Глава 21. Токсоплазмоз

Міжнародні назви

Зміст

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз — досить поширена зоонозна паразитарна інфекція, яка характеризується поліморфізмом клінічних проявів і різноманітністю перебігу: від здорового безсимптомного носійства до тяжких форм хвороби з ураженням багатьох органів.

Сприйнятливість до токсоплазмозу висока. Через складність діагностики і відсутність обов’язкової реєстрації токсоплазмозу справжній рівень інфікування населення в нашій країні невідомий. В країнах, де існує обов’язкова реєстрація токсоплазмозу, рівень інфікованості населення, залежно від соціальних умов і харчових традицій, становить від 5–10 до 80–90%.

Етіологія. Збудник інфекції належить до типу Protozoa, класу Sporozoa, ряду Coccidіoides, роду Toxoplasma gondii. Існує тільки один вид токсоплазми, всі штами мікроорганізму антигенно однорідні. Форма тіла збудника нагадує півмісяць, один кінець якого загострений, а інший — заокруглений. Довжина його 4–7 мкм, ширина — 2–4 мкм. За методом Романовського — Гімзи цитоплазму фарбують у синій колір, а ядро — у червоний. Збудник існує в 3 формах: тахізоїти, брадизоїти та спорозоїти.

Тахізоїти можуть інфікувати будь-які клітини ссавців, реплікуються шляхом ендоцитозу, утворюючи паразитиформну вакуоль (псевдоцисту), руйнують клітини організму хазяїна, зумовлюють розвиток гострої інфекції.

Брадизоїти існують у вигляді справжніх цист, можуть персистувати в тканинах організму до кінця життя, забезпечуючи хронічну латентну інфекцію, бути джерелом рецидивуючої інфекції; вони є причиною інфікування при вживанні сирого чи непрожареного м’яса.

Спорозоїти розвиваються лише в клітинах кишечнику представників сімейства кошачих, які виділяють недозрілі ооцисти протягом 3–6 тиж від початку інфекції. Через 2–5 днів у грунті ооцисти перетворюються в зрілі спорозоїти і стають інвазивними. В теплому вологому грунті спорозоїти залишаються інвазивними протягом 18 міс.

Епідеміологія. Джерелом інфекції при токсоплазмозі є різні види ссавців (велика рогата худоба, вівці, кози, свині, собаки) та птахів (кури, качки, індики), які є проміжними хазяїнами. У тканинах (м’язи, головний мозок), яйцях цих тварин знаходяться токсоплазми. Особливої уваги заслуговують кішки, які є основним джерелом інфекції при токсоплазмозі. В їх організмі плазмодії проходять повний цикл розвитку (тканинний і кишковий). З випорожненнями кішок ооцисти потрапляють у навколишнє середовище, потім в організм людини.

Хвора людина не виділяє збудника у довкілля і ніякої небезпеки для оточуючих не представляє. Єдиним винятком є вагітні з гострим токсоплазмозом, які внутрішньоутробно можуть інфікувати плід.

Механізм передачі інфекції — фекально-оральний (цисти, ооцисти), контактний (тахізоїти), трансмісивний (тахізоїти, брадизоїти, цисти) та трансплацентарний (тахізоїти). Зараження токсоплазмозом можливе у разі вживання зараженого сирого чи погано термічно обробленого м’яса, некіп’яченої води, рідше — овочей, ягід, яєць, парного молока, забруднених ооцистами, через ушкоджену шкіру, брудні руки після контакту з кішками, під час переливання чи контакту з інфікованою кров’ю, пересадки органів, а також через плаценту від вагітної до плода.

Гострий токсоплазмоз в імунокомпетентної людини завжди самообмежуюча інфекція і навіть за наявності симптоматики всі прояви хвороби швидко минають. По закінченні гострої фази захворювання мікроорганізми у більшості випадків персистують в організмі хазяїна, незважаючи на відсутність клінічних симптомів хвороби. Гостра токсоплазмозна інфекція небезпечна для імунодефіцитних осіб і плода, у разі інфікування якого можуть розвинутись тяжкі необоротні ураження, які призводять до інвалідності чи смерті дитини.

Після захворювання в імунокомпетентної людини формується нестерильний імунітет. Метаболіти, які виробляються цистами, підтримують певний рівень гуморального імунітету.

Патогенез. Збудники токсоплазмозу, які в шлунку вийшли із ооцист чи цист, потрапляють до епітеліальних клітин тонкого кишечнику, де розмножуються, після чого проникають до лімфатичних вузлів, а звідти — в кров і з кров’ю розносяться по всьому організму. Токсоплазми чинять цитопатогенну дію на клітини і в місцях їх проникнення утворюються запальні гранульоми, некроз, куди випадають солі кальцію і утворюються кальцифікати. Поява антитіл в імунокомпетентної дитини сприяє зникненню збудника з крові та припиненню його розмноження в клітинах. Утворюються тканинні цисти, які здатні десятиліттями зберігатися в організмі. Бар’єр, який захищає очі та ЦНС від проникнення антитіл, дає можливість мікроорганізму розмножитися, руйнуючи тканини цих органів, тоді як в інших органах процес уже завершився. Тканинні цисти можуть виявлятися в будь-якому органі, залишаючись життєздатними, і приводити до рецидиву з генералізацією процесу при виникненні у дитини імунодефіцитного стану. Ця форма інфекції вважається безсимптомною або імунною, латентною.

У разі природженого токсоплазмозу або в імуноскомпрометованих осіб гострий інфекційний процес спричинює тяжкі некротичні ураження мозку, легенів, серця, що може призвести до летального кінця.

Відомо, що токсоплазмозні трофозоїти можуть «уникати» деяких захисних механізмів макроорганізму. Вони не винищуються макрофагами, оскільки блокують окиснення фагосоми, перетворюючи її в лізосому. Крім того, з розвитком інфекційного процесу в організмі хазяїна утворюється дефіцит цитокінів, які виявляють імуномодулювальним ефектом (гамма-інтерферонів та деяких інтерлейкінів: ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-6), які в організмі імунокомпетентної людини сприяють підвищенню стійкості його до токсоплазмозу і сприяють визволенню від інфекційного агента.

Гістологічні зміни в лімфатичних вузлах (реактивна фолікулярна гіперплазія, накопичення епітеліоїдних гістіоцитів, локальне переповнення і розтягнення синусів моноцитами) дуже інформативні і завжди мають велику діагностичну цінність.

З боку ЦНС можуть бути виявлені локальні чи дифузні менінгоенцефаліти з вогнищевими некрозами, периваскулярним мононуклеарним запаленням. Некротизовані ділянки пізніше можуть кальцифікуватися, спричинюючи стриктури сільвієвого водоводу, отвору Моро, формуючи гідроцефальний та епісиндром. При ураженні очей формується хоріоретиніт, який може набути рецидивуючого перебігу, призводячи до сліпоти. Існує дві точки зору щодо формування рецидивуючого хоріоретиніту:

  • живі мікроорганізми, розмножуючись, зумовлюють некроз і запалення;
  • хоріоретиніт є наслідком реакції гіперчутливості, виникнення якої провокується поки що невстановленим агентом.

У міокарді, скелетних м’язах можуть бути тканинні цисти, агрегати мікроорганізмів, мононуклеарні інфільтрати. Часто виявляють токсоплазмозний гепатит з гепатомегалією. Можливий розвиток гломерулонефриту з депозитами токсоплазмозних комплексів (антиген — антитіло).

Клініка набутого токсоплазмозу в імунокомпетентних хворих

Встановлено, що інкубаційний період при токсоплазмозі становить 7 днів. У більшості (80–90%) інфікованих клінічні прояви захворювання відсутні, тобто має місце «здорове носійство», що супроводжується стабільно низьким рівнем специфічних антитіл. Носія слід розцінювати як здорову людину. Частіше маніфестні форми гострої токсоплазмозної інфекції в осіб з нормальним імунітетом проявляються лімфаденопатією зі збільшенням як усіх, так і декількох груп лімфатичних вузлів. Вони не спаяні, не напружені, діаметр їх рідко перевищує 3 см, можуть бути різними за щільністю, але ніколи не нагноюються. Захворювання може починатися з підвищення температури тіла, з’являються міалгія, слабість, нічний піт, катар верхніх дихальних шляхів, макулопапульозний висип, гепатоспленомегалія і невелика кількість атипових лімфоцитів-мононуклеарів (менше 10%) в крові. Клініка нагадує цитомегаловірусну інфекцію або мононуклеоз. До 1% всіх випадків мононуклеозоподібного синдрому спричинені токсоплазмами. В літературі є дані, що у кожного 3-го підлітка лімфаденіт чи лімфаденопатія зумовлені токсоплазмозною інфекцією. Гострий токсоплазмоз може проявлятися мезаденітом з клінікою гострого живота. Симптоми зникають через декілька місяців, рідко зберігаються до 12 міс.

Очний токсоплазмоз. Токсоплазмозна інфекція є основною причиною розвитку хоріоретиніту. Токсоплазмозний хоріоретиніт у більшості дітей виникає як ускладнення внутрішньоутробної інфекції, рідше розвивається внаслідок активації латентної інфекції в імуноскомпрометованих пацієнтів чи набутої токсоплазмозної інфекції в імунокомпетентних осіб. Перебіг очної форми набутого токсоплазмозу має вигляд однобічного хоріорентиніту, гранулематозного увеїту, папіліту. Характерні вогнищеві некрози сітківки, які у вигляді блідо-жовтих плям спочатку з’являються в задньому полі очного дна, а потім атрофуються і заміщаються чорним пігментом. Хворі нечітко бачать предмети, з’являються скотоми, біль, фотофобії та епіфори. Порушення або втрата центрального зору спостерігається при ураженні жовтої плями. При зменшенні вираженості запального процесу зір покращується, але повністю не відновлюється. Папіліт може виникати на тлі загального захворювання ЦНС (арахноїдит, менінгіт, енцефаліт тощо).

Ураження очей при токсоплазмозі може бути єдиним проявом захворювання або поєднуватися з ураженням ЦНС, серця та інших органів і систем. Для гострого набутого токсоплазмозного хоріоретиніту характерна однобічність ураження, а для природженого токсоплазмозу — двобічність.

Токсоплазмозний хоріоретиніт слід диференціювати з ЦМВ-ретинітом, саркоїдозом, лейкемічними інфільтратами сітківки, грибковим ретинітом, діабетичною ретинопатією; панувеїт диференцюють з увеїтом сифілітичної, туберкульозної, гістоплазмозної етіології.

Токсоплазмоз в імуноскомпрометованих дітей. Токсоплазмоз може починатися гостро з підвищення температури тіла до 38–39 °С, появи інтоксикаційного синдрому, збільшення лімфатичних вузлів, розмірів печінки, селезінки. Через 4–5 днів настає дисемінація збудника і з’являються симптоми переважного ураження того чи іншого органа. Слід пам’ятати, що токсоплазмоз у людини з імунодепресією — це системне захворювання, але може бути переважне ураження якогось органа чи системи, тому виділяють міокардитичний варіант, для якого характерним є ураження міокарда без залучення ендокарда, що виключає формування набутих вад серця. Токсоплазмозний міокардит може супроводжуватись артралгією, комбінованим ураженням інших органів. Під час проведення специфічної терапії процес може закінчитись або одужанням з резидуальними явищами у вигляді міокардіодистрофії, або стати причиною смерті хворого внаслідок розвитку гострої серцевої недостатності чи декомпенсованої міокардіопатії.

У хворих на СНІД часто розвивається токсоплазмозний менінгоенцефаліт, який може закінчитися летально; тифоподібний або септичний варіант з поліорганними ураженнями; гастроентероколітичний варіант, який проявляється діареєю, асцитом, вираженим больовим синдромом; може перебігати у вигляді гепатиту, який у цих осіб може набути хронічного перебігу з переходом у цироз печінки; ураження легенів — пневмоніт супроводжується дихальною недостатністю (летальність — до 35%).

Хронічний токсоплазмоз. Часто розвивається після гострого або буває первинно хронічним у разі природженого токсоплазмозу. Він формується також в імуноскомпрометованих дітей, особливо при недостатності гуморальної ланки імунітету та медіаторів імунної системи. На фоні розвитку колективного імунодефіциту у жителів нашої країни підвищилася захворюваність на хронічний токсоплазмоз серед дітей. Хронічний токсоплазмоз — це тривалий процес із загальноінфекційним синдромом і наявністю певних органних уражень. При хронічному токсоплазмозі не буває ураження одного органа, тому слід говорити про переважне ураження того чи іншого органа на фоні загального процесу. Хронічний токсоплазмоз частіше проявляється тривалим субфебрилітетом без або з лімфаденопатією, ураженням ЦНС за типом рецидивуючого арахноїдиту, діенцефального синдрому, епісиндрому, синдрому вегетативної дистонії; млявим перебігом міокардиту з формуванням міокардіодистрофії внаслідок несвоєчасного призначення специфічної терапії, рецидивуючим лімфаденітом та міозитом, тиреоїдитом з формуванням гіпотиреозу. Все частіше виявляють нейротрофічний варіант хронічного токсоплазмозу, який проявляється вогнищевою чи тотальною алопецією. Хоріоретиніт і увеїт розвиваються як при гострому, так і при хронічному токсоплазмозі з рецидивуючим перебігом; рідше відзначають токсоплазмозний кератит, іридоцикліт, атрофію зорового нерва, міопію.

При гострому чи хронічному токсоплазмозі за даними загального аналізу крові вміст лейкоцитів та ШОЕ у межах норми, стійкий лімфоцитоз; при загостренні процесу можливий помірний вміст мононуклеарів.

Природжений токсоплазмоз. Інфекція може бути передана плоду трансплацентарно від вперше (гостро) інфікованої імунокомпетентної вагітної. Від матері із скомпрометованою імунною системою токсоплазмоз може передаватися як при гострій інфекції, так і при реактивації хронічної латентної інфекції. В літературі описані випадки, коли набута за 6 міс до вагітності токсоплазмозна інфекція була передана плоду від імунокомпетентної матері. Ризик інфікування плода не залежить від того, в якій формі вагітна переносила токсоплазмоз — у маніфестній чи субклінічній. Якщо інфікування майбутньої матері відбулося у І триместрі вагітності, то ризик інфікування плода складає 15–25%. Така вагітність може закінчитись викиднем, мертвонародженням чи народженням дитини з тяжким ураженням ЦНС, очей (типу катаракти, колобоми); рідше уражаються інші органи, що призводить до інвалідності або смерті дитини в перші дні чи на першому році життя внаслідок тяжких вад, несумісних з життям.

Частота інфікування плода у разі захворювання вагітної в ІІ триместрі складає 52–54%. Інфікована дитина народжується з клінічними ознаками хронічного токсоплазмозу, оскільки гостра стадія пройшла в антенатальний період. Відзначають тріаду Піркентона: гідроцефалію з судомним синдромом, кальцифікатами в мозку (за даними нейросонографії) та запальним процесом з боку очей. Ці зміни за умови своєчасної діагностики і призначення специфічної терапії часто оборотні, але враховуючи відсутність настороженості, обмеженість знань з питань природженого токсоплазмозу, захворювання діагностують часто пізно. Ці діти у віці 3–4 міс стають інвалідами через необоротні зміни з боку ЦНС і очей.

Якщо жінка захворіла на гострий токсоплазмоз у ІІІ триместрі вагітності, вірогідність інфікування плода складає 65%, тобто підвищується з терміном гестації. Близько 10% інфікованих дітей народжуються з клінічними проявами гострого токсоплазмозу: з жовтяницею, гепатолієнальним синдромом, природженим кардитом, серозним менінгітом (для якого характерна білково-клітинна дисоціація), пневмонітом, тривалою лихоманкою, папульозно-геморагічним висипом. Новонароджений з гострим токсоплазмозом може одужати або через розвиток токсоплазмозного сепсису з поліорганними ураженнями внаслідок запізнілої діагностики і несвоєчасно проведеного лікування померти. У недоношеної чи незрілої дитини при народженні можуть бути клінічні ознаки сепсису, особливо у разі поєднання з TORCH-інфекцією. Майже у 90% дітей, інфікованих у ІІІ триместрі вагітності, не виявляють симптоми природженого токсоплазмозу при народженні, але без проведення специфічного лікування інфекція у подальшому майже завжди призводить до виникнення хоріоретиніту або інших уражень очей, порушень рухової і розумової діяльності, формування судомного синдрому, втрати слуху. У недоношених ураження ЦНС і очей розвивається в перші 3 міс життя. У дітей з субклінічними проявами захворювання при народженні у віці від 1 міс до 9 років може розвинутися клінічно виражена форма хвороби.

Не встановлено, що токсоплазма може спричинювати вади розвитку внаслідок пошкодження генетичного апарату плода.

Лікування жінки специфічними препаратами в період вагітності знижує ризик розвитку природженого токсоплазмозу на 60%. Проведення специфічної терапії в період новонародженості значно знижує ризик виникнення віддалених наслідків, але повністю їх не виключає.

Слід відзначити, що токсоплазмозна інфекція в період вагітності пов’язана зі спонтанними викиднями, мертвонародженістю і передчасними пологами, але через відсутність обов’язкового безкоштовного обстеження вагітних на виявлення TORCH-інфекції частота токсоплазмозу, як причини цих явищ, не встановлена і дані про це різноманітні.

Діагностика токсоплазмозу грунтується на основі клінічних ознак, результатів лабораторного обстеження і даних диференціальної діагностики.

При хронічному токсоплазмозі можна виявити ураження ЦНС та інших органів і систем, які проявляються млявим рецидивуючим енцефалітом з підкірковою, стовбуровою, гіпоталамічною симптоматикою.

У жінок з хронічним токсоплазмозом в латентній фазі передача збудника плоду не доведена.

Показання для обстеження на токсоплазмоз

  1. Підозра на природжений токсоплазмоз (жовтяниця новонароджених, гепатоспленомегалія новонароджених, судоми, гідро- чи мікроцефалія, мікрофтальм, хоріоретиніт, кальцифікати в головному мозку, олігофренія з ураженням очей, епилептиформний синдром).
  2. Підозра на набутий токсоплазмоз (лімфаденіт, особливо шийний, потиличний; тривалий субфебрилітет; підгострий чи хронічний енцефаліт; міокардит; хоріоретиніт, увеїт).
  3. Акушерсько-гінекологічна патологія (безпліддя, викидні, передчасні пологи, вади розвитку плода, особливо ЦНС).

Специфічна лабораторна діагностика токсоплазмозу

  • паразитологічні дослідження (крові, отриманої під час хордоцентезу, плаценти, абортного матеріалу, померлого плода чи новонародженого);
  • серологічні методи з метою виявлення антитіл (РНГА, РЗК, РНІФ, ІФА);
  • метод ПЛР.

Паразитологічні методи діагностики складні, їх використання рідко дозволяє виявляти токсоплазми в тканинах. Слід відзначити, що існує ризик виникнення лабораторного токсоплазмозу, можливості обстеження дітей, народжених живими, обмежені. Тому ці методи (метод клітинних культур, метод біопроб на мишах) застосовують тільки у хворих на СНІД, в яких серодіагностика здебільшого неадекватна.

Серологічні реакції (РЗК, РНГА, РІФ, реакція з барвником Сейбіна — Фельдмана) малочутливі, важко визначити активність процесу, тривалість інфікування, перебіг, неможливо об’єктивно оцінити результати аналізів.

ІФА, особливо його автоматизовані системи, є найбільш достовірним методом діагностики токсоплазмозу, однак обстеження слід проводити в динаміці з обов’язковим визначенням антитіл класів IgG та IgM. Сироватку крові необхідно забирати з інтервалом 3 тиж, тестувати одночасно в одному планшеті для уникнення лабораторної похибки.

Діагностика токсоплазмозу в імунокомпетентних осіб

Наявність сероконверсії при паралельному тестуванні 2 зразків сироватки крові є ознакою інфікування. На користь гострого процесу чи загострення латентної інфекції свідчать у дорослих 4-кратне, а у дітей — 2-кратне підвищення титру специфічних антитіл класу IgG в парних пробах сироватки, які взяті з інтервалом не менше 3 тиж, а також наявність специфічних антитіл класу IgM.

Діагностика токсоплазмозу у вагітних

Серологічний моніторинг вагітної на гострий набутий токсоплазмоз є основою профілактики природженого токсоплазмозу.

В США і країнах Європи прийнята така схема:

  • перше обстеження жінки на наявність специфічних антитіл в термін 10–12 тиж вагітності для виявлення серонегативності щодо IgG;
  • друге обстеження серонегативних жінок на 20–22-му тижні вагітності. У випадку сероконверсії є час для прийняття рішення про медичний аборт або проведення хіміотерапії;
  • третє обстеження (у термін 30–32 тиж) серонегативних жінок під час другого тестування. За наявності сероконверсіі їм призначають лікування.

При народженні дитини кров матері і малюка забирають для визначення специфічних IgG і IgM за допомогою методу ІФА. Плацента підлягає гістологічному обстеженню.

Базові схеми серологічного скринінгу вагітної:

1. Перший тест проводять до 12 тиж вагітності (коли вагітну беруть на облік):

  • IgG (+) — до групи ризику щодо природженого токсоплазмозу не належить і з подальшого скринінгу її виключають;
  • IgG (–) — включають до групи ризику щодо природженого токсоплазмозу. Із застосуванням цієї сироватки проводяться обстеження на IgM:

а) IgM (+) — свіжий токсоплазмоз. Доцільно переривання вагітності при інфікуванні плода (за результатами пренатальної діагностики) або лікування спіраміцином протягом періоду вагітності з метою попередження інфікування плода,

б) IgM (–) — належить до групи ризику щодо природженого токсоплазмозу і підлягає подальшому скринінгу.

Вагітних (термін гестації — 12 тиж і більше) обстежують на IgG і IgM:

  • IgG (+) i IgM (–) — показання до виключення з подальшого скринінгу;
  • IgG (+) i IgM (+) — нещодавно виявлений токсоплазмоз. Проводять УЗД плода і плаценти для виявлення плацентиту та ураження ЦНС у плода. Через 3 тиж проводять забір другої сироватки, яку слід одночасно з першою тестувати на підвищення титру специфічних IgG, і провести повторне обстеження з метою виявлення IgM:

а) за відсутності підвищення титру IgG і за наявності негативного результату при визначенні IgM перше виявлення IgM розцінюють як хибне. Специфічне лікування не проводять;

б) при підвищенні титру IgG в 4 рази і більше у разі повторного виявлення IgM призначають курс специфічної терапії:

  • IgG (–) i IgM (–) — інфікування токсоплазмою немає, вагітна підлягає подальшому скринінгу.

2. Другий тест у термін 20–22 тиж вагітності проводять жінкам, які були віднесені до групи ризику під час першого тестування:

  • IgG (–) — інфікування немає, вагітна підлягає подальшому скринінгу;
  • IgG (+) — сероконверсія, за допомогою цієї сироватки визначають IgM:

а) IgM (+) — свіжа інфекція — токсоплазмоз;

б) IgM (–) — сероконверсія сумнівна, тому з метою верифікації показане додаткове обстеження (через 3 тиж) на виявлення підвищення титру IgG:

  • титр IgG підвищується — істинна сероконверсія, показане лікування з приводу свіжого токсоплазмозу,
  • титр IgG не підвищується — сероконверсія була хибна і вагітна підлягає подальшому скринінгу, оскільки вона серонегативна.

3. В термін 32–36 тиж проводять третій тест тим вагітним, кого під час другого обстеження визнано серонегативними:

  • IgG (–) — інфікування немає;
  • IgG (+) — сероконверсія. Із застосуванням цієї сироватки виконують обстеження на IgM:

а) IgM (+) — істинна сероконверсія, гострий набутий токсоплазмоз. Вагітній показане лікування.

IgM (–) — за можливості провести обстеження з метою виявлення підвищення титру IgG (через 3 тиж). За відсутності такої можливості до пологів слід призначити таке ж лікування, як при істинній сероконверсії.

При серологічному підтвердженні інфікування вагітної слід провести пренатальну діагностику інфікування плода за допомогою методу ПЛР: позитивний результат ПЛР амніотичної рідини свідчить про інфікування плода, негативний — на користь того, що плід не інфікований.

Виконані кожні 3 тиж серологічні дослідження часто не дозволяють однозначно інтерпретувати результати. Тривале очікування наступних результатів створює для вагітної загрозу несвоєчасної діагностики активного токсоплазмозу, а для плода — трансмісії великої кількості паразитів, а також свідчить про недоцільність проведення антибактеріальної терапії. Існує ще один спосіб визначення свіжої інвазії — це встановлення сили зв’язку з антигенами паразита, тобто авідності антитіл. Низька авідність антитіл свідчить про активний процес, висока — характерна для давнього інфікування. Таким чином, авідність специфічних IgG доповнює серодіагностику токсоплазмозу і в багатьох випадках дозволяє встановити діагноз після однократного обстеження.

Діагностика природженого токсоплазмозу

Для діагностики природженого токсоплазмозу слід одночасно обстежити матір і дитину на антитіла класу IgG і IgM. У новонароджених з природженим токсоплазмозом можуть бути високі титри IgG і IgM або тільки IgG, а IgM можуть з’явитися пізніше, що пояснюється термінами інфікування плода, тому відсутність IgM не виключає наявності природженого токсоплазмозу. Внаслідок нормальної проникності специфічних IgG через плаценту їх можна виявити в підвищених концентраціях в інфікованих і неінфікованих дітей, але у неінфікованих дітей вони в динаміці будуть знижуватися до зникнення, а результати визначення IgM завжди будуть негативні.

Наявність тільки IgG у дитини і виявлення IgM у матері може бути зумовлена такими причинами:

  • IgM у дитини не досягли рівня, який можна виявити за допомогою методів обстеження (на ранній стадії захворювання), що потребує повторного обстеження дитини з інтервалом 2–3 тиж;
  • IgM вже перестали вироблятися, а інфекція набула хронічного характеру, що можливе при інфікуванні плода у І–ІІ триместрі вагітності та за наявності у дитини 3-ї стадії інфекційного процесу;
  • IgM у дитини не виробляються з ряду причин: високий рівень материнських антитіл, порушення імунного статусу та ін. Однак при активному токсоплазмозі через певний період часу титр IgM підвищується, тому важливо продовжувати лабораторне обстеження і після виписки дитини зі стаціонару, проводячи його не менше 1 разу в 3 міс протягом року;
  • дитина не інфікована токсоплазмою, антитіла, які виявляють, — материнські. Приблизно через 1 міс їх рівень починає знижуватись, а при штучному вигодовуванні антитіла перестають циркулювати наприкінці 3-го місяця життя або зберігаються в дуже низьких титрах без тенденції до підвищення за даними повторних обстежень;
  • при тяжких формах перебігу хвороби, як у ранній постнатальний період, так і в більш пізні строки, антитіла можуть виявлятися постійно в низьких титрах. У цих випадках встановленню діагнозу допомагають клініко-анамнестичні дані та результати серологічного обстеження матері і дитини за розширеною програмою;
  • позитивні серологічні реакції, особливо з коливаннями титрів антитіл у дитини старше 6 міс, може свідчити про активний токсоплазмоз, який перебігає інапарантно або в клінічно вираженій формі, при цьому IgM можуть не виявлятися.

Визначення високих титрів антитіл (IgG та IgM) у дітей віком 10–11 міс з менінгоенцефалітом, афтозним стоматитом, пневмонією та ін. може свідчити як про реактивацію природженого токсоплазмозу з латентним перебігом, так і про набутий токсоплазмоз.

Отже, виявлення IgM підтверджує наявність гострого токсоплазмозу у дитини, а за їх відсутності діагноз встановлюють з урахуванням підвищення титрів специфічних антитіл у парних пробах сироватки крові.

Допоміжним у встановленні діагнозу природженого токсоплазмозу може бути визначення специфічних IgE та IgA, адже 25% дійсно інфікованих новонароджених не мають IgМ, у більшості з них наявні антитіла лише одного із зазначених класів. Однак визначення імуноглобулінів усіх класів достатньо для встановлення серологічного діагнозу.

Діагностика токсоплазмозу в імуноскомпрометованих дітей

Діти, хворі на СНІД, інфіковані токсоплазмозом, мають варіабельні концентрації IgG-антитіл до Т. gondii і дуже рідко — IgM-антитіла. Сероконверсію і 4-кратне підвищення концентрації IgG-антитіл у них майже не спостерігають, що утруднює серодіагностику. Наявність типових клінічних ознак з боку ЦНС, кальцифікатів в мозку, виявлення будь-яких антитіл до Т. gondii достатньо для встановлення попереднього діагнозу. Для підтвердження діагнозу можна використовувати паразитологічні методи і ПЛР.

У хворих з очним токсоплазмозом титр IgG, як правило, низький, а IgM у більшості випадків не визначаються, тому при типових ураженнях очей і позитивному аналізі на IgG-антитіла діагноз можна вважати встановленим.

Лікування хворих на токсоплазмоз. Лікування має бути комплексним і включати специфічну (етіотропну), симптоматичну і загальнозміцнювальну терапію.

Лікування імунокомпетентним пацієнтам з легкими формами гострої токсоплазмозної інфекції не потрібне. Лікувати слід імуноскомпрометованих хворих, із системними проявами, з активним хоріоретинітом, інфікованих новонароджених, незалежно від того, є у них клінічні прояви захворювання чи немає.

На сьогодні найбільш ефективним методом лікування токсоплазмозної інфекції є призначення комбінації сульфадоксину/піриметаміну, яка діє синергічно і забезпечує блокаду метаболізму фолієвої кислоти у тахізоїтів, що реплікуються. Додаткове призначення фолінієвої кислоти дозволяє попередити токсичний вплив піриметаміну на червоний кістковий мозок. Клітини організму людини можуть використовувати фолінієву кислоту для синтезу нуклеїнових кислот, а токсоплазми — ні.

Сульфадоксин/піриметамін призначають дітям у перші 2 дні у дозі насичення — по піриметаміну 2 мг/кг на добу (максимум 50 мг/добу), а далі — у підтримувальній дозі — 1 мг/кг на добу (максимум — 25 мг/добу). Доза насичення препарату — 75 мг/кг на добу, підтримувальна — 50 мг/кг кожні 12 год.

Із антибіотиків, які застосовують для лікування токсоплазмозу, в тому числі у вагітних та немовлят, використовують спіраміцин; у разі його непереносимості призначають кліндаміцин та азитроміцин.

Імунокомпетентні хворі потребують лікування при розвитку у них тяжкої форми токсоплазмозу. Лікування продовжують 4–6 тиж комбінацією піриметаміну, сульфадіазину і кальцію фолінату. При тяжких формах токсоплазмозу в імуноскомпрометованих осіб тривалість лікування складає 4–6 тиж після повного зникнення симптомів захворювання.

Тривалість лікування токсоплазмозного енцефаліту у реципієнтів і хворих СНІД складає 6 міс, надалі їм призначають супресивну терапію до кінця життя, оскільки близько у 50% таких хворих можуть виникати рецидиви після закінчення лікування.

Обов’язковому лікуванню підлягають хворі з очним токсоплазмозом. Комбінацію сульфадоксину/піриметаміну їм призначають протягом всього періоду захворювання і ще протягом 1–2 тиж після розсмоктування вогнищ запалення.

При хоріоретиніті, що загрожує втратою зору, або при високому рівні білка в спинномозковій рідині при токсоплазмозних ураженнях ЦНС необхідно додатково призначати кортикостероїди з розрахунку 1 мг/кг по преднізолону на 2 прийоми, до зникнення ознак активності хоріоретиніту або зниження вмісту білка в спинномозковій рідині.

Лікування гострого набутого токсоплазмозу у вагітних сприяє зниженню ризику природженого токсоплазмозу на 50–60%. Вагітним з гострим токсоплазмозом у перші 18 тиж гестації призначають спіраміцин у дозі 3 г/добу. Якщо плід залишається неінфікованим, спіраміцин призначають вагітній до пологів з метою зменшення трансплацентарної передачі токсоплазмозу. Якщо доведено, що плід інфікований, з 17-го тижня гестації і в подальшому вагітній призначають антитоксоплазмозні препарати до пологів за таким режимом дозування: доза насичення сульфадоксину/піриметаміну — 100 мг/добу протягом 2 днів, підтримувальна доза — 50 мг/добу. У перші 16 тиж вагітності препарат не застосовують внаслідок вираженої тератогенності. У початковій дозі 75 мг/кг 2 рази на добу (максимум 4 г/добу) протягом 2 днів, потім — 100 мг/кг 2 рази на добу (максимум 4 г/добу).

Лікування дитини з природженим токсоплазмозом проводять з моменту народження або встановлення діагнозу до досягнення дитиною віку 1 року. Доза насичення сульфадоксину/піриметаміну становить по піриметаміну 2 мг/кг на добу протягом 2 днів, потім — 1 мг/кг на добу протягом 2–6 міс, а потім цю дозу призначають тричі на тиждень. Якщо у дитини, народженої матір’ю з гострим токсоплазмозом, що виник в період вагітності, інфекцію не виявлено, антитоксоплазмозне лікування припиняють після повного обстеження дитини у віці 6 тиж. Дитину слід обстежувати на виявлення специфічних антитіл до досягнення віку 1 рік. Якщо під час подальшого спостереження у дитини за даними серологічного обстеження виявлено токсоплазмоз, необхідно негайно починати лікування і продовжувати його до досягнення дитиною віку 1 рік.

Для лікування природженого токсоплазмозу може бути використана наступна схема: протягом 6 тиж призначають сульфадоксин/піриметамін, фолієву кислоту, впродовж наступних 4 тиж — спіраміцин у дозі 100 мг/кг на добу. В подальшому чергують 4-тижневі курси сульфадоксину/піриметаміну і фолієвої кислоти з 6-тижневими курсами спіраміцину.

Лікування хворих з природженим токсоплазмозом дозволяє запобігти розвитку необоротних наслідків як при клінічно вираженому, так і безсимптомному перебігу токсоплазмозу.

Показання для призначення специфічної терапії новонародженим з природженим токсоплазмозом (Ремінг Д., Демодекс Г., 1990):

  1. Вірогідний природжений токсоплазмоз. Загальна тривалість специфічної терапії — 1 рік: протягом 4–6 тиж призначають комбінацію сульфадоксину/піриметаміну з одночасним прийомом 2 рази на тиждень фолієвої кислоти. Протягом року проводять 4 курси, які чергують з 1–1,5-місячними курсами терапії спіраміцином.
  2. Вірогідний природжений токсоплазмоз з підтвердженням активного запального процесу (хоріоретиніт, менінгіт чи менінгоенцефаліт, гепатит тощо). Рекомендується така сама схема в комбінації з глюкокортикостероїдами з розрахунку 2–3 мг/кг за преднізолоном.
  3. Субклінічний варіант природженого токсоплазмозу, тобто доведений серологічно. Призначають 6-тижневі курси терапії сульфадоксином/піриметаміном, які чергують з 4-тижневими курсами прийому спіраміцину; потім чергують 4-тижневі курси лікування цими препаратами протягом року для попередження формування віддалених проявів захворювання.
  4. Здорові діти без чітких серологічних доказів, але з доведеним фактом активного набутого токсоплазмозу у матері в період вагітності: 4-тижневий курс прийому сульфадоксину/піриметаміну, потім курс спіраміцину. Подальше лікування залежить від результатів серологічного обстеження.
  5. Здорові діти з позитивними результатами серологічних обстежень на токсоплазмоз: спіраміцин — протягом 1 міс, потім 4–6-тижневий курс лікування піриметаміном із сульфаніламідним препаратом. Подальше лікування залежить від результатів клінічних та інструментальних методів обстеження.

Дітям із скомпрометованою імунною системою, СНІДом проводять антитоксоплазмозну терапію протягом всього життя. Під час гострої фази токсоплазмозу їм призначають сульфадоксин/піриметамін або інший сульфаніламідний препарат (САП) з розрахунку 75 мг/кг 4 рази на день в комбінації з піриметаміном по 2 мг/кг, розділивши на 4 прийоми в перші 24 год (дорослим: сульфадоксин/піриметамін в дозі 50 мг всередину кожні 6 год у першу добу, потім 50 мг на день в комбінації з фолієвою кислотою по 15 мг/день). Альтернативна комбінація при непереносимості САП: сульфадоксин/піриметамін і фолієва кислота; кліндаміцин, сульфадоксин/піриметамін і фолієва кислота. Вторинну профілактику їм призначають через 4 тиж інтенсивної терапії з використанням сульфадоксину/піриметаміну в дозі 1 мг/кг із САП.

Слід зазначити, що препарати групи піриметаміну призначають в перші 2–3 дні з розрахунку 2 мг/кг на добу, розділивши добову дозу на 2 прийоми, потім — 1–1,5 мг/кг кожен день або 1 раз у 2–3 дні при тривалих курсах лікування.

Сульфадимезин чи інші САП призначають з розрахунку 50–100 мг/кг.

Відомо, що обидві групи препаратів пригнічують синтез фолієвої кислоти в організмі хворого, тому для попередження цієї побічної дії разом з антипротозойними препаратами рекомендується приймати фолієву кислоту або кальцію фолінат у вікових дозах. Препарати вживають впродовж усього періоду антипаразитарної терапії і ще 1 тиж після неї.

Спіраміцин призначають у дозі 150 000 МО/кг, розділивши її на 2–3 прийоми.

Для попередження побічної дії тривалої антибактеріальної терапії рекомендується призначати ністатин (100 мг/кг на 4 прийоми) або флуканозол (5 мг/кг 1 раз на тиждень). Після курсу лікування антибіотиками слід провести 3–4-тижневий курс терапії пробіотиками.

Для лікування природженого і набутого токсоплазмозу у дітей ми маємо досвід використання сульфадоксину і піриметаміну, які потенціюють дію один одного і для яких характерний відносно тривалий період напіввиведення. Препарат призначають дітям різного віку, починаючи з періоду новонародженості, з розрахунку 1,5 мг/кг за піриметаміном, розділивши добову дозу на 2 рази.

При гострому клінічно вираженому токсоплазмозі препарат застосовують впродовж 7–10 днів поспіль (доза насичення), потім 1 раз на тиждень в комбінації з фолієвою кислотою. При ураженні очей і ЦНС сульфадоксин + піриметамін комбінують з роваміцином.

При лікуванні природженого токсоплазмозу чергують застосування фансидару (6–8 тиж) і роваміцину (3–4 тиж). Дітям з природженим токсоплазмозом 3–4-ї групи (за Дж. Ремінгом) лікування проводять тільки за такою схемою: 10 днів триметоприм/сульфаметоксазол в/в, потім 10 днів метронідазол в/в у дозі 1–1,5 мл/кг 2 рази на добу, потім 1 ін’єкція сульфадоксину/піриметаміну. Тривалість лікування складає 1–1,5 року, перерва між курсами — 1–1,5 міс.

Відомо, що складові сульфадоксину/піриметаміну підлягають в організмі ацетилюванню, тому дозу препарату краще підбирати з урахуванням «феномену ацетилювання» (Bratton — Marshal).

При хронічному набутому токсоплазмозі рекомендують провести спочатку курс (2–4 тиж) антипротозойними засобами, що дозволяє знищити позаклітинні форми токсоплазм, а після ремісії — десенсибілізуючу терапію токсоплазміном, який є комплексом антигенів токсоплазм (виробник — Одеський завод медичних препаратів). Особливо обережно слід проводити десенсибілізуючу терапію токсоплазміном при очній формі токсоплазмозу. Її призначають лише в період ремісії, через 6 міс після ліквідації ознак загострення процесу на очному дні.

Патогенетична і симптоматична терапія токсоплазмозу включає застосування протигрибкових препаратів, еубіотиків, жовчогінних засобів та гепатопротекторів. Крім того, в патогенезі токсоплазмозу значну роль відіграє інфекційна алергія, що зумовлює застосування антигістамінних препаратів, особливо на початку лікування, коли відбувається розпад паразитів. Відомо, що при даній патології, особливо у дітей з природженим та хронічним токсоплазмозом, виявляють порушення гуморальної ланки імунітету і неспецифічної резистентності організму, а саме зниження рівня певних ІЛ та альфа-інтерферонів. З метою підвищення імунітету призначають адаптогени, вітаміни та препарати з імуномодулювальною та інтерфероностимулювальною дією, особливо такі, що здатні синтезувати як «ранні» (альфа-інтерферон), так і «пізні» (бета- і гамма-інтерферон), необхідні для усунення гострого і хронічного процесу.

Глюкокортикостероїди призначають лише при очному токсоплазмозі й ураженні ЦНС з метою усунення запалення і для кращого проникнення сульфадоксину/піриметаміну в тканину ока чи через гематоенцефалічний бар’єр. Паралельно призначають препарати з імуностимулювальним ефектом.

Для кращого проникнення етіотропних засобів до уражених тканин, особливо при хронічному токсоплазмозі, необхідно призначати поліферментні препарати.

Профілактика. Основу профілактики токсоплазмозу складають заходи, які спрямовані на обмеження поширення збудника в навколишньому середовищі і для профілактики індивідуального інфікування. Це контроль за популяцією диких котів і виключення із раціону домашніх котів сирого м’яса і субпродуктів.

Серонегативним вагітним не рекомендується вживати недостатньо термічно оброблені м’ясо, яйця, немиті фрукти, некип’ячене молоко. Слід постійно мити руки після роботи на городі, після контакту з кішками. Для дітей значну небезпеку становить пісок на дитячих майданчиках, тому після повернення додому слід ретельно вимити руки.

Профілактика ВТ полягає в активному виявленні жінок, які заразились токсоплазмозом в період вагітності, за допомогою повторних імунобіологічних обстежень, проведення пренатальної діагностики та призначення своєчасної етіотропної терапії, спрямованої на попередження передачі інфекції плоду.

Дата добавления: 11.06.2019 г. Версия для печати

Developed by Maxim Levchenko