Глава 20. Хламідіози

Міжнародні назви

Зміст

Хламідіози

Хламідіози — група антропозоонозних інфекційних захворювань, які спричинюють хламідії, облігатні мікроорганізми, що здатні до внутрішньоклітинного паразитизму, і характеризуються поліморфною клінічною симптоматикою.

Основи вивчення хламідіозів були закладені у 1907 р. Л. Гальберштедтером та С. Провачеком, які знайшли цитоплазматичні включення у зскрібках епітелію слизової оболонки кон’юнктиви у хворих на трахому. Раніше їх називали гальпровіями, бедсоніями, міягаванелами, а з 1 січня 1980 р. відповідно до рішення Міжнародної Асоціації Мікробіологічних Спілок ці мікроорганізми одержали родову назву Chlamydia.

За даними ВООЗ, у світі хламідіями інфіковано до 1 млрд людей. У США щорічно реєструється близько 4 млн нових хворих на хламідіоз, майже у 100 тис. немовлят розвиваються маніфестні форми захворювання. Описані випадки внутрішньоутробного інфікування плода та його антенатальної загибелі. Мертвонародженість у цій групі досягає 15%, а перинатальна смертність — 35%. Витрати на лікування інфікованих хламідіями досягають у США 25 млрд доларів на рік.

На жаль, діагноз хламідійної інфекції не завжди встановлюють своєчасно, що в подальшому сприяє формуванню латентної або персистуючої інфекції, розвитку вторинного імунодефіциту та аутоімунних захворювань.

Етіологія. Збудники хламідійних інфекцій належать до родини Chlamidiaceae, роду Сhlаmуdіа. У межах цього роду виділяють 4 різновиди хламідій: Chl. trachomatis (відкрита у 1907 р.) — основний збудник урогенітальних хламідіозів, трахоми, кон’юнктивітів і пневмоній у немовлят; Chl. psittaci (відкрита у 1930 р.) — спричинює орнітоз, пневмонії, менінгоенцефаліти; Chl. pneumoniae (відкрита у 1965 р.) — зумовлює розвиток бронхіту і пневмонії; Сhl. pecorum (відкрита у 1993 р.) — патогенність для людини не встановлена.

Хламідії чутливі до ультрафіолетового опромінювання, високої температури, 70% розчину етанолу, 0,5% розчину калію перманганату, 25% розчину перекису водню, до антибіотиків тетрациклінового ряду, хлорамфеніколу, аміноглікозидів, макролідів. У навколишньому середовищі вони зберігаються протягом кількох діб.

Хламідії мають клітинну стінку, схожу з такою грамнегативних мікроорганізмів, містять РНК та ДНК, розмножуються бінарним діленням. Але хламідії не здатні рости в неживих бактеріологічних середовищах і не можуть синтезувати власну АТФ, тому повністю залежать від енергоресурсу клітини хазяїна.

Хламідії не входять до складу нормальної мікрофлори, тому їх виявлення свідчить про наявність інфекційного процесу і, незважаючи на відсутність клінічних симптомів захворювання, — про тимчасову рівновагу між паразитом і організмом людини в умовах, що обмежують розмноження патогенного мікроорганізму, але не перешкоджають йому. Хламідії мають вигляд дрібних грамнегативних коків. Це облігатні внутрішньоклітинні паразити з особливим циклом розвитку, що включає дві різні за морфологією та біологічними властивостями форми існування мікроорганізму, які мають назви «елементарне» і «ретикулярне» тільця.

Елементарне тільце — це високоінфекційна форма збудника, яка пристосована до позаклітинного існування. Ретикулярне тільце — форма внутрішньоклітинного існування мікроорганізму, малостійка поза клітинами хазяїна, метаболічно активна, відповідає за репродукцію хламідій. Елементарне тільце прикріплюється до поверхні клітини-мішені і потрапляє до неї за допомогою фагоцитозу. У початковій стадії інфікування елементарне тільце стає ретикулярним, збільшується в розмірі і починає ділитися. Початкова фаза циклу розвитку триває 18–24 год, після чого ретикулярні тільця реорганізуються в елементарні тільця, а потім звільняються з фагосоми та інфікують інші клітини. При цьому мембрана включення розривається і цілість клітини порушується. Клітина хазяїна гине, а елементарні тільця, що утворилися при цьому, проникають у нові клітини. Час, необхідний для повного циклу його розвитку, коливається від 24 до 48 год. У випадку виникнення несприятливих для хламідії метаболічних умов цей процес може тривати довше.

Хламідії вивільняються з інфікованої клітини через вузький ободок цитоплазми. При цьому клітина може зберігати життєздатність, чим можна пояснити безсимптомність перебігу хламідійної інфекції. У процесі еволюції хламідії пристосувалися до використання для існування і розвитку не тільки епітеліальних клітин, але й клітин імунної системи, зокрема, незрілих макрофагів, що нерідко призводить до генералізації запального процесу.

Тривала персистенція хламідій в організмі сприяє переходу захворювання переважно у субклінічні форми. Встановлено, що у 90% людей, інфікованих Chl. pneumoniae, клінічні симптоми інфекції незначно виражені або відсутні. Це позв’язано з тим, що при хронічному хламідіозі захисні тригерні переключення імунної системи людини неефективні. Затяжному і рецидивному перебігу запального процесу сприяє і те, що в оточенні дитини, як правило, є носії даного інфекційного агента і це створює умови для реінфікування та імуносупресії. Тому діти часто і довго хворіють.

Епідеміологія. Хламідіоз — антропозоонозна інфекція. Хламідії виявлені у свійських та диких тварин (кішок, собак, щурів, зайців, ондатр, мавп тощо), у птахів. Усі вони, а також хвора або інфікована людина можуть бути джерелом інфекції. Основні шляхи зараження:

  • статевий (Chlamydia trachomatis);
  • повітряно-краплинний (Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae);
  • трансплацентарний (через плаценту, переважно Chlamydia trachomatis);
  • контактний (під час проходження плода через родові шляхи — Chlamydia trachomatis).

Інфікування хламідіями може відбуватися антенатально і під час пологів, що залежить від локалізації та вираженості хламідійного запального процесу у жінки. У разі локалізації хламідій в ділянці шийки матки зараження плода відбувається інтранатально, а при ураженні труб, ендометрію, децидуальної оболонки хоріона і плодової оболонки — антенатально, в результаті аспірації навколоплідних вод і потрапляння збудника на слизові оболонки кон’юнктиви, дихальних шляхів, вульви, сечовипускального каналу або прямої кишки. Хламідії можуть уражати плаценту і оболонки, зумовлювати утворення імунних комплексів, що сприяє розвитку плацентарної недостатності, затримці розвитку і гіпотрофії плода, розвитку внутрішньоутробної хламідійної інфекції у вигляді генералізованої інфекції, менінгоенцефаліту, внутрішньоутробної пневмонії (у 20%), синдрому дихальних розладів, гастроентеропатії, кон’юнктивіту (у 40–45%), вульвовагініту у дівчат, локальних проявів інфекції (везикульоз, омфаліт, риніт).

Близько у 50–75% дітей, народжених інфікованими матерями, уражаються один або декілька органів, включаючи легені, кон’юнктиву, носоглотку, пряму кишку й піхву. Персистенцію хламідій впродовж першого року з максимальною частотою у дітей до 6-місячного віку спостерігають у 55% доношених і у 75% недоношених дітей, при цьому можливе виділення збудника з матеріалу, взятого із задньої стінки глотки і вульви. Як правило, у немовлят перебіг хламідійної інфекції у прямій кишці й піхві безсимптомний. Субклінічний перебіг інфекції виявлено у 15% дітей, народжених матерями з хламідійною інфекцією. При народженні шляхом кесарева розтину захворювання у дитини трапляється рідко і звичайно відбувається у випадку передчасного розриву амніотичної мембрани.

Іншим шляхом зараження хламідійною інфекцією є побутовий (при користуванні спільними предметами туалету, білизною тощо). Сьогодні в літературі з’явився термін «сімейний хламідіоз». Інфікованість хламідіями підвищується з віком дитини, що, можливо, пов’язано з розширенням побутових контактів, а також з нейроендокринною перебудовою організму в пре- і пубертатний період.

Групою ризику у відношенні хламідійної інфекції є сексуально активні підлітки. Цьому сприяють зміни у сексуальній поведінці, що спостерігаються останнім часом: ранній початок статевого життя, часта зміна партнерів тощо. Генітальний хламідіоз проявляється хронічними запальними захворюваннями урогенітального тракту, безплідністю (у 60% випадків) у дівчаток, невиношуванням вагітності. Велику роль хламідійна інфекція відіграє в розвитку фонових передракових захворювань шийки матки. Незважаючи на малосимптомний перебіг, тривалий запальний процес при персистенції хламідій призводить до розвитку аутоімунних порушень в організмі та рубцевих змін у тканинах.

Chlamydia pneumoniae, збудник антропонозної респіраторної інфекції, передається безпосередньо від людини до людини повітряно-краплинним шляхом. Найбільш часто хворіють діти віком від 5 до 15 років. Спалахи інфекції описані в організованих колективах дітей, переважно у школах. Цим і пояснюється характерна тільки для даного виду хламідій нечітко виражена сезонність — переважання цих захворювань у дітей в осінньо-зимовий період. Для даного виду хламідій також характерні рецидиви інфекції.

Патогенез. Збудники хламідіозу проявляють тропізм до епітеліальних клітин, особливо кон’юнктиви, бронхів, бронхіол, легенів та урогенітального тракту.

Розмноження збудника у клітинах призводить до загибелі останніх, хламідії проникають у кров, паренхіматозні органи і фіксуються у лімфоїдній тканині. В основі патогенезу хламідіозу лежать не лише пошкодження й руйнування епітеліальних клітин, але й ціла низка біохімічних перетворень, що сприяють підвищенню судинного тонусу та виникненню розладів гемодинаміки.

У зв’язку з циклічністю розвитку хламідій у несприятливих для мікроорганізму умовах реалізуються інші шляхи взаємодії з клітинами хазяїна:

  • деструкція хламідій у фаголізосомах з самовилікуванням;
  • L-подібна трансформація;
  • персистенція хламідій.

Перебуваючи в тканинних макрофагах (наприклад, в суглобах, судинах чи серці), хламідії можуть існувати протягом кількох місяців і стають антигенними стимуляторами. В основні механізму захисту організму від інфікованих макрофагів лежать процеси інкапсуляції та утворення гранульом, які призводять до фіброзних змін здорових тканин.

Трансформовані і персистуючі форми хламідій здатні перетворюватися в інфекційні елементарні тільця через місяці і навіть роки після первинного зараження.

Постінфекційний імунітет короткочасний і нестійкий. Хламідії або їх фрагменти час від часу вивільняються з клітини і спричинюють утворення антитіл незалежно від наявності хламідійного антигену в місці вхідних воріт.

Клініка. В 80% випадків інфекція, спричинена Chl. trachomatis і Chl. pneumoniae, має безсимптомний перебіг. За певних умов, а саме при декомпенсації імунних функцій, можуть розвиватися глибокі системні ураження багатьох органів і тканин, а також аутоімунні реакції. Різні біологічні варіанти (підвиди) хламідій зумовлюють ураження різних органів і систем.

Chl. trachomatis спричинює розвиток кон’юнктивіту і пневмонії у новонароджених та немовлят, венеричні форми синдрому Рейтера, пахвинний лімфогранулематоз, ураження слизових оболонок очей, урогенітального тракту. Ця інфекція може переходити у хронічну стадію, таку, як трахома або хронічне запалення органів малого таза, що призводить до трубної оклюзії або ектопічної вагітності. Біовар венеричного лімфогранулематозу Chl. trachomatis інфікує макрофаги, епітеліальні клітини і поширюється через лімфатичну систему.

Chlamydia рnеuмоnіае є причиною розвитку пневмонії, бронхіту, фарингіту, бронхіальної астми, коронариту.

Chl. psittaci — більш рідкий патоген людини, що зумовлює головним чином захворювання респіраторного тракту — пситакоз, але при гематогенному поширенні інфекції можуть уражатися органи ЦНС, а також печінка, селезінка, легені.

Очний хламідіоз у дітей

Основні клінічні форми очного хламідіозу у дітей:

  1. Паpатpахома немовлят (кон’юнктивіт з включеннями на очному дні).
  2. Епідемічний хламідійний кон’юнктивіт.
  3. Хламідійний кон’юнктивіт при синдромі Рейтера.
  4. Хламідійний увеїт.
  5. Хламідійний кон’юнктивіт зоонозної природи.

Кон’юнктивіт у немовлят. Одна з найчастіших форм хламідійної інфекції у немовлят. Вперше кон’юнктивіт був описаний у 1908 р. як захворювання, спричинене збудником, що проник із статевих шляхів породіллі. За даними ВООЗ, його діагностують у 14 з 1000 немовлят. Інкубаційний період при хламідійному кон’юнктивіті становить 5–14 днів. На початку захворювання температура тіла майже не підвищується, але дитина стає дратівливою, повіки припухають, виникають гіперемія і набряк слизової оболонки кон’юнктиви, псевдомембранозні нашарування і гнійні виділення з очей. Для хламідійного кон’юнктивіту характерні склеювання вік після сну, псевдомембранозні утворення, профузні слизово-гнійні виділення (звідси й інша назва — бленорея), дифузна гіперемія кон’юнктиви, особливо у хрящовому відділі, без переходу на рогівку.

Захворювання характеризується торпідним, млявим перебігом. Іноді кон’юнктивіт супроводжується епісклеритом або кератитом, рідко поєднується з іридоциклітом або заднім увеїтом.

Тривалість захворювання — 3–4 тиж, погіршення зору не відзначають. Через 1–2 тиж запальні прояви зменшуються. Якщо вони зберігаються і через 4 тиж після народження, то переважно у вигляді фолікулів на нижніх повіках. Під час посіву виділень з очей бактеріальну флору звичайно не виявляють. Через 2–3 тиж кон’юнктивіт минає, іноді навіть без відповідного лікування, але нерідко набуває хронічного перебігу. Аплікації з антибіотичних мазей, як правило, сприяють зменшенню запальних змін на кон’юнктиві, але не виключають можливість рецидивів захворювання. Зустрічаються спалахи хламідійного кон’юнктивіту в госпітальних умовах. Досить часто провести диференціальну діагностику хламідійного кон’юнктивіту та інших форм неонатального бактеріального кон’юнктивіту тільки за клінічними ознаками без урахування результатів лабораторної діагностики неможливо.

Епідемічний хламідійний кон’юнктивіт характеризується доброякісним перебігом. Виникає у вигляді спалахів серед дітей віком 3–5 років, які перебувають в організованих колективах або відвідують басейн. Початок захворювання гострий або підгострий. Зустрічаються форми, що починаються поволі. Частіше уражається рогівка одного ока (у вигляді ерозії, субепітеліальних крапчастих інфільтратів). Може виникнути невелика преаурикулярна аденопатія. Тривалість захворювання — 4 тиж. Можливе спонтанне видужання.

Хламідійний увеїт має pецидивний характер, погано піддається лікуванню. Виділяють:

а) гострий перебіг зі швидким зниженням гостроти зору.

б) хронічний (зустрічається частіше): млявий, тривалий перебіг. Характеризується слабковираженою пеpикоpнеальною ін’єкцією, іноді наявністю преципітатів на задній поверхні рогівки, незначним помутнінням вологи передньої камери, легкою гіперемією райдужки, незначним або більш вираженим плаваючим помутнінням у склоподібному тілі, нерідко появою ніжних пігментних синехій. У більш тяжких випадках відзначають грубі помутніння в задніх відділах склоподібного тіла, утворення хоpіоpетинальних осередків білого-сірого кольору, набряк макуляpної ділянки — pетинальні гемоpагії, іноді розвивається неврит зорового нерва.

Респіраторний хламідіоз у дітей

Інфікування дітей Chl. trachomatis відбувається під час проходження через родові шляхи матері, хворої на урогенітальний хламідіоз. Можливий шлях передачі інфекції через руки персоналу, матері, предмети вжитку, а також повітряно-краплинним шляхом. Респіраторний хламідіоз, зумовлений Chl. trachomatis, у немовлят розвивається за типом бронхіту або пневмонії.

Chl. pneumoniae у дітей старшого віку зумовлює захворювання респіраторного тракту: синусит, фарингіт, бронхіт і пневмонія. Описані також лімфаденопатії переважно підщелепних, шийних, надключичних, пахвових і ліктьових лімфатичних вузлів, а також їх різноманітні комбінації, що частіше об’єднані загальним діагнозом респіраторного хламідіозу.

Респіраторний хламідіоз у дитини віком до 1 року характеризується поєднаними, але, як правило, слабковираженими симптомами ураження респіраторного тракту — помірною гіперемією слизової оболонки ротоглотки, зернистістю слизової оболонки задньої стінки глотки, ринітом з помірними прозорими виділеннями з носових ходів, явищами бронхоспазму, але без характерних хрипів на видиху. У дитини з’являється сухий кашель у вигляді легких одиничних кашльових поштовхів переважно вночі або вдень під час сну. Через 2–3 тиж виникають сухі, розсіяні по всій поверхні легенів хрипи, які виявляють під час фізикального обстеження. Можуть також відзначатися немотивовані одноразові підвищення температури тіла до 37,2–37,5 °С.

В клінічній симптоматиці у таких дітей на самому початку захворювання превалює виражена гіперемія слизової оболонки ротоглотки без інших катаральних проявів, через 7–10 днів виникає сухий кашель, який у частини дітей стає нападоподібним. Під час обстеження діагностують гострий фарингіт без ексудативних проявів, що поєднується з явищами бронхоспазму, але без характерних хрипів на видиху.

Клінічна симптоматика синуситу (насамперед, гаймориту) у дітей раннього віку слабковиражена і частіше свідчить про наявність респіраторного хламідіозу. Якщо у дитини віком до 1 року виникли утруднення носового дихання і рідкий вологий кашель, переважно вранці, відзначені немотивовані одноразові підвищення температури тіла до 37,5 °С, це має стати приводом для проведення додаткових досліджень — мазків на хламідії із слизових оболонок ротоглотки, носових ходів, кон’юнктиви, серологічних досліджень на хламідіоз, рентгенографії приносових пазух. Слід пам’ятати, що в таких ситуаціях для підтвердження діагнозу хламідійної інфекції результати загального аналізу крові малоінформативні, оскільки у більшості дітей вони не відрізняються від показників в нормі.

Бронхіт хламідійної етіології у дітей віком 2 роки характеризується рецидивуючим перебігом з бронхообструкцією.

Отже, клінічна картина хламідіозу дихальних шляхів з урахуванням всіх симптомів подібна до такої слабковираженої гострої респіраторної вірусної інфекції, яка нерідко набуває затяжного або хронічного перебігу.

Найбільш тяжкий прояв респіраторного хламідіозу у дітей раннього віку — хламідійна пневмонія (хламідії — збудники пневмонії в 25% випадків у дітей перших місяців життя, у 5–10% — у віці від 1 до 4–5 років і в 25–30% — від 7 до 15 років). Пневмонія носить інтерстиціальний характер, що, очевидно, пояснюється біологією збудника та його подібністю до вірусів.

У немовлят і дітей віком до 6 міс, які заразилися інтранатально, пневмонія часто розвивається на тлі або після попереднього кон’юнктивіту, отиту, бронхіту. Її діагностують у кожної третьої дитини, госпіталізованої до стаціонару з діагнозом вірусної пневмонії, і досить часто вона супроводжується обструкцією бронхів. Слід відзначити, що при респіраторному хламідіозі, як правило, відсутні дані щодо контакту з хворими з гострими респіраторними інфекціями в родині.

У недоношених дітей з хламідійною пневмонією відзначаються:

  1. Оцінка за шкалою Апгар менше 6 балів.
  2. Синдром дихальних розладів. Близько 30% з них потребують проведення штучної вентиляції легенів.
  3. Гепатоспленомегалія (у більшості з них).
  4. Набряковий синдром II–III ступеня (у 50%).
  5. Первинна втрата маси тіла більше ніж на 10% (майже в половини дітей).
  6. Морфофункціональна незрілість до терміну гестації в 1/3 немовлят.
  7. В мазках-зскрібках із верхніх дихальних шляхів і в легеневих аспіратах визначають хламідійний антиген з великою кількістю елементарних тілець (у всіх немовлят з перших днів життя).

Для недоношених дітей характерною є хламідійна пневмонія на тлі тяжкого токсикозу, що виявляється на 5–7-й день життя і поєднується з виділенням хламідійного антигену в крові. Відзначають блідий і «мармуровий» малюнок шкіри, пригнічення функціонального стану ЦНС, здуття живота, зригування. У 50% хворих виявляють ранню лімфаденопатію, інколи — короткочасні точкові висипання. Існує дисоціація між вираженою задишкою і несуттєвими змінами за даними фізикального і рентгенологічного досліджень. Вислуховують пуерильне або трохи ослаблене дихання, розсіяні хрипи. Ренгенологічно відзначають інтерстиціальну пневмонію: посилення судинного малюнка, зниження пневматизації легеневих ділянок, більше праворуч, у гострий період — перевантаження правих відділів серця. Через 2–3 тиж приєднується кашель: нападоподібний, вологий, з відходженням тягучого мокротиння.

У недоношених дітей еквівалентом кашлю може бути захлинання при скупченні великої кількості слизу у верхніх дихальних шляхах.

На гемограмі: нейтрофільний лейкоцитоз до 17–23•109/л зі зсувом формули крові вліво до мієлоцитів, еозинофілія.

Перші ознаки хвороби у дітей грудного віку з’являються в різний час після народження, від 4–5 днів до декількох місяців. Більш пізнє виникнення клінічних симптомів хвороби може бути зумовлене субклінічним перебігом інфекції, набутої в період пологів, з її наступною активацією під впливом різних факторів (стрес, респіраторна вірусна інфекція, вторинна бактеріальна інфекція та ін.). У клінічній картині хламідійної пневмонії спочатку превалюють помірні прояви загальнотоксичного синдрому, тоді як симптоми ураження органів дихання відходять на другий план. Захворювання розвивається поступово. Спочатку виникають ознаки риніту, потім — прискорене дихання, сухий, нападоподібний, уривчастий (коклюшоподібний, але без реприз) кашель, що супроводжується ціанозом. Температура тіла, як правило, не підвищується. В кінці 1-го тижня захворювання збільшується вираженість інтоксикації.

Своєрідність клінічної симптоматики пневмонії полягає в тому, що і протягом 2-го тижня хвороби зберігається сухий, часом нападоподібний кашель, під час перкусії в паравертебральних відділах легенів визначають незначне, але стабільне укорочення легеневого звуку, а під час аускультації — сухі розсіяні і провідні хрипи з зоною ослаблення дихання, частіше в нижніх відділах обох легенів. У кінці 2-го тижня хвороби в зоні ослабленого дихання вислуховують дрібно- і середньопухирчасті хрипи на окремих ділянках, по периферії яких продовжують визначатися сухі розсіяні і частково спастичні хрипи з явищами бронхіальної обструкції. Дихальна недостатність виражена незначно, лише в окремих хворих спостерігають порушення легеневої вентиляції і зниження показників рО2 у крові. Хламідійні пневмонії можуть ускладнюватися плевритом, що виявляється характерним плевральним болем, шумом тертя плеври. При плевральному випоті перкуторно визначають тупість, а під час аускультації — різке ослаблення дихання.

За даними загального аналізу крові відзначають незначний лейкоцитоз (лейкопенію), нерізко виражену еозинофілію і помірно підвищену ШОЕ (до 20–30 мм/год).

Під час рентгенологічного дослідження в легенях виявляють зміни, характерні для дифузної інтерстиціальної пневмонії. Можлива поява мікровогнищевих альвеолярних інфільтратів на фоні емфізематозного здуття легеневої тканини з посиленням судинного малюнка обох легенів і явищами перибронхіту.

Без етіотропного лікування хламідіоз може тривати багато місяців і років. Рідко можливе спонтанне виліковування. Однак частіше приєднується та активізується супутня бактеріальна флора, захворювання стає поліетіологічним (змішана форма інфекції), що потребує тривалого комплексного лікування.

Слід пам’ятати, що при інфікуванні верхніх і нижніх дихальних шляхів хламідії, як правило, поєднуються з патогенною й умовно-патогенною флорою дихального тракту (стафілококи, стрептококи, пневмококи, гемофільна паличка та ін.) або з іншими збудниками опортуністичних інфекцій (ЦМВ, пневмоцисти, мікоплазми). Це має велике практичне значення для повноти обстеження і ефективності лікування дітей.

Клінічна діагностика хламідійної інфекції і, зокрема, пневмонії важка. Диференціальний діагноз слід проводити насамперед з такими тривало існуючими пневмоніями, як цитомегаловірусна, мікоплазмозна і пневмоцистна.

Визначення ролі інфекції у хворих з бронхіальною астмою (БА) — актуальна проблема. Відомо, що інфекційний процес може бути тригером бронхоспазму, тобто фактором-провокатором, а збудник — стати причинно-значущим алергеном. Однак вплив інфекції, зумовленої хламідіями, на перебіг алергічного запалення бронхів у хворих з БА більш багатогранний. Численні дані, наведені в зарубіжній літературі останніх років, свідчать про те, що хламідійна інфекція активно впливає як на структури бронхіального дерева, так і на імунні реакції хворого з БА, змінюючи перебіг основного захворювання. Крім того, у хворих з атопічною формою БА відзначають схильність внутрішньоклітинних інфекцій до персистуючого перебігу. У таких хворих, з одного боку, існує генетично зумовлена гіперпродукція IgЕ і ряду цитокінів (IЛ-3, IЛ-4, IЛ-5, IЛ-6, TNF-α та ін.), що підтримують алергічне запалення, а з іншого — низький рівень ІФ-α і гіперпродукція ІЛ-5 сприяють інфікуванню і персистенції збудника.

Із серологічно підтвердженою хламідіозною респіраторною інфекцією асоціюють як розвиток гострих нападів задухи, так і хронічний рецидивний перебіг БА, що підтверджує роль цього внутрішньоклітинного патогену в гіперреактивності дихальних шляхів. Встановлено, що у дітей віком до 5 років з БА, інфікованих хламідіями, бронхоспазм виникає вірогідно частіше, ніж у неінфікованих.

В багатоцентрових міжнародних дослідженнях за участю дітей з БА було встановлено значне поліпшення перебігу захворювання і зниження стероїдозалежності після 3-місячного курсу антибактеріальної терапії макролідами. У дослідженнях, проведених у Великобританії і США, було виявлено статистично достовірне підвищення частоти розвитку стероїдозалежних форм БА у хворих, інфікованих хламідіями, у порівнянні з неінфікованими. Після проведення специфічної антибактеріальної терапії відзначалося полегшення перебігу захворювання і зниження стероїдозалежності.

Отже, вчасно проведена ерадикація атипових патогенів у хворих з БА у поєднанні з базисною протизапальною і, за необхідності, бронхолітичною терапією може сприяти зниженню тяжкості перебігу і поліпшенню прогнозу захворювання.

Орнітоз

Захворювання належить до респіраторних хламідіозів, оскільки інфекція проникає через дихальні шляхи. Але збудник Chlamydia psittaci є первинно-патогенним для тварин (птахів), тому орнітози виділяють в окрему нозологічну форму. Інфікування дітей Chlamydia psittaci відбувається під час контакту з папугами, голубами та іншими кімнатними і домашніми птахами (кури, качки, індики).

В патогенезі орнітозу, крім описаних вище механізмів, важливе значення має вторинна бактеріальна флора. Найбільші зміни відбуваються в легенях, можливі ураження печінки, селезінки, міокарда, головного мозку.

Інкубаційний період складає в середньому 7–15 днів, але може подовжуватись до 30 днів. Клінічна картина характеризується поліморфізмом симптомів. Залежно від основного клінічного синдрому виділяють 4 варіанти орнітозу:

1) грипоподібний з гарячкою та вираженою загальною інтоксикацією;

2) пневмонічний з вираженими ознаками дихальної недостатності;

3) тифоподібний з інтоксикацією та порушеннями функції травного тракту;

4) менінгеальний з розвитком менінгіту.

Але в більшості випадків при орнітозі поєднуються кілька синдромів. Захворювання починається гостро зі значного підвищення температури тіла і появи ознак загальної інтоксикації. Гарячка — тривала (іноді до 2 тиж і більше), постійного або ремітуючого типу. Ураження респіраторного тракту спочатку проявляються явищами трахеобронхіту з сухим кашлем. Зміни в легенях прогресивно наростають. Починаючи з 3–5-го дня хвороби в нижніх відділах легенів формується дрібновогнищева сегментарна або зливна пневмонія. Якщо не приєднується інша бактеріальна флора, зміни в легенях виражені нечітко. Але у більшості дітей захворювання ускладнюється бактеріальною вторинною інфекцією, клінічні симптоми пневмонії яскраво виражені: з’являється задишка, посилюється кашель з відходженням мокротиння, в процес може втягуватись плевра.

При орнітозі може виникати плямисто-папульозний токсико-алергічний висип. Нерідко у хворих виявляють ознаки порушення травного тракту: зниження апетиту, нудота, блювання, дисфункція кишечнику, біль у животі, жовто-сірий наліт на язиці; гепатоспленомегалія.

Зміни з боку серцево-судинної системи проявляються слабкістю серцевих тонів, розширенням меж серця, брадикардією, зниженням АТ і в більшості випадків свідчать про ваготонію або синдром «інфекційного серця». В рідких випадках при орнітозі можливий токсичний міокардит з дифузним ураженням серцевого м’яза. Характерний розвиток геморагічного синдрому.

Найбільш тяжкі клінічні прояви орнітозу виникають при ураженні ЦНС: серозний менінгіт, арахноїдит, енцефаліт.

До більш рідких клінічних проявів орнітозу належать поліаденіт, синовіт, артрит, гепатит, ураження нирок.

В периферічній крові — лейкопенія, лімфоцитоз, анеозинофілія, помірно підвищена ШОЕ.

Перебіг орнітозу, як правило, гострий. При своєчасному лікуванні захворювання закінчується через 1–1,5 міс. В ряді випадків можливий затяжний (до 3 міс) або хронічний (понад 3 міс) перебіг. Хронічний перебіг характеризується виникненням рецидивів захворювання, можливий розвиток пневмосклерозу.

Тривалість гуморального імунітету — 2–3 роки, після чого можливий повторний розвиток орнітозу.

Хвороба Рейтера

Хвороба Рейтера — кон’юнктивіт, поєднаний з уретритом і артритом, — зустрічається відносно рідко (0,1–0,5% від числа всіх клінічних форм хламідійної інфекції) і переважно у дітей дошкільного, шкільного віку і дорослих.

Захворювання характеризується одночасним, або частіше послідовним ураженням сечових шляхів, очей та суглобів. У його виникненні мають значення генетична схильність і неповноцінність імунної системи. У частини хворих може виникати генералізований хламідіоз, при якому інкубаційний період продовжується від 6 до 21 дня, складаючи в середньому 10–12 днів. Хворобу Рейтера діагностують переважно у хлопчиків. Інфекційний агент (хламідії) відіграє роль пускового механізму, а потім включаються аутоімунні та інші фактори, причому подальший перебіг захворювання та його рецидиви можуть відбуватися і після елімінації збудника.

Перебіг захворювання можна розділити на дві стадії. Першу стадію (інфекційно-токсичну) встановлюють у випадку, коли утворюється первинне вогнище інфекції в органах сечостатевої системи, що з ряду причин стає вихідним пунктом поширення збудників і ураження окремих органів, у першу чергу суглобів. Перебіг уретриту рідко буває гострим, частіше — підгострий із незначними виділеннями і суб’єктивними скаргами. Триває захворювання від декількох місяців до декількох років. У ранній період хвороби звичайно буває успішною терапія, спрямована на усунення збудника і ліквідацію запального процесу в органах сечостатевої системи. Якщо лікування не проводять або воно недостатньо ефективне, розвиваються імунопатологічні реакції, які виходять на перший план замість інфекційного запалення.

У другій (аутоімунній) стадії усунення інфекційного агента вже істотно не впливає на перебіг хвороби, при якій формуються персистуючі або рецидивні вогнища імунного запалення в суглобах або інших органах.

Ураження суглобів при хворобі Рейтера звичайно асиметричні, мають яскраво виражений запальний характер і виникають через 7–30 днів після початку уретриту, хоча іноді розвиваються через декілька місяців або й років. Суглоби уражаються не одночасно, а послідовно, характерні множинні артрити, а моноартрити є рідкістю. При хворобі Рейтера частіше уражаються суглоби нижніх кінцівок: колінні, гомілковостопні, плеснофалангові. В розгорнутих стадіях хвороби можливе запалення будь-якого суглоба. Звичайно артрит відрізняється гостротою запалення, його перебіг характеризується вираженим набряком тканин, їхньою болісністю, гіперемією, місцевою гіпертермією, наявністю випоту в порожнинах суглобів, обмеженням рухливості. У багатьох випадках артрит супроводжується загальними реакціями — лихоманкою, слабістю, схудненням тощо. Нерідко при хворобі Рейтера вже на ранній стадії виникає і швидко прогресує м’язова атрофія. Важливою особливістю хвороби Рейтера є часті ураження позасуглобових елементів опорно-рухового апарату: бурсит, тенденіт, фасцит, періостит і т.п.

Захворювання очей при хворобі Рейтера звичайно мають форму легкого двостороннього кон’юнктивіту, що триває 5–7 днів і зникає без лікування. Бувають більш короткі (1–3 дні) і більш затяжні форми. Кон’юнктивіт може поєднуватися з епісклеритом і кератитом, останній іноді ускладнюється виразкою рогівки. Рідше і пізніше, ніж кон’юнктивіт, виникають іридоцикліт і задній увеїт.

Ураження органів сечостатевої системи при хворобі Рейтера характеризується розвитком уретриту, що ускладнюється епідидимітом, куперитом, циститом, пієлонефритом.

Класичну тріаду симптомів (уретрит, кон’юнктивіт і артрит) відзначають далеко не в усіх хворих; окремі симптоми тріади можуть з’являтися не одночасно, а послідовно, зі значними інтервалами, причому, як правило, вогнище інфекції спочатку виникає в органах сечостатевої системи. Інші симптоми з’являються через деякий час або при рецидивах. Однак прояви уретриту при хворобі Рейтера можуть бути мінімальними і не зумовлювати суб’єктивних розладів.

Нерідко до класичних симптомів захворювання приєднуються ураження шкіри і слизових оболонок, можливі вісцеральні, неврологічні та інші ускладнення. Так, у дітей із хворобою Рейтера буває вираженим алергічний компонент, що проявляється кропивницею і поліморфними рецидивними екзантемами. Дуже рідко ці симптоми поєднуються з явищами ендокардиту.

Перебіг хвороби Рейтера відрізняється широким розмаїттям. Звичайно перебіг захворювання маніфестний і субклінічний. У початковий період воно проявляється симптомами загальної інтоксикації. У найбільш гострий період (на 10–18-й день) у хворих спостерігають ознаки кон’юнктивіту, епісклериту, а також нудоту і блювання, запор, біль в епігастральній ділянці і в правому підребер’ї, відзначають гепатоспленомегалію, ураження нирок (інфекційно-токсична нирка, інтерстиціальний нефрит). Нерідко виявляють неврологічні ураження (невралгія, неврит, менінгоенцефаліт). У крові — нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом формули крові вліво, анеозинофілія, підвищена ШОЕ.

При хворобі Рейтера можливі випадки самовиліковування (через 2–7 тиж). В інших випадках уретрит та очні прояви зникають, а суглобні — прогресують.

Загальна тривалість загострення, як правило, становить 2–6 міс. Гостра форма хвороби Рейтера, як і затяжна (з тривалістю загострення до 1 року), звичайно закінчується повною клінічною ремісією незалежно від тяжкості захворювання. Рідше зустрічається хронічна форма, при якій особливо часто процес поширюється на попереково-пахвинні та міжреберні суглоби. Рецидиви захворювання є характерною особливістю хвороби Рейтера.

Рецидивувати може як уся тріада, так і окремі симптоми. На фоні запалення в органах сечостатевої системи рецидивують артрити, рідше — іридоцикліт і увеїт. Прогноз у гострих випадках хвороби Рейтера сприятливий. Як правило, навіть за відсутності адекватного лікування суглобові та очні ураження зникають, настає клінічне вилікування. У затяжних випадках та при хронічній формі хвороби Рейтера можлива інвалідизація.

Урогенітальний хламідіоз

Урогенітальний хламідіоз — одна з серйозних медико-соціальних проблем. В середньому, за даними літератури, інфікованість жінок хламідіозом коливається від 12 до 18% і майже у 15% із них стає причиною безплідності. За результатами досліджень американських вчених, серед безплідних подружніх пар в 1/3 випадків у чоловіків була прихована хламідійна інфекція. Нелікований хламідіоз у жінок зумовлює розвиток висхідних запальних процесів органів малого таза, у чоловіків він призводить до ураження передміхурової залози, везикуліту, орхіепідидиміту тощо.

І дотепер проблемі урогенітального хламідіозу у дітей ні педіатри, ні гінекологи не приділяють належної уваги. Це зумовлено рядом об’єктивних факторів: малосимптомністю, стертістю клінічної картини, труднощами діагностики, частою асоціацією з іншими інфекціями, складністю встановлення етіологічної значущості хламідій у розвитку тієї чи іншої патології. Певну роль також відіграють недостатня інформованість лікарів про наявність даної патології у дівчаток і досить складний алгоритм діагностики. Разом з тим, під час обстеження дівчаток віком від 1 до 15 років з вульвовагінітами в більшості випадків виявляють інфікованість хламідіями. При цьому в дівчаток віком до 1 року гострі вульвовагініти в половині випадків поєднані з ураженнями сечових шляхів: циститом і пієлонефритом. Як правило, у дівчаток цього віку захворювання пов’язані з інфікованістю хламідіями їхніх матерів, і ця тенденція зберігається і в дітей раннього віку. Гострі і хронічні форми вульвовагініту частіше виявляють у дівчаток більш старшого віку при респіраторному хламідіозі і в таких випадках не завжди є контакт в родині.

У більшості випадків урогенітальний хламідіоз у дівчаток перебігає без яскравих клінічних проявів. Найбільш постійними і характерними симптомами загострення процесу є рецидивна дизурія, застійна гіперемія вульви, що переходить на внутрішню поверхню малих статевих губ, особливо виражена в їхній передній третині, якщо при цьому виявляли інфільтрацію і застійну гіперемію губок уретри. Симптоми цервіциту звичайно помірно виражені: застійну гіперемію і незначну набряклість шийки матки відзначають частіше в стадії ремісії. Свербіння і печіння при цьому незначні. Виділення частіше незначні, слизуваті. У піхвовому мазку часто виявляють нормальну кількість лейкоцитів. Урогенітальний процес нерідко супроводжується інфільтрацією і незначним почервонінням у періанальній ділянці, набряклістю та гіперемією слизової оболонки ампулярного відділу прямої кишки. В аналізах сечі виявляють рецидивуючу лейкоцитурію і транзиторну мікрогематурію. Під час комплексного обстеження дітей з урогенітальним хламідіозом у більшості з них діагностують супутні рецидивуючий кон’юнктивіт, рецидивуючий бронхіт, хронічний фарингіт, артрит.

У період загострень при хронічно рецидивуючій формі урогенітального хламідіозу діти скаржаться на помірні слизуваті виділення, більше чверті хворих — на незначне свербіння вульви і болісне сечовипускання. Вульвовагініт у дівчаток характеризується посиленням почервоніння і появою набряклості в ділянці малих статевих губ, клітора, з переходом на внутрішню поверхню великих статевих губ, передню і задню спайки. Більше ніж у половини хворих відзначають виражену гіперемію і набряклість стінок піхви і шийки матки. Загострення вульвовагініту супроводжуються і загостреннями уретриту: у більшості дівчаток значно посилюються почервоніння і набряклість губок уретри і навколо них.

Наслідками генітального хламідіозу є хронічні запальні захворювання урогенітального тракту, у дівчаток — безплідність (у 60% випадків) і невиношування вагітності. Велику роль хламідійна інфекція відіграє у розвитку фонових передракових захворювань шийки матки. Незважаючи на малосимптомний перебіг і тривалий запальний процес, персистенція хламідій призводить до появи рубцевих змін в тканинах органів малого таза.

Трахома

Трахома — інфекційне захворювання очей хламідійної етіології, яке характеризується ураженням кон’юнктиви та повік.

Джерело інфекції — хворі та носії збудника. Передача інфекції відбувається контактно-побутовим шляхом. Інкубаційний період — 1–2 тиж. Захворювання може починатися як гостро, так і поступово. При гострому початку виникає клініка прогресуючого кон’юнктивіту: набряк та гіперемія повік, слизово-гнійні виділення з очей, печія та світлобоязнь. При поступовому початку першими симптомами хвороби можуть бути незначні виділення з очей і сльозотеча. Запальні зміни наростають. Залежно від клінічних проявів виділяють: фолікулярну, папілярну, інфільтративну та змішану форми хвороби. В типових випадках патологічний процес проходить 4 стадії. На початковій стадії запальний процес в кон’юнктиві характеризується появою незрілих фолікул, так званих трахоматозних зерен з поверхневою інфільтрацією рогівки; на другій стадії (активній трахомі) розвиваються фолікули (зрілі фолікули) з їх папілярною гіперплазією в ділянці перехідних складок і хряща, з формуванням пануса та інфільтратів у рогівці; третя стадія (рубцювання) характеризується рубцюванням некротизованих фолікулів; четверта стадія (рубцева трахома) — повним заміщенням рубцевою тканиною фолікулів та інфільтратів. Наслідками трахоми можуть бути заворот повік та неправильний ріст вій (трахіаз). Внаслідок рубцевих змін на верхніх повіках та слизових залозах виникають птоз або ксероз (висихання кон’юнктиви та рогівки). В тяжких випадках можлива повна втрата зору через рубцювання або помутніння рогівки.

Клінічний діагноз трахоми грунтується на виявленні характерного фолікулярного кон’юнктивіту на верхній повіці, проростання судин в рогівку в ділянці верхньої частини лімба, рубцевих змін.

Пахвинний лімфогранулематоз

Пахвинний лімфогранулематоз — інфекційне захворювання, спричинене хламідіями, що передається статевим шляхом, характеризується появою виразки в місці проникнення збудника, регіонарним лімфаденітом з нагноєнням і рубцюванням.

Збудник належить до роду Chlamydia trachomatis, характеризується значною інвазивністю, епітеліо- та лімфотропністю. Діти заражаються в основному контактно-побутовим шляхом, але можливий і статевий шлях передачі (у підлітків).

Інкубаційний період — 1–4 тиж. В місці проникнення збудника виникає папула — пухирець, яка перетворюється в ерозію, потім — у виразку діаметром до 1–3 см. Виразка неглибока, дно її вкрито гнійним вмістом, навкруги виразки — зона гострозапальних змін. До кінця першого — початку другого тижня хвороби спостерігається тенденція до загоєння виразки, в цей період починають збільшуватись регіонарні лімфатичні вузли. Процес найчастіше односторонній. Пахвинні лімфатичні вузли спочатку щільні, еластичні і рухливі, потім утворюють конгломерат з нерівною поверхнею, чутливий під час пальпації. Шкіра над ним червоніє, стоншується, потім проривається. Утворюються нориці, фістули, з яких виділяється гній.

За відсутності лікування патологічний процес має рецидивуючий перебіг з поступовим склерозуванням уражених лімфатичних вузлів, формуванням рубців і спайок, які можуть утруднювати відтік лімфи; супроводжується розвитком набряків та лімфостазом. Можлива генералізація процесу з розвитком менінгоенцефаліту та хламідійного сепсису.

Вузловата еритема

Вторинна вузловата еритема може спостерігатись після хламідійної інфекції, зумовленої Chlamydia pneumoniae, і проявляється появою на гомілках (рідко на інших частинах кінцівок) яскраво-червоних болючих набряклих вузлів на фоні загального набряку гомілок і стоп. Спостерігаються підвищення температури тіла, слабість, головний біль, артралгії. Вузли зникають безслідно протягом 2–3 тиж, змінюючи колір на синюшний, зеленуватий, жовтий. Рецидиви бувають часто, при цьому одні вузли зникають, а інші з’являються.

Природжена хламідійна інфекція

Залежно від термінів інфікування плода захворювання може мати гострий перебіг або ознаки персистентної або латентної інфекції.

При персистуючій інфекції розмноження збудника в організмі відбувається постійно, але не досягає критичної величини, коли з’являються ознаки хвороби, тобто дитина вважається практично здоровою.

При латентній інфекції постійного розмноження збудника немає, але воно може початися внаслідок зниження імунного захисту, що може призвести до появи симптомів захворювання через кілька днів і тижнів.

Гострий перебіг природженої хламідійної інфекції має такі клінічні форми:

1) генералізована інфекція з ураженням легенів, серця, травного тракту, печінки та інших органів. Закінчується смертю дитини в перші години чи дні після народження;

2) менінгоенцефаліт з повторними нападами клоніко-тонічних судом і апное;

3) внутрішньоутробна пневмонія;

4) синдром дихальних розладів;

5) гастроентеропатія;

6) кон’юнктивіт.

Запідозрити хламідійну інфекцію у новонароджених можна за наявності у матері хронічних захворювань урогенітального та травного тракту. Слід також враховувати дані анамнезу щодо вторинного безпліддя, хронічного запалення придатків, позаматкової вагітності, смерті дитини в ранньому віці від пневмонії, загрози переривання теперішньої вагітності в ранні терміни, передчасного вилиття навколоплідних вод.

Особливості імунного статусу дітей, хворих на хламідіоз

Встановлено, що при активному хламідіозі у 90% хворих відзначають Т-клітинний імунодефіцит, а при хронічній формі його спостерігають майже в усіх дітей.

При хламідійній інфекції не функціонує така важлива ланка неспецифічної резистентності, як фагоцитоз, оскільки антилізосомальні ферменти хламідій перешкоджають переварюванню вмісту фагосоми клітини хазяїна. Взаємодія хламідій з лімфоцитами та макрофагами не завжди завершується лізисом. Це сприяє циркуляції збудника в крово- і лімфотоку, а також його персистенції, що нерідко призводить до багатовогнищевості процесу з переважанням підгострих та хронічних форм.

Ключову роль у взаємодії хламідій з імунною системою організму хазяїна, що визначає перебіг захворювання, відіграє синтез ІФ-γ. На сьогодні встановлено, що високі рівні ІФ-γ можуть повністю припиняти ріст хламідій і, крім того, сприяти лізису інфікованих клітин з виходом нежиттєздатних форм збудника, що і лежить в основі звільнення від інфекції. Низькі рівні ІФ-γ індукують розвиток морфологічно аномальних внутрішньоклітинних форм, що призводить до персистенції збудника. Крім того, персистенції хламідійної інфекції у дітей віком до 1 року сприяють:

  • слабка відповідь гуморальної ланки імунітету (зниження комплементарної активності і рівня компонентів комплементу С1, С4, С5, що призводить до зменшення синтезу брадикініну, серотоніну та інших медіаторів і слабкому хемотаксису поліморфно-ядерних лейкоцитів у місці проникнення збудника, зниження рівня IgА і IgМ, повільне підвищення титру специфічних G-антитіл, що не дозволяють повністю блокувати поширення збудників у лімфоїдній тканині);
  • зниження відносного вмісту В-лімфоцитів;
  • пригнічення функціональної активності Т-хелперів зі збільшенням числа Т-супресорів, що призводить до тривалого перебігу інфекційного процесу з періодичними загостреннями;
  • порушення перетравлювальної функції поліморфно-ядерних лейкоцитів;
  • значне підвищення відносного вмісту популяції природних кілерів;
  • недостатня функціональна активність опсоно-фагоцитарної системи.

Тривалий перебіг хламідійної інфекції у дитини розцінюють як маркер вторинної імунної недостатності, поєднаної, як правило, з дисбактеріозом кишечнику, що поглиблює дезадаптаційні процеси.

Діагностика. Більшість захворювань, спричинених хламідіями, не мають характерних клінічних симптомів, тому основна роль у виявленні інфекції належить методам лабораторної діагностики.

Вибір методу і матеріалу для дослідження залежить від проявів захворювання, зумовленого хламідіями.

Діагностика хламідіозу грунтується на порівнянні анамнестичних даних, клінічних проявів і результатів лабораторного дослідження. Для виявлення хламідійної інфекції використовують методи як для прямого визначення збудника, так і для непрямого серологічного обстеження:

  1. Культуральний метод є «золотим стандартом». Це метод культивування на курячих ембріонах, клітинах МсСоу, L 929. На сьогодні, відповідно до рекомендацій ВООЗ, це кращий метод діагностики хламідійних уражень. Його можна застосовувати як тест для визначення ступеня ефективності проведеного лікування. Для одержання достовірного результату необхідно надійно звільнити матеріал для дослідження від супутньої бактеріальної флори, запобігти інактивації під час транспортування, досліджувати матеріал хворих, яким не проводили протихламідійного лікування. Метод тривалий, вимагає відповідного технічного оснащення і спеціально підготовленого персоналу. Його застосування має дуже важливе значення при підозрі щодо наявності персистуючої інфекції.
  2. Цитологічний метод полягає у виявленні цитоплазматичних включень хламідій в епітеліальних клітинах, пофарбованих за методом Романовського — Гімзи; метод низькочутливий, дозволяє діагностувати лише 10–15% випадків хламідіозу з маніфестним або безсимптомним перебігом.
  3. Прямий імунофлуоресцентний метод — фарбування хламідійних антигенів імунофлуоресцентними барвниками на основі моноклональних антитіл. Недоліком методу є суб’єктивність оцінки результатів.
  4. За допомогою методу ПЛР виявляють специфічну ділянку ДНК хламідій у досліджуваному матеріалі (урогенітальні, кон’юнктивальні та інші зразки). Це єдиний метод, еквівалентний культуральним методам за чутливістю виявлення хламідій у зскрібках з кон’юнктиви, носоглотки та у мокротинні, високочутливий і специфічний, однак слід обережно інтерпретувати позитивні результати ПЛР за відсутності клінічних проявів, а також після лікування і не поспішати з призначенням чергового курсу терапії. Цей метод особливо важливий при підозрі щодо наявності персистуючої інфекції. Порівняння результатів ПЛР та ІФА дозволяє вибрати індивідуальну тактику лікування.
  5. В даний час для діагностики хламідіозу широко застосовують чутливий і високоспецифічний метод ІФА, що дозволяє виявляти специфічні антихламідійні антитіла у крові (IgМ, IgG, IgA). Виявлення високого титру антитіл свідчить про наявність активного інфекційного процесу і, як правило, підтверджується клінічною симптоматикою. При гострій інфекції діагностичне значення має виявлення хламідійних IgM-антитіл або підвищення у 4 рази титрів IgG в динаміці, через 2 тиж. Середні й низькі титри характерні для хронічних процесів. Однак не можна впевнено констатувати інфікування хламідіями лише на підставі виявлення антихламідійних антитіл. У дітей з імунодефіцитними станами, а також у новонароджених синтез антитіл знижується: вони можуть виявлятися в низькому титрі і не підвищуватися в динаміці. Значну допомогу в діагностиці природженого і набутого хламідіозу може надати детекція специфічного IgА. Крім того, рівень IgА значно підвищується при специфічних поліартритах (на тлі низького рівня IgG або навіть за їх відсутності). У немовлят набагато частіше виявляють IgG (материнські антитіла), рівень яких, як правило, швидко знижується до 4–5-місячного віку, якщо дитина не інфікована. IgM-антитіла виявляють рідко. Сероконверсія (детекція антитіл різних класів або одного класу у раніше серонегативної дитини) свідчить про наявність інфекційного процесу. Використання додаткових тестів диференціації IgА і IgG дозволяє відрізнити хламідійну інфекцію, що зумовлена Chlamydia trachomatis або Chlamydia pneumonia.

Після закінчення лікування у більшості пацієнтів спостерігається швидке зниження титру антитіл (через 1–1,5 міс після відміни препаратів вони можуть не виявлятися). Однак у деяких дітей при включенні в комплекс етіотропних і імуномодулюючих засобів відзначають значне підвищення антитілоутворення (детектуються IgМ і/або IgG, нерідко на високому рівні), зниження рівня антитіл відбувається повільно (до 9–10 міс після лікування), але в окремих випадках він може тривало (протягом місяців і навіть років) залишатися на рівні низьких титрів. Цей метод є високочутливим і специфічним і тому його найбільш часто застосовують в нашій країні як діагностичний тест на хламідіоз.

Недоліком ІФА є те, що її дані не можна використовувати для вірогідної оцінки результатів лікування, оскільки неможливо визначити життєздатність мікроорганізму.

Під час проведення серологічних методів, зокрема ІФА, необхідно враховувати, що діагностичний рівень титрів сумарних антитіл досягається тільки через 1–2 тиж від початку інфікування і зберігається більше 1 міс. Паралельне визначення рівня IgМ, IgG, IgА дозволяє не тільки встановити наявність хламідійної інфекції, але й визначити фазу захворювання (гостра первинна, хронічна, реінфекція/реактивація і залишкова серологія). У гостру фазу захворювання через 5–7 діб після виникнення гострої інфекції з’являються антитіла класу IgМ, через тиждень — IgА і тільки в кінці 2–3-го тижня — IgG. Прогресування захворювання, перехід гострої стадії в хронічну завжди характеризується досить високим титром IgА, що зберігається протягом тривалого часу, а титр IgМ швидко знижується. Хронічний перебіг захворювання характеризується наявністю антитіл класів IgG, IgА, що зберігаються тривалий час, а низькі титри цих антитіл можуть свідчити про наявність персистуючих збудників. При реінфекції або реактивації (при персистенції збудника) відбувається стрибкоподібне підвищення титрів IgG (бустер-ефект), які у пацієнтів, які не отримували лікування, протягом тривалого часу зберігається на незмінному рівні. Низькі титри IgG можуть свідчити про початковий етап інфікування або давно перенесену інфекцію («серологічні шрами»). Таким чином, за рівнем сумарних антитіл можна визначити стадію інфекційного процесу і провести скринінг для виявлення інфікованості.

Для своєчасної діагностики та під час розроблення ефективних схем терапії хламідійної інфекції слід враховувати, що вироблення антитіл до антигенів хламідій, а також фагоцитоз хламідій макрофагами відбуваються тільки тоді, коли хламідійні клітини знаходяться в міжклітинному просторі та доступні для контакту з антитілами, лімфоцитами і макрофагами. На інших стадіях імунні реакції організму-хазяїна (клітинні та гуморальні) неможливі, що створює певні труднощі для своєчасного встановлення діагнозу захворювання, а самі хламідії є захищеними, причому не тільки від різних впливів з боку організму-хазяїна, але й від більшості антибактеріальних препаратів, не здатних проникати в середину клітини.

Провідну роль у лікуванні відіграють антибіотики. Разом з тим, обґрунтованість їхнього застосування має бути підтверджена виявленням не тільки фактів інфікування хворого. Кратність і тривалість курсів антибактеріальної специфічної терапії визначають за наявністю і динамікою рівня специфічних антитіл (IgA, IgM, IgG) до антигену хламідій у крові. При гострому перебігу захворювання через 5–20 днів після появи клінічних симптомів послідовно виникають антитіла цих трьох класів до специфічного хламідійного ліпополісахариду.

IgM — маркер гострої стадії, його визначають вже через 5 днів від початку захворювання. Зміна продукування IgM на IgA може відбуватися протягом 10 днів після появи симптомів захворювання. Через 2–3 тиж виявляється IgG. Прогресування захворювання, перехід у хронічну стадію характеризується появою IgA-, IgG-антитіл.

З огляду на частоту «сімейного» хламідіозу обстеженню підлягають батьки, родичі, а також особи з оточення дитини.

Для адекватної інтерпретації результатів серодіагностики хламідіозу варто використовувати таке поняття як «пограничні титри». Це найменш можливі розведення, в яких тест-системи визначають антитіла проти хламідій. Пограничні титри для IgM — 1:50, IgA — 1:50, IgG — 1:100. З урахуванням діагностичних титрів визначають клінічний діагноз, стадію процесу, необхідність призначення антибактеріального лікування (табл. 1). При реінфекції і рецидиві відбувається стрибкоподібне підвищення титрів IgG і IgA. В осіб, яким в період реінфекції не проводять лікування, титр IgG не змінюється. Наявність титру тільки IgG протягом тривалого періоду свідчить про стан реконвалесценції після перенесеної хламідійної інфекції («серологічні шрами»).

З урахуванням титрів антитіл IgG, IgA, IgM через 1–1,5 міс можна оцінити ефективність проведеного лікування.

Встановлено можливість визначення стадії інфекційного процесу, показань до антибактеріального лікування і висновку про наявність хламідійної інфекції за динамікою титрів антитіл IgG, IgА, IgМ. Використовуючи дані однократного дослідження, важко зробити клінічний висновок (табл. 2), за результатами дослідження сироватки крові через 10–14 днів можна визначити наявність хламідійної інфекції і встановити показання для призначення антибактеріального лікування (табл. 3).

Значуще підвищення титру IgA та IgG (більш ніж у 4 рази) свідчить про прогресування інфекційного ураження або про рецидив захворювання, що потребує проведення антибактеріальної терапії (табл. 4).

Низький рівень цих імуноглобулінів (на рівні діагностичних титрів) без клінічної симптоматики захворювання свідчить про хронічний процес і потребує проведення антибактеріальної терапії при клінічних проявах захворювання (табл. 5).

Носійство збудника хламідійної інфекції характеризуєтся невисоким рівнем IgG («серологічні шрами») і також не вимагає застосування в терапії антибактеріальних препаратів.

Отже, для проведення ефективної діагностики хламідійної інфекції та адекватної антибактеріальної терапії необхідно використовувати ряд лабораторних тестів, що дозволяють визначити форму й активність інфекційного процесу.

Лікування. Лікування дітей з хламідійною інфекцією повинно бути комплексним, етіологічно, патогенетично і симптоматично обґрунтованим і диференційованим з урахуванням виду хламідійної інфекції, клінічної форми і характеру ураження, тяжкості і тривалості захворювання, загрози розвитку ускладнень і клінічних наслідків, особливостей її перебігу: терміни виникнення рецидивів, рівень протихламідійних антитіл різних класів і глибина порушень імунного статусу (табл. 6).

Таким чином, визначаючи тактику лікування дітей з хламідіозом, необхідно враховувати такі моменти:

  1. Після прийому антибіотиків пеніцилінового ряду та інших антибіотиків у низьких дозах, хламідії набувають L-форму і стають нечутливими до будь-якої терапії протягом 1–2 міс.
  2. Призначення антибактеріальної терапії залежить від фази перебігу захворювання.
  3. За наявності у дитини дисбактеріозу кишечнику інфекційний процес набуває затяжного перебігу, що вимагає проведення повторних курсів антибіотикотерапії і посилює вираженість дисбактеріозу.
  4. Тривалий (затяжний) перебіг інфекційного процесу, спричиненого атиповою флорою, часто має латентний характер і призводить до розвитку імунного дисбалансу, який потребує проведення імунокорекції.
  5. Через 1–1,5 міс після закінчення курсу лікування необхідно провести специфічне дослідження: ІФА (визначити наявність і рівень специфічних імуноглобулінів), ПЛР (наявність специфічних антигенів), за наявності IgM або IgA і високого рівня IgG необхідно провести повторний курс антибактеріальної терапії.
  6. З огляду на частоту «сімейного хламідіозу» необхідні обстеження і при виявленні хламідійного інфікування — лікування членів родини хворої дитини.

Основні труднощі лікування дитини зумовлені особливостями збудника та його взаємодією з організмом, тому найбільше значення в лікуванні хворих на хламідіоз мають адекватна антибактеріальна терапія (на основі правильного вибору найбільш активних препаратів), імуно- і біокорекція.

Антибактеріальна терапія. В лікуванні хворих з хламідійною інфекцією основними засобами є антибіотики. Показання для призначення етіотропної терапії:

  • хламідійна інфекція у новонароджених та дітей грудного віку незалежно від форми і тяжкості хвороби;
  • гострі форми і загострення хронічної хламідійної інфекції;
  • персистуюча хламідійна інфекція.

При латентних формах хламідіозу застосування антибактеріальних препаратів недоцільне.

Оскільки Chlamydia — внутрішньоклітинний паразит, то використовують тільки ті препарати, що здатні проникати в середину клітини. Всі протимікробні препарати за ступенем проникнення їх в середину клітини можна умовно розділити на три групи: з низьким (пеніциліни, цефалоспорини, нітроімідазоли), середнім (тетрацикліни, аміноглікозиди, рифампіцин, фторхінолони) і дуже високим (макроліди, що легко пенетрують через клітинну мембрану і накопичуються в поліморфно-ядерних лейкоцитах і макрофагах людини). Виходячи з цього, найбільшу активність проти хламідій виявляють макроліди, фторхінолони і тетрацикліни. Однак використовувати тетрацикліни можна лише у дітей старших 8 років, а фторхінолони, з огляду на експериментальні дані щодо їх артропатогенної дії, не призначають до припинення процесу росту кісток, тобто до 15–18 років.

Таким чином, препаратами першого ряду для лікування хламідійної інфекції у дітей є макроліди. Крім того, висока чутливість стрептококів і гемофільної палички до макролідів дозволяє одночасно впливати і на змішані інфекції, які звичайно супроводжують хронічні захворювання на фоні імунодефіциту.

З макролідів найбільшу ефективність при хламідіозах мають азитроміцин, кларитроміцин, спіраміцин, рокситроміцин, джозаміцин. З метою кращого засвоєння у кишечнику пероральних форм антибіотиків показане одночасне призначення вітамінів групи В (піридоксин — В6, тіамін — В1, рибофлавін — В2, пантотенат кальцію — В5).

Є дані про ефективність нітрофуранів при хламідіозах, особливо в поєднанні з лімфаденопатіями. Фуразолідон призначають в дозі 7–8 мг/кг на добу з 8-годинним інтервалом протягом 14 днів. Препарат зменшує продукцію токсинів мікроорганізмами, що сприяє швидкому поліпшенню стану хворого до кінця 1-го тижня лікування. Подібно макролідам фуразолідон деякою мірою активує імунітет, підвищуючи титр комплементу і фагоцитарні реакції макроорганізму. Завдяки властивості швидко досягати максимальних концентрацій у лімфі, фуразолідон перешкоджає поширенню інфекції лімфатичним шляхом.

Антибіотики тетрациклінового ряду (доксициклін, окситетрациклін тощо) призначають дітям віком понад 8 років: доксициклін — по 0,1 г 2 рази на добу (на 1 прийом 0,2 г) протягом 7–10 днів. У дітей старших 8 років при тяжкому перебігу захворювання (частіше у випадках рецидивуючого перебігу) фармакологічно виправдане поєднання доксицикліну з рокситроміцином, які підсилюють протимікробний ефект один одного при одночасному застосуванні. Ці антибактеріальні препарати пригнічують біосинтез білків хламідії.

Препаратами вибору можуть бути також фторхінолони: офлоксацин і ципрофлоксацин, які застосовують у середньотерапевтичних дозах 7-денними курсами. Слід, однак, враховувати можливу токсичну дію цих препаратів на обмінні процеси в хрящовій тканині, що істотно обмежує їх застосування у дітей віком до 15 років.

Дози і схеми введення антибактеріальних препаратів при хламідіозі наведені в табл. 7.

При тяжкому перебігу пневмонії перевагу віддають внутрішньовенному введенню антибіотиків (еритроміцину фосфат, спіраміцин, кларитроміцин).

Для місцевого лікування хламідійних кон’юнктивітів призначають 1% тетрациклінову або еритроміцинову мазь 4–5 разів на день. Для профілактики мазь закладають за повіки. Хламідійний увеїт має рецидивуючий характер, погано піддається лікуванню. Місцеві інстиляції дексаметазону призначають 4–6 разів на день, дексаметазонову плівку — 1 раз на добу, потім — очну плівку з фібринолізином 1 раз на добу протягом 15 днів, фонофорез з дексаметазоном (0,001% розчин), електрофорез гіалуронідази.

Слід зазначити, що у разі неадекватного дозування або підбору антибіотиків, а також за відсутності корекції функції імунної системи хламідії можуть переходити у стан персистенції, що робить неефективною подальшу терапію.

Імунна терапія. Оскільки хламідії є облігатними внутрішньоклітинними паразитами, які схильні до тривалого персистування, спричинюють транзиторну імунну недостатність, одноразові курси антибіотиків у складі симптоматичної терапії не завжди сприяють ерадикації хламідійної інфекції, хоча відзначають клінічне покращання. Тому в лікуванні дітей практично з усіма формами хламідійної інфекції показане застосування імунокоректорів, особливо при персистуючій та хронічній хламідійній інфекції. Слід пам’ятати, що застосування імунокоригуючих препаратів без визначення стану імунної системи у дитини може мати негативні наслідки.

У разі неможливості визначити імунний статус хворого можна призначати препарати інтерферону, індуктори інтерферону, рослинні адаптогени (ехінацея, елеутерокок, котячий кіготь та ін.), антиоксиданти (вітаміни А, Е тощо), сполуки цинку.

Інтерферонотерапія. Ключову роль у взаємодії хламідій з імунною системою організму-хазяїна, яка визначає перебіг захворювання і впливає на персистенцію мікроорганізму, відіграє синтез інтерферонів. Крім нормалізації імунного статусу, інтерферон виявляє безпосередню антихламідійну дію, яка пов’язана з інгібіцією процесів реплікації і транскрипції збудника. На сьогодні при хламідійній інфекції найчастіше використовують рекомбінантні α2-інтерферони. Препарати вводять внутрішньом’язово, відповідну лікарську форму — ректально, згідно з інструкцією 1 раз на день протягом 10–14 днів з розрахунку 10–15 тис. МО/кг на 1 введення.

Крім препаратів інтерферону при хламідіозах доцільно застосовувати індуктори інтерферону. Серед них слід виділити циклоферон, який індукує синтез раннього α-інтерферону. Препарат вводять по 10 мг/кг внутрішньом’язово 1 раз на день в перші 2 дні, а потім — з розрахунку 6 мг/кг на 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-й дні. При використанні антибіотиків бажано попередньо призначити 1–2 ін’єкції циклоферону.

Корекція дисбактеріозу кишечнику. Для корекції дисбактеріозу застосовують як пробіотики, так і пребіотики (табл. 8).

При виявленні у дітей, хворих на БА хламідійної інфекції (згідно з нашими даними, більше ніж у чверті пацієнтів з неатопічною формою захворювання і у 15% — з атопічною) специфічне лікування проводять за описаними вище принципами у поєднанні з базисною терапією.

Критерії вилікування

Визначення вилікування хламідіозу у дітей слід проводити з урахуванням методу діагностики. Результати культурального дослідження, виконаного раніше ніж через 10–14 днів після закінчення антибіотикотерапії, можуть бути хибнонегативними. Тест прямої імунофлуоресценції і метод ПЛР, виконані раніше 3–4 тиж від моменту прийому останньої дози антибактеріального препарату, можуть бути хибнопозитивними через можливе збереження нежиттєздатних мікроорганізмів або їхніх залишків. У ці ж терміни необхідно провести повторне комплексне імунологічне дослідження.

Виявлення хламідій після зазначених термінів контролю вимагає призначення повторного курсу протихламідійної терапії з використанням препаратів інших груп.

При тривалому тяжкому хронічному перебігу хламідіозу антибактеріальне лікування проводять методом пульс-терапії — трьома циклами тривалістю по 10 днів з інтервалом 10 днів з наступними контрольними лабораторними дослідженнями за зазначеними методиками. Через 3 тиж, а потім ще двічі з інтервалом 1 міс здійснюють контроль на наявність хламідійної інфекції.

Критеріями вилікування хламідіозу у дітей є негативні результати лабораторного дослідження, а також відсутність клінічних симптомів захворювання.

Диспансерне спостереження за хворими на хламідіоз здійснюють протягом не менше 3 міс. Лабораторний контроль ефективності терапії слід проводити додатково через 3 і 6 міс після закінчення антимікробного лікування в усіх пацієнтів і вибірково (у випадках багаторазового рецидивування хламідіозу в анамнезі у конкретної дитини) — через 12 міс після закінчення антихламідійної терапії.

У разі виявлення хламідійної інфекції в осіб з оточення хворої дитини їх також необхідно лікувати.

Профілактика. Згідно із сучасною концепцією виділяють три рівні профілактики хламідіозу.

Первинна профілактика спрямована на попередження хвороби й усунення її причин. Це додержання санітарно-гігієнічних норм, здоровий спосіб життя, обеззараження басейнів та інших закритих штучних водойм.

Вторинна профілактика — виявлення асоційованих з хламідійною інфекцією захворювань на ранніх стадіях та їх лікування, здійснення скринінгових програм ідентифікації хламідійної інфекції.

Третинна профілактика — попередження погіршення або розвитку ускладнень захворювань, асоційованих з хламідійною інфекцією. Після курсу етіотропного лікування здійснюють серологічний контроль в динаміці.

Виявлення і лікування вагітних, інфікованих хламідіями, — надійний спосіб профілактики розвитку хламідійної інфекції у новонароджених.

Дітям, народженним матерями з нелікованим хламідіозом, профілактику хламідійних кон’юнктивітів проводять шляхом дворазового закапування в очі 30% розчину сульфацилу натрію, а також використання 1% тетрациклінової або еритроміцинової очної мазі.

Дата добавления: 11.06.2019 г. Версия для печати

Developed by Maxim Levchenko