Глава 2. Герпетична інфекція

Міжнародні назви

Зміст

Герпетична інфекція

Герпетична інфекція — група захворювань, спричинених вірусом простого герпесу (HSV), які характеризуються переважним ураженням шкіри, слизових оболонок та нервової системи.

Термін «герпетична інфекція» (ГІ) звичайно вживається стосовно захворювань, які спричинюють HSV-1 та HSV-2. ГІ — одна з найбільш поширених у світі. В розвинених країнах Європи на цю інфекцію хворіє третина населення. За даними ВООЗ, захворювання, зумовлені HSV, займають друге місце після грипу та ГРВІ у структурі захворюваності та смертності при вірусних інфекціях.

Етіологія. HSV були відкриті V. Gruter у 1912 р. Вони належать до родини Herpesviridae, підродини α-Herpesviridae. Згідно із сучасними уявленнями HSV має складну структуру, яка складається з капсиду, зовнішньої ліпопротеїнової оболонки, білка, навколо якого знаходиться лінійна ДНК. Крім того, віріон містить спермін, спермідин, ліпіди, ліпопротеїди, глікопротеїди. Розмір вірусних частинок — 120–200 нм.

Вірус чутливий до висихання та підвищеної температури навколишнього середовища. З одного боку, він інактивується при температурі 56 °С протягом 30 хв, при 37 °С — зберігає свою життєздатність протягом 10 год. З іншого боку, вірус стійкий до дії низьких температур, ультразвуку, протягом років може зберігатися у висушеному стані.

Оскільки HSV більше ніж на 20% складається з ліпідів, він легко інактивується під дією ефіру, спиртів та інших органічних розчинників.

HSV культивують на алантоїсній оболонці курячого зародка і практично на всіх лініях тканинних культур.

За антигенними властивостями HSV поділяються на HSV-1 та HSV-2. Спільними для обох вірусів є білки gB та gG, а типоспецифічними — gC та gD.

Епідеміологія. Інфікованість населення HSV-1 складає 90–97%, HSV-2 — близько 40%. Інфікування дитини відбувається у віці до 5 років.

Джерелом HSV-інфекції є люди з різними формами захворювання, в тому числі з латентною, а також вірусоносії. HSV-1 передається повітряно-краплинним і контактним шляхом і уражує шкіру, слизові оболонки, ЦНС. Так, під час кашлю, чхання вірус, який знаходиться у крапельках слини, виживає на шкірі та інших поверхнях протягом 1 год. На вологих поверхнях (умивальник, ванна тощо) він виживає протягом 3–4 год, що може бути причиною спалаху в дитячих дошкільних установах. Зараження може здійснюватися під час поцілунків, а також через предмети вжитку, які інфіковані слиною хворого чи вірусоносія.

Сезонність та епідемічні спалахи для HSV-інфекції не типові. Найбільша сприйнятливість — у дітей віком від 5 міс до 3 років.

Патогенез. Незалежно від шляху попадання HSV до організму, первинне розмноження вірусу відбувається у вхідних воротах. Вірус розмножується в клітинах екто- та ендодермального походження, зумовлює руйнування епітеліальних клітин. Найбільш характерною є поява пухирців внаслідок так званої балонної дегенерації епітелію. Відбувається дегенерація клітинного ядра, ураження цитоплазматичної мембрани з формуванням багатоядерних гігантських клітин. Висловлюється також гіпотеза, що вірус проникає в дендрити нейронів, що іннервують шкіру, після незначної реплікації у місці інокуляції. Потім вірус потрапляє в сенсорні ганглії, де й відбувається його основна реплікація. Видимі ураження розвиваються, коли вірус повертається до місця інокуляції по сенсорному нерву з наступною реплікацією в шкірі і руйнуванням епітеліальних клітин. Коли організм хазяїна не може обмежити реплікацію вірусу, відбувається поширення інфекції неврогенним, гематогенним та лімфогенним шляхом. Дисемінована інфекція найбільш часто виникає у новонароджених та осіб з порушеннями з боку імунної системи. При генералізованих формах інфекції у внутрішніх органах утворюються вогнища коагуляційного некрозу. HSV проникають в регіонарні нервові ганглії, де зберігаються протягом тривалого часу, можливо, довічно. HSV-1 частіше персистує в тригемінальних гангліях, HSV-2 — у вузлах крижового нерва.

У латентний період HSV-геном перебуває в неактивному стані. Вірусоносійство (латентна форма) — специфічна особливість ГІ. Активація вірусів пов’язана с недостатньою активністю макрофагів, Т-лімфоцитів-хелперів, цитотоксичних лімфоцитів, а також зменшенням вироблення медіаторів імунітету, в тому числі інтерферонів, інтерлейкінів. Зниження напруженості імунітету призводить до реактивації вірусу та виникнення рецидиву хвороби, який може бути спровокований різними факторами: стресом, гормональними порушеннями, проведенням імуносупресивної терапії, інтеркурентними інфекціями, прямим ураженням нервових гангліїв, впливом ультрафіолетового опромінювання. Є відомості, що рецидиви практично вісутні, якщо оролабіальна інфекція зумовлена HSV-2 або генітальна інфекція — HSV-1.

В основному частота і тяжкість рецидивів залежать не від штаму вірусу, а від особливостей імунної відповіді хазяїна. Тяжкий перебіг хвороби часто спостерігається у дітей з клітинним імунодефіцитом. Активація вірусів пов’язана с недостатньою активністю макрофагів, Т-лімфоцитів-хелперів, цитотоксичних лімфоцитів, а також зниженням вироблення медіаторів імунітету.

ГІ належить до індикаторних хвороб СНІДу (внаслідок імунодепресивного стану).

Герпетичний енцефаліт, зумовлений HSV-1, виникає як при первинному інфікуванні (30%), так і при реактивації латентної інфекції (70%). Шляхи проникнення вірусу в мозок — гематогенний або невральний (ретроаксональний). Поширення вірусу в нервовій системі пов’язане з його проникненням у спинномозкову рідину. Первинна реплікація вірусу відбувається у мезенхімальних клітинах мозкових оболонок, епиндимі шлуночків з подальшим ураженням нейронів і глії. HSV-1 уражає всі клітини мозку: нейрони, астроцити, олігодендроглію, мікроглію, епітелій судин. Передача вірусу відбувається від клітини до клітини контактним шляхом або по аксональним циліндрам. Патологічні зміни, які виникають у тканині мозку, призводять до некрозу клітин і запальної інфільтрації. Герпетичний енцефаліт — це некротичний енцефаліт, при якому ураження зазнають переважно базально-медіальні відділи лобної та скроневої часток. Патоморфологічно виявляють набряк речовини мозку, в клітинах сірої, рідше білої речовини мозку, переважно в скроневих звивинах, медіально-базальних відділах лобних та тім’яних часток — внутрішньоядерні включення.

При енцефаліті, спричиненому HSV-2, зараження дитини відбувається частіше під час її проходження через родові шляхи матері чи трансплацентарним шляхом. Після проникнення вірусу в шкіру та слизові оболонки починається його реплікація з подальшим поширенням від клітини до клітини, а потім у кров та лімфу. При трансплацентарній передачі інфекції вірус одразу потрапляє в кров і з неї через гематоенцефалічний бар’єр у мозок. HSV-2 належить до цитолітичних вірусів. В інфікованих тканинах розвивається некротичний і запальний процес. В головному мозку некрози локалізуються в сірій і білій речовині, часто мають дифузний характер і поширюються в глибокі шари мозку, мозочок.

Клініка. Відповідно до механізму зараження розрізняють набуту та природжену ГІ.

Набута ГІ

Набута ГІ може бути первинною та вторинною (рецидивуючою), локалізованою та генералізованою. Також виділяють латентну форму ГІ.

До первинних форм ГІ належать ГІ новонароджених, енцефаліт, гінгівостоматит, герпетиформна екзема Капоші, первинний герпес шкіри, ока, герпетичний панарицій, кератит.

До вторинних, рецидивуючих форм ГІ належать герпес шкіри та слизових оболонок, офтальмогерпес, герпес статевих органів.

Первинна ГІ виникає внаслідок першого контакту людини з HSV-1. Як правило, це відбувається в ранньому дитячому віці (до 5 років). У дорослих віком 16–25 років, які не мають противірусного імунітету, первинна ГІ частіше може бути зумовлена HSV-2. У 80–90% первинно інфікованих дітей перебіг захворювання латентний і тільки в 10–20% випадків спостерігаються його клінічні прояви.

Після інкубаційного періоду (2–14 днів) виникає загальноінфекційний синдром з гарячкою та іншими симптомами інтоксикації. Найбільш частими проявами первинної ГІ, спричиненої HSV-1, є гінгівостоматит з катаральними явищами у верхніх дихальних шляхах. Іншими проявами так званого орофаціального герпесу можуть бути ураження шкіри, кон’юнктиви та рогівки. HSV-2 частіше спричинює генітальний герпес та герпес новонароджених.

Вторинна (рецидивуюча) ГІ зустрічається в будь-якому віці і зумовлена реактивацією HSV. Рецидиви ГІ спостерігаються приблизно у третини хворих після перенесеної первинної інфекції, частота рецидивів може бути різною. Найбільш частими формами рецидивуючої ГІ є лабіальна та назальна. Рідше виникають рецидиви герпетичного панарицію. Рецидивуючий перебіг захворювання спостерігається у 30–40% хворих з офтальмогерпесом та у 50–75% — з генітальним герпесом.

Крім локалізованих форм ГІ, виділяють генералізовані: вісцеральні (гепатит, пневмонія, нефрит) та ураження ЦНС (енцефаліт, менінгіт, мієліт, полірадикулоневрит).

Ураження шкіри частіше спостерігається навколо рота (herpes labialis), носа (herpes nasalis) та вушних раковин (herpes oticum). Спочатку в цих місцях виникають помірне шкірне свербіння, печіння та біль. Через 1–2 дні з’являються дрібні з прозорим вмістом пухирці (везикули) на гіперемійованій основі, які розташовані групами. На 3–4-й день пухирці підсихають, на їхньому місці утворюються кірочки, які через 5–7 днів відпадають. Рубці звичайно не утворюються, але помітна незначна пігментація шкіри. Іноді пухирці зливаються, а потім лущаться з утворенням поверхневої ерозії, яка поступово загоюється без змін на шкірі. Можливий повторний висип на тому ж самому місці. В такому випадку термін загоювання подовжується до 2–4 тиж.

У дітей з дерматозами (екземою, нейродермітом тощо) з наявністю ерозивних уражень шкіри HSV може спричинити розвиток герпетичної екземи. В літературі зустрічаються інші назви хвороби: «вакциноформний пустульоз», «герпетиформна екзема Капоші», «варіоліформний пустульоз». Частіше ця форма спостерігається у дітей раннього віку. Характерний гострий початок з підвищенням температури тіла до 39–40 °С та швидко прогресуючими симптомами токсикозу: млявість, блювання, судоми, короткочасна втрата свідомості. Рясний везикульозний висип з’являється вже у перший день хвороби на місцях, які уражені екземою, нейродермітом тощо. Спочатку пухирці заповнені прозорою рідиною, але через 2–3 дні їхній вміст стає каламутним, з’являється пупкоподібне вдавлення в центрі. Далі пухирці можуть зливатися, лущитися, вкриватися суцільною кіркою. Після відпадіння корок залишається рожева пляма або рубцеві зміни. Відзначається регіонарний лімфаденіт. Перебіг хвороби тривалий, висип зникає через 2–3 тиж, але можливі повторні висипання. Ймовірне нашарування вторинної бактеріальної інфекції, що робить перебіг захворювання більш тяжким. В ослаблених дітей герпетична екзема характеризується особливо тяжким перебігом. В патологічний процес, крім шкіри, залучаються також нервова система та вісцеральні органи, у зв’язку з чим можливий летальний кінець.

Ураження шкіри при ГІ в деяких випадках може носити зостероформний, геморагічний, геморагічно-некротичний або виразково-некротичний характер.

Зостероформний герпес характеризується локалізацією висипу вздовж стовбурів нервів, частіше в ділянці обличчя, сідниць та нижніх кінцівок. Від Herpes-Zoster ця форма простого герпесу відрізняється відсутністю вираженого больового синдрому вздовж нервів.

При геморагічній формі пухирці мають кров’янистий вміст. Геморагічно-некротична форма характеризується появою некрозів на місці висипу.

Виразково-некротична форма, як правило, розвивається на фоні тяжкого імунодефіциту будь-якого генезу. У хворих на фоні типового висипу з’являються виразки, які досягають 2–5 см в діаметрі. Пізніше вони зливаються у великі виразкові поверхні з нерівними краями. Такі ураження зберігаються протягом декількох місяців, їх зворотний розвиток відбувається повільно. Якщо виразково-некротичні прояви ГІ зберігаються довше 3 міс, то їх відносять до СНІД-маркерних захворювань.

Еритематозна, папульозна, набрякова є атиповими формами ГІ. При них везикули не утворюються, а з’являються гіперемія, дрібні папули, виникає набряк тканин. Часті рецидиви такої форми в одному і тому самому місці можуть бути причиною елефантіазу (елефантіазоподібний герпес).

Виділяють абортивну форму ГІ, яка також належить до атипових. При цьому вхідними воротами часто є шкіра пальців рук та долоней. Типові везикули відсутні. Захворювання супроводжується шкірним свербінням, її набряком та гіперемією. В такому випадку іноді встановлюють діагноз «панарицій».

Ураження слизових оболонок ротової порожнини — найбільш часта форма первинного герпесу у дітей, що виникає у віці 6 міс — 3 роки. Причинами первинної форми ГІ є неповноцінність механізмів противірусного захисту за рахунок зниженого вмісту природних кілерів і секреції цитокінів, у тому числі інтерферону та інтерлейкінів; первинний характер імунної відповіді (синтез IgM-антитіл), що не залишає імунної пам’яті; обмежений синтез IgG2 і IgG4. Висока сприйнятливість дітей до ГІ значною мірою зумовлена незрілістю місцевого імунітету (низький рівень SIgA; слабко розвинені гермінативні центри в органах лімфоглоткового кільця; несформовані лімфоепітеліальні вузлики слизових оболонок; незначна кількість макрофагів і плазматичних клітин в товщі слизової оболонки, а сама слизова оболонка менш щільна і через неї легко проникають різні антигени). Висока ймовірність ураження саме слизової оболонки порожнини рота зумовлена не тільки незрілістю місцевого імунітету, але й постійним порушенням її цілості під час прорізування зубів, травмуванням іграшками, предметами вжитку тощо.

Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 39–40 °С. Діти відмовляються від їжі, дуже неспокійні. На слизовій оболонці губ, щік, язика, ясен на тлі гіперемії та набряку з’являються дрібні пухирці, які швидко лопаються, утворюючи ерозії — афти, які супроводжуються підвищеним слиновиділенням. Збільшуються та стають болючими під час пальпації регіонарні підщелепні лімфатичні вузли. У 40% хворих в подальшому розвивається хронічний рецидивуючий герпетичний стоматит.

При ураженні HSV слизових оболонок верхніх дихальних шляхів виникає гостре респіраторне захворювання (ГРЗ), яке клінічно не відрізняється від такого іншої етіології. Така форма ГІ складає 5–7% всіх ГРЗ.

Ураження очей (офтальмогерпес) може бути первинним та вторинним (рецидивуючим). Більше 90% випадків припадає на рецидивуючий офтальмогерпес. Ураження очей при ГІ можуть бути поверхневими та глибокими. Поверхневі ураження переднього відділу ока характеризуються розвитком кон’юнктивіту (катарального, фолікулярного, везикульозно-виразкового), поєднаного ураження кон’юнктиви та повік — блефарокон’юнктивіту, каналікуліту, різноманітних кератитів (точковий, везикульозний, деревоподібний, географічний). Можливий розвиток рецидивуючої ерозії рогівки, а також ізольованого ураження склери у вигляді дифузного епісклериту. При герпетичному кон’юнктивіті слизова оболонка повік, очного яблука гіперемійовані. Характерні помірна світлобоязнь та сльозотеча. Перебіг поверхневих герпетичних уражень очей, як правило, доброякісний.

Глибокі ураження переднього відділу ока характеризуються поширенням інфільтрації в строму рогівки і перебігають у вигляді стромального кератиту з утворенням виразки або без неї. В більшості випадків вони поєднуються із запаленням переднього відділу судинного тракту з розвитком кератоіридоцикліту, периваскуліту, флеботромбозу сітківки. Наслідками кератоіридоцикліту можуть бути помутніння рогівки та зниження гостроти зору. Іноді розвивається неврит зорового нерва. У новонароджених можуть розвинутися катаракта, хоріоретиніт або увеїт.

Генітальний герпес частіше діагностують у підлітків та дорослих при зараженні статевим шляхом. У дітей молодших вікових груп ураження статевих органів виникає вторинно після появи інших проявів ГІ. При цьому зараження відбувається через інфіковані руки, рушники, білизну. Клінічно генітальний герпес проявляється гіперемією та набряком статевих органів, везикульозним висипом на великих та малих статевих губах у дівчат та шкірі статевого члена та мошонки у хлопців. Пухирці швидко лускаються, утворюючи ерозивні або ерозивно-виразкові поверхні. Хвороба супроводжується свербінням, болем в уражених місцях, температура тіла, як правило, підвищується.

У 50–75% хворих генітальний герпес має рецидивуючий перебіг, характер клінічних проявів визначається станом імунної системи. В імунокомпетентних хворих можуть спостерігатися абортивні рецидиви, які проявляються свербінням, незначною гіперемією та набряком шкіри і слизових оболонок статевих органів без висипу та порушення загального стану. У дітей з вираженим імунодефіцитом рецидиви генітального герпесу супроводжуються тяжкими ерозивно-виразковими місцевими змінами, поширенням процесу на промежину, піхву, шийку матки, сечовипускальний канал, сечовий міхур. У патологічний процес можуть бути втягнуті лімфатичні судини. При цьому вірогідний розвиток лімфостазу, який може призвести до слоновості статевих органів.

Із збудником HSV-2 пов’язують виникнення раку шийки матки.

HSV має тропність до нервової тканини. Частіше він виникає як енцефаліт або менінгоенцефаліт. Енцефаліт може спричинюватися як HSV-1, так і HSV-2. Ураження мозку частіше ізольоване без ураження шкіри і слизових оболонок або може бути одним із синдромів генералізованої ГІ, яка спостерігається переважно у новонароджених і дітей раннього віку. Вважають, що у новонароджених етіологічним фактором є в основному HSV-2, а у дітей старшого віку та дорослих — HSV-1. Пік захворюваності на герпетичний енцефаліт, зумовлений HSV-1, припадає на 2 вікові періоди — від 6 міс до 5 і старше 40 років, а HSV-2 — на 3–14-й день після народження.

При найбільш типовому перебігу герпетичного енцефаліту виділяють 5 періодів:

  1. Загальноінфекційний (1–21 день) — підвищення температури тіла, катар верхніх дихальних шляхів, можливий пухирцевий висип на шкірі та слизових оболонках.
  2. Енцефалічний (1–10 днів) — головний біль, блювання, психічне збудження, марення, галюцинації, афазія, апраксія, агнозія, пірамідні розлади.
  3. Енцефалітичний (коматозний) (1–50 днів) — розлади свідомості, судоми, ознаки коми.
  4. Ранньої реконвалесценції (1–12 міс) — ретроградна і фіксаційна амнезія, апраксія, агнозія, регрес фізичного розвитку.
  5. Залишкових явищ — психічні розлади, гіперкінези, парези кінцівок (місяці — роки).

Гострий енцефаліт виникає внаслідок первинного інфікування, реінфікування чи на фоні активації хронічної герпетичної інфекції. Початок енцефаліту часто співпадає з рецидивом герпесу шкіри та слизових оболонок або після контакту дитини з дорослими із загостренням герпесу шкіри, слизових оболонок.

Загальноінфекційний період енцефаліту супроводжується катаром верхніх дихальних шляхів, підвищенням температури тіла до 38–40 °С, інтенсивним головним болем, блюванням.

Протягом 2–21 дня загальноінфекційний період переходить в енцефалічний. В цей час у дітей наростає головний біль, посилюється блювання, виникає психомоторне збудження. У частини дітей захворювання перебігає за типом інфекційного психозу з маренням, галюцинаціями. У 3/4 дітей діагностують коркові порушення, які проявляються як сенсорна афазія Верніке, апраксія, агнозія, пірамідні розлади, гіперкінези (тремор, стереотипні рухи), підвищення тонусу м’язів. Одними з перших симптомів герпетичного енцефаліту можуть бути генералізовані судоми чи міоритмії (ритмічні скорочення дрібних м’язів навколо рота чи ока).

Наявність у 70–75% дітей з герпетичним енцефалітом характерних коркових розладів дає можливість запідозрити захворювання до розвитку коми і максимально рано розпочати етіотропну терапію.

Протягом наступних 2–10 днів виникають розлади свідомості — від легкого сопору до коми, генералізовані клоніко-тонічні судоми, менінгеальні симптоми. Також з’являються вогнищеві симптоми: парези, переважно спастичного характеру, ураження черепних нервів, переважно VII пари, розлади дихання, бульбарні порушення.

У частини хворих енцефалічний період може бути відсутній, захворювання починається одразу з появи загальномозкових та вогнищевих симптомів.

Після виходу з енцефалічного періоду у дітей відзначають адинамію, яка чергується з періодами збуждення, а також ретроградну і фіксаційну амнезію, апраксію, агнозію. Відновлення відбувається протягом 15–50 днів.

Можливий так званий псевдотуморозний варіант герпетичного енцефаліту, при якому на фоні нормальної чи субфебрильної температури тіла протягом декількох тижнів наростають симптоми ураження ЦНС, ознаки внутрішньочерепної гіпертензії, з’являються зміни на очному дні.

В літературі описані герпетичні енцефаліти з хвилеподібним та рецидивуючим перебігом. У дітей перебіг енцефаліту можливий у вигляді повторних органічних психозів. Поряд з описаними формами герпетичних енцефалітів виділяють інсультоподібний, стовбуровий, енцефаломієлітичний та деякі інші варіанти.

Чисельність клінічних варіантів і типів перебігу герпетичних енцефалітів утруднює їх своєчасну діагностику, тому при всіх абактеріальних менінгоенцефалітах обгрунтована рекомендація, згідно з якою перш за все необхідно підозрювати ГІ і розпочинати специфічну противірусну терапію.

При герпетичному енцефаліті не завжди виникають запальні зміни в спинномозковій рідині, але можливе поєднане ураження мозку і мозкових оболонок. В клінічній картині захворювання відзначають виражений менінгеальний синдром, а в спинномозковій рідині —запальні зміни. Плеоцитоз (в межах 50–2000 клітин в 1 мкл з переважанням лімфоцитів) виникає після появи клінічних симптомів. На початку захворювання можливий нейтрофільний плеоцитоз. Враховуючи некротичний характер процесу і можливе руйнування у зоні некрозу стінок судин, у спинномозковій рідині можуть бути еритроцити. Рівень білка нормальний або підвищений до 0,4–6 г/л. Терміни нормалізації спинномозкової рідини коливаються у великих межах: зменшення плеоцитозу починається на 3-му тижні, а залишковий цитоз (15–30 клітин в 1 мкл) зберігається 1,5–2 міс. У периферичній крові — лейкоцитоз, зсув формули крові вліво, підвищення ШОЕ, на очному дні — набряк сосків зорових нервів, свіжі крововиливи. На ехоенцефалограмі виявляють гіперсинхронні повільні хвилі в лобно-скронево-тім’яних ділянках.

На комп’ютерній томограмі відзначають вогнища зниженої щільності у тканині мозку, переважно в скроневих і лобних частках мозку, пізніше — розширення субарахноїдальних просторів, збільшення розмірів шлуночкової системи, атрофічний процес, кісти.

За допомогою магнітно-резонансної томографії виявляють вогнищеві зміни у вигляді гіперінтенсивних зон у режимі Т2. Цей метод більш чутливий для ранньої діагностики, ніж комп’ютерна томографія.

Летальність при герпетичному енцефаліті без противірусного лікування становить 60–70%, у разі лікування — 15–20%. Залишкові явища у вигляді грубого органічного дефекту (апалічний синдром, деменція, епілептичні напади, парези, гіпертензивно-гідроцефальний синдром тощо) розвиваються відповідно в 90 та 10–15% випадків. Існує пряма залежність результатів лікування від термінів його початку: при ранньому призначенні препаратів ацикловіру вони значно кращі.

Герпетичний менінгіт розвивається як серозний, асептичний і часто поєднується з первинним генітальним герпесом. В загальній структурі серозних менінгітів питома вага герпетичного складає 10%. Менінгеальний синдром при ньому зберігається досить довго. Плеоцитоз — змішаний або лімфоцитарний, з домішками еритроцитів. Герпетичний менінгіт має затяжний перебіг, при ньому існує загроза виникнення таких ускладнень, як енурез, полірадикулонейропатія, мієліт, рецидивуючий менінгіт, необхідна своєчасна діагностика і раннє специфічне етіотропне лікування.

Герпетичний мієліт рідко зустрічається як самостійна форма, частіше як синдром поєднаного ураження центральної та периферичної нервової системи. Домінують сегментарні або провідникові симптоми. Герпетичний енцефаломієліт може починатися з оніміння та пекучості в кінцівках, болю в попереково-крижовому відділі, гіперестезії, слабкості ніг, порушення ходи, функції органів таза. Потім приєднуються пірамідні знаки, парези верхніх кінцівок, спастичні парези ніг переходять у змішані або в’ялі, уражується стовбур мозку у вигляді парезів ІІІ–ІV, VІІ–VІІІ і ХІ–ХІІ пар черепних нервів. Кінцева стадія характеризується розладами дихання внаслідок ураження ядер мозкового стовбура або спинного мозку. Розлади свідомості незначні. При ГІ описані хронічні енцефаломієліти.

Вісцеральні форми ГІ проявляються гострим паренхіматозним гепатитом, пневмонією, нефритом. Частіше вони виникають у новонароджених, але можуть бути і у дітей старшого віку.

Герпетичний гепатит частіше буває проявом первинної ГІ у новонароджених та дітей перших місяців життя. Він супроводжується високою лихоманкою, вираженими симптомами інтоксикації, блюванням, збільшенням печінки, селезінки, жовтяницею, геморагічним синдромом. Часто має тяжкий перебіг з вираженим холестазом та розвитком гострої печінкової енцефалопатії, печінкової недостатності, можливий летальний кінець.

Герпетична пневмонія та вогнищевий нефрит клінічно не відрізняються від ураження легенів та нирок іншої етіології.

Перебіг ГІ лише у 15–20% хворих буває гострим, а у більшості спостерігаються рецидиви захворювання. Рецидиви виникають під впливом різних стресових факторів: переохолодження, перегрівання, вірусних та бактеріальних інфекцій тощо. Клінічні прояви при рецидивах такі ж, як і при гострих формах.

У дітей старшого віку із скомпрометованою імунною системою виділяють хронічну генералізовану форму ГІ, яка характеризується підгострим перебігом, повільним наростанням головного болю, субфебрильною лихоманкою, загальною слабістю, зниженням пам’яті.

Герпес у ВІЛ-інфікованих розвивається частіше як результат активації латентної ГІ. При цьому захворювання набуває генералізованого характеру. Ознаками генералізації є поширення вірусу по слизових оболонках із порожнини рота на слизові оболонки стравоходу, трахеї, бронхів з наступним виникненням герпетичної пневмонії; розвиток хоріоретиніту, менінгоенцефаліту. Герпетичний висип не зникає, а на його місці формуються виразки. ГІ у ВІЛ-інфікованих не має тенденції до самовільного вилікування.

Природжена ГІ

Частота ГІ у новонароджених в різних країнах становить 1 випадок на 2000–3500 пологів. Інфекцію зумовлює переважно HSV-2. Після зараження HSV довічно персистує в організмі в латентній формі, а імунна система хазяїна створює перешкоди для активації ГІ. В період вагітності відбувається трансформація імунних реакцій, що сприяє активації HSV.

Вплив HSV на перебіг вагітності

  1. Пряма дія HSV на фетоплацентарну систему, яка проявляється інфікуванням плода, навколоплідних вод і оболонок, про що свідчить утворення вогнищ звапніння, мікроінфільтратів, тромбоз, явища облітеруючого ендартеріїту.
  2. Опосередкований вплив на перебіг вагітності внаслідок дії HSV на різні органи і системи матері, що призводить до невиношування вагітності, гіпоксії плода, гіпотрофії, його антенатальної загибелі.

Шляхи проникнення HSV до ембріона і плода

  1. Висхідний (трансцервікальний) — проникнення HSV із слизової оболонки піхви чи шийки матки в навколоплідні води. Наприкінці періоду вагітності плодові оболонки, особливо при максимальному їх розтягненні, стають проникними, децидуальна оболонка в ділянці внутрішнього зіва до моменту пологів відсутня, хоріон і амніон стають атрофічними, тому зараження може відбутися й при цілому плодовому міхурі. Сприяють інфікуванню структурні зміни в шийці матки (деформація, старі рубці, ектропіон), зниження захисних властивостей слизу шийки матки, невиправдані втручання і маніпуляції на родових шляхах.
  2. Гематогенний (трансплацентарний) — проникнення HSV із крові вагітної через плаценту до плода по пупковій вені. Вирішальною умовою для виникнення трансплацентарної ГІ є досить тривала вірусемія з високою концентрацією вірусу в крові. Ймовірність інфікування зростає з підвищенням проникності плаценти.
  3. Трансоваріальний — проникнення HSV із черевної порожнини матері через маткові труби. У клітинах ембріона віруси знаходять особливо сприятливі умови для життєдіяльності, оскільки в цих клітинах високий рівень обміну речовин, але вони не спроможні дати повноцінну імунну відповідь.

Клінічні симптоми природженої ГІ залежать від часу інфікування, вірулентності вірусу та стану захисних сил вагітної і плода. З інфікуванням плода в перші місяці вагітності, можливо, внаслідок загального токсичного впливу вірусу на плід, спостерігаються самовільні викидні. При цьому в плаценті виникають некрози з характерними еозинофільними включеннями.

Деякі дослідники вказують на можливість формування вад розвитку у разі інфікування плода в ранні терміни вагітності (мікроцефалія, мікрофтальмія, хоріоретиніт тощо). Але більшість авторів відзначають, що HSV не має тератогенної дії.

Активація HSV у майбутньої матері після 32-го тижня вагітності призводить до інфікування плода в 10% випадків, а напередодні пологів — в 40–60%. При цьому можуть розпочатися передчасні пологи або дитина захворіє в перші години після народження.

Частота невиношування вагітності складає 55% при генітальному герпесі в ранні терміни та 25% — в пізні. Зараження плода під час пологів у жінок з генітальним герпесом відбувається в 50% випадків. Якщо зараження плода сталося під час проходження через родові шляхи інфікованої матері, хвороба у дитини розвивається протягом інкубаційного періоду — від 2 до 12 діб, частіше на 4-ту–7-му добу після народження.

Форми ГІ у новонароджених:

1. Локалізована з ураженням шкіри і слизових оболонок рота та очей

Виявляють в 20–40% випадків ГІ у новонароджених. У дитини утворюються поодинокі пухирці чи їх групи на фоні еритеми та набряку різних ділянок тіла. Частіше вони з’являються на 5–14-й день життя дитини, при трансплацентарному зараженні дитина вже народжується з елементами висипу. З часом на місці пухирців утворюється ерозія з наступною пігментацією шкіри на її місці. Ураження очей перебігає у вигляді кератокон’юнктивіту, увеїту, хоріоретиніту, дисплазії сітківки. При цьому можливі виразка рогівки чи атрофія зорового нерва.

2. Герпетичне ураження ЦНС (енцефаліт)

Виявляють в 30% випадків ГІ у новонароджених. Енцефаліт виникає частіше через 2–3 тиж після народження. Клінічна симптоматика захворювання наростає миттєво. Спочатку у дитини підвищується температура тіла, виникають в’ялість, яка змінюється збудженням, тремор, блювання, знижується апетит. Через 1–3 дні порушується свідомість, виникають генералізовані судоми, кома. Захворювання у 50% дітей протягом 6–7 днів закінчується летально, а в інших відзначають тяжкі залишкові явища.

3. Генералізована форма

Виявляють в 20–50% випадків ГІ у новонароджених. Хвороба розвивається через 5–10 днів після народження і за клінічною картиною нагадує неонатальний сепсис. Дитина стає в’ялою, зригує, порушується дихання, виникає ціаноз. Відзначають гепатолієнальний синдром, пухирцевий висип на шкірі та слизових оболонках, жовтяницю, геморагічний синдром, олігурію, пригнічення свідомості, генералізовані судоми, гіпербілірубінемію, підвищення активності АлАТ, азотемію, гіпоглікемію, тромбоцитопенію. Летальність при генералізованих формах ГІ у новонароджених може досягати 80–90%.

Лабораторна діагностика

Найбільш специфічним методом лабораторної діагностики ГІ є ідентифікація вірусу на клітинах курячих ембріонів і лабораторних тваринах при їх зараженні інфікованим матеріалом хворого (вміст везикул, змиви з носоглотки, кон’юнктиви ока, статевих органів, спинномозкова рідина, біоптати). Але цей метод не отримав широкого застосування через трудомісткість, тривалість культивування та високу вартість.

Для швидкої діагностики проводять реакцію імунофлюоресценції, що дозволяє виявити вірусні антигени в мазках-відбитках або в змивах з місць ураження, а також у спинномозковій рідині.

На сьогодні найбільш поширений ІФА, при використанні якого можна виявити специфічні антитіла IgM та IgG в крові хворого. Виявлення антитіл класу IgМ свідчить про гостре захворювання, реінфекцію або загострення латентної інфекції. Проте цей імуноглобулін з’являється в сироватці крові лише на 10–14-й день хвороби, що зменшує його діагностичне значення. Наявність антитіл класу IgG в крові свідчить про хронічну інфекцію, а чотириразове підвищення титру IgG в динаміці — активацію ГІ.

Геном HSV в крові або у спинномозковій рідині виявляють методом ПЛР. За чутливістю та специфічністю ПЛР не поступається методу вірусологічного дослідження, але значно випереджає його за швидкістю.

Лабораторні ознаки герпетичних енцефалітів

  1. Підвищення титру специфічних IgG в крові та в спинномозковій рідині в динаміці.
  2. Співвідношення титрів специфічних IgG в крові та в спинномозковій рідині повинно складати 300:1 і вище.
  3. Титр специфічних IgG у спинномозковій рідині має складати 1:16 і вище.
  4. Виявлення в спинномозковій рідині специфічних IgM.
  5. Наявність у спинномозковій рідині ДНК HSV за результатами ПЛР.
  6. Вогнища некрозу в мозку (частіше у лобно-скроневій ділянці) за даними комп’ютерної чи магнітно-резонансної томографії, які можуть з’являтися через 5–7 днів від початку захворювання.
  7. Характерні внутрішньоядерні включення Коудрі в клітинах мозку за даними патоморфологічного дослідження померлих від герпетичного енцефаліту.

Лікування ГІ

Лікування хворих з ГІ слід проводити етапно:

І етап — лікування в гострий період захворювання чи під час рецидиву:

  1. Противірусні препарати.
  2. Природні антиоксиданти.
  3. При вираженому ексудативному компоненті запалення — інгібітори простагландинів (індометацин та ін.).
  4. Препарати інтерферону або його індуктори.

ІІ етап — терапія в стадії ремісії (ранньої реконвалесценції):

  1. Імуномодулятори.
  2. Адаптогени рослинного походження.

ІІІ етап — при стійкій клініко-імунологічній ремісії (профілактика інтеркурентних захворювань).

Застосування противірусної терапії ГІ розпочалося у 70-ті роки ХХ ст. з використання першого специфічного протигерпетичного препарату відарабіну. Але цей препарат виявляв значну нейро-, гепато- та гематотоксичність.

З 1982 р. почалося впровадження в клінічну практику ацикловіру, що суттєво підвищило ефективність лікування ГІ. Ацикловір пригнічує синтез вірусної ДНК. В інфікованих клітинах він активується під дією вірусної тимідинкінази з утворенням ацикловір трифосфату, який має більш високий ступінь спорідненості з вірусною ДНК-полімеразою, ніж з клітинною, і тому конкурентно блокує вірусну ДНК-полімеразу. Неінфіковані клітини продовжують нормально функціонувати.

Встановлено, що при рецидивуючому герпесі шкіри та слизових оболонок ацикловір ефективний тільки під час загострення запального процесу, але препарат не запобігає виникненню рецидивів хвороби. Це пов’язане з тим, що ацикловір блокує тільки активну реплікацію вірусу, яка після його відміни може відновлюватися. Тому в літературі є рекомендації щодо застосування так званих протирецидивних доз препарату, які можуть зменшувати кількість рецидивів до 90%.

Ацикловір при загостренні герпесу шкіри та слизових оболонок призначають перорально в дозі 200 мг 5 разів на добу протягом 7–10 днів з подальшим переходом на протирецидивну дозу — 100–200 мг на день протягом декількох місяців. Дітям до 2 років дозу ацикловіру знижують у 2 рази.

Для лікування дітей з герпетичними ураженнями шкіри та слизових оболонок застосовують не тільки таблетовані форми, але й мазі, гель, які містять ацикловір, інтерферон тощо. Багаторазове використання на попередніх етапах лікування різних лікарських форм ацикловіру можуть зробити подальше лікування неефективним. В таких випадках альтернативними підходами можуть бути заміна ацикловіру іншими протигерпетичними препаратами (валацикловір, фамцикловір), препаратами інозину.

Ацикловір добре проникає через гематоенцефалічний бар’єр, тому високоефективний при герпетичних енцефалітах. Його призначають хворим в дозі 10–15 мг/кг кожні 8 год внутрішньовенно протягом 10–14 днів, у подальшому — перорально по 200 мг 5 разів на добу дітям старше 2 років протягом 2–3 тиж. Дострокове припинення терапії ацикловіром може зумовити розвиток рецидиву герпетичного енцефаліту. За нашими даними, раннє використання ацикловіру при герпетичних енцефалітах знижує летальність до 20% проти 60–70% без його застосування та зменшує кількість залишкових явищ з 50 до 10–15%.

Застосування глюкокортикостероїдних гормонів при герпетичних енцефалітах показане при коматозних формах до 10 мг/кг.

Ефективне внутрішньовенне введення ацикловіру в дозі 10–15 мг/кг кожні 8 год протягом 10–14 днів при генералізованих формах ГІ у новонароджених, що наполовину зменшує кількість несприятливих наслідків.

При офтальмогерпесі ацикловір малоефективний, тому доцільно використовувати інші протигерпетичні засоби, такі, як ідоксуридин, трифлуридин.

При лікуванні генітального герпесу рекомендується призначати валацикловір, фамцикловір, ідоксуридин, але встановлено, що вони ефективні тільки у разі призначення не пізніше 3-го дня захворювання.

При формах ГІ, спричинених HSV, що стійкий до ацикловіру, в ряді випадків ефективне лікування фоскарнетом.

В комплексній терапії хворих з ГІ крім противірусних засобів слід застосовувати імунобіологічні препарати, які сприяють нормалізації клітинної та гуморальної ланок імунітету, активують систему інтерферонового захисту.

З цією метою використовують:

  1. Засоби імуно- та інтерферонозамісної терапії (імуноглобуліни, екзогенний гомологічний α-інтерферон, рекомбінантний генно-інженерний інтерферон, інозин).
  2. Індуктори ендогенного інтерферону (циклоферон, аміксин та інші).
  3. Імуномодулятори, адаптогени рослинного походження та антиоксиданти (елеутерокок, алое, женьшень, ехінацея, ретинол, токоферол тощо).

Комплексне застосування протигерпетичних та імунобіологічних препаратів забезпечує :

а) адитивний або синергічний ефект;

б) можливість зниження дози противірусного хіміопрепарату, що знижує ризик розвитку побічних токсичних ефектів;

в) зниження вірогідності виникнення стійких штамів HSV до противірусного препарату;

г) досягнення імунокоригуючого ефекту;

д) скорочення тривалості гострого періоду хвороби і термінів лікування;

е) профілактику рецидвів.

Профілактика. При гострій формі ГІ, поширених та генералізованих формах дітей треба ізолювати до окремих палат.

  • Новонароджених, які були в контакті з хворими на ГІ, необхідно обстежити на наявність інфекції. У разі підозри у них ГІ слід розпочати противірусну терапію.
  • Дітей з дерматитами, екземою, з імунодефіцитними станами, СНІДом, а також тих, хто отримують імуносупресивну терапію, необхідно ізолювати від хворих з ГІ.
  • Слід максимально обмежити цілування дітей першого року життя, а також контакт дітей з хворими на рецидивуючий герпес шкіри та слизових оболонок.
  • У дітей, які відвідують дошкільні дитячі колективи і мають прояви герпесу шкіри, необхідно закрити уражені ділянки одягом, бинтом тощо або ізолювати їх з колективу на час загострення процесу.
  • Персонал пологових будинків, жіночих консультацій, онкогематологічних відділень та відділень імунодефіцитів і СНІДу на час рецидиву у них герпесу шкіри чи слизових оболонок не допускається до роботи.
  • У дітей, які народилися від матерів з підозрою на генітальний герпес, необхідно уникати маніпуляцій на голові.
  • Вагітним, у яких підтверджено діагноз генітального герпесу, рекомендовано кесарський розтин, а дітей, які народилися від таких матерів, необхідно обстежити на наявність ГІ.
  • Ультрафіолетове опромінювання може спровокувати рецидиви герпесу, тому хворим з рецидивуючим герпесом слід уникати прямого сонячного світла.

Дата добавления: 11.06.2019 г. Версия для печати

Developed by Maxim Levchenko