Глава 12. Стрептококова інфекція

Міжнародні назви

Зміст

Стрептококова інфекція

Стрептококова інфекція — це група захворювань, які можуть спричинювати стрептококи різних серологічних груп, різні за клінічними проявами та спільні за епідеміологічними, патогенетичними, морфологічними та імунологічними закономірностями.

Етіологія. Стрептококи є збудниками однієї з найбільш поширених інфекцій в дитячому віці. Клінічні прояви цих захворювань досить різноманітні: від легких запальних процесів у ротоглотці, на шкірі, в підшкірній жировій клітковині до тяжких генералізованих форм, які перебігають за типом септицемії, септикопіємії. До групи стрептококових інфекцій належать і такі нозологічні форми, як скарлатина, бешиха, гломерулонефрит, остеомієліт, гнійний менінгіт та ін.

Стрептококи — грампозитивні мікроорганізми, які мають сферичну форму, належать до родини лактобацил. Залежно від здатності гемолізувати еритроцити стрептококи поділяють на β (повний гемоліз), α (частковий гемоліз) і γ (відсутність гемолізу).

Нельсон у 1981 р. створив найбільш повну класифікацію стрептококів. На підставі реакції преципітації було виділено 21 групу стрептококів, які розрізняються за карбогідратним компонентом їхньої оболонки. Кожна група позначається латинською літерою — A, B, C, D тощо.

З усіх перелічених груп стрептококів особливе положення займає група А, в яку входить S. pyogenes — β-гемолітичний стрептокок. Відомо 80 сероварів β-гемолітичного стрептокока, які визначаються в реакції аглютинації з відповідними сироватками імунізованих тварин.

Стрептококи продукують токсини, ферменти, гемолізини. Ідентифіковано 20 позаклітинних агентів, які виділяються гемолітичними стрептококами групи А. З них найбільше значення для клініки мають еритрогенні токсини (А, В і С). Стрептококовий токсин має 2 фракції — термолабільну і термостабільну. Термолабільна фракція еритрогенного токсину є найбільш важливим патогенним продуктом гемолітичного стрептокока при скарлатині. Крім токсичних властивостей стрептококи мають ферменти: стрептолізини (О і S), дифосфопіридиннуклеотидазу, стрептокіназу (А і В), дезоксирибонуклеазу (А, В, С і D), гіалуронідазу, протеїназу, ліпазу, естеразу тощо.

До складу клітинної стінки стрептококів групи А входять М-, Т- та R-протеїни, які мають антигенні властивості. Т-білок присутній в усіх штамах стрептококів, за цією ознакою проводиться типування стрептококів на групи. М-білок забезпечує фіксацію збудника в місці адгезії і зумовлює його вірулентність.

S. agalactiae (група В) має вуглеводний мембранний антиген, який дозволяє виділити його серотипи: Іa, Іb, II, III, IV, V та VI. Етіологічна структура ранньої інфекції у новонароджених пов’язана з серотипами I, II та III. Інфекції з пізнім початком спричинює штам ІІІ. Штам III має тропізм до мозкових оболонок і частою є причиною менінгіту у новонароджених, а серотип V виділяють частіше у новонароджених з неменінгеальною формою стрептококової інфекції В.

Eнтерококи на відміну від інших грампозитивних і каталазонегативних бактерій можуть витримувати нагрівання до 60 °C. Вони здатні рости в жовчі і гідролізують ескулін, що не типово для стрептококів інших груп. Eнтерококи мають декілька важливих факторів вірулентності, зокрема фактор адгезії та антимікробну стійкість. Схильність E. faecalis зумовлювати ендокардит у дорослих можна пояснити наявністю вуглеводів на поверхні бактерій, які сприяють адгезії до серцевих клапанів. Було встановлено, що E. faecalis стимулює синтез фібриногену, сприяючи утворенню вегетацій на тканинах серця. Інфекція сечових шляхів також може бути зумовлена адгезією ентерококів до ниркових епітеліоцитів. Антимікробна стійкість ентерококів забезпечує проліферацію в умовах антибіотикотерапії препаратом з широким спектром дії.

Подібно до інших стрептококів груп С і G є каталазонегативні і грампозитивні коки. Людські штами майже завжди є β-гемолітичними на кров’яному агарі вівці, хоча деякі штами негемолітичні. Групи С і G схожі на S. pyogenes на кров’яному агарі, що потребує біохімічних досліджень і серологічного обстеження для остаточної ідентифікації.

Стрептококи групи С поділяють на 4 види. Cеред них S. equisimilis частіше спричинює захворювання у людини, в той час як інші переважно уражають тварин. Група G представлена одним видом — S. canis.

Стрептококи груп С і G мають багато факторів вірулентності, схожих з S. pyogenes. Стрептококи обох груп продукують стрептолізин О і можуть стимулювати підвищення титру антистрептолізину О (ASO). Крім того, вони продукують деградативні ферменти, включаючи гіалуронідазу.

Штами групи G також продукують стрептолізин С і часто — deoxyribonuclease (DNAASE), яка є антигенно подібною до DNAASE B S. pyogenes. Крім того, стрептококи G виробляють білок М, який імунологічно подібний до такого S. pyogenes і може відповідати за казуїстичні випадки постінфекційного гломерулонефриту.

Гломерулонефрит після інфекції, зумовленої стрептококами групи С, також був описаний. Хоча ці штами не здатні виробляти М-протеїн, вони можуть продукувати ендострептозин, який може включатись у патогенез зумовленого S. pyogenes гломерулонефриту. Нещодавно встановлено, що причиною синдрому, подібного до токсичного шоку, були стрептококи групи С. Патогенез синдрому нез’ясований, оскільки, як відомо, стрептококи ні групи С, ні G не виробляють пірогенний екзотоксин.

S. pneumoniae відрізняється від інших α-стрептококів за ферментацією вуглеводів та розчинністю у жовчі. Поліцукридна капсула оточує клітинну стінку і відповідає за вірулентність, типоспецифічну ідентифікацію і антитілогенез. Крім капсульних антигенів пневмококи мають 3 соматичні антигени: типоспецифічний антиген М та 2 видоспецифічні антигени — С та R. На основі капсульних антигенів розрізняють 90 імунологічних різновидів пневмококів, але тільки незначна частина з них є вірулентними. У США частіше гострий середній отит у дітей зумовлюють типи: 19, 6, 23, 14, 3, 9, 11 та 18. В основному такі самі типи відповідні за бактеріємію і менінгіт. Переважання того чи іншого серотипу змінюється з часом та залежить від географічного положення; типи 2 і 25 — домінують як причина захворювань у Новій Гвінеї та Південній Африці. Всі домінуючі серотипи пневмококів представлені у комерційно доступних вакцинах, які містять 23 серотипи. Датська й Американська системи нумерації серотипів пневмококів дещо відрізняються, але частіше користуються датською системою. В Україні питання щодо питомої ваги тих чи інших типів пневмококів у виникненні патології у дітей знаходиться на стадії вивчення.

S. рneumoniae колонізує верхні дихальні шляхи і являє собою частину нормальної мікрофлори носоглотки здорових дітей. Збудник може інфікувати середнє вухо, пазухи носа і легені, а в подальшому потрапляти у кровотік і утворювати вогнища інфекції на мозкових оболонках та в інших органах. Типи пневмококів неоднаково вірулентні. Чималу роль відіграють склад та кількість капсульних поліцукридів. Штами, які продукують максимальну кількість поліцукридів, будуть, ймовірно, найбільш вірулентними. Потрапляючи у кровотік капсула пневмокока забезпечує захист мікроорганізму від фагоцитозу та класичної комплемент-опосередкованої бактерицидної дії.

У нормальному макроорганізмі бактерії, які досягають легень, звичайно знищуються альвеолярними макрофагами чи нейтрофільними гранулоцитами. Пневмонія розвивається в тому випадку, коли порушується цілість епітелію нижніх дихальних шляхів під впливом мікробіологічних причин (дія вірусів), хімічних речовин (алкоголь, кортикостероїди), механічних факторів (аспірація чи випіт рідини внаслідок порушень роботи серця). Бактеріальний кліренс затримується, призводячи до його реплікації та розвитку запалення.

Найбільш важливими факторами розвитку пневмококового захворювання у дітей є відсутність типоспецифічного гуморального імунітету до пневмококів, агресивні властивості серотипу, стан імунної реактивності організму дитини та наявність вірусної респіраторної інфекції.

Епідеміологія. Стрептококова інфекція належить до антропонозів. Джерелом інфекції є хвора людина та бактеріоносій. З епідеміологічної точки зору найбільш небезпечні стерті форми захворювання. Бактеріоносіїв інфекції, як правило, не виявляють і не ізолюють. Для дітей першого року життя джерелом інфекції можуть бути матері, у яких є запальні процеси молочних залоз, спричинені стрептококом групи А, або запальні процеси статевих органів, які зумовлені стрептококом групи В. Відомо, що стрептококи групи В входять до складу флори статевих органів жінки, можливе також їх знаходження у прямій кишці. Стрептококи групи В частіше виявляють у вагітних віком до 21 року. Новонароджені інфікуються стрептококом групи В вертикальним шляхом, висхідним чи під час пологів.

Передача збудника новонародженим підвищується за наявності у них факторів підвищеного ризику (затяжні або передчасні пологи, розрив амніотичного міхура). Частота передачі стрептокока В від матері до дитини складає 50% за наявності інфекції у неї. Зараження новонароджених можливе і після пологів внаслідок нозокоміальної інфекції.

Найбільша сприйнятливість до стрептококової інфекції, яка зумовлена стрептококами групи В, у недоношених дітей, оскільки у них трансплацентарна передача антистрептококових антитіл ще недостатня.

Стрептококи групи А постійно виявляються в ротоглотці здорових людей, проте лише у 15–20% з них вони можуть бути причиною захворювання. Показники захворюваності залежать від віку дитини, кліматичних умов, сезону, скупченості і частоти контактів людей.

Основний шлях передачі стрептококової інфекції групи А у дітей старшого віку — повітряно-краплинний. Інтенсивність поширення стрептокока значно зростає під час кашлю, чхання. Цьому також сприяють наявність пилу в повітрі, тісний і подовжений контакт із хворим. Можливий контактно-побутовий шлях зараження через іграшки, речі, предмети вжитку. Стрептококова інфекція також може передаватися через продукти харчуванння, головним чином молочні.

Найбільш низький показник захворюваності на стрептококову інфекцію групи А реєструється у дітей першого року життя, в крові яких циркулюють антитіла, які потрапили через плаценту з організму матері. Поступово він підвищується, досягаючи максимуму в 7–15 років. Стрептококову інфекцію нирок виявляють частіше у віці до 6 років, а стрептококовий фарингіт — у віці 6–12 років. На скарлатину діти першого року життя майже не хворіють, максимальну захворюваність відзначають у віці 3–8 років.

Eнтерококи — поширена флора травного тракту людей і тварин. Переважно зустрічається E. faecalis, який виявляють більше ніж у 90% дорослих людей, звичайно у високій концентрації (приблизно 107 колонієутворювальних одиниць на 1 г випорожнень). Майже у 50% новонароджених E. faecalis колонізуються до 1-го тижня життя. Колонізація E. faecium не така інтенсивна, проте вона збільшується з віком, і мікроорганізм виявляють приблизно у 25% дорослих. Травний тракт є основною локалізацією eнтерококів, але ці мікроорганізми також можуть виявлятися у секретах ротової порожнини, зубному нальоті, у верхніх дихальних шляхах, на шкірі, у піхві.

E. faecalis зумовлює 80–90% випадків інфекційних захворювань, які спричинені ентерококами, і частіше являють собою активацію місцевої флори пацієнта. Безпосередня передача від людини до людини не вважалась основним механізмом поширення ентерококів, хоча спалахи інфекції у відділеннях новонароджених та відділеннях інтенсивної терапії свідчать про можливість такого інфікування.

Безсимптомне фарингеальне носійство стрептококів груп C і G виявляють приблизно у 5% дітей. Шкіра, травний тракт, піхва також є місцями локалізації стрептококів цих груп. S. equisimilis може бути виділений з пупка у здорових новонароджених, але рідко стає причиною захворювань.

Приблизно в 1/3 здорових дітей з носоглотки та горла виділяють S. pneumoniae. Носійство деяких серотипів може тривати декілька місяців, особливо у дітей раннього віку.

Передача пневмококів відбувається повітряно-краплинним шляхом. Більшість випадків захворювання є епізодичними, проте описані епідемічні спалахи у закритих колективах. Заразність хворого знижується протягом 24 год після початку ефективної антибактеріальної терапії.

Рецидивуючий перебіг захворювання спостерігається у імуноскомпрометованих пацієнтів. Рецидивуючий пневмококовий менінгіт пов’язаний з вадами розвитку черепної коробки або травмами голови та нейрохірургічними операціями.

Серед імунокомпетентних дітей максимальну кількість хворих на пневмококову інфекцію складають діти у віці 2 роки. У немовлят, які знаходяться на грудному вигодовуванні, ризик розвитку пневмококової інфекції значно знижений.

В імуноскомпрометованих пацієнтів у всіх вікових групах відзначають високий рівень захворюваності на пневмококову інфекцію. Деякі імунодефіцитні стани призводять до підвищення частоти локальних та генералізованих пневмококових захворювань. Вони включають природжені та набуті імунодефіцити, такі, як агаммаглобулінемія, гіпогаммаглобулінемія, а також селективна нездатність відповідати на поліцукридні антигени; ВІЛ; порушення системи комплементу (C3–C9); природжена відсутність чи набута дисфункція або хірургічна ектомія селезінки (включаючи серпоподібно-клітинну анемію); злоякісні захворювання (хвороба Годжкіна); нефротичний синдром.

Чоловіки хворіють на пневмококові інфекції частіше. Відношення чоловіки і жінки при пневмококовій бактеріємії складає приблизно 3:2.

Природжена пневмококова інфекція зустрічається рідко, але ранній сепсис (у межах 24 год після народження) розвивається тоді, коли дитина інфікується під час проходження через родові шляхи. Типоспецифічні антитіла, пасивно передані від матері, захищають дитину протягом кількох перших місяців життя.

Частота захворюваності на пневмококові інфекції корелює зі зростанням захворюваності на ГРВІ, що найбільш типово для зимових та весняних місяців.

Патогенез

Розвиток інфекції частіше відбувається при попаданні на слизову оболонку носоглотки близько 20 млн стрептококів, після чого починається їх швидке розмноження. Рідше стрептокок проникає через ушкоджену шкіру, слизові оболонки статевих шляхів у породіль, травний тракт. Лейкоцити досить швидко накопичуються на слизовій оболонці, проте їх здатність до фагоцитозу не завжди виявляється достатньою. Гіалуронова кислота та М-протеїн стрептококів мають антифагоцитарну активність. Фагоцитовані стрептококи швидко гинуть, але іноді фагоцитоз залишається незавершеним, оскільки ліпополісахаридний комплекс їх стінок досить стійкий до дії ферментів лейкоцитів. Крім того, стрептококи виробляють дезоксирибонуклеазу і стрептолізини S і O. Ці речовини також виявляють лейкотоксичну дію. Руйнування лейкоцитів, еритроцитів і тканинних клітин призводить до запалення. Стрептокіназа активує плазміноген у вогнищі запалення, який діє на фібрин, забезпечуючи живильне середовище для росту бактерій. Продукція гіалуронідази забезпечує поширення інфекції.

Із первинного вогнища стрептокок легко проникає до лімфатичних вузлів, внаслідок чого розвивається лімфаденіт. Через слухову трубу стрептокок може потрапити в середнє вухо і зумовити отит, антрит, мастоїдит, синусит. Можлива гематогенна дисемінація інфекції з розвитком септикопіємії. При своєчасному лікуванні процес звичайно обмежується місцем інокуляції збудника.

Токсичний компонент патогенезу зумовлений дією токсичних компонентів стрептокока і, в першу чергу, дією еритрогенного токсину, який добре всмоктується. Цей токсин, окрім еритрогенної активності, зумовлює пірогенність, цитотоксичність, здатність пошкоджувати тканини, пригнічувати функцію ретикулоендотеліальної системи, імуносупресивність, мутагенність, вплив на проникність мембран клітин, підвищення чутливості організму до дії токсинів та антигенів. Токсин відповідає за виникнення висипу при скарлатині. Ця токсичність пов’язується з первинною токсичністю речовини. Шкірна реактивність — прояв повільної гіперчутливості, яка посилена первинною дією токсину.

Окрім того, токсин відіграє роль у розвитку ускладнень при стрептококовій інфекції. Отже, він модифікує чутливість хазяїна, внаслідок чого його органи і тканини стають високочутливими до ушкоджень різними агентами. Встановлено, що він здатен спричинювати некротичні ушкодження міокарда, гальмує міграцію макрофагів, пригнічує ранню вторинну імунну відповідь.

Однією з найбільш виражених властивостей токсину стрептокока є підвищення чутливості організму до дії різних токсинів, зокрема ендотоксинів грамнегативних мікробів. Стрептококова інфекція може призводити до гіперчутливості організму, на тлі якої при вторинному інфікуванні термостабільна фракція токсину зумовлює алергічні реакції. Алергізація організму при стрептококовій інфекції досягає максимуму на 2–3-му тижні хвороби. Вона сприяє підвищенню проникності судин, зниженню фагоцитарної активності, створює умови для виникнення запальних реакцій, зумовлює розвиток ускладнень при скарлатині.

При стрептоковій інфекції в організмі дитини виробляються два види імунітету: антитоксичний та антибактеріальний. Антитоксичний імунітет не має типоспецифічності, він однорідний для всіх стрептококів групи А. Особливістю антитоксичного імунітету є його стійкість і напруженість протягом всього життя людини. Враховуючи те, що еритрогенний екзотоксин стрептокока є основним патогенетичним ланцюгом скарлатини, а також особливості антитоксичного імунітету, можна дійти висновку, що скарлатиною хворіють один раз у житті. Антибактеріальний імунітет типоспецифічний, нестійкий, тому локальні стрептококові захворювання можуть повторюватися.

Клініка стрептококової інфекції групи А

При стрептококовій інфекції групи А виділяють локалізовані форми: ангіна, риніт, фарингіт, аденоїдит, отит, синусит, ларингіт, бронхіт, пневмонія, пієліт, нефрит. Проте ці захворювання рідко виникають первинно. Як правило, вони розвиваються на тлі ГРВІ та є його ускладненнями. Частим проявом стрептококової інфекції у дітей є стрептодермія, яка особливо легко виникає на тлі алергодерматозу. У новонароджених і дітей раннього віку можлива генералізація інфекції, виникають септикопіємія, гнійний менінгіт.

У дітей віком 1 рік стрептококову інфекцію групи А діагностують рідко, що зумовлено наявністю пасивного імунітету, який дитина отримує від матері. Тривалість такого імунітету складає 3–6 міс. Проте, якщо у вагітної стрептококова інфекція виникає безпосередньо перед пологами, то можливе зараження плода з розвитком септикопіємії та численними вогнищами ураження.

Органи дихання. Інкубаційний період складає 1–3 дні. Симптоми захворювання залежать від віку хворого. У дітей віком до 6 міс вони проявляються появою рідких, прозорих виділень із порожнини носа, анорексією, дратливістю. Температура тіла частіше субфебрильна. Зазначена симптоматика триває протягом 1 тиж, рідше — 2–4 тиж.

У дітей віком від 6 міс до 3 років стрептококоз характеризується субфебрильною температурою тіла, назофарингітом, шийним лімфаденітом. Виділення із порожнини носу можуть бути гнійними. Нерідко приєднуються ускладнення у вигляді отиту, синуситу. Тривалість захворювання становить 1–2 міс.

У дітей старшого віку захворювання характеризується симптомами гострого фарингіту чи тонзиліту. Часто відзначають підвищення температури тіла до 38–39 °С, блювання. Діти стають в’ялими, з’являються анорексія, головний біль, біль у животі. Мигдалики і слизова оболонка ротоглотки чітко гіперемійовані, вкриті гнійним нальотом. Гіперемія поширюється на піднебіння, воно набрякає, на ньому з’являються петехії. Часто відзначають шийний лімфаденіт і біль у горлі.

Стрептококова пневмонія спочатку проявляється інтерстиціальною пневмонією або бронхопневмонією. Згодом ділянки запалення збільшуються, зливаються і охоплюють частки легень. Запальний процес може набувати деструктивного характеру. Нерідко розвиваються плеврит та емпієма плеври. Хворі скаржаться на лихоманку, озноб, біль у грудях, кашель. Мокротиння гнійне, можливе кровохаркання. Тяжкі некротичні пневмонії при стрептококовій інфекції виявляють переважно у новонароджених та осіб із зниженою реактивністю.

Найбільш частою формою ураження шкіри при стрептококовій інфекції є піодермія (імпетиго). Захворювання починається з появи везикулярного висипу на шкірі. Вміст везикул швидко стає гнійним, а самі вони вкриваються товстими кірками. Хворі часто скаржаться на свербіння і біль. Нерідко збільшуються регіонарні лімфатичні вузли. Загальні порушення, як правило, відсутні.

Іноді може виникати бульозна форма стрептодермії. При цьому на шкірі з’являються пухирі округлої форми, які швидко ростуть по периферії, стають пласкими і ненапруженими. Покришки їх легко розриваються і утворюються ерозії з уривками пухиря по краях. Виникнення бульозної форми стрептодермії часто пов’язують з приєднанням стафілококової інфекції.

Бешиха — одна з форм стрептококової інфекції, яка характеризується серозно-ексудативними ураженнями шкіри і підшкірної жирової клітковини, що супроводжуються інтоксикацією, лімфангіїтом.

За характером запального процесу розрізняють бульозні та еритематозні форми бешихи. Захворювання починається гостро з ознобу, підвищення температури тіла. В ділянці локалізації процесу з’являється яскрава гіперемія спочатку у вигляді плями, яка швидко збільшується у розмірах. Краї фестончасті, щільні, відокремлені. Регіонарні лімфатичні вузли збільшені і болючі. Різко виражені симптоми інтоксикації. При бульозній формі бешихи на ділянках ураженої шкіри з’являються пухирі, наповнені серозно-гнійним ексудатом.

У новонароджених бешиха часто локалізується в ділянці пупка. Процес протягом 1–2 діб поширюється на нижні кінцівки, сідниці, спину. Гіперемія шкіри менш виражена, ніж у дорослих, валик нечіткий. Ступінь інтоксикації підвищується, розвивається септикопіємія. Летальність дуже висока.

Скарлатина

Перебіг скарлатини складається з 4 періодів: інкубаційного, початкового, періоду висипань і реконвалесценції.

Інкубаційний період триває від декількох годин до 7 діб.

Початковий період — це проміжок часу від початку захворювання до появи висипу, триває від декількох годин до 1–2 діб.

Основними симптомами цього періоду є інтоксикація та ангіна. Інтоксикація проявляється підвищенням температури тіла, головним болем, млявістю, блюванням, болем у горлі, відмежованою гіперемією слизової оболонки ротоглотки, енантемою на м’якому піднебінні.

Найбільш характерним симптомом скарлатини є висип. Звичайно при скарлатині екзантема дрібнокрапчаста і являє собою дрібні розеоли розміром 1–2 мм, що розташовані близько одна до одної. Висипання протягом декількох годин поширюється на шию, верхню частину грудей, потім на тулуб і кінцівки. Колір висипу в перший день яскраво-червоний, через 3–4 дні блідніє до слабо-рожевого. У частини хворих на 2–3-й день висип майже непомітний. Гіперемія шкіри, яка раніше була характерна для скарлатини, сьогодні може тривати 1–2 дні або її може не бути взагалі. Для скарлатини характерна локалізація висипу: згинальні поверхні кінцівок, передня і бокові поверхні шиї, бокові поверхні тулуба, живіт, внутрішня поверхня стегон, шкіра природних складок. На цих ділянках шкіри висип буває більш рясним, яскравішим і зберігається протягом більш тривалого часу. Нерідко при скарлатині на шкірі можуть з’являтися дрібні петехії. Іноді петехії утворюють геморагічні стрічки (симптом Пастіа), які можуть залишатися впродовж деякого часу після зникнення висипу і бути однією з додаткових ознак скарлатини в пізні строки.

Шкіра у більшості хворих стає сухою (особливо на бокових поверхнях тулуба і животі) внаслідок гіпертрофії волосяних фолікулів. Поряд з типовими висипаннями при скарлатині може бути дрібнопапульозний висип у вигляді дрібних рожевого кольору папул або міліарний, який має вигляд дрібних пухирців, що локалізуються переважно на животі і внутрішній поверхні стегон.

Для скарлатини характерний білий дермографізм. У перші 3–4 доби захворювання має довгий прихований період і короткий явний, а через 4–5 днів — короткий прихований і довгий явний період.

У гострий період скарлатини обличчя хворого має типовий вигляд. Цей симптом називається маскою Філатова. Блідість носо-губного трикутника у хворих на скарлатину підкреслюється рум’янцем щік і малиновим кольором губ. На 2–3-му тижні хвороби починається лущення шкіри. Типовим для скарлатини є пластинчасте лущення, яке починається з долоней і підошов. Воно з’являється у вигляді тріщинок шкіри біля країв нігтів і в подальшому поширюється на кінчики пальців, на долоні чи підошви. На кінцівках шкіра відшаровується пластами, на тулубі — крупними лусками.

Постійним симптомом скарлатини є ангіна. Гіперемія слизової оболонки ротоглотки має характерний вигляд: її верхня межа проходить по передніх піднебінних дужках у основи язичка — відмежована гіперемія. У деяких хворих над лінією гіперемії з’являється енантема у вигляді точкових крововиливів.

Ангіна при скарлатині може бути катаральною, фолікулярною, лакунарною і некротичною і, як правило, супроводжується болем у горлі. Регіонарний лімфаденіт є менш постійною ознакою, ніж ангіна.

Досить типовими при скарлатині є зміни язика. В перший день захворювання він обкладений білим нальотом, з 2-го до 4–5-го дня поступово очищується від нальоту, а на звільненій його поверхні, яка стає яскраво-малинового кольору, проступають збільшені сосочки. В наступні дні малиновий колір язика поступово блідніє, але ще протягом 2–3 тиж у хворого зберігаються сосочки. Гіперемія в ротоглотці звичайно згасає до 6-го дня, регіонарний лімфаденіт зникає до 4–5-го дня хвороби. Зміни з боку шкіри зникають з певною закономірністю: спочатку згасає гіперемійований фон, колір висипу стає менш вираженим, далі майже повністю зникає на спині, грудях, але залишається ще досить рясним у місцях його типової локалізації. Гіперемія обличчя починає зникати з 2–3-го дня хвороби, проте блідість носогубного трикутника може залишатися до 6–7-го дня. Симптом Пастіа зникає в кінці 1-го — на початку 2-го тижня.

При скарлатині характерними є зміни з боку серцево-судинної системи. У початковий період відзначають прискорення пульсу, підвищення артеріального тиску. Через 4–5 днів пульс уповільнюється, нерідко виникає аритмія, знижується артеріальний тиск, розширюються межі серця, з’являється систолічний шум на верхівці, вислуховується акцент або розщеплення ІІ тону на легеневій артерії. Ці зміни зумовлені в першу чергу порушенням балансу у вегетативній нервовій системі, а не безпосереднім ураженням серця. Зміни з боку серцево-судинної системи вперше були описані Н.Ф. Філатовим і отримали назву «скарлатинозне серце».

Скарлатина у дітей першого року життя

Діти цієї вікової групи хворіють на скарлатину рідко, а у віці до 3 міс взагалі не хворіють. Це пов’язано з тим, що більшість дітей отримують антитоксичний імунітет від матері. Проте за відсутності антитоксичних антитіл у дітей першого року життя може виникнути скарлатина. Її особливостями є незначна вираженість токсичного синдрому, як правило, катаральна ангіна, нерясний висип, який може бути і на незміненій шкірі. Рідко бувають «малиновий язик», лущення. Атиповість перебігу скарлатини у дітей даної групи зумовлена ще й тим, що у них недорозвинені піднебінні мигдалики. Вхідними воротами для стрептокока у дітей можуть бути глоточний мигдалик, слизові оболонки верхніх дихальних шляхів. Захворювання у них може починатися з риніту, назофарингіту, пневмонії.

Проте стертий перебіг захворювання не завжди свідчить про гладкість. У дітей цього віку не вдається локалізувати інфекцію, і захворювання може набувати септичного перебігу, часто розвиваються септичні ускладнення. Може виникати септикопіємія з гнійними вогнищами. Особливо небезпечним є ускладнення скарлатини ГРВІ, оскільки зростає ризик виникнення ускладнень.

Ускладнення скарлатини. Ускладнення при скарлатині можна поділити на ранні та пізні, а залежно від фази патогенезу — на токсичні, септичні та алергічні.

У ранні терміни захворювання виникають токсичні ускладнення. Їх виявляють тільки при тяжких токсичних формах скарлатини, які на сьогодні майже не зустрічаються.

Септичні та алергічні ускладнення частіше виникають на 2–3-му тижні. Найбільш частим септичним ускладненням скарлатини є лімфаденіт. Він може бути простим, гнійним або ускладнитися аденофлегмоною. Крім того, до септичних ускладнень скарлатини належать отит, мастоїдит, синусит, синовіт, рідше — септичний ендокардит, гнійний менінгіт, абсцес мозку.

До алергічних ускладнень відносять міокардит, нефрит, синовіт, лімфаденіт.

Слід пам’ятати, що ускладнення можуть виникати при різних формах скарлатини, в тому числі і при легких.

Стрептококова інфекція групи В

У 35–55% новонароджених стрептококова інфекція групи В може проявлятися в перші години після пологів у вигляді респіраторного дистрес-синдрому. Через декілька днів після зараження інфекція маніфестує у вигляді гнійного менінгіту (5–15%) чи септицемії (25–40%). Летальність при цьому досягає 20%.

У детей віком від 10 днів до 3 міс стрептококова інфекція, спричинена стрептококом групи В, проявляється у вигляді гнійного менінгіту (30–40%), септицемії (40–50%), остеоартриту (5–10%). Крім того, можуть виникати остеомієліт, аденіт, інфекція сечових шляхів, середній отит, ендокардит, некротичний фасциїт.

У дітей, хворих на СНІД, стрептокок групи В може зумовлювати септикопіємію, у жінок — ураження урогенітального тракту, сепсис породіль, ендометрит.

Ентерококози

Більшість випадків інфекційних захворювань, спричинених ентерококами, діагностують в осіб з порушенням фізіологічних бар’єрів (травний тракт, шкіра, сечові шляхи). Серед інших факторів, які сприяють захворюванню, тривалі госпіталізація і застосування антибіотиків, скомпрометованість імунної системи. У новонароджених ці мікроорганізми частіше спричинюють сепсис, а у дітей старшого віку і дорослих – розвиток бактеріємії, внутрішньочеревних абсцесів, інфекції сечових шляхів.

Eнтерококи зумовлюють до 10% всіх випадків бактеріємії та сепсису у новонароджених. Частота eнтерококового сепсису зростає з року в рік і свідчить про спорадичне госпітальне поширення цієї інфекції. Більшість випадків сепсису зумовлено E. faecalis. Захворювання, які спричинені E. faecium, виявляють рідко, але були відзначені спалахи інфекції серед новонароджених.

Існують 2 варіанти eнтерококового сепсису у новонароджених. Захворювання з раннім початком (впродовж 7 днів після народження) подібне до ранньої септицемії, що зумовлена стрептококами В, але має більш легкий перебіг. Інфекцію з раннім початком відзначають переважно у здорових доношених новонароджених. Інфекцію з пізнім початком (після 7-го дня життя) частіше виявляють за наявності факторів ризику: глибока недоношеність, наявність внутрішньосудинного катетера, некротичний ентероколіт, проведення хірургічних втручань. При цій формі перебіг захворювання більш тяжкий, спостерігаються апное, брадикардія, порушення дихальної функції. Крім того, можна виявити фокальні прояви інфекції. Смертність при сепсисі з раннім початком становить близько 6%, з пізнім — близько 15% і зумовлена частіше розвитком некротичного ентероколіту.

Eнтерококи — рідка причина менінгіту. У новонароджених, зокрема, менінгіт звичайно є ускладненням септицемії. Крім того, можливе поширення інфекції через дефект невральної трубки, нейроентеральні кісти, шлуночковий шунт при гідроцефалії, а також під час підоболонкових ін’єкцій.

Ентерококова бактеріємія у дітей старшого віку частіше виникає як наслідок госпітального інфікування. Розвитку інфекції сприяють наявність центрального венозного катетера, виконання операції на травному тракті, імунодефіцитні стани, серцево-судинні захворювання.

Ризик «домашнього» інфікування дітей молодше 1 року нижче, ніж при «госпітальному» інфікуванні. Як і у дорослих, у дітей досить часто відзначають полімікробну бактеріємію.

Eнтерококи у дітей рідко бувають причиною інфекцій сечових шляхів, проте вони майже у 15% випадків зумовлюють нозокоміальні інфекції цих органів. Наявність сечового катетера — основний фактор ризику виникнення госпітальних інфекцій сечових шляхів. Eнтерококи також можуть спричинювати внутрішньочеревні абсцеси при перфорації кишечнику. На відміну від дорослих, у яких ентерококи стають причиною близько 15% усіх ендокардитів, у дітей вони рідко уражають серце.

Стрептококова інфекція груп С та G

Спектр захворювань, розвиток яких зумовлюють стрептококи груп С та G, такий самий, як і у S. pyogenes. У дітей вони частіше спричинюють інфекції дихальних шляхів, зокрема фарингіт. Справжню частоту стрептококового С і G фарингіту визначити важко, оскільки відбувається асимптоматична колонізація мікробами. Однак існують докази їх ролі в етіології фарингіту. Клініка фарингіту при інфекціях, спричинених стрептококами груп С, G та S. pyogenes, однакова.

Описані випадки пневмонії, яка спричинена стрептококами групи С. При цьому відзначають деструкцію тканини легенів, як правило, відбувається формування абсцесу, емпіеми і розвиток бактеріємії. Незважаючи на масивну антибактеріальну терапію, зворотний розвиток запального процесу відбувається повільно, відзначається лихоманка тривалістю понад 7 днів. Серед інших захворювань при стрептококовій інфекції С описані випадки епіглотиту і синуситу.

Стрептококи груп С та G можуть також уражати шкіру та м’які тканини. Вони також можуть бути причиною розвитку інфекцій кістково-м’язової системи, зокрема гнійного артриту, переважно у дорослих з тривалим перебігом захворювання. Є поодинокі повідомлення про випадки артритів у дітей. Рідко ці мікроорганізми спричинюють сепсис у новонароджених. Стрептококи групи G можуть бути етіологічним чинником у 2,2% випадків неонатальної інфекції. Як і при стрептококовій інфекції групи В, фактором ризику є недоношеність. Клінічна картина може не відрізнятись від інфекції, спричиненої стрептококами В з раннім початком, і включає респіраторний дистрес-синдром, гіпотензію, асфіксію, брадикардію, ДВЗ-синдром. Як правило, при цьому виявляють материнську інфекцію.

Ендокардит, бактеріємія, інфекції ЦНС (особливо мозковий абсцес) можуть бути зумовлені стрептококами груп С і G і звичайно розвиваються у дітей з імунним дефіцитом. Мозковий абсцес може бути ускладненням синуситу і у здорових дітей.

Стрептококи груп С і G також у поодиноких випадках можуть бути причиною постінфекційного гломерулонефриту та реактивного артриту.

Пневмококова інфекція

До найбільш частих захворювань, які спричинені пневмококами, належать: гострий середній отит, бронхіт, пневмонія, бактеріємія, менінгіт, синусит, кон’юнктивіт. При цих захворюваннях пневмокок є провідним етіологічним фактором. Рідше пневмокок є причиною інфекцій м’яких тканин, щічного та періорбітального панікуліту, еризипелоїду, глоситу, абсцесів, а також гнійного артриту, остеомієліту, первинного перитоніту, сальпінгіту, ендокардиту.

Клінічні прояви пневмококової інфекції такі самі, як і при інших гнійних захворюваннях. Ураженню дихальних шляхів пневмококом передує ГРВІ. Пневмококова пневмонія характеризується раптовим початком, ознобом, підвищеною температурою тіла, болем у грудях, головним болем, задишкою, слабістю, виділенням мокротиння, яке має іржавий колір. Рентгенологічні і фізикальні дані свідчать про ущільнення частки легені. Спектр клінічних проявів у дітей різного віку широкий і включає помірно виражені неспецифічні респіраторні прояви, при яких кашель на початку захворювання може бути відсутнім. У дітей раннього віку лихоманка, блювання, здуття та біль у животі можуть превалювати і нагадувати клінічну картину апендициту. У пацієнтів з ураженням верхньої правої частки легені іноді відзначають ригідність потиличних м’язів, що може симулювати менінгіт.

Найбільш характерною рентгенологічною ознакою пневмококової пневмонії є ущільнення частки легені, але у дітей раннього віку частіше виникає бронхопневмонія з хаотичними вогнищами ущільнення. При рентгенологічному дослідженні також можуть виявлятися плевральний ексудат, пневматоцеле, абсцес легені.

Пневмококова бактеріємія у пацієнтів із серпоподібно-клітинною анемією, природженою аспленією (або після спленектомії), із СНІДом звичайно характеризується швидкопрогресуючим перебігом у вигляді фульмінантних форм з гострим початком, прогресуючим ДВЗ-синдромом і може закінчитися летально протягом 24–48 год, що нагадує синдром Уотерхауса — Фрідеріхсена. S. pneumoniae спричинює розвиток більшості інфекцій у пацієнтів після спленектомії.

Описане кістозне ураження ясен у дітей з пневмококовою бактеріємією. Рідко як ускладнення пневмококової інфекції розвивається гемолітико-уремічний синдром і гострий некроз скелетних м’язів.

Лікування

Антибактеріальна терапія показана при всіх формах скарлатини. Це обумовлено тим, що навіть при легкій формі захворювання можливе виникнення ускладнень. Рання антибіотикотерапія дозволяє зменшити бактерійне навантаження на організм дитини і, таким чином, уникнути ризику виникнення ускладнень. Препаратами першого ряду при легких і середньотяжких формах стрептококової інфекції групи А є пероральні форми пеніцилінів та макроліди. При тяжких формах захворювання можуть бути використані цефалоспорини І–ІІ поколінь, кліндаміцин, ванкоміцин. Курс антибіотикотерапії при скарлатині складає 10–14 днів. Пізні ускладнення та метатонзилярні захворювання при скарлатині можуть бути зумовлені коротким курсом антибіотикотерапії чи реінфекцією.

Хворому на скарлатину на 3, 7, 14-й день хвороби необхідно зробити загальний аналіз сечі, на 7–14-й день — загальний аналіз крові, на 14-й день — мазок із зіва на стрептокок. За показаннями призначають ЕКГ, консультацію кардіолога, нефролога, отоларинголога.

До складу стартової терапії у разі підозри на стрептококову інфекцію групи В слід включати бензилпеніцилін чи ампіцилін в комбінації з гентаміцином. Цей режим перекриває широкий спектр неонатальниих патогенів і ця комбінація синергічна in vitro та in vivo для лізису стрептококів групи В. Доза ампіциліну при менінгіті складає 300 мг/кг, гентаміцину — 5–7 мг/кг. При всіх інших формах інфекції доза ампіциліну складає 150 мг/кг. Доза бензилпеніциліну при менінгіті — 400 000–500 000 ОД/кг, при іншій локалізації інфекції — 200 000–300 000 ОД/кг. Тривалість антибіотикотерапії — 14–28 днів. Альтернативною терапією стрептококової інфекції групи В може бути призначення цефалоспоринів І–ІІ поколінь, ванкоміцину, іміпенему.

За умови нормального імунного статусу у хворого з нетяжкими локалізованими інфекціями, які спричинені ентерококами, для етіотропної терапії можна використовувати тільки ампіцилін. За наявності у ентерококів бета-лактамазної активності застосовують антибіотики, які містять інгібітори бета-лактамаз (клавуланова кислота чи сульбактам). Більшість штамів чутливі до нітрофуранів і ці препарати можуть бути альтернативою ампіциліну у лікуванні хворих з неускладненими інфекціями сечових шляхів.

При генералізованих інфекціях, включаючи неонатальний сепсис, ендокардит, менінгіт, для стартової терапії звичайно призначають комбінацію ампіциліну з аміноглікозидами. Ванкоміцин також можна використовувати як етіотропний засіб при ентерококозах, але його також необхідно призначати разом з аміноглікозидами, оскільки він діє тільки бактеріостатично. Лікування інфекцій, зумовлених штамами з високою резистентністю до аміноглікозидів, утруднене через неможливість досягнення бактерицидної дії ванкоміцину. Внаслідок цього, навіть після тривалої терапії, може розвинутись рецидив інфекції, зокрема ендокардит. У цих випадках слід призначати бензилпеніцилін у високих дозах (до 500 000–700 000 ОД/кг). У випадках, коли бактеріємія пов’язана з наявністю катетера, необхідно видалити катетер. Описано випадок, коли у новонародженого бактеріємія тривала, доки не було видалено катетер. У пацієнтів з ендокардитом, зумовленим резистентними до аміноглікозидів штамами, може виникнути необхідність заміни клапанів.

При легких та середньотяжких пневмококових інфекціях, включаючи гострий середній отит, лікування можно проводити пероральними формами бензилпеніциліну, амоксациліну, цефалоспоринів І–ІІ поколінь, еритроміцином чи іншими макролідами. Aмоксицилін (в дозі 40 мг/кг в 3 прийоми на день протягом 10 днів) на сьогодні залишається препаратом вибору у пневмококовій інфекції в амбулаторних умовах.

Для лікування пневмококового менінгіту застосовують цефтриаксон в дозі 100 мг/кг на добу в 2 прийоми, цефотаксим — 200–400 мг/кг у 3–4 введення, ванкоміцин — 60 мг/кг на добу у 4 введення, бензилпеніцилін 250 000 ОД/ кг у 4–6 введень. Тривалість терапії — не менше 14 днів. За відсутності позитивної динаміки або якщо штам пневмокока стійкий до антибіотиків, необхідно провести дослідження спинномозкової рідини протягом 48 год для визначення ефективності терапії.

При тяжких формах пневмококової інфекції рекомендоване застосування амоксициліну/кислоти клавуланової, ампіциліну/сульбактаму, цефалоспоринів ІІ–ІV поколінь в комбінації з аміноглікозидами, а також лінкоміцину, кліндаміцину, іміпінему, рифампіцину.

Профілактика

Специфічної профілактики стрептококової інфекції групи А на сьогодні не існує. Хворого із стрептококовою інфекцією групи А необхідно ізолювати в окрему кімнату, виділити для нього окремий посуд, рушник, іграшки тощо. Людина, яка доглядає за дитиною, має носити маску і окремий халат. У приміщенні, де знаходиться хворий, кожного дня слід здійснювати вологе прибирання, провітрювання, ультрафіолетове опромінювання. Для профілактики реінфекції в лікарнях практикується одночасне заповнення палат і попередження контакту між хворими, які тільки поступили, та реконвалесцентами.

Відвідування дитячого колективу дитиною, яка перехворіла на скарлатину, допускається на 21-й день від початку захворювання. В дитячих колективах карантин при скарлатині складає 7 днів від моменту ізоляції джерела інфекції.

Для профілактики стрептококової інфекції групи В у новонароджених запропонована хіміопрофілактика. За рекомендаціями Американської Академії Педіатрії і Американського Коледжу Акушерства і Гінекології показано інтранатальне застосування ампіциліну для профілактики раннього стрептококового сепсису у новонароджених. Хіміопрофілактику проводять вагітним, які належать до групи ризику передачі стрептококової інфекції групи В дитині (носії стрептококів В від 26-го до 28-го тижня вагітності, пологи у носііїв стрептококів до 37-го тижня вагітності, безводний період у носіїв стрептококів В більше 12 год, підвищення температури тіла під час пологів вище 38 °С).

Усім жінкам, які в минулому народили дитину із стрептококовою інфекцією В, або в яких діагностували стрептококову бактеріурію в період вагітності, також слід призначати хіміопрофілактику: внутрішньовенно ампіцилін по 2 г до пологів і далі по 1 г кожні 4 год в період пологів чи внутрішньовенно бензилпеніцилін: 5 000 000 МО до пологів, потім 2 500 000 МО кожні 4 год в період пологів. Жінкам з алергією до пеніцилінів призначають внутрішньовенно кліндаміцин чи еритроміцин. Профілактика більш ефективна, якщо її починають раніше ніж за 4 год до пологів.

Новонародженим із групи ризику без клінічних проявів захворювання показані чотири дози ампіциліну по 50 мг/кг кожні 12 год протягом доби після народження.

Основними напрямками профілактики ентерококової інфекції є раннє видалення судинних і сечових катетерів, хірургічне оброблення некротизованих тканин ран. Ізоляція показана госпіталізованим пацієнтам, які заражені штамами ентерококів з високою резистентністю до аміноглікозидів чи ванкоміцину.

Для профілактики пневмококової інфекції запропонована вакцина, яка спричинює типоспецифічну гуморальну імунну відповідь у дорослих і дітей старших 5 років, але враховуючи те, що майже 80% пневмококових захворювань діагностують у дітей у віці до 2 років, цінність цієї вакцини обмежена.

Ефективність доступної на сьогодні пневмококової вакцини з попередження тяжких пневмококових інфекцій підтверджена в імунокомпетентних хворих, зокрема у людей похилого віку, пацієнтів з хронічною патологією (легенева та кардіальна патологія, цукровий діабет), схильних до захворювання пневмококовою інфекцією. У цих дослідженнях ефективність противакцинних штамів складала 61–75%.

Для попередження інвазивної пневмококової інфекції у дітей з імунодефіцитними станами рекомендується щоденна антимікробна профілактика з пероральним введенням феноксиметилпеніциліну або бензилпеніциліну (по 125 мг 2 рази на день щоденно для дітей молодше 5 років; по 250 мг 2 рази на день щоденно для дітей 5 років і старше). Вік, в якому профілактика може бути відмінена, не визначено. Деякі експерти рекомендують проводити профілактику протягом дитинства та раннього дорослого віку у пацієнтів з високим ступенем ризику виникнення інфекції.

При спалахах пневмококової інфекції у закритих дитячих колективах рекомендована профілактика пероральними препаратами пеніцилінів чи еритроміцину.

Для госпіталізованих пацієнтів з пневмококовою інфекцією спеціальні запобіжні заходи не проводять.

Дата добавления: 11.06.2019 г. Версия для печати

Developed by Maxim Levchenko