох структур організму, особливо імунної системи.

Віруси є тропними до певного типу клітин, які мають рецептори до даного вірусу. Крім того геном вірусу здатний вбудовуватися в геном клітини. Рецептором для ВІЛ є диференційний антиген CD4. Розташований на мембрані імунокомпетентних клітин Т-хелперів і Т-індукторів рецептор CD4 виконує функцію розпізнавання антигенів. Фіксація вірусу через gp120 ВІЛ-1 (або gp105 — у випадку інфікування ВІЛ-2) з мембранним рецептором CD4-клітини хазяїна блокує основну функцію цих імунокомпетентних клітин — сприйняття сигналів від антигенпрезентуючих клітин. Наступна за рецепцією реплікація вірусу веде до загибелі клітин, випаданню виконуваної ними функції, що й визначає розвиток імунодефіциту.

В організмі людини є, крім імунокомпетентних Т-клітин, цілий ряд соматичних та інших клітин, які мають рецептори для ВІЛ, що зумовлює цитопатичний ефект в них у випадку проникнення вірусу. До таких клітин належать: моноцити, макрофаги, еозинофільні гранулоцити, мегакаріоцити, тимоцити, В-лімфоцити, нейрони, мікроглія, астроцити, судинний ендотелій, сперматозоїди, клітини хоріонтрофобласта плаценти.

Л. Монтаньє встановив, що збудник СНІДу пригнічує ріст і розмноження в першу чергу Т-клітин, зокрема Т-хелперів, що призводить до їх загибелі. Значна загибель цих клітин можлива і при їх відносно низькій концентрації — 5%.

Поряд з ураженням імунної системи в патологічний процес залучається і кровотворна тканина. Для захворювання характерні лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія. Пригнічується функціональна активність гранулоцитів. У хворих з ВІЛ-інфекцією в кістковому мозку різко знижується вміст колонієутворювальних одиниць гранулоцитів, макрофагів, мегакаріоцитів.

Клітини нервової мікроглії мають рецептори СD4+, ідентичні рецепторам Т-хелперів, що й визначає ушкоджуючу дію ВІЛ на нервові клітини в не меншій мірі, ніж на лімфоїдні. Ураження клітин нервової системи можливе за рахунок прямої цитопатичної дії вірусу або в результаті аутоімунних механізмів, або ж воно може бути вторинним — як бактеріальне ускладнення у вигляді енцефаліту.

ВІЛ властива висока мінливість. В умовах експерименту доведено, що нові копії ВІЛ в антигенному відношенні відрізняються від своїх попередників і меншою мірою піддаються дії нейтралізуючих антитіл. В організмі людини постійно відбувається селекція більш агресивних і патогенних вірусів. З прогресуванням захворювання виділяються штами, що швидше і продуктивніше реплікуються.

Епідеміологія. Джерелом інфекції є інфікована або хвора людина. Сприйнятливість до ВІЛ-інфекції сягає 100%. Факторами передачі інфекції є інфіковані біологічні середовища організму людини: кров, сперма, вагінальний секрет, тканини або органи.

Інфекція передається:

  1. Статевим шляхом.
  2. Під час переливання крові, пересадки органів.
  3. Через медичний інструментарій.
  4. Через плаценту.
  5. Під час проходження через родові шляхи інфікованої матері.
  6. Через грудне молоко.

У більшості країн світу близько 80% дітей інфікуються від ВІЛ-інфікованих матерів. На сьогодні вважається, що існує три періоди, під час яких інфікована мати може передати вірус дитині:

  • у період виношування плода;
  • у період пологів;
  • після народження.

Період виношування плода

За результатами дослідження було встановлено, що ВІЛ може бути переданий плоду навіть у термін вагітності 8 тиж, оскільки його знаходили в абортованому плоді. Однак в основному передача вірусу відбувається на пізніх термінах вагітності або під час пологів. У період вагітності майбутня мати може передати вірус із свого кровотоку через плаценту плода.

Фактори, що підвищують ризик допологової передачі вірусу:

  • високе вірусне навантаження у матері;
  • рівень CD4-клітин у матері нижчий за 200 в 1 мкл;
  • наявність запалення плацентарної мембрани;
  • подовжений безводний період пологів;
  • наявність СНІД-асоційованої патології у матері;
  • ослаблення імунної системи матері внаслідок інфекційних та хронічних захворювань, що підвищує ризик інфікування дитини ВІЛ-інфекцією;
  • гестаційний вік дитини — недоношені діти частіше інфікуються ВІЛ;
  • внутрішньовенна наркоманія у матері;
  • попередні вагітності;
  • дефіцит вітаміну А.

Пологовий період

Під час проходження через родовий канал дитина зазнає впливу крові і вагінального секрету інфікованої матері. Раннє відділення плаценти з матки, а також все, що веде до пошкодження шкірних покривів дитини (наприклад, застосування акушерських щипців), може призвести до підвищення впливу на дитину материнської крові:

  • тривалі пологи з розривом мембран;
  • інвазивні втручання, що пошкоджують плід;
  • епізіотомія;
  • високий ступінь контактів рідин матері і немовляти.

Післяпологовий період

Після пологів найвищий ризик передачі вірусу дитині від матері існує під час годування груддю. Цьому може сприяти те, що:

  • грудне молоко — основне харчування немовляти — містить досить багато лейкоцитів, у тому числі CD4-клітини;
  • травний тракт немовляти недосконалий і активно поглинає альбуміни;
  • у грудне молоко можуть потрапляти домішки крові матері, якщо у матері пошкоджена шкіра навколо соска;
  • у недоношених або дітей з гіпотрофією може бути ахлоргідрія, внаслідок чого ризик передачі вірусу значно підвищується.

Патогенез. У розвитку ВІЛ-інфекції виділяють 7 стадій:

«нульова» — інкубаційний період або первинна латентна стадія — серонегативна, що триває до 3 міс і більше;

1-ша — виражена вірусна репродукція з розвитком первинної імунної відповіді — серопозитивна; тривалість — до 6–12 міс;

2-га — гіперреактивність гуморального імунітету; тривалість — до 3–5 років;

3-тя — компенсований імунодефіцит (кількість Т-лімфоцитів не менше 400 в 1 мкл; співвідношення Т4/Т8 не менше 0,6);

4-та — виражене пригнічення клітинного імунітету і початок декомпенсації гуморального імунітету;

5-та — повна відсутність реакцій гіперчутливості уповільненого типу і розвиток локальних опортуністичних інфекцій;

6-та — термінальна — глибокі порушення клітинного і гуморального імунітету, розвиток генералізованих опортуністичних інфекцій.

Перші 4 стадії патогенезу умовно називають «передСНІД», а 5–6-ту — власне «СНІД».

Класифікація ВІЛ-інфекції у дітей

Center for Disease Control and Prevention (CDC) у США (1994) розробив класифікацію ВІЛ-інфекції для дітей віком до 13 років. Вона грунтується на визначенні імунного статусу дитини та клінічних симптомах захворювання.

Залежно від віку дитини виділено 3 категорії імуносупресії.

Клінічна категорія N — немає симптомів або може бути одна ознака з категорії А (виявляються непрямі ознаки інфікованості у вигляді зниження імунітету).

Клінічна категорія А — мало виражені симптоми. Це етап прямого впливу ВІЛ, стадія первинних проявів, найчастіше включає дві нижче зазначені ознаки або більше:

  • лімфаденопатія (лімфатичні вузли > 0,5 см на двох ділянках і більше)
  • лихоманка
  • гепатомегалія
  • спленомегалія
  • дерматит
  • паротит
  • рецидивні респіраторні інфекції або синусит
  • рецидивний середній отит
  • прогресування неврологічної симптоматики.

Клінічна категорія В — помірно виражені симптоми. Ця категорія ні А ні С і включає ознаки:

  • анемія, нейтропенія і/або тромбоцитопенія, що персистують протягом більше 30 днів
  • зменшення маси тіла більше ніж на 10%
  • бактеріальний менінгіт, пневмонія, сепсис (один епізод)
  • кандидоз орофарингеальний, трахеальний, персистуючий протягом більше 2 міс у дітей старше 6 міс
  • кардіоміопатія
  • цитомегаловірусна інфекція з розвитком захворювання у дитини віком до 1 міс
  • діарея рецидивуюча або хронічна
  • гепатит
  • герпетичний стоматит рецидивуючий (більше двох епізодів на рік)
  • герпесвірусний бронхіт, пневмонія або езофагіт у дитини віком до 1 міс
  • оперізувальний герпес (два епізоди на рік і більше)
  • лейоміосаркома
  • лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія або гіперплазія прикореневих лімфатичних вузлів
  • нефропатія
  • нокардіоз
  • персистуюча лихоманка впродовж більше 1 міс
  • токсоплазмоз у дитини віком до 1 міс
  • вітряна віспа дисемінована.

Клінічна категорія С — СНІД-індикаторні хвороби, крім лімфоїдної інтерстиціальної пневмонії, виражена симптоматика:

  • тяжкі бактеріальні інфекції, множинні або рецидивуючі не менше 2 разів за дворічний період, підтверджені даними гемокультури, у вигляді септицемії, пневмонії, менінгіту, остеомієліту, абсцесів різних органів і порожнин, крім отиту, поверхневі абсцеси шкіри чи слизових оболонок, інфекції, пов’язані з введенням катетера
  • кандидозний езофагіт або легеневий кандидоз (бронхів, трахеї, легенів)
  • кокцидіомікоз дисемінований
  • позалегеневий криптококоз
  • криптоспоридіоз або ізоспоридіоз з діареєю впродовж більше 1 міс
  • цитомегаловірусна інфекція у дитини віком старше 1 міс, крім ізольованих уражень печінки, легенів або лімфатичних вузлів
  • енцефалопатія: наявність прогресуючих симптомів протягом більше 2 міс за відсутності інших захворювань, крім ВІЛ-інфекції:

а) затримка розвитку мозку, порушення інтелекту, підтверджене результатами нейрофізіологічних тестів, або набута мікроцефалія, атрофія мозку, підтверджена даними комп’ютерної томографії або ядерно-магнітного резонансу у дитини віком старше 2 років;

б) набуті моторні порушення (два або більше): парез, патологічні рефлекси, атаксія або порушення ходи

  • вірус простого герпесу, що персистує більше 1 міс і спричинює шкірно-слизові виразки або бронхіт, пневмонію, езофагіт у дитини віком старше 1 міс
  • дисемінований гістоплазмоз
  • саркома Капоші
  • первинна лімфома головного мозку
  • лімфома Беркітта
  • В-клітинна лімфома
  • дисемінований або атиповий мікобактеріоз з ураженням декількох органів
  • мікобактеріоз — комплекс М. avium або мікобактеріоз — дисемінований М. kansasii
  • пневмоцистна пневмонія
  • прогресуюча лейкоенцефалопатія
  • рецидивуюча сальмонельозна септицемія
  • токсоплазмоз головного мозку у дитини віком старше 1 міс
  • Вастинг-синдром (за відсутності захворювань, подібних до ВІЛ-інфекції, що пояснюють такі симптоми: стійке зменшення маси тіла більше 10% від початкової, хронічна діарея (рідкі випорожнення не менше двох разів протягом 30 днів), документована лихоманка впродовж більше 30 днів (постійна або інтермітуюча).

Форми ВІЛ-інфекції у дітей

I. Природжена інфекція.

II. Набута інфекція.

Клінічні варіанти природженої інфекції

  1. Дизморфічний синдром. Виявляється у дитини, яка народжена від інфікованої матері, і характеризується мікроцефалією, гідроцефалією, симптомами енцефалопатії, кальцифікацією м’яких тканин мозку. Ранні порушення з боку нервової системи.
  2. СНІД-асоційований комплекс. Генералізована лімфаденопатія, тривала гарячка з вираженим потовиділенням, гепатоспленомегалія, тривала діарея нез’ясованого генезу, екзантеми нез’ясованої етіології. Зазначені прояви відзначаються як моносимптоми або у поєднанні.
  3. Власне СНІД. Дві групи проявів: інфекційні та онкологічні захворювання. У дітей природжений СНІД частіше проявляється опортуністичними інфекціями (бактеріальні, вірусні) і характеризується тяжким перебігом з розвитком септичних ускладнень.

Набута ВІЛ-інфекція у дітей

  1. Характеризується вираженими змінами з боку ЦНС. Неврологічна симптоматика включає лімфоцитарний менінгіт, енцефалопатію. Вже протягом перших місяців — років спостереження у хворих виявляють енцефаліт із судомним синдромом, пізніше розвиваються такі неврологічні прояви, як синдром Гієна — Барре, неврит плечового сплетення, гангліоневрит, що зумовлює атаксію і нейропатію. Відзначається прогресуюча енцефалопатія з розвитком судомного синдрому, атаксії, затримки психічного розвитку.
  2. Опортуністичні інфекції.
  3. Онкологічні захворювання.

Особливості перебігу ВІЛ-інфекції у дітей

  • перебіг і тяжкість захворювання залежать від шляху зараження. У дітей, інфікованих внутрішньоутробно, захворювання маніфестує, як правило, вже у перші місяці життя, а в інфікованих під час гемотрансфузій інкубаційний період складає декілька років. Середній інкубаційний період для дітей з перинатальною ВІЛ-інфекцією становить близько 1 року, а для дітей, інфікованих під час гемотрансфузій, — 3–4 роки;
  • перебіг і тяжкість ВІЛ-інфекції у дітей залежать від стадії хвороби у матері. Внутрішньоутробно інфіковані діти, які народилися від матерів з клінічними проявами ВІЛ-інфекції, хворіють тяжче, ніж діти, які народилися від матерів з безсимптомною інфекцією;
  • перебіг ВІЛ-інфекції залежить від віку, в якому дитина була інфікована. Перебіг захворювання більш сприятливий у дітей, які інфіковані у віці старше 1 року;
  • для дітей характерна більш рання недостатність В-ланки імунітету у порівнянні з Т-клітинною. Це сприяє ранньому і рецидивуючому перебігу опортуністичних інфекцій;
  • гіпергаммаглобулінемія, одна з ранніх ознак гуморального дисбалансу імунної системи, яка є наслідком ураження В-ланки імунітету;
  • у дітей ВІЛ-інфекція прогресує швидше, ніж у дорослих;
  • у 50% дітей тяжкі СНІД-індикаторні захворювання частіше розвиваються у віці 3–6 років;
  • на перебіг і вираженість клінічних ознак захворювання у дитини впливають термін появи опортуністичних інфекцій та їх етіологія. Виживання дітей з ранньою появою персистуючого кандидозного стоматиту, езофагіту, пневмоцистної пневмонії складає в середньому 1 рік, з повторними бактеріальними інфекціями або лімфоїдною інтерстиціальною пневмонією — від 4 до 7 років.;
  • у дітей часто відсутня залежність між кількістю СD4-клітин і клінічними проявами СНІДу. Ознаки СНІДу можуть розвиватися за нормального рівня СD4-клітин і навпаки, можливе його зниження за відсутності симптомів захворювання;
  • у дітей раніше, ніж у дорослих, відбувається сероконверсія — у 2/3 з них протягом перших 0,5 року від моменту зараження виявляють антитіла до ВІЛ.

Клінічний перебіг ВІЛ-інфекції у дітей

Генералізована лімфаденопатія, що морфологічно характеризується гіперплазією фолікулів, у дітей з ВІЛ-інфекцією розвивається вже на ранніх стадіях захворювання — у половини хворих виявляють стійке збільшення лімфатичних вузлів усіх груп, часто це єдина ознака розвитку процесу, який з’являється першим з усіх характерних для ВІЛ-інфекції симптомів. Більш ніж у 40% дітей генералізовану лімфаденопатію виявляють ще до розвитку сероконверсії в реакціях імуноферментного аналізу (ІФА) та імуноблотингу, у стадії В її спостерігають практично в усіх хворих дітей. Гепатоспленомегалія — характерна ознака ВІЛ-інфекції вже на ранніх стадіях процесу. Через 1–2 роки до 30% дітей діагностують стійкі прояви гепатоспленомегалії, частота якої підвищується в усіх хворих дітей аж до термінальної стадії.

Ураження серця у дітей, хворих на СНІД, у стадії С виявляють у 70% випадків.

Імунодефіцит, який виникає при ВІЛ-інфекції, підвищує сприйнятливість дитячого організму до різних інфекцій і впливає на їх перебіг. ВІЛ-інфіковані діти частіше хворіють на ГРВІ, у них дуже часто виникають тяжкі бактеріальні інфекції з тенденцією до затяжного, рецидивуючого перебігу і генералізації. Нерідко діагностують дисеміновану цитомегаловірусну інфекцію, герпетичну інфекцію і токсоплазмоз.

У дітей рідше зустрічаються мікобактеріоз, криптоспоридіоз і криптококоз, частіше розвиваються кандидозні ураження шкіри і слизових оболонок, особливо в стадії СНІДу; більше ніж у половини хворих дітей розвиваються тяжкі, часто рецидивні інфекції, спричинені Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Salmonella. Причому ці патологічні процеси настільки характерні, що багато клініцистів вважають їх СНІД-асоційованими суперінфекціями у дітей.

Майже кожна друга дитина хворіє на гнійний отит, менінгіт, спостерігаються важкі гнійні ураження шкіри при супутній екземі, типові масивні бактеріальні пневмонії з абсцедуванням і випотом у плевральну порожнину, кількаразові епізоди бактеріального сепсису, бактеріальна інфекція кісток, суглобів. На відміну від дорослих, хворих на СНІД, у яких бактеріальні інфекції є лише частиною вторинних інфекційних захворювань, у дітей вони — основні причини захворюваності та смертності. Такий перебіг подібний до клінічної картини у хворих з гіпогаммаглобулінемією. На цій підставі CDC включив бактеріальні інфекції у дітей до списку «індикаторних» хвороб, при яких діагноз ВІЛ-інфекції передбачається без дослідження на наявність сероконверсії. Подібна клініка частіше характерна для дітей, інфікованих внутрішньоутробно.

У 55% дітей на момент встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції превалює клініка вторинних захворювань, тоді як серед дорослих стадію вторинних захворювань виявляють тільки у кожного десятого. Очевидно, це пояснюється раннім віком на момент інфікування і початково тяжким преморбідним фоном.

Класичні для дорослих опортуністичні інфекції в клініці дитячої ВІЛ-інфекції розвиваються на тлі вторинних бактеріальних інфекцій. Вони є кофактором для класичної опортуністичної інфекції. Маніфестація клініки опортуністичної інфекції у дітей відбувається значно раніше, ніж у дорослих. Суперінфекція у 70% дітей формується протягом перших 1–3 років після інфікування ВІЛ.

Найбільш інтенсивний розвиток опортуністичних інфекцій у хворих дітей з ВІЛ-інфекцією спостерігається протягом першого року хвороби, майже 1/3 дітей переносить ті або інші захворювання, у 1/4 дітей суперінфекція розвивається впродовж другого року від моменту інфікування.

Друге місце серед опортуністичних інфекцій у дітей займають мікози. В їх структурі провідне місце за частотою (45%) посідає кандидоз. У 35% дітей інфекція проявляється ураженням травного тракту у вигляді орофарингеальної форми, у 10% дітей захворювання набуває поширених форм з ураженням травного і сечостатевого тракту, шкіри і слизових оболонок. Для дітей характерна відсутність уражень, які спричинені пліснявими грибками, а також криптококового менінгіту, який рідко зустрічається, тоді як серед дорослих він спостерігається у 2 рази частіше. Криптококова інфекція характеризується ураженням ЦНС у вигляді менінгіту — нечастої, але тяжкої патології у дітей, на долю якої припадає не більше 1% випадків.

Серед суперінфекцій протозойна інфекція складає 10–15% і представлена частіше токсоплазмозом, причому, як правило, у латентній формі.

Основною причиною смерті дітей зі СНІДом є захворювання бронхолегеневої системи. Частіше у них розвивається пневмоцистна та лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія. Остання характерна тільки для дітей з ВІЛ-інфекцією. Морфологічно лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія характеризується дифузною інфільтрацією альвеолярних септ і перибронхіальних зон лімфоцитами, плазматичними клітинами та імунобластами. На відміну від пневмоцистної пневмонії при лімфоцитарній інтерстиціальній пневмонії початок захворювання часто непомітний, перебіг торпідний, прогресуючий. Діти скаржаться на сухий кашель, задишку, сухість слизових оболонок, які супроводжуються тривалою субфебрильною температурою тіла, невеликою задишкою змішаного характеру. Під час аускультації у таких дітей виявляють гучне «амфоричне» дихання без вологих хрипів. Клінічно діагноз встановлюють за наявності характерної для лімфоцитарної інтерстиціальної пневмонії рентгенологічної картини, допоміжним тестом є повна відсутність ефекту від антибактеріальної терапії. Близько 30% усіх СНІД-індикаторних хвороб у дітей складають пневмоцистні пневмонії. Пік захворюваності припадає на вік 3–6 міс, летальність досягає 40–70%, але слід зазначити, що пневмоцистну пневмонію діагностують на пізніх стадіях хвороби, при вираженому імунодефіциті.

Клінічно пневмоцистна пневмонія характеризується гострим початком, лихоманкою, стійким, сухим кашлем, прогресуючою дихальною недостатністю. Діагноз захворювання підтверджується після виявлення пневмоцист у бронхолегеневому аспіраті.

Патологія з боку легеневої системи у дітей проявляється також хронічними пневмоніями і бронхоектатичною хворобою (70%), хронічними бронхітами (20%). Збудниками захворювань легенів у ВІЛ-інфікованих дітей частіше є: Staphylococcus aureus (50%), Streptococcus pneumoniae (35%), Salmonella thyphimurium (30%). Атипові мікобактеріальні пневмонії діагностують у 10% ВІЛ-інфікованих дітей на пізній стадії захворювання, коли кількість CD4+-лімфоцитів менше 50–100 в 1 мкл.

В цілому за перші 3 роки хвороби у ВІЛ-інфікованих дітей вперше клінічно виявляють до 2/3 усієї СНІД-асоційованої патології, яка відіграє важливу роль на всіх стадіях хвороби. В подальшому частота розвитку нових суперінфекцій практично не змінюється, вони набувають хронічного перебігу. Основні відмінності пов’язані з надзвичайно високою частотою розвитку у дітей рецидивуючих бактеріальних інфекцій і патологією, яка спричинена герпесвірусами. Слід зазначити такі герпесвірусні інфекції, як герпетична, цитомегаловірусна та вірусна інфекція Епштейна — Барр, які виявляють майже у 100% хворих дітей.

У ВІЛ-інфікованих дітей відзначають дуже тяжкий перебіг таких «дитячих» вірусних інфекцій, як кір і вітряна віспа, які можуть бути основною причиною смерті.

У близько 20% хворих на СНІД дітей виявляють паротити (гострий, хронічний і рецидивуючий), які не діагностують у дорослих. Часто паротити поєднуються з лімфаденопатією та лімфоїдною інтерстиціальною пневмонією.

Ураження ЦНС — постійний синдром у клініці ВІЛ-інфекції у дітей: на стадії А його виявляють більше ніж у 50% хворих, на стадіях В і С — практично в усіх хворих, а в термінальній стадії він має уже необоротні зміни. Ознаки ВІЛ-енцефалопатії можуть передувати іншим клінічним проявам СНІДу. ВІЛ є не тільки імунотропним, але й нейротропним вірусом. Компоненти патогенезу ураження мозку при даному захворюванні (первинні і вторинні): нейротоксичність розчинного вірусного білка gp20; пряма цитопатогенна дія вірусу на інфіковані ним клітини нервової системи; пошкоджувальна дія противірусних антитіл і сенсибілізованих лімфоцитів проти ВІЛ-інфікованих клітин мозку та перехресно реагуючих власних мозкових антигенів; ураження мозку внаслідок опортуністичних інфекцій та пухлин. Проникаючи через гематоенцефалічний бар’єр, вірус спричинює в головному мозку аномальне розмноження гліальних клітин, що оточують нейрони, затримку розвитку мозку, а також ураження, що настають внаслідок втрати білої речовини мозку, дистрофію й атрофію нервової тканини і деяких нервів (в першу чергу зорового). Для дітей ураження ЦНС при ВІЛ-інфекції — один із провідних і, найголовніше, ранніх маркерів захворювання. Крім того, в останні роки отримано досить багато даних щодо наявності рецепторів СD4 і на ендотеліальних клітинах судин головного і спинного мозку, що визначає ураження їх ВІЛ і сприяє розвитку специфічного васкуліту і поширенню патологічного процесу на морфоструктури мозку. Токсичне ураження судинного ендотелію, осідання імунних комплексів, порушення реологічних властивостей крові нерідко веде до порушення мозкового кровообігу, розвитку геморагій, інфаркту мозку.

Досить часто у хворих на СНІД ураження нервової системи – вторинне і зумовлене інфекційним процесом різної етіології, який розвивається на тлі імунодефіциту. Найбільш характерними є ряд симптомокомплексів: менінгізм, енцефаліт, менінгіт, геміпарези, мозочкова атаксія, судорожний синдром, СНІД-дементний комплекс.

Перші ознаки — астеноневротичний і церебрастенічний синдроми, тобто неспецифічні неврологічні симптоми, відзначають на самому початку захворювання. Крім початкових проявів порушень когнітивних функцій, в неврологічному статусі дітей відзначають симптоми екстрапірамідної недостатності та елементи атаксії. Неврозоподібний стан у дітей характеризується наявністю тикоїдних гіперкінезів, тремору, заїкання. Відзначають епілептичний синдром.

Патологічні зміни при ВІЛ/СНІДі у дітей часто перебігають за типом підгострих вірусних енцефалітів, які призводять до необоротних порушень і часто стають безпосередньою причиною смерті. ВІЛ-енцефалопатія, яку виявляють на ранній стадії захворювання у кожного десятого хворого, на стадіях В і С діагностують більше ніж у половини (60%) дітей. На стадії СНІДу специфічний енцефаліт виявляють у половини дітей. Ураження нервової системи стають безпосередньою причиною смерті 1/4 хворих на СНІД, а ВІЛ-енцефаліт разом з цитомегалією, герпесвірусною інфекцією і токсоплазмозом головного мозку відзначають в усіх померлих дітей.

Дефіцит маси тіла — один із характерних симптомів прогресування ВІЛ-інфекції у дітей, особливо з розвитком тяжких метаболічних розладів на пізніх стадіях захворювання. Так, на стадії СНІДу дефіцит маси тіла спостерігається більше ніж у половини дітей і перевищує 20% від вікової норми. В термінальній стадії захворювання втрату маси тіла аж до розвитку кахексії відзначають практично в усіх дітей.

У дітей протягом першого року захворювання на туберкульоз не спостерігають, в основному його діагностують через 2–3 роки від початку хвороби у вигляді ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Частота виявлення пухлин як СНІД-індикаторних захворювань у дітей складає не більше 2%. Частіше зустрічаються негоджкінські лімфоми, що локалізуються поза лімфатичними вузлами (у кістках, травному тракті, печінці, легенях), а також первинні В-клітинні лімфоми ЦНС.

Лабораторна діагностика ВІЛ-інфекції та СНІДу

ІФА є основним методом визначення загальних антитіл до вірусу, який найбільш широко застосовують.

Процес формування антитіл у ВІЛ-інфікованих осіб тісно пов’язаний з основними стадіями розвитку захворювання. Для виявлення антитіл при ВІЛ-інфекції в основному використовують ІФА та імуноблотинг (ІБ). У першому випадку виявляють сумарні антитіла до білків ВІЛ, у другому — до окремих білків.

Діагностика ВІЛ-інфекції у дітей, народжених від серопозитивних матерів, за допомогою ІФА може бути утруднена в зв’язку з циркуляцією в їх крові протягом першого року життя материнських антитіл до ВІЛ. У немовлят для розмежування материнських антитіл від обумовлених інфікуванням ВІЛ у сироватці крові визначають ВІЛ-специфічні IgА та ІgМ, які не проникають через плаценту. У кров дитини через плаценту надходять звичайно тільки IgG, а IgА та ІgМ починають вироблятися дитячою імунною системою у більш пізній період — через 2–3 міс після народження. Тому поява у дитини у перші місяці життя специфічного IgG не є ознакою ВІЛ-інфікування, а найчастіше свідчить про патологію плаценти. Визначення цих імуноглобулінів у крові дітей віком старше 3 міс може бути підгрунтям для встановлення інфікування. Вироблення IgА та ІgМ у дітей з незрілою імунною системою не є закономірним. Враховуючи це, відсутність ІgМ не дозволяє зробити висновок про неінфікованість немовляти. Виявлення IgА — високочутливий і специфічний метод діагностики перинатальної ВІЛ-інфекції у дітей віком старше 3 міс і особливо 6 міс.

Метод ІФА — специфічний і досить чутливий. Його застосування дозволяє виявляти вірусспецифічні антитіла у 95% інфікованих. Відсутність ефекту в 5% випадків можлива на ранніх етапах інфікування (коли антитіл у сироватці крові ще мало) або в термінальній стадії хвороби (коли організм уже не може синтезувати антитіла через різке виснаження імунної системи). Крім того, під час інфекційного процесу можливе тимчасове зникнення антитіл в крові, що також зумовлює неінформативність ІФА.

Можливі хибнопозитивні дані ІФА, головним чином у пацієнтів з аутоімунними захворюваннями, при інфекції, спричиненій вірусом Епштейна — Барр, коли відбувається перехресна реакція антитіл до ревматоїдного фактора, вірусу Епштейна — Барр або до молекул головного комплексу гістосумісності. Частота виявлення таких реакцій становить 0,02–0,5%.

Слід враховувати, що при ранньому трансплацентарному інфікуванні дитини незріла імунна система може не розпізнати вірус, внаслідок чого антитіла до ВІЛ не виробляються. Описано СНІД у дітей, у яких результат серологічного і вірусологічного обстеження виявився негативним. Зараження ВІЛ у неонатальний період може також індукувати гіпо- і агаммаглобулінемію. При цьому зникнення антитіл не є достатньою підставою для зняття діагнозу у дитини віком до 18 міс. Також необхідно пам’ятати, що на стадії розгорнутого СНІД титр антитіл до ВІЛ може знижуватися.

В діагностиці ВІЛ-інфекції ІБ використовують як експертний метод для визначення антитіл до окремих білків вірусу. Рекомбінантний білок, який застосовують останнім часом для ІБ, поліпшує оцінку результатів.

За відсутності більш чутливих методів діагностики, ніж ІФА та ІБ, ВІЛ-інфікованим дітям ІБ проводять з періодичністю 1, 3, 6 міс, а ІФА — 6, 15 і 18 міс.

Встановлення остаточного діагнозу можливе тільки за умови застосування більш високочутливих методів дослідження: полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), а також використання культивування вірусу і ДНК-зондів.

ПЛР є максимально вірогідним і найбільш доступним методом виявлення ВІЛ в організмі дитини. Впровадження цього методу істотно поліпшило лабораторну діагностику вірусних інфекцій, у тому числі й ВІЛ-інфекції. Використання ПЛР дозволяє встановити діагноз ВІЛ-інфекції у 30–50% дітей одразу після народження, а у 100% — віком від 3 до 6 міс.

У більшості ВІЛ-інфікованих на ранній стадії інфекції утворюються і виявляються антитіла до білка р24 або сам антиген, що входить до складу вірусу. Цей білок є найбільш імуногенним серед білків ВІЛ. Визначення антигену р24 в реакції ІФА останнім часом використовується як додатковий метод діагностики ВІЛ-інфекції. Чутливість цього методу нижча у порівнянні з ПЛР, особливо у дітей перших 4–6 тиж життя. Концентрація антигену р24 в цьому віці може бути дуже низькою, крім того, він може бути повністю пов’язаний з материнськими антитілами.

Важливим клініко-лабораторним показником діагностики СНІДу у ВІЛ-інфікованих є визначення вмісту CD4+-лімфоцитів: при ВІЛ-інфікуванні кількість CD4-клітин зменшується до 400–500 в 1 мл, а при СНІДі їх менше 200 в 1 мл, що нерідко є основним критерієм встановлення діагнозу СНІДу. Вважається, що всі ВІЛ-інфіковані діти з кількістю CD4+-лімфоцитів 200 в 1 мл і менше потребують проведення як противірусної терапії, так і профілактики уражень ЦНС. І хоча в 1/3 ВІЛ-інфікованих з кількістю СD4+-лімфоцитів менше 200 клітин в 1 мл відсутні клінічні прояви, симптоми хвороби у них звичайно розвиваються у найближчі 2 міс, тому всіх їх розцінюють як хворих у стадії СНІДу.

Етапи лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції

Відсутність ВІЛ-інфекції у дитини у віці 6–18 міс, народженої від інфікованої матері, підтверджується отриманням двох негативних результатів або більше після проведення ІФА та ІБ за відсутності клінічних проявів та лабораторних доказів інфекції.

ВІЛ-інфікованою дитина віком до 18 міс вважається, якщо отримані позитивні результати двох окремих обстежень з використанням однієї або більше методик: виділення культури ВІЛ, ПЛР, р24-антиген. Діти віком старше 18 міс вважаються інфікованими, якщо в них позитивний результат на анти-ВІЛ у разі проведення ІФА та ІБ або позитивні ВІЛ-культура, або ПЛР, або р24-антиген.

Маркером ВІЛ/СНІД є також визначення рівня вірусного навантаження — кількість РНК-копій вірусу в 1 мл крові. Вірусне навантаження від 500 до 5000 і навіть 10 000–30 000 копій в 1 мл крові відповідає ВІЛ-інфікованості; від 30 000 до 100 000 копій в 1 мл — ВІЛ-асоційованому комплексу, більше 100 000 копій в 1 мл — СНІДу.

У ВІЛ-інфікованих дітей у перші місяці життя виявляють недостатність В-клітинного імунітету, що проявляється гіпергаммаглобулінемією.

Слід зазначити, що у ВІЛ-інфікованих дітей дуже рідко виявляють лімфопенію, співвідношення хелпери/супресори може бути в межах нормальних значень. Діагностика ВІЛ особливо складна у разі поєднання природженого імунодефіциту або субклінічних станів, що характеризуються гіпофункцією імунної системи. Крім того, у дітей віком 4–12 тиж антитіла до ВІЛ можуть не виявлятися. Нижче наведені основні лабораторні ознаки СНІДу.

Лікування СНІДу

Етіотропна терапія ВІЛ-інфекції грунтується на ряді принципових підходів:

1. Блокада ліганд-вірусу і в першу чергу gp120 і gp41 антилігандами, зокрема анти-gp120 і gp41-антитілами.

2. Створення препаратів, що імітують рецептори CD4+, які б зв’язувалися з лігандами вірусу і блокували його можливість з’єднуватися з клітиною-мішенню.

3. Блокада ферментних систем, що забезпечують реплікацію вірусу в клітині-мішені:

  • інгібітори протеаз (ІП), що здійснюють «роздягання» вірусу, який потрапив до цитоплазми клітини-мішені;
  • інгібітори зворотної транскриптази, що забезпечують транскрипцію вірусу РНК в ДНК;
  • інгібітори інтегрази, що забезпечують об’єднання вірусу ДНК з ДНК-клітини;
  • інгібітори РНК-ази, що забезпечують деградацію ниток РНК-віріону.

4. Блокада регуляторних генів tat і rev, що порушують транскрипцію і трансляцію вірусних білків.

5. Блокада посттрансляційних процесів, а саме гліколізування і міристилювання білків.

На сьогодні створені противірусні препарати, які, з урахуванням життєвого циклу вірусу, інгібують зворотну транскриптазу (нуклеозидні і ненуклеозидні) і протеазу:

1. Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (НІЗТ), в основі яких лежить аналог природного нуклеозиду, що сприяє проникненню препарату в споруджуваний ланцюжок вірусу ДНК з блокуванням його подальшої будови:

  • цидовудин
  • азидотимідин
  • диданозин
  • залцитабін
  • ставудин
  • ламівудин
  • адефовір
  • ладанозин
  • абакавір
  • фосфазид
  • комбінація цидовудин+ламівудин.

2. Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (ННІЗТ), що блокують активність вірусних ферментів і перешкоджають формуванню вірусної ДНК:

  • невірапін
  • делавірдин
  • ефавіренц.

3. Інгібітори протеази (ІП) ВІЛ, що здатні блокувати активність ферментів вірусу і порушувати формування білків вірусного капсиду:

  • індинавір
  • ритонавір
  • саквінавір
  • нелфінавір
  • ампренавір
  • лопінавір.

Донедавна серед препаратів, що безпосередньо впливають на ВІЛ, використовували тільки азидотимідин. Препарат був створений у 1964 р. для лікування пацієнтів з онкологічними захворюваннями. Із середини 80-х років ХХ ст. його почали застосовувати у лікуванні хворих з ВІЛ-інфекцією, оскільки було встановлено, що за рахунок інгібування зворотної транскриптази він гальмує реплікацію ВІЛ-1, ВІЛ-2, інших ретровірусів і вірусу Епштейна — Барр.

Проведення противірусної терапії із застосуванням тільки азидотимідину сприяло підвищенню виживаності хворих після появи клінічних проявів СНІДу в середньому до 2 років (на відміну від 6 міс без лікування). Завдяки використанню азидотимідину в терапії хворих вже протягом перших років відзначено зниження летальності, частота опортуністичних інфекцій зменшилася в 5 разів, більш повільними темпами розвивалася CD4+-лімфопенія.

Застосування інгібіторів зворотної транскриптази дозволило істотно сповільнити прогресію ВІЛ-інфекції, знизити частоту і тяжкість СНІД-асоційованих захворювань, поліпшити функцію імунної системи, що буде сприяти подовженню і покращанню якості життя хворого.

Недоліками цих препаратів згідно з клінічним досвідом є неповне пригнічення реплікації вірусу, а також висока токсичність.

Так, відзначено токсичний вплив азидотимідину на кістковий мозок, диданозин чинить нейротоксичну дію і може спричинювати розвиток тяжкого геморагічного панкреатиту. Частіше побічні ефекти проявляються анемією, ураженням травного тракту, неврологічною симптоматикою, шкірним висипом. Крім того, під час прийому азидотимідину понад 6 міс більше ніж у половини хворих формуються стійкі штами вірусів. При цьому встановлено взаємозв’язок формування стійкості та фази хвороби: у разі призначення препарату в ранні терміни хвороби стійкість визначається рідше, ніж у більш пізні терміни. Сформовані резистентні штами іноді більш агресивні, ніж вихідний варіант вірусу. Монотерапію азидотимідином призначають за неможливості проведення комбінованого противірусного лікування.

З 1996 р. було запропоновано проводити комбіновану терапію ВІЛ-інфекції, призначаючи два, а краще три препарати. Впровадження аналогів нуклеозидів нового покоління, що інгібують зворотну транскриптазу, синтез ряду ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази і особливо ІП докорінно змінили терапію ВІЛ-інфекції, захворювання перестало бути фатальним. Комплексне лікування виявило виражений терапевтичний ефект (до 80–90%) у порівнянні з монотерапією (до 20–30%). Слід зазначити, що НІЗТ і ННІЗТ активні перш за все проти гостроінфікованих клітин й інгібують ранні стадії життєвого циклу вірусу.

Впровадження нових антиретровірусних препаратів і можливість оцінки вірусного навантаження у хворих дозволили сформулювати нову мету антиретровірусної терапії — зниження вірусного навантаження до такого рівня, що не визначається за допомогою ПЛР, тобто нижче 50 копій в 1 мл, оскільки при такому рівні навантаження припиняється руйнування імунної системи вірусом, значно зменшується загроза формування резистентних штамів вірусу, хоча реплікація останнього не припиняється.

З 1995–1996 рр. у практику лікування хворих на СНІД були впроваджені ІП, що діють на вірус у середині клітини і знаходяться як у гостро, так і у хронічно інфікованих клітинах, блокуючи пізні стадії життєвого циклу вірусів. ІП, проникаючи в інфіковані вірусом клітини, блокують активність вірусного ферменту протеази, перешкоджають розпаду довгих ланцюгів протеїнів та ензимів на короткі ланки, необхідних ВІЛ для утворення нових копій. Без них вірус дефектний і не може інфікувати клітину. ІП більш потужно гальмують реплікацію вірусу, ніж інгібітори зворотної транскриптази, внаслідок чого через 1 міс лікування вірусне навантаження знижується на 99%, настає ремісія хвороби, підвищується рівень CD4+-лімфоцитів. Дія ІП відбувається в лімфоїдних клітинах людини. Оскільки протеаза ВІЛ відрізняється від протеази людини, інгібітори вірусної протеази діють вибірково, не блокуючи функції ферменту клітин людини. Але до цих препаратів швидше формуються стійкі клони вірусів. Токсичність ІП досить виражена, через 1–2 роки після терапії у хворих розвивається ліподистрофія і підвищується рівень холестерину в крові.

Негативні метаболічні ефекти ІП значно знижують ефект терапії.

Сучасна концепція використання антиретровірусних препаратів грунтується на комплексному застосуванні лікарських засобів з різними механізмами дії. Причому, як було встановлено, резистентність до одного з аналогів нуклеозидів не завжди носить перехресний характер, чутливість вірусу до нуклеозидів іншої групи іноді зберігається. Частіше застосовують так звану потрійну терапію, запропоновану D. Hu (1995), що включає комбінацію двох інгібіторів зворотної транскриптази з одним із ІП. Саме завдяки цьому вдалося знизити смертність від СНІДу в 3 рази.

Основними принципами лікування хворих на СНІД є:

  • раннє призначення антиретровірусних препаратів
  • регулярне визначення активності реплікаційного процесу
  • індивідуальний підхід до антиретровірусної терапії
  • призначення антиретровірусних препаратів навіть якщо вірусне навантаження на плазму крові нижче рівня ПЛР
  • проведення антиретровірусної терапії в період гострої первинної ВІЛ-інфекції (синдром гострої сероконверсії) без урахування рівня вірусного навантаження на плазму крові (у тому числі й нижче рівня ПЛР) з метою супресії реплікації вірусу
  • забезпечення тривалої супресії вірусу за рахунок комбінації антиретровірусних препаратів для постійного застосування з препаратами для курсового (тимчасового) застосування
  • кожний лікарський препарат у складі комплексної антиретровірусної терапії призначають відповідно до його дозування, способу і схеми лікування
  • комбінація антиретровірусних препаратів обмежується механізмом їхньої дії, сумісністю і взаємодією, явищами синергізму й антагонізму
  • при лікуванні жінок не враховують наявність вагітності
  • призначення антиретровірусної терапії дітей і підлітків грунтуються на урахуванні особливостей їхнього організму, в тому числі імунної системи і своєрідності реакцій на лікарські засоби.

Серед показань до початку активної антиретровірусної терапії або її зміни основним мають бути клінічні показання, дані імунологічних і вірусологічних тестів для виявлення вірусного навантаження на плазму крові (визначення bДНК і ПЛР) і рівня СD4+-клітин.

Клінічними показаннями до проведення антивірусного лікування є насамперед опортуністичні інфекції, прояви ВІЛ-енцефалопатії, рецидивні бактеріальні інфекції, персистуючий пероральний кандидоз, зменшення маси тіла, затримка росту, діарея, тривала лихоманка.

Безумовне показання до терапії — кількість СD4-клітин менше 300–500 в 1 мл крові з тенденцією до зменшення в динаміці. Критерієм призначення противірусної терапії також є наявність вірусної реплікації, при цьому концентрація РНК ВІЛ у крові має бути не менше 5000 копій в 1 мл. За неможливості виконання ПЛР етіотропне лікування призначають при наявності клінічної симптоматики, а за відсутності такої – якщо Т-хелперів менше 500 в 1 мл. Слід відзначити, що доцільно починати комбіновану терапію на більш ранніх стадіях ВІЛ-інфекції, включаючи гостру фазу. Якщо хвороба прогресує і переходить у стадію вторинного захворювання, ефективність поєднаного лікування знижується.

Перед початком активної антиретровірусної терапії необхідно проводити повне клініко-лабораторне обстеження хворого, у тому числі визначати рівень вірусного навантаження на плазму крові і кількість CD4+-Т-лімфоцитів. У випадку, якщо клінічні прояви захворювання відсутні, але рівень CD4+-клітин < 500 в 1 мкл або вірусне навантаження на плазму крові вище 10 000 у bДНК або ПЛР, необхідне проведення активної антиретровірусної терапії. За наявності клініки ВІЛ-інфекції необхідно проводити терапію незалежно від кількості CD4+-клітин і рівня вірусного навантаження на плазму крові. Вірусне навантаження на плазму крові рекомендується визначати кожні 3–4 міс, а кількість CD4+-клітин — кожні 3–6 міс. Ці тести слід обов’язково проводити до початку терапії або її зміни і через 4–8 тиж після початку терапії. При цьому необхідно враховувати, що деякі хворі пізніше реагують на нове лікування, ніж на раніше отриману терапію.

Схеми активної антиретровірусної терапії передбачають більше 200 можливих комбінацій, але немає жодної схеми, яка була б оптимальною для всіх хворих. Найбільш ефективною є комбінація 3 препаратів: 2 нуклеозидних аналоги — інгібітори зворотної транскриптази і 1 ІП.

Частіше дотримуються такої схеми застосування активних антиретровірусних препаратів:

а) один з ІП:

  • індинавір;
  • нелфінавір;
  • ритонавір.

б) плюс одна з комбінацій наступних нуклеозидних аналогів:

  • азидотимідин + диданозин;
  • ставудин + диданозин;
  • азидотимідин + залцитабін;
  • азидотимідин + ламівудин;
  • ставудин + ламівудин.

Оцінюють ефективність антиретровірусної терапії з наступними критеріями: досягнення клінічної ремісії, зниження рівня віремії до її зникнення, підвищення вмісту Т-хелперів. Багато експертів вважають, що комбіновану терапію потрібно проводити довічно. Однак існує точка зору, згідно з якою після річного курсу лікування необхідно зробити перерву, обстежити хворого і за необхідності продовжити лікування такими самими препаратами або замінити їх. Крім того, проведення тривалої антиретровірусної терапії сприяє розвитку резистентності вірусу до даних препаратів, тому за відсутності зниження рівня РНК ВІЛ у крові через 1 міс від початку лікування або у разі його підвищення в 3 рази і більше необхідно внести зміни да схеми терапії. Підставами для цього є також зниження рівня Т-хелперів, клінічне погіршення стану пацієнтів і токсичні ефекти. Заміну препаратів проводять шляхом призначення нового інгібітора зворотної транскриптази або протеази при потрійній терапії або приєднання другого ІП (всього 4 препарати). Якщо дитина одержувала подвійну терапію, то додають третій препарат. На сьогодні існують методи визначення чутливості ВІЛ до використовуваних засобів.

Слід зазначити, що ураження ЦНС, зумовлене ВІЛ-інфекцією, навіть істотно виражене, не повинно бути причиною відмови від проведення антиретровірусної терапії. Існує досвід використання у дітей даної категорії азидотимідину або інших препаратів, що добре проникають через гематоенцефалічний бар’єр (ставудин).

На сьогодні у частини хворих завдяки застосуванню арсеналу лікарських засобів вдалося зменшити вірусну реплікацію на досить тривалий термін. Проведення високоактивної антиретровірусної терапії сприяло зниженню частоти розвитку опортуністичних інфекцій і значному подовженню життя ВІЛ-інфікованих. На даний час це найбільш надійний метод профілактики опортуністичних інфекцій, який необхідно застосовувати в усіх ВІЛ-інфікованих хворих. Проте завдяки цьому вдається лише подовжити життя хворих, але неможливо повністю усунути інфекційний процес.

Профілактика і лікування опортуністичних інфекцій

Серед причин смерті дітей при СНІДі основне місце займають асоційовані із захворюванням інфекції. Тому, відповідно до рекомендацій ВООЗ, їхня профілактика і, за необхідності, лікування є одним з головних методів запобігання прогресуванню СНІДу. Показання, особливості методики специфічної профілактики вторинних інфекцій у дітей представлені в рекомендаціях Служби охорони здоров’я США і Американської спілки інфекціоністів 1999 р. (Centers for Disease Control and Prevention, 1999 USPHS/IDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency virus) та наведені нижче в схемах.

Профілактика ВІЛ-інфікування серед дітей

  1. Тестування органів, призначених для трансплантації.
  2. Тестування донорської крові на ВІЛ.
  3. Використання надійно знезаражених інструментів, краще для одноразового використання.
  4. Пропаганда здорових сексуальних відносин (єдиний надійний партнер).
  5. Усім вагітним слід рекомендувати добровільне обстеження на ВІЛ в період вагітності чи під час пологів — за допомогою експрес-методу.
  6. Рекомендації ВІЛ-інфікованим жінкам щодо переривання вагітності.
  7. ВІЛ-інфікованій жінці рекомендується розродження шляхом кесарева розтину.
  8. При вагінальному розродженні ВІЛ-інфікованої жінки уникають епізіотомії, амніотомії, інвазивних методів діагностики плода, проводять санацію родових шляхів 2% розчином хлоргексидину кожні 2 год впродовж пологів.
  9. При народженні дитини ВІЛ-інфікованою матір’ю пуповину перед її перерізуванням між двома затискувачами обробляють розчином хлоргексидину. Новонародженого миють мильним розчином з наступним ополіскуванням у воді. Ділянки ушкодження на шкірі і слизових оболонках у новонародженого обробляють розчином хлоргексидину.
  10. Дітям, які народжені від ВІЛ-інфікованих матерів, не рекомендоване грудне вигодовування.
  11. Якщо жінка хоче мати дитину від ВІЛ-інфікованого чоловіка, то можливе штучне запліднення сперматозоїдами, які були піддані спеціальній обробці.
  12. Профілактика антиретровірусними препаратами у жінок в період вагітності та пологів і у новонароджених одразу після народження. ВІЛ-інфікованим вагітним профілактику перинатальної передачі ВІЛ проводять азидотимідином, а жінкам, у яких ВІЛ-інфекція за допомогою експрес-методу виявлена під час пологів, — невірапіном. Новонародженим призначають азидотимідин чи невірапін.

Хіміопрофілактика перинатальної передачі ВІЛ

На початку 90-х років ХХ ст. для зменшення перинатальної трансмісії ВІЛ було запропоновано використовувати азидотимідин. Шляхом спеціальних досліджень доведено, що рівень перинатальної трансмісії знижується при цьому у 4 рази. Тривалий прийом препарату показаний не тільки ВІЛ-інфікованим вагітним, але й їх дітям.

ВІЛ-позитивним вагітним найбільш раціонально призначати азидотимідин з 14-го тижня вагітності з метою попередження прогресування ВІЛ-інфекції у матері та профілактики — у немовляти. Однак у тих ситуаціях, коли з різних причин це не було зроблено, можливо і більш пізнє призначення препарату (згідно з Інформаційним листком МОЗ України № 13 від 2001 р., азидотимідин рекомендований з 36-го тижня вагітності).

Схема лікування азидотимідином: всередину по 100 мг 5 разів чи по 250 мг 2 рази на день, починаючи з 14–36-го тижня вагітності і до пологів; у період пологів — внутрішньовенно в дозі 2 мг/кг протягом 1-ї години, а потім по 1 мг/кг кожної години пологів чи по 250 мг внутрішньо кожні 3 год пологів.

Новонародженим показане призначення азидотимідину у формі сиропу всередину по 2 мг/кг кожні 6 год протягом перших 6 тиж життя через 8–12 год після народження. Новонародженим ВІЛ-інфікованими матерями, яким не проводили профілактику із застосуванням азидотимідину в період вагітності, може бути призначена терапія препаратом за вищезгаданою схемою в перші 8–24 год після народження протягом 6 тиж життя. Якщо матерям не проводили терапію азидотимідином в період вагітності і під час пологів, а новонароджений не отримував її в перші 24 год життя, то розпочинати прийом препарату не рекомендовано.

У ВІЛ-інфікованої вагітної необхідно визначати кількість СD4-лімфоцитів для вирішення питання про необхідність профілактики пневмоцистної пневмонії. Якщо кількість CD4-лімфоцитів менше 200 в 1 мкл крові, то варто призначити профілактичне лікування пневмоцистної пневмонії. Якщо кількість СD4-лімфоцитів більше 600 в 1 мкл крові, рекомендовано визначати його кожні 6 тиж в період вагітності і кожні 6 міс після пологів.

Для профілактики перинатальної передачі ВІЛ, крім азидотимідину, використовують невірапін (Інформаційний листок МОЗ України № 13 від 2001 р.). Препарат призначають ВІЛ-інфікованим вагітним або тим, у кого за допомогою експрес-методу під час пологів вперше виявлено ВІЛ-інфекцію. Невірапін у дозі 200 мг призначають у початковий період пологів всередину. Другу дозу (200 мг) препарату призначають через 48 год після першої, якщо пологи тривають. У разі проведення планового кесарева розтину невірапін призначають за 4–12 год до початку операції. Якщо у жінки протягом 1 год після прийому невірапіну було блювання, препарат призначають повторно.

Новонародженим невірапін у формі сиропу призначають всередину в дозі 2 мг/кг через 48–72 год після народження. Якщо мати отримала невірапін менше ніж за 1 год до пологів чи не отримала взагалі, то новонародженому необхідно призначити препарат у дозі 2 мг/кг одразу після народження та в дозі 2 мг/кг — через 48–72 год після народження. Така сама схема рекомендована новонародженим, у матерів яких ВІЛ-інфекція за допомогою експрес-методу була виявлена під час пологів. Протипоказання до призначення невірапіну відсутні.

Вакцинація ВІЛ-інфікованих дітей

Вакцинопрофілактика деяких інфекційних захворювань є важливим компонентом попередження розвитку вторинних ускладнень у ВІЛ-інфікованих, що дозволяє не тільки збільшити тривалість життя дитини, але й поліпшити його якість. Згідно з результатами багатьох досліджень встановлено, що кількість ускладнень після вакцинації у ВІЛ-інфікованих не перевищує таку серед інших груп населення.

ЮНІСЕФ у співробітництві з ВООЗ розроблені рекомендації щодо вакцинації дітей і жінок дітородного віку вакцинами, що входять до складу Розширеної Програми Імунізації (РПІ). Згідно з цими рекомендаціями пацієнтам з відомою або у разі припущення наявності безсимптомнї форми ВІЛ-інфекції необхідно призначати вакцини РПІ відповідно до національних календарів щеплень.

В Україні згідно з національним календарем щеплень вакцинацію серед ВІЛ-інфікованих дітей проводять інактивованими або вбитими вакцинами, анатоксинами. У гострій стадії ВІЛ-інфекції за відсутності клінічних симптомів (період сероконверсії) щеплення проводять після стабілізації даних ІБ. За наявності клініки СНІД-асоційованого комплексу і персистуючої генералізованої лімфаденопатії щеплення проводять тільки в період ремісії захворювання. При тромбоцитопенії менше 150 000 клітин в 1 мл, незалежно від стадії захворювання, вакцинацію проводять через 1 міс після нормалізації кількості тромбоцитів. При стійкій тромбоцитопенії, якщо цього вимагає епідемічна обстановка, проводять пасивну імунізацію. Вакцинація не показана дітям з діагнозом «СНІД».

  1. За 1–2 тиж до вакцинації рекомендується призначати полівітаміни, які містять вітамін А.
  2. Вакцинацію проводять під наглядом педіатра або дитячого лікаря-інфекціоніста в амбулаторно-поліклінічних чи стаціонарних умовах.
  3. Медичний працівник здійснює патронаж дитини у поствакцинальний період на 3–4-й та 10–11-й дні.
  4. Живу пероральну поліовакцину не призначають членам сім’ї ВІЛ-инфікованого та особам, які перебувають у тісному контакті з ВІЛ-інфікованими, через значний ризик розвитку вакциноасоційованого поліомієліту у ВІЛ-інфікованого.
  5. Щеплення дитини, яка народжена ВІЛ-інфікованою матір’ю, проти туберкульозу та поліомієліту (живою пероральною вакциною) проводять після відміни діагнозу ВІЛ-інфекції у дитини. Вакцинацію проти поліомієліту здійснюють, якщо дитина раніше не була вакцинована інактивованою поліомієлітною вакциною.
  6. Пасивну імунопрофілактику ВІЛ-інфікованій і хворій на СНІД дитині проводять (за епідемічними показаннями) протягом перших 4 діб після контакту незалежно від проведених раніше щеплень.
  7. Перед сезонним підвищенням захворюваності на ГРВІ ВІЛ-інфікованим дітям у першу чергу проводять вакцинопрофілактику грипу.

Диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими дітьми

Моніторинг дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, а також групи ризику з інфікування визначений наказом Міністерства охорони здоров’я України № 120 від 25.05.2000 р. «Про удосконалення організації медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД», метою якого є раннє виявлення ВІЛ-інфекції у дітей і лікування наявних або можливих захворювань, що сприяють прогресуванню хвороби. Диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими дітьми складається з таких етапів:

  • взяття на облік усіх дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями;
  • направлення осіб, у яких під час лабораторного дослідження у крові виявлені антитіла до ВІЛ, до лікувально-профілактичних закладів, призначених для проведення диспансерного нагляду;
  • у випадку, коли ВІЛ-інфікованою або хворою на СНІД є неповнолітня особа (віком до 18 років), диспансерний нагляд здійснюють за згодою її законних представників, які мають право бути присутніми під час огляду пацієнта;
  • при первинному зверненні за медичною допомогою пацієнта, в якого достовірно підтверджена наявність в організмі ВІЛ, оглядає дитячий інфекціоніст; проводять дослідження крові на антитіла до ВІЛ-інфекції (ІФА, ІБ); визначення маркерів ВІЛ-антитіл до р24, антигену р24; загальний та біохімічний аналіз крові (рівень білірубіну, холестерину, глюкози; сулемова та тимолова проби; активність АлАТ, АсАТ, лужної фосфатази; загальний білок та білкові фракції; ЛДГ, ГТТ); дослідження крові на RW, HBsAg, антиHCV; антитіла до ЦМВ, вірусу Епштейна — Барр; обстежують хворих на наявність токсоплазмозної та герпетичної інфекцій, пневмоцистозу для своєчасної профілактики опортуністичних інфекцій та ускладнень; роблять посів з ротової порожнини на мікрофлору та Candida albicans; досліджують імунний статус за допомогою моноклональних антитіл з визначенням рівня СD4+, СD8+, СD4+/СD8+-лімфоцитів; здійснюють загальний аналіз сечі; аналіз калу на яйця гельмінтів, найпростіші; проводять інструментальні дослідження: рентгенографію органів грудної порожнини; електрокардіографію, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та нирок; туберкулінову пробу.

Згідно з рекомендаціями В.Н. Запорожана та співавторів (2000), усіх ВІЛ-інфікованих дітей розподіляють на 3 диспансерні групи.

Перша група — без клінічних ознак хвороби. Рекомендується огляд педіатра не рідше одного разу на 3 міс. Два рази на рік показане обстеження в спеціалізованому стаціонарі з метою визначення необхідності проведення терапії. Лабораторний моніторинг включає розгорнутий аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначення антитіл до ВІЛ, В- і Т-лімфоцитів (CD4+, CD8+), імуноглобулінів тощо. Режим у дітей цієї групи загальний, без обмеження фізичного навантаження. Дієта — згідно з віком, наявністю захворювань, не пов’язаних з ВІЛ-інфекцією. Діти можуть відвідувати школу.

Друга група — з клінічними ознаками захворювання (тривала лихоманка, лімфаденопатія, зменшення маси тіла, енцефалопатія та ін.). Огляд педіатра — не рідше 1 разу на місяць. За необхідності 2 рази на рік госпіталізація до спеціалізованого стаціонару для проведення обстеження, встановлення діагнозу та лікування. Лабораторне дослідження включає проведення розгорнутого аналізу крові, загального аналізу сечі, визначення антитіл до ВІЛ, В- і Т-лімфоцитів (CD4+, CD8+), імуноглобулінів, ЦІК, а також здійснення біохімічної діагностики. Режим у дітей цієї групи щадний, з обмеженням фізичного навантаження, з додатковим денним відпочинком, проведенням лікувальної фізкультури. Дієта — повноцінна, збагачена вітамінами. Для школярів можливе навчання вдома.

Третя група — ВІЛ-інфіковані (СНІД) з проявами симптомів опортуністичних інфекцій (пневмоцистна пневмонія, генералізована герпетична інфекція, цитомегалія, поширені кандидомікозні ураження тощо). Дітям показане стаціонарне лікування за наявності опортуністичних інфекцій та ускладнень СНІДу, його специфічне лікування до досягнення стану ремісії або видужання. Огляд дільничного педіатра 2 рази на місяць. Режим і харчування визначаються загальним станом і наявністю захворювань.

Хірургічну, стоматологічну та іншу спеціалізовану допомогу ВІЛ-інфікованим дітям надають у відповідних профільних стаціонарах. Ізоляція ВІЛ-інфікованих дітей показана за наявності відкритих форм туберкульозу, гострого перебігу пневмоцистної пневмонії та інших гострих інфекційних захворювань, рекомендується — на стадії СНІДу, коли існує небезпека зараження новими збудниками.

Особлива група спостереження — це діти першого року життя, народжені ВІЛ-інфікованими матерями. Цим дітям щомісяця протягом перших 6 міс проводять розгорнутий аналіз крові з підрахунком тромбоцитів, у 1-й і 4-й місяці визначають рівень CD4+ і CD8+ Т-лімфоцитів, за можливості — вірусних антигенів за допомогою методу ПЛР — у віці 3 міс, рівень імуноглобулінів — у 4 міс. Надалі рекомендується визначення рівня CD4+ і CD8+ Т-лімфоцитів кожні 3 міс, імуноглобулінів — кожні 6 міс, проведення печінкових проб — 1 раз на 3 міс, рентгенографії органів грудної порожнини і нейросонографії — 1 раз на 6 міс.

Дата добавления: 11.06.2019 г. Версия для печати

Developed by Maxim Levchenko