Глава 18. Гострі кишкові інфекції

Міжнародні назви

Зміст

Гострі кишкові інфекції

Гострі кишкові інфекції (ГКІ) — група інфекційних захворювань різної етіології (вірусної, бактеріальної, грибкової, паразитарної), які характеризуються фекально-оральним шляхом передачі і переважним ураженням травного тракту.

Серед інфекційних захворювань у дітей ГКІ привертають особливу увагу. За поширеністю вони поступаються лише гострим респіраторним захворюванням, а в структурі дитячої смертності з інфекційних причин в країнах СНД їх питома вага перевищує 30–50%.

За даними ВООЗ, у світі щорічно реєструється від 68,4 млн до 275 млн випадків діарейних захворювань. Однією з причин все більш широкого поширення кишкових інфекцій є збільшення спектра мікроорганізмів, що зумовлюють розвиток інфекційних процесів, і цілий ряд чинників, які сприяють підвищенню вірулентних властивостей умовно-патогенної мікрофлори. Якщо раніше найбільш відомими збудниками гострих кишкових захворювань були «офіційні» патогени з родів Shigella, Salmonella, Vibrio, Cholere і Escherichia coli, то на сьогодні все більшого етіологічного значення набувають умовно-патогенні бактерії, дріжджеподібні гриби і віруси.

Відповідно до класифікації ВООЗ усі діарейні захворювання людини можна поділити на інфекційні та неінфекційні. У свою чергу, інфекційні діареї підрозділяються на інвазивні (запальні, кров’янисті) і секреторні (незапальні, водянисті).

Секреторні діареї переважно спричинюють віруси і деякі бактерії, що виділяють ентеротоксин. Збудниками секреторних діарей у першу чергу є: Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Norfolkvirus, Coronavirus, Reovirus, Calicivirus, вірус Бреда, а також такі бактерії, як Vibrio Cholere, ентеропатогенні, ентеротоксигенні й ентероагрегативні Escherichia coli. Крім того, причиною секреторних діарей можуть бути деякі гриби та найпростіші: Cryptosporidium, Microsporidia, Balantidium coli, Isospora.

Інвазивні діареї — це переважно захворювання, спричинені такими бактеріями, як Shigella, Salmonella, ентероінвазивні та ентерогеморагічні Escherichia coli, Yersinia enterocolitica, Campylobacter, Clostridium, Staphylococcus і деякі інші ентеробактерії. Крім бактерій, причиною інвазивних діарей можуть бути Giardia Lamblia та Entmoeba Histolytica.

В окрему категорію збудників кишкових інфекцій можна виділити ті, що зумовлюють захворювання тільки в осіб із скомпрометованою імунною системою: Cytomegalovirus hominis, Mycobacterium avium complex, Coccidiodes immitis тощо.

атогенез діареї при гострих кишкових інфекціях

Виділяють такі механізми розвитку діарейного синдрому при ГКІ:

1. Осмотичний.

При більшості вірусних діарей ушкоджується епітелій ворсинок кишечнику, на поверхні яких відбувається синтез дисахаридаз (лактази, мальтази, сукрази). Їх недостатній синтез призводить до накопичення дисахаридів у порожнині кишки, підвищення осмотичного тиску в кишечнику, що перешкоджає всмоктуванню води. Крім того, при вірусних діареях в ентероцитах знижується активність К+/Nа+-АТФази, внаслідок чого зменшується транспорт натрію і глюкози в середину клітин кишечнику, які, у свою чергу, є провідниками води.

При вірусних ГКІ переважає осмотичний механізм діареї.

2. Секреторний.

Під дією ентеротоксинів у мембрані ентероцита відбувається активація ферменту аденілатциклази, яка за участю АТФ сприяє синтезу циклічних нуклеотидів (цАМФ і цГМФ). Накопичення останніх зумовлює стимуляцію специфічних фосфоліпаз, які регулюють проникність клітинних мембран, і посилює секрецію води та електролітів у порожнину кишечнику.

Секреторний механізм діареї характерний для ГКІ, збудники яких виділяють ентеротоксин. Класичним прикладом цього є холера та ентеротоксигенні ешерихіози.

3. Ексудативний або запальний.

Під час інвазії деяких збудників у стінку кишечнику в ній розвивається запалення, яке супроводжується синтезом медіаторів запалення (кініни, простагландини, гістамін, серотонін, цитокіни). При цьому відбувається безпосереднє ушкодження клітинних мембран, підвищення їх проникності, порушення мікроциркуляції у слизовій оболонці кишечнику, посилення його моторики. Медіатори запалення безпосередньо можуть активувати аденілатциклазу. У порожнину кишечнику при інвазивних кишкових інфекціях виділяється велика кількість ексудату, який містить слиз, білок, кров, що збільшує об’єм кишкового вмісту і кількість у ньому рідини.

Ексудативний механізм характерний для інвазивних діарей.

Клініка найбільш поширених ГКІ у дітей

Ешерихіози

Ентеропатогенні ешерихіози звичайно починаються гостро. Інкубаційний період складає 3–6 днів.

Початок захворювання супроводжується підвищенням температури тіла до 37,5–38 °С, з’являються симптоми інтоксикації, порушення функції травного тракту. Іноді хвороба розвивається поступово з послаблення випорожнень. Температура тіла у перші дні нормальна або субфебрильна. Протягом наступних днів дисфункція з боку травного тракту посилюється, з’являються зригування, блювання 1–2 рази на день, знижується апетит. Вираженість усіх клінічних симптомів збільшується поступово і досягає максимуму на 5–7-й день хвороби.

Випорожнення при коліінфекції водянисті, яскраво-жовтого кольору із незначними домішками прозорого, склоподібного слизу. Блювання при цьому стійке, тривале, 1–2 рази на день. Живіт різко здутий, чутливий під час пальпації, але не напружений. У дитини відзначають збудження. Маса тіла зменшується, швидко розвивається зневоднення і значно знижується м’язовий тонус.

Захворювання, спричинене ентероінвазивними ешерихіями, починається після короткого інкубаційного періоду — від 18–24 год до 1–3 діб. Після закінчення інкубаційного періоду раптово підвищується температура тіла, з’являються озноб, головний біль, біль у животі, міалгії. Випорожнення рідкі, з домішками слизу та крові. Через 1–2 дні температура тіла знижується, зникають симптоми інтоксикації, на 5–7-й день консистенція випорожнень нормалізується.

При ентеротоксигенних ешерихіозах початок захворювання гострий. Раптово з’являються рідкі, водянисті випорожнення до 10–20 разів на добу. Гостра діарея супроводжується сильним нападоподібним болем у животі, багаторазовим блюванням. Температура тіла різко підвищується. Перебіг захворювання доброякісний, видужання настає через 1–2 тиж.

Ентерогеморагічні ешерихії спричинюють розвиток тяжких геморагічних колітів. У новонароджених вони можуть зумовлювати некротичний ентероколіт з високим відсотком летальних наслідків.

Ротавірусна інфекція

Інкубаційний період — від 1 до 5 діб. У більшості хворих початок гострий, весь симптомокомплекс хвороби розвивається у першу добу. Найбільш патогномонічними симптомами при ротавірусній інфекції є зміни з боку травного тракту: гастроентерит або ентерит. Випорожнення рідкі, водянисті, пінисті, слабко забарвлені, без патологічних домішок або з незначною кількістю слизу, з різким запахом. У деяких хворих випорожнення бувають мутно-білого кольору за типом «рисового відвару». Частота випорожнень коливається від 5 до 20 разів на добу. Для ротавірусної інфекції характерні імперативні позиви до дефекації, які виникають раптово, з бурчанням у животі, відходженням газів і порскаючими випорожненнями. Після дефекації хворим стає краще. Тривалість діареї складає 7–10 днів.

Блювання — основний симптом при ротавірусній інфекції — відзначають у 80% хворих. Одночасно виникають рідкі випорожнення. Блювання повторне, але короткочасне (1–2 дні).

Діти старшого віку скаржаться на біль у животі, частіше постійного характеру, але може бути і переймоподібним.

Температура тіла, як правило, не перевищує 38–39 °С і нормалізується на 3–4-й день хвороби. Найбільш типовими ознаками інтоксикації є слабість, млявість, адинамія, головний біль.

У третини дітей з 3–4-го дня захворювання з’являються катаральні явища. Респіраторний синдром характеризується помірною гіперемією і зернистістю задньої стінки глотки, які, на відміну від ГРВІ, менш виражені.

Внаслідок швидкої втрати води та електролітів при ротавірусній інфекції можливе зневоднення організму. Частіше розвивається ізотонічний ексикоз І–ІІ ступеня.

У новонароджених ротавірусну інфекцію частіше спричинює такий тип ротавірусу, який має особливості в нуклеотидній послідовності 4-го гена, що кодує білок VP-3. Білок VP-3 кодує вірулентність вірусу. Крім того, у новонароджених відзначають низьку активність ферментів травного тракту і протекторну дію грудного молока. Все це зумовлює у новонароджених перевагу легких форм хвороби з поступовим розвитком симптомів.

На відміну від новонароджених, у дітей віком до 1 року відзначають тяжкі форми ротавірусної інфекції. Захворювання починається гостро. У третини дітей можливий поступовий розвиток клінічних симптомів хвороби з максимальним їх проявом на 3–4-й день. Тяжкі форми ротавірусної інфекції супроводжуються вираженими симптомами інтоксикації (млявість, адинамія, анорексія, «мармуровий» малюнок шкіри, ціаноз, втрата свідомості, судоми), а також ексикозом ІІ–ІІІ ступеня.

Сальмонельоз

Клінічні прояви сальмонельозу в дітей раннього віку як на початку захворювання, так і у подальшому характеризуються вираженим поліморфізмом. Навіть у межах спалаху захворювання, яке спричинене одним сероваром сальмонел, можливі різні клінічні форми з наявністю різноманітних симптомів.

Інкубаційний період коливається від 8–36 год при харчовому зараженні до 5–7 днів — при контактно-побутовому інфікуванні.

Здебільшого клініка і перебіг захворювання залежать від віку дитини, його преморбідного стану. У новонароджених віком до 10 днів захворювання починається гостро. Першою його ознакою є зниження апетиту або повна відмова дитини від їжі. У першу добу захворювання виникають млявість, адинамія, шкіра бліда, сіруватого відтінку. З перших годин починаються зміни з боку травного тракту. Випорожнення водянисті, у перших його порціях містяться грудочки слизу та зелені. Пізніше у випорожненнях з’являється каламутний зелений слиз нерідко з домішками крові на фоні вологої плями на пелюшці. Гемоколіт діагностують у 60% новонароджених. Іноді вираженість гемоколіту буває настільки сильною, що діти потрапляють до хірургічного відділення з діагнозом кишкової кровотечі.

У 85% дітей симптоми інтоксикації і кишкові розлади наростають поступово. Протягом 2–4 днів виникають гемодинамічні порушення, випорожнення стають малокаловими із слизом та зеленню. На 2-гу–3-тю добу приєднується гемоколіт.

Клінічними особливостями сальмонельозу у новонароджених є нормальна температура тіла, відсутність блювання і виражений гепатолієнальний синдром. Характерними ознаками сальмонельозу в цьому віці є метеоризм та швидкий розвиток токсикозу з ексикозом.

У дітей віком 10 днів — 1 рік відзначається гострий початок захворювання з підвищення температури тіла до 37,5–39 °С, порушення функції травного тракту. У процесі розвитку захворювання збільшуються печінка і селезінка. Відзначають багаторазове блювання, часті зригування, рідкі випорожнення зі слизом і зеленню. У половини дітей захворювання має затяжний, хвилеподібний перебіг.

У 50–60% дітей раннього віку виникають септичні форми сальмонельозу, що можуть супроводжуватися порушеннями з боку травного тракту.

Септична форма сальмонельозу починається поступово. Температура тіла та інтоксикація наростають протягом 3–7 днів, перебіг може бути хвилеподібним. У всіх дітей відзначають симптоми інтоксикації зі значними гемодинамічними розладами, вираженим гепатолієнальним синдромом.

У 60–70% хворих із септичними формами сальмонельозу на 3–7-й день захворювання виявляють позакишкові вогнища інфекції (пневмонія, пієлонефрит, отит, менінгіт, остеомієліт, перитоніт).

Для септичної форми сальмонельозу характерний рецидивуючий перебіг хвороби.

У дітей раннього віку можуть також відзначатися позакишкові форми захворювання (без ураження травного тракту). Частіше у них розвиваються пієлонефрит, цистит, рецидивуючий параректальний абсцес, остеомієліт, менінгіт. Дуже рідко проявами сальмонельозу у дітей цієї вікової групи можуть бути артрити, розеольозна екзантема, міокардити, абсцеси.

Поряд з тяжкими формами сальмонельозу в дітей раннього віку можуть спостерігатися легкі, стерті форми та бактеріоносійство. Частіше ці форми захворювання розвиваються за наявності в анамнезі свідчень про прийом антибіотиків, особливо аміноглікозидів.

У дітей віком старше 3 років сальмонельоз може проявлятися гастритом та гастроентеритом. Захворювання розвивається за типом харчової токсикоінфекції. Крім того, у дітей старшого віку може спостерігатися і тифоподібна форма сальмонельозу.

Одна з основних проблем дитячих інфекцій — госпітальний сальмонельоз, що характеризується множинною стійкістю збудників до дії антибіотиків, дезінфекційних розчинів, відсутністю чутливості до типових бактеріофагів, здатністю тривалий час зберігатися у навколишньому середовищі.

Госпітальні форми сальмонельозу відзначаються поступовим розвитком захворювання, торпідним перебігом з повторним виділенням збудника, більш тяжкою клінічною картиною і збільшеною тривалістю симптомів інтоксикації, порушень з боку травного тракту.

Шигельоз

Інкубаційний період при шигельозі коливається від 6–8 год до 7 днів. Необхідно відзначити, що тяжкість початкової фази захворювання значною мірою залежить від масивності інфікування та способу передачі інфекції. Так, зараження дитини харчовими продуктами, водою, що містить велику кількість мікробів, а також ендотоксину, характеризується коротким інкубаційним періодом, гострим початком і тяжким перебігом. Зараження невеликою кількістю шигел, переважно контактно-побутовим шляхом, через 5–7 днів призводить до розвитку захворювання у легкій і середньотяжкій формі.

У дітей раннього віку дизентерія починається гостро. Температура тіла підвищується до 38–40 °С. У більшості хворих лихоманка утримується протягом 2–5 днів, а в 1/5 — понад 1 тиж.

У перші дні хвороби розвивається токсикоз, який супроводжується ураженням нервової і серцево-судинної систем. У 20% дітей токсикоз перебігає у вигляді нейротоксикозу з порушенням свідомості, судомами, розладами мікроциркуляції, гемокоагуляційного потенціалу крові. Рідше розвивається токсикоз з ексикозом.

У всіх дітей раннього віку шигельоз супроводжується порушеннями функції травного тракту. Випорожнення частіше мають ентероколітичний характер, іноді диспепсичний. Патологічні домішки у випорожненнях — слиз, кров, зелень — виявляють у 2/3 хворих. Кров у випорожненнях частіше буває у вигляді прожилок, рідше — кров’яних згустків. Випорожнення завжди мають каловий характер. Тенезми бувають рідко, супроводжуються занепокоєнням дитини, плачем, почервонінням обличчя. Блювання і зригування відзначають рідко, частіше 1–2 рази на день, живіт у дітей раннього віку здутий.

Перебіг шигельозу у дітей віком до 1 року частіше тривалий, з подовженою репарацією кишечнику, особливо при нашаруванні інтеркурентної інфекції.

У новонароджених захворювання може супроводжуватися не тільки ураженням травного тракту. При інфікуванні очей може розвиватися кон’юнктивіт. У дівчат вагініт з кров’янистими виділеннями також можуть спричинювати шигели. У дітей грудного віку перебіг дизентерії може мати різні форми — від бактеріоносійства до сепсису та менінгіту.

У дітей старшого віку захворювання починається гостро. Температура тіла підвищується до 38–40 °С і утримується протягом 2–4 днів. Іноді буває одно-дворазове блювання. Знижується апетит, діти стають млявими, скаржаться на головний і переймоподібний біль у животі. Випорожнення рідкі з домішками слизу, зелені, крові, іноді гною. Через 1–2 дні випорожнення стають малокаловими, у вигляді дизентерійного плювка. У цей період діти скаржаться на біль у животі під час дефекації, тенезми. Під час пальпації живота визначають спазмовану, болючу сигмоподібну ободову кишку.

Клінічна картина шигельозу часто залежить від типу збудника. Так, при шигельозі Флекснера відзначається більший відсоток тяжких форм захворювання, ніж при шигельозі Зонне. Незважаючи на те, що рівень підвищення температури тіла при обох типах шигельозу приблизно однаковий, при шигельозі Флекснера її підвищення може утримуватися протягом 6–14 днів. Токсикоз при шигельозі Флекснера також більш тривалий і може утримуватися протягом 2–3 тиж. При шигельозі Флекснера частіше відзначають токсикоексикоз, а при шигельозі Зонне — нейротоксикоз.

Шигельози, які зумовлені Sh. disenteriae, супроводжуються високим ступенем інтоксикації, ураженням слизової оболонки кишечнику, у більшості випадків характерним є нейротоксикоз. Швидко розвивається колітичний синдром. Внаслідок багаторазового блювання і частих випорожнень відбувається зневоднення організму.

Лікування дітей з ГКІ

Дієтотерапія

Лікувальне харчування є постійним і важливим компонентом терапії діарей на всіх етапах хвороби. Дуже важливою є відмова від проведення водно-чайних пауз, оскільки доведено, що навіть при тяжких формах діареї травна функція більшої частини кишечнику зберігається, а голодні дієти сприяють уповільненню процесів репарації, знижують толерантність кишечнику до їжі, сприяють порушенню живлення і значно ослабляють захисні сили організму. Обсяг і склад їжі залежать від віку, маси тіла дитини, вираженості діарейного синдрому, характеру попередніх захворювань. Раціональне харчування важливе для швидкого відновлення функції кишечнику.

У гострий період гастроентериту рекомендується зменшувати добову кількість їжі на 1/2–1/3, у гострий період коліту — на 1/2–1/4. Можливе збільшення кратності годувань до 8–10 разів на добу для дітей грудного віку і до 5–6 разів — для старших дітей, особливо при позивах до блювання. У цей час найбільш фізіологічним вважається раннє, поступове відновлення режиму харчування. Відновлення якісного і кількісного складу їжі відповідно до віку дитини здійснюється у короткий термін після проведення регідратації і зникнення ознак зневоднення. У дітей старшого віку з раціону виключають жирні, смажені, копчені страви тощо.

Вважається, що раннє відновлення харчування разом із проведенням пероральної регідратації сприяє зменшенню діареї і більш швидкій репарації кишечнику.

Слід намагатися зберегти грудне вигодовування, незважаючи на діарею. Це пов’язане з тим, що лактозу, яка міститься в грудному молоці, діти з діареєю добре переносять. Крім того, грудне молоко містить епітеліальний, трансформований та інсуліноподібний фактори росту. Ці речовини сприяють більш швидкому відновленню слизової оболонки кишечнику. У грудному молоці також містяться протиінфекційні фактори: лактоферин, лізоцим, ІgА, біфідумфактор. З порушенням всмоктування вуглеводів і розвитком вторинної лактазної недостатності на тлі вірусної, водянистої діареї відзначають занепокоєння, здуття живота, зригування, бризкаючі пінисті випорожнення після кожного годування. Раннє введення в раціон адаптованих сумішей, що містять лактозу коров’ячого молока, соків може погіршити стан дитини і збільшити тривалість діареї. Крім того, коров’яче молоко містить алергізуючі організм дитини білки. У гострий період діареї не рекомендується використовувати молочні суміші на основі сої, оскільки встановлено підвищену чутливість слизової оболонки кишечнику у дітей до білків сої при діареї. Це підвищує ризик розвитку білкової ентеропатії.

Із раціону слід виключити, за можливістю, дисахариди. У дітей грудного віку у гострий період діареї звичайні адаптовані суміші рекомендується заміняти низьколактозними. Тривалість низьколактозної дієти індивідуальна. У дітей старшого віку в раціон рекомендується вводити каші на воді, у більш ранній термін призначати м’ясне пюре, а також кисломолочні продукти. Рекомендовано введення у раціон продуктів з підвищеним вмістом пектинових речовин (печені яблука, банани, яблучне і моркв’яне пюре). Останнє особливо показано при ГКІ, які супроводжуються колітичним синдромом.

Регідратаційна терапія

Своєчасна й адекватна регідратаційна терапія — першочергова і найбільш важлива ланка в лікуванні ГКІ, як секреторних, так і інвазивних. Раннє проведення адекватної регідратаційної терапії є головною умовою швидкого й успішного лікування.

Під час проведення регідратаційної терапії перевагу необхідно віддавати пероральній регідратації — високоефективному, простому і доступному методу. Слід підкреслити, що пероральна регідратація найбільш ефективна, якщо її проводять з перших годин від початку захворювання. Пероральна регідратація при ГКІ повинна бути першим лікувальним заходом, який проводять в домашніх умовах з появою перших симптомів захворювання. Раннє призначення пероральних розчинів дозволяє ефективно лікувати на дому більшість дітей, знизити частоту госпіталізації, запобігає розвитку тяжких форм ексикозу. Протипоказань до пероральної регідратації не існує. Навіть багаторазове блювання не є перешкодою для перорального введення рідини. У зв’язку з цим у кожній сімейній аптечці поряд із жарознижувальними та знеболювальними засобами доцільно мати і препарати для пероральної регідратації. Потрібно пам’ятати, що в цих препаратах концентрація глюкози не повинна перевищувати 2%. В іншому випадку осмолярність кишечнику в порівнянні з кров’ю підвищується, внаслідок чого посилюється надходження рідини з крові в кишечник і втрата її з діареєю. При низькій концентрації глюкози (менше 1%) вона не буде в достатній мірі виконувати функцію котранспорта для молекул натрію, внаслідок чого всмоктування натрію і води з кишечнику буде недостатнім.

Відповідно до рекомендацій ВООЗ оптимальний склад розчинів для пероральної регідратації такий: натрій — 60 ммоль/л; калій — 20 ммоль/л; бікарбонати — 10 ммоль/л; глюкоза — 110 ммоль/л; осмолярність — 250 мосмоль/л.

Вміст натрію і калію у розчинах для пероральної регідратації повинен відповідати його середнім втратам при ГКІ. Концентрація глюкози в них повинна сприяти резорбції води не тільки у кишечнику, але й у канальцях нирок. Оптимальне всмоктування води з порожнини кишечнику здійснюється з ізотонічних і гіпотонічних розчинів з осмолярністю 200–250 мосмоль/л. Саме у зв’язку з високою концентрацією глюкози, високою осмолярністю в них і неадекватною концентрацією натрію застосування фруктових соків, солодких газованих напоїв (кока-кола та ін.) не рекомендується під час проведення пероральної регідратації.

На сьогодні відомо три покоління препаратів, які призначені для пероральної регідратації. Перше покоління — це відомий розчин ВООЗ, який містить 3,5 г натрію хлориду, 2,5 г соди, 1,5 г калію хлориду і 20 г глюкози.

Представники другого покоління розчинів для пероральної регідратації за своїм складом ближчі до електролітного складу випорожнень дитини. В них збільшена кількість калію, зменшена кількість глюкози, бікарбонат натрію замінений на натрію цитрат, тому їх застосовують у педіатричній практиці. Незважаючи на те, що обидва покоління розчинів ефективні для проведення регідратації, вони не сприяють зниженню об’єму і частоти випорожнень. В останні роки були розроблені розчини для пероральної регідратації третього покоління, в яких глюкоза-моногідрат замінена на її коротколанцюжкові полімери. Останні містяться у відварах злакових (рис, кукурудза тощо), моркві. Симпортний ефект розчинів третього покоління вищий, ніж розчинів першого та другого поколінь. Крім того, їх можна використовувати як замінник харчових сумішей у перші години лікування.

Методика розрахунку рідини для пероральної регідратації

Показанням для проведення пероральної регідратації у дитини є діарея будь-якої етіології, що супроводжується зневодненням організму. Кількість необхідної рідини розраховують залежно від ступеня ексикозу. Як правило, для регідратації хворих з ексикозом І–ІІ ступеня достатньо проведення пероральної регідратації без використання інфузійної терапії.

Пероральну регідратацію проводять у два етапи:

Перший етап: у перші 4–6 год намагаються усунути водно-сольовий дефіцит. Необхідний об’єм рідини для цього становить 30–50 мл/кг при ексикозі І ступеня і 100 мл/кг при ексикозі ІІ ступеня. На цьому етапі регідратації бажано використовувати спеціальні розчини для пероральної регідратації (табл. 1).

Критерії ефективності 1-го етапу регідратації:

  • зникнення спраги;
  • підвищення тургору тканин;
  • зволоження слизових оболонок;
  • збільшення діурезу;
  • зникнення ознак порушення мікроциркуляції.

Через 4–6 год від початку лікування необхідно оцінити ефект терапії і вибрати один з наступних варіантів:

1) перехід на підтримувальну терапію (2-й етап), оскільки при правильно проведеній пероральній регідратації зневоднення швидко припиняється;

2) повторне аналогічне лікування протягом наступних 4–6 год за умови збереженні ознак зневоднення;

3) перехід на інфузійну терапію у разі збільшення вираженості зневоднення, збереження блювання, профузного проносу, симптомів тосикозу.

Другий етап: підтримувальна регідратація, яку проводять залежно від втрат рідини, що продовжуються, і солей з блювотою і випорожненнями. Приблизний об’єм розчину — від 50 до 100 мл/кг маси тіла на добу або 10 мл/кг після кожного випорожнення. На цьому етапі чергують введення глюкозо-сольових розчинів із вживанням фруктових відварів без цукру, чаю, особливо зеленого, по 1–2 чайної ложки або в піпетці кожні 5–10 хв. При блюванні після 10-хвилинної паузи регідраційну терапію продовжують. У разі відмови дитини від пиття або за наявності блювання застосовують зондову регідратацію. Тонкий шлунковий зонд вводять через ніс. Довжина зонда повинна дорівнювати відстані від вуха до носа + від носа до мечеподібного відростка грудини. На перший погляд здається нелогічною спроба введення розчинів у шлунок при блюванні, однак досвід показує, що при цьому блювання часто припиняється через 1–3 год. Зондову регідратацію можна проводити безперервно краплинно за допомогою системи для внутрішньовенного введення, з максимальною швидкістю 10 мл/хв.

Парентеральна регідратація

При ГКІ, що супроводжуються ексикозом ІІІ ступеня і багаторазовим блюванням, анорексією, відмовою від пиття, пероральну регідратацію комбінують з парентеральною.

Для проведення регідраційної терапії необхідно визначити:

  1. Добову потребу дитини у рідині та електролітах.
  2. Тип і ступінь дегідратації.
  3. Дефіцит рідини.
  4. Втрати рідини.

Принцип розрахунку об’єму інфузійної терапії:

Розрахунок добового об’єму рідини при ГКІ включає: суму дефіциту рідини під час хвороби, фізіологічні потреби дитини у рідині, патологічні втрати.

Визначення дефіциту рідини. Дефіцит рідини при ГКІ розраховують за відсотком зменшення маси тіла під час хвороби. Якщо маса тіла до хвороби невідома, то ступінь зневоднення визначають за такими клінічними ознаками (табл. 2).

Дефіцит рідини визначають за клінічними ознаками або відсотком втрати маси тіла: 1% дегідратації = 10 мл/кг, 1 кг втрати маси тіла — 1 л.

Фізіологічні потреби дитини в рідині можна розрахувати за допомогою методу Holiday Segar, який найбільш широко використовують у світі.

Приклад розрахунку фізіологічної потреби в рідині за методом Holiday — Segar: у дитини з масою тіла 28 кг добова фізіологічна потреба в рідині складає: (100 мл × 10 кг) + (50 мл × 10 кг) + (20 мл × 8 кг) = 1660 мл/добу.

Визначення потреби в рідині з розрахунку на час введення є більш фізіологічним у порівнянні з добовим визначенням, оскільки створює умови для зменшення кількості ускладнень під час інфузійної терапії.

Фізіологічну потребу в рідині за цим способом можна розрахувати так:

новонароджені: 1-й день життя — 2 мл/кг за 1 год; 2-й день життя — 3 мл/кг за 1 год; 3-й день життя — 4 мл/кг за 1 год;

діти: маса тіла до 10 кг — 4 мл/кг за 1 год; від 10 до 20 кг — 40 мл/год + 2 мл на кожний 1 кг маси тіла понад 10 кг; більше 20 кг — 60 мл/год + 1 мл на 1 кожний кг маси тіла понад 20 кг.

Патологічні втрати визначають або шляхом зважування сухих і використаних пелюшок, памперсів і визначенням кількості блювотних мас або за допомогою розрахунків, запропонованих Є.Ю. Вельтищевим:

10 мл/кг за добу на кожний градус температури тіла понад 37 °С;

20 мл/кг за добу при блюванні;

20–40 мл/кг за добу при парезі кишечнику;

25–75 мл/кг за добу при діареї;

30 мл/кг за добу на втрати з перспірацією.

Розрахунок потреб у солях при ГКІ. Особливу увагу під час ліквідації зневоднення потрібно приділяти корекції дефіциту натрію і калію, втрати яких при цьому є значними. Необхідно пам’ятати, що натрій дитина отримує з кристалоїдними розчинами, які вводять у певних співвідношеннях з глюкозою залежно від різновиду і ступеня зневоднення.

Якщо лабораторний контроль не проводиться, калій вводять з розрахунку фізіологічної потреби (1–2 ммоль/кг за добу). Максимальний рівень калію не повинен перевищувати 3–4 ммоль/кг за добу. Препарати калію, в основному калію хлорид, вводять внутрішньовенно краплинно у 5% розчині глюкози, додавати інсулін не рекомендується. Концентрація калію хлориду в інфузаті не повинна перевищувати 0,3–0,5% (максимально 6 мл 7,5% розчину КСl на 100 мл глюкози). Частіше використовують 7,5% розчин калію хлориду (1 мл 7,5% розчину КCl містить 1 ммоль калію). Перш ніж вводити калій в інфузат, необхідно досягти задовільного діурезу, оскільки анурія або виражена олігурія є протипоказаннями для внутрішньовенного введення калію. Загроза життю дитини виникає, якщо рівень калію в плазмі крові становить 6,5 ммоль/л. При концентрації калію 7 ммоль/л необхідно проведення гемодіалізу.

Усунення дефіциту електролітів:

Дефіцит солей визначають за даними лабораторних досліджень. Враховуючи переважно ізотонічний тип дегідратації при ГКІ у дітей, визначати електроліти крові у всіх дітей з діареєю не обов’язково. Визначення натрію і калію є обов’язковим при эксикозі ІІІ ступеня, а також у дітей з ексикозом ІІ ступеня, тяжкість загального стану яких не відповідає тяжкості діареї, анамнез обтяжений, немає швидкого ефекту від проведення регідраційної терапії.

Розрахувати дефіцит натрію, калію чи інших іонів можна за наступною формулою:

Дефіцит іону (в молях) = (ІОН норма — ІОН х-го) × М × С,

де М — маса тіла хворого; С — коефіцієнт об’єму позаклітинної рідини: дорівнює 0,5 у новонароджених, 0,3 — у дітей віком до 1 року, 0,25 — у дітей старше 1 року, 0,2 — у дорослих.

Далі необхідно визначити кількість натрію і калію у розчинах, що переливаються, об’єм і співвідношення яких вже розраховані. Вміст цих іонів наведений в табл. 3. Після проведення екстреної внутрішньовенної регідратації необхідно визначити рівень натрію і калію в плазмі крові.

Зважаючи на важливість іонів магнію для організму дитини, а також на те, що втрати магнію відбуваються паралельно з втратами калію, на першому етапі регідратаційної терапії показано введення 0,5–0,75 ммоль/кг 25% розчину магнію хлориду (1 мл розчину містить 1 ммоль магнію).

Розрахований об’єм рідини необхідно вводити протягом доби. За відсутності доступу до центральної вени рідину необхідно вводити у периферичні вени протягом 4–8 год, повторюючи інфузію у разі необхідності через 12 год. Відповідно хворий внутрішньовенно отримує частину добового об’єму рідини, яка розрахована на цей відрізок часу (1/6 добового об’єму на 4 год, 1/3 — на 8 год тощо). Об’єм, що залишився, вводять перорально.

Показниками адекватної регідратаційної терапії є стан дитини, динаміка маси тіла та діурезу.

При виборі розчинів та їх співвідношення для проведення регідратаційної терапії необхідно враховувати тип зневоднення. Розрізняють 3 типи зневоднення: ізотонічний, гіпертонічний (вододефіцитний) та гіпотонічний (соледефіцитний).

Ізотонічний тип розвивається при рівномірному виведенні води та електролітів із організму хворого. Цей різновид ексикозу частіше виникає у дітей з ГКІ.

Враховуючи особливості дитячого віку та загрози розвитку гіпернатріємії, набряку клітин при неадекватній регідратаційній терапії у дітей раннього віку необхідно обережно підходити до вибору розчинів для парентеральної регідратації. Слід максимально обмежити або виключити розчини, які містять відносно велику кількість натрію (Рінгера, Дісоль, Трисоль, Квартасоль, Ацесоль, Лактасоль, Хлосоль).

Найбільш оптимальними кристалоїдними розчинами для проведення парентеральної регідратації у дітей раннього віку є 5% розчин глюкози та 0,9% розчин натрію хлориду. Колоїдні розчини 5–10% альбуміну та реополіглюкіну доцільно використовувати лише у хворих з гіповолемічним шоком чи гіпоальбумінемією. Регідратацію дітей з ексикозом І–ІІ ступеня, що супроводжується багаторазовим блюванням, доцільно проводити глюкозо-сольовими розчинами без застосування колоїдів.

При ізотонічній регідратації в першу добу за умови збереження мікроциркуляції в першу чергу вводять 5% розчин глюкози з ізотонічним розчином натрію хлориду у співвідношенні 2:1. З порушенням мікроциркуляції, появою ознак ексикозу ІІІ ступеня та шоку терапію починають з введення реополіглюкіну чи 5% розчину альбуміну.

Паралельно проводять корекцію вмісту калію і магнію згідно з фізіологічною потребою та відповідно до розрахунку дефіциту за даними іонограми.

При тяжких формах токсико-ексикозу обов’язково проводять корекцію кислотно-лужного балансу крові згідно з визначеними параметрами. Для цього використовують 4% або 8,5% розчин натрію гідрокарбонату, який розводять 5% глюкозою у співвідношенні 1:1. Дозу бікарбонату за можливості визначення кислотно-лужного балансу розраховують за формулою: 4% NaHCO3 (мл) = ВЕ (ммоль/л) × маса тіла (кг) × 0,5. Якщо неможливо визначити параметри кислотно-лужного балансу, натрію гідрокарбонат вводять хворим тільки з тяжкими формами ГКІ при явних клінічних ознаках ексикозу ІІІ ступеня, гіповолемічного шоку (виражених розладах мікроциркуляції, токсичному, ацидотичному диханні, порушенні свідомості). В таких випадках вводять 4 мл/кг 4% розчину соди. Розраховану кількість натрію бікарбонату ділять на 3–4 введення та вводять внутрішньовенно краплинно разом з розчином глюкози. Введення бікарбонату натрію поповнює дефіцит лужних валентностей, але не сприяє виведенню та нейтралізації органічних кислот. Тому під час терапії ГКІ основну увагу слід приділяти відновленню об’єму циркулюючої крові та нормалізації її реологічних властивостей. Крім того, з бікарбонатом натрію вводять додаткову кількість натрію, на що слід зважати під час розрахунків, особливо у хворих в коматозному стані, щоб не поглибити набряк мозку.

Протягом наступних діб інфузії проводять глюкозо-сольовими та колоїдними розчинами в об’ємі, який забезпечує фізіологічну потребу організму в рідині, решту об’єму вводять для усунення зневоднення, патологічних втрат, корекції вмісту електролітів у плазмі крові. У разі легкого ступеня ексикозу втрати рідини усуваються за одну добу лікування, а при тяжких формах — за 2–4 доби.

Гіпертонічний тип. Вміст натрію в плазмі крові вище 150 ммоль/л. Розвивається внаслідок переважання втрат рідини над втратою солей з випорожненнями, блюванням, при надмірно швидкому введенні солей на фоні недостатньої кількості рідини. Клінічно це проявляється спрагою, афонією, плачем без сліз. Тургор тканин збережений. Шкіра суха, тепла, у маленьких дітей тім’ячко не западає внаслідок збільшення об’єму спинномозкової рідини. В тяжких випадках підвищення осмотичної концентрації спинномозкової рідини може призвести до виникнення судом.

У першу добу терапію гіпертонічної дегідратації починають із введення 2,5% розчину глюкози в сполученні з ізотонічним розчином натрію хлориду у співвідношенні 2–3:1.

Під час регідратаційної терапії у хворих з гіпертонічною дегідратацією треба враховувати добову потребу організму в натрії, яка складає 2–3 ммоль/кг. Також слід враховувати і вміст натрію в інфузійних розчинах.

Якщо при ексикозі рівень натрію в плазмі крові становить 140–150 ммоль/л, то кількість натрію слід зменшити в 2 рази від фізіологічних потреб, а у разі підвищення його рівня в плазмі крові понад 150 ммоль/л необхідно повністю виключити розчини, що містять натрій, за винятком колоїдних.

Обов’язково слід визначати рівень калію в плазмі крові і за необхідності його коригувати.

З метою попередження набряку головного мозку необхідний постійний контроль осмолярності плазми крові та маси тіла хворого. Допустимим є приріст осмолярності плазми крові на 1 мосмоль/рік життя та маси тіла — до 8% на добу. На цьому етапі інфузію проводять зі швидкістю 15–20 крапель на 1 год, оскільки швидке введення глюкози ініціює осмотичний діурез і це шкодить адекватній абсорбції рідини в нирках.

Гіпотонічний тип. Вміст натрію в плазмі крові нижче 130 ммоль/л внаслідок переважання втрат солей над рідиною або надмірного введення води без адекватної кількості солей. Відзначають при кишкових інфекціях, які супроводжуються частим блюванням, або під час проведення пероральної регідратації розчинами, що містять недостатню кількість солей. При цьому виді ексикозу спрага помірна, хворі віддають перевагу солонуватим розчинам. Зовнішні ознаки дегідратації виражені нерізко: шкіра холодна, бліда, волога, «мармурова», акроціаноз. Слизові оболонки не такі сухі, тім’ячко у маленьких дітей западає, що відрізняє цей різновид зневоднення від гіпертонічного. Тургор тканин знижений, шкірна складка розправляється поволі. Діти в’ялі, заторможені, адинамічні. У тяжких випадках можливі судоми (при концентрації натрію 120 ммоль/л і нижче), летаргія, гіпотермія.

Кількість введеного натрію за добу складається з урахування добової потреби та його дефіциту, який розраховують за формулою, але приріст рівня натрію в плазмі крові не повинний перевищувати 3–5 ммоль/кг за добу. Корекцію рівня натрію проводять поліонними розчинами, які за своїм складом наближаються до міжклітинної рідини (ізотонічний розчин натрію хлориду, Рінгера-лактат) разом з 5% розчином глюкози у співвідношенні 1:1. У новонароджених та дітей віком 3 міс із сольових розчинів використовують тільки ізотонічний розчин натрію хлориду.

У разі неможливості проведення моніторингу електролітів сироватки крові глюкозо-сольові розчини вводять у співвідношенні 1:1.

Паралельно з корекцією вмісту натрію в плазмі крові проводять корекцію вмісту калію та магнію.

За відсутності ексикозу, але наявності інтоксикаційного синдрому, який часто випереджає розвиток кишкового синдрому при інвазивних діареях, проводять внутрішньовенну дезінтоксикаційну терапію розчинами 5% глюкози в поєднанні з ізотонічним розчином у співвідношенні 1:1, альбуміну, розчину декстрану в об’ємі 60–80 мл/кг на добу.

Антибактеріальна терапія

В останні роки перелік показань до призначення антибіотиків та інших антибактеріальних препаратів при ГКІ у дітей значно звузився, оскільки на сьогодні відомо понад 40 анаеробних збудників, щонайменше 7 вірусів, які можуть спричинити розвиток діарейного синдрому, і при яких антибактеріальна терапія неефективна. За даними світової літератури і згідно з нашими спостереженнями, саме віруси займають провідне місце в етіологічній структурі ГКІ у дітей (70–80%). Слід відзначити, що в останні роки збільшилося число антибіотикорезистентних бактерій, особливо до β-лактамних антибіотиків, які найбільш широко використовують у лікуванні дітей з ГКІ кишкових інфекцій (пеніциліни, цефалоспорини).

Антибіотики пригнічують ріст нормальної мікрофлори кишечнику, що сприяє розмноженню бактерій, стійких до антибіотиків. Прикладом такого небажаного ефекту антибіотикотерапії може бути розвиток псевдомембранозного коліту, спричиненого Cl. defficele. Слід також враховувати, що у хворих з підвищеною проліферацією антибіотикорезистентних бактерій можливе виділення їх з каловими масами у навколишнє середовище, що перетворює таких хворих у потенційне джерело інфекції у стаціонарі, де вони перебувають. За результатами досліджень, проведених протягом останніх років, було встановлено, що призначення антибіотиків при легких формах ГКІ, секреторних діареях у дітей не тільки не скорочує тривалість діарейного синдрому, а може подовжувати його.

Необхідно враховувати рекомендації ВООЗ і думку багатьох фахівців у галузі дитячих інфекцій, які рекомендують призначати антибіотики лише при середньотяжких і тяжких формах інвазивних діарей (черевний тиф, шигельоз, сальмонельоз, ентероінвазивний ешерихіоз, кампілобактеріоз, ієрсиніоз тощо) та тяжких формах секреторних діарей. Їх призначення показане також при септичних формах інфекції, за наявності позакишкових вогнищ, вторинних бактеріальних ускладнень, а також при гемолітичних анеміях, у дітей з онкогематологічними захворюваннями, яким проводять променеву та імуносупресивну терапію, а також при природжених імунодефіцитах та СНІДі.

Основні принципи антибіотикотерапії при ГКІ у дітей:

1) уникати призначення антибіотиків з профілактичною метою;

2) здійснювати вибір антибіотика з урахуванням чутливості виділеного штаму або передбачуваного збудника даної ГКІ;

3) призначати в основному препарати бактерицидної, а не бактеріостатичної дії;

4) мінімальна тривалість курсу антибактеріальної терапії повинна становити 5–7 днів. Зменшення термінів може не забезпечити загибель мікроорганізмів і сприяти розвитку антибіотикорезистентних штамів. Максимальна тривалість курсу антибіотикотерапії залежить від стану дитини, вираженості і швидкості зникнення симптомів, наявності ускладнень;

5) за відсутності ефекту від терапії, яку проводять протягом 3 днів, антибактеріальний препарат необхідно замінити;

6) шлях введення антибіотиків залежить від тяжкості стану хворого і властивостей препарату, що застосовується. У разі тяжкого перебігу інфекції перевагу слід віддати внутрішньовенному шляху введення препаратів, можливе поєднання парентерального і перорального шляху введення. При середньотяжкій формі захворювання можливий тільки пероральний шлях введення антибіотиків;

7) необхідно застосовувати найменш токсичні препарати.

β-Лактамні антибіотики (напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини) найчастіше рекомендують використовувати в лікуванні дітей з ГКІ: цефалоспорини ІІІ покоління (цефотаксим, цефтриаксон) і деякі ІІ покоління (цефуроксим). Цефалоспорини І покоління недоцільно застосовувати через їхню низьку клінічну ефективність.

Аміноглікозиди зумовлюють найбільш несприятливу дію на організм дитини і мають цілий ряд побічних ефектів. Крім того, було доведено, що, незважаючи на високу чутливість сальмонел in vitro до аміногликозидів, вони малоефективні in vivo, оскільки у фаголізосомах, що містять сальмонели, створюється низький рН, при якому антибіотики цієї групи втрачають свою активність. Їх можна застосовувати тільки при тяжких, септичних формах ГКІ встановленої етіології (грамнегативні бактерії, за винятком сальмонел) або в комбінації з β-лактамними антибіотиками.

З групи аміноглікозидів рекомендуються препарати ІІІ покоління — амікацин (10–15 мг/кг за добу) і нетилміцин (6–8 мг/кг за добу). Вони виявляють найменше число побічних ефектів і до них менш за все розвивається стійкість бактерій.

За даними літератури і результатами власних спостережень, на сьогодні 70–90% ентеропатогенних мікроорганізмів — збудників ГКІ стійкі до таких антибіотиків, як ампіцилін, хлорамфенікол, поліміксин М, гентаміцин, що робить недоцільним і неефективним їх використання для стартової терапії ГКІ і підтверджує необхідність використання β-лактамних антибіотиків.

При тяжких формах ГКІ може бути ефективним призначення комбінованих антибіотиків — ампіциліну, амоксициліну в поєднанні з інгибіторами β-лактамаз (сульбактам, кислота клавуланова), цефалоспоринів ІІІ–IV поколінь.

В останні роки в літературі широко дискутується питання щодо можливості використання в педіатричній практиці препаратів фторхінолонового ряду, які мають найбільш виражений спектр антибактеріальної активності, бактерицидний тип дії, тривалий постантибіотичний ефект, високий рівень проникнення їх у різні тканини і клітини. Високі біодоступність, ефективність при пероральному застосуванні, відносно невисока вартість надають їм значної переваги в лікуванні хворих з різними інфекціями. До кінця 80-х років ХХ ст. антибіотики цієї групи застосовували тільки у дорослих, оскільки в експериментальних дослідженнях було встановлено їх артропатичний вплив у молодих тварин. В останні 15 років в клінічній практиці не з’явилося документально підтверджених фактів щодо ушкодження фторхінолонами хрящової тканини, в тому числі у дітей. Отже, антибіотики фторхінолонового ряду можуть бути використані тільки в лікуванні хворих з тяжкими, септичними формами ГКІ, які спричинені полірезистентними мікроорганізмами, за відсутності ефекту від терапії, що проводили раніше. Їх доза складає 10–30 мг/кг на добу. З усіх фторхінолонів у дітей найбільш вивчений ципрофлоксацин.

Допоміжна терапія

Світова практика і власний досвід свідчать, що завдяки проведенню адекватної регідратаційної терапії, дієтотерапії, а за необхідності і антибактеріальної терапії майже завжди хворий видужує. Поряд з цим, ряд препаратів можуть позитивно впливати на організм дитини під час хвороби, сприяти скороченню тривалості симптомів ГКІ та полегшенню стану хворого. Із числа таких препаратів широко використовують пробіотики. Вони сприяють нормалізації біоцинозу кишечнику, мають м’яко виражений імунокоригуючий ефект, можуть виступати як антагоністи патогенних бактерій за рахунок їх конкурентної дії. При інвазивних діареях ефективність терапії підвищується у разі паралельного застосування антибіотикостійких пробіотиків та антибіотиків. При секреторних діареях пробіотичні препарати можна використовувати як самостійні засоби. Курс терапії пробіотиками в гострий період захворювання повинен складати 5–10 днів.

Фізіологічним є застосування пробіотиків у період реконвалесценції ГКІ, оскільки під час захворювання розвивається дисбіоз кишечнику. Існують різні підходи до вибору доз біопрепаратів. Більшість фахівців використовують середньотерапевтичні дози. Крім того, важлива тривалість терапевтичного курсу, який повинен бути не менше 21–30 днів.

Крім пробіотиків, в лікуванні дітей з ГКІ слід застосовувати пребіотики. Вони містять сполуки, що не перетравлюються в кишечнику і стимулюють розвиток його нормальної мікрофлори. Пребіотики для відновлення мікрофлори кишечнику можна використовувати як самостійно, так і в комплексі з пробіотиками.

Дуфалак™ (лактулоза) має виражені пребіотичні властивості та стимулює ріст нормальної кишкової мікрофлори, яка фізіологічно пристосована до організму людини. Загальновідомо, що біфідобактерії мають виражені імуногенні властивості. Лактулоза — ідеальне поживне середовище для біфідобактерій, а також інших бактерій, що продукують лактат і виявляють стимулювальний вплив на їх ріст, а кишкові палички, клостридії, сальмонели практично не утилізують лактулозу і тому пригнічуються біфідобактеріями. Крім того, підкислення вмісту товстої кишки препаратом Дуфалак™ також сприяє росту «корисної» сахаролітичної мікрофлори. Препарат призначають як самостійно, так і в поєднанні з пробіотиками, що містять лактобацили, оскільки він створює умови для їхнього «приживлення» за рахунок зниження рН у товстій кишці, а також забезпечує їх харчування за рахунок метаболітів препарату Дуфалак™ — галактози, фруктози та жирних кислот. Дуфалак™ ефективний і в лікуванні бактеріоносіїв сальмонел. При його використанні одужання хворого відзначають вже після 10-го дня лікування.

Скоротити тривалість інтоксикації при ГКІ і прискорити видужання можуть ентеросорбенти.

До застосування протиблювотних і антидіарейних засобів (лоперамід, метоклопрамід тощо) необхідно ставитися обережно. Діарея та блювання при ГКІ — захисна реакція організму, яка спрямована на прискорене виведення патогенних мікроорганізмів та їхніх токсинів. Зниження перистальтики кишечнику при ГКІ може зумовити погіршення стану хворого, наростання явищ токсикозу. Призначати зазначені препарати слід тільки за неефективності регідратаційної терапії. Також при ГКІ треба обережно призначати спазмолітики і деякі ентеросорбенти, особливо вугільні.

Останнім часом змінилися погляди відносно доцільності промивання кишечнику і очисних клізм при ГКІ. Проведення щоденних очисних клізм сприяє додатковому подразненню слизової оболонки кишечнику, особливо за наявності запального процесу в ньому, що сприяє подовженню періоду гострої діареї і значно сповільнює процеси репарації.

У більшості дітей із гострими захворюваннями кишечнику вже в період розпалу хвороби порушується зовнішньосекреторна функція підшлункової залози, розвивається мальабсорбція, про що свідчать диспепсичні прояви, біль у лівому підребер’ї, метеоризм, зниження апетиту. Слід підкреслити, що у хворих на ГКІ часто виявляють тривалі функціональні порушення діяльності підшлункової залози. При цьому слід враховувати значний вплив протеолітичної активності підшлункової залози на природну резистентність організму при виникненні ГКІ, що проявляється у захисній дії ентероцитів панкреатичними ферментами, які «знімають» з ряду патогенних бактерій білки зовнішніх мембран. Це тимчасово позбавляє їх можливості проникати до ентероцитів.

Раціональний підбір ферментної терапії представляє певну складність через відсутність спеціальних форм для дітей та фармакологічні недоліки — таблетки не здатні проходити через пілоричний відділ шлунка разом з хімусом до дванадцятипалої кишки, тривалий час залишаючись у просвіті шлунка. Внаслідок цього гальмується надходження ферментів, відбувається їх часткова дезактивація і відсутнє адекватне заміщення. За такої ситуації препаратом вибору є Креон® завдяки оптимальному складу ферментів, співвідношення яких наближається до складу панкреатичного соку. Креон® — зручний для дозування у дітей, оскільки невеликі мінімікросфери швидко змішуються з хімусом, забезпечуючи максимальний контакт з їжею і фізіологічний темп надходження препарату до дванадцятипалої кишки. Креон®, що містить 10 000 МО ліпази, 8000 МО амілази та 600 МО протеаз, призначають дітям віком до 1 року по 1/3 капсули тричі на день, старшим 1 року — по 1/2–1 капсули тричі на день протягом 2–3 тиж.

Дата добавления: 11.06.2019 г. Версия для печати

Developed by Maxim Levchenko